Bệnh án viêm khớp dạng thấp

Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

Khoa: Nội thận – Cơ xương khớp

Bệnh viện Trung Ương Huế

Nhóm lâm sàng nội lớp Y6B

Bác sĩ hướng dẫn: Ths.Bs Lê Thị Hồng Vân

Danh sách sinh viên tham gia:

1. Lê Tuấn Anh

2. Trần Lê Khoa

3. Trần Thị Thùy Linh

4. Nguyễn Hồ Thảo Ngân

5. Hồ Nghĩa

6. Lê Nguyễn Bình Nguyên

7. Lê Văn Nguyên

8. Vi Ánh Nguyệt

9. Phan Sơn Phước

10. Nguyễn Thị Phượng

11. Lê Thị Quyên

13. Đặng Thị Ngọc Trâm

14. Trần Song Thùy Trinh

15. Huỳnh Tấn Trình

16. Nguyễn Đình Thế

17. Phạm Thị Anh Thư

18. Lê Thảo Sương

19. Nguyễn Đình Tân.

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên bệnh nhân: TRƯƠNG THỊ HỒNG L

2.Giới: Nữ

3. Tuổi: 67

4. Nghề nghiệp: Già

5. Địa chỉ: Vạn Ninh, Quảng Ninh, Quảng Bình

6. Ngày vào viện: 21/9/2017

7. Ngày làm bệnh án: 26/09/2017

II. BỆNH SỬ:

1. Lý do vào viện: Sưng đau các khớp

2.Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách nhập viện 2 tháng (7 năm 2017), bệnh nhân sưng, nóng, đau, không đỏ kèm cứng khớp buổi sáng hơn 3h, hạn chế vận động nhiều các khớp bàn ngón tay 2-5, khớp ngón gần ngón 2-5, khớp liên đốt ngón 1, cổ tay, khuỷu tay, bàn ngón chân 2-5, cổ chân, gối ở 2 bên nên vào viện trung ương Huế để khám và điều trị với chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, bệnh nhân được chỉ định truyền thuốc ACTEMRA (nhưng bệnh viện hết thuốc) nên được ra viện và uống theo đơn (methotrexat, prednisolone, acid folic) và hẹn tái khám. Tuy nhiên bệnh nhân không mua thuốc và không uống theo đơn. Sau đó bệnh nhân không điều trị thuốc gì. Ngày 21/09/2017, bệnh nhân sưng đau nhiều hơn các khớp như ở trên kèm đúng lịch tái khám nên bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Trung ương Huế.

Ghi nhận lúc vào viện:

M: 75 lần/phút

To: 37 oC

HA: 120/80 mmHg

TST: 18 lần/phút

Không phù

Tim đều rõ

Phổi không rale

Khớp gối 2 bên, khuỷu, cổ tay 2 bên, bàn ngón tay 2 bên sưng nóng đau

Các cơ quan khác chưa thấy bất thường

Chẩn đoán khi vào khoa: Viêm khớp dạng thấp

Các xét nghiệm được chỉ định: Công thức máu, Định lượng Urê, Định lượng Creatinine, SGOT, SGPT, VSS, CRP, Cortisol 8h-16h

Điều trị tại bệnh phòng:

Y lệnh Ngày tháng
21/09 22/09 23/09 24/09 25/09 26/09
Tatanol 0.5g viên uống 2
Parocetin 325 mg viên uống 3 3 3 3 3
Mobic 7.5 mg viên uống 1 2 2 2 2
Ideos viên uống 8h 1 1 1 1 1
Omeprazole 20mg viên uống 1 1 1 1 1
Augmentin 1g viên uống 2 2
Alphachoay viên uống 4 4
Methotrexat 2.5mg viên uống 4
Prednisolon 5mg viên uống 3 3

Trong quá trình điều trị tại khoa từ ngày 21/9 đến nay bệnh nhân vẫn còn sưng đau các khớp khuỷu, cổ tay, gối, cổ chân 2 bên không đỡ.

Ngày 23-24 bệnh nhân có sốt nhẹ (380C), ho nhiều về đêm kèm khạc ít đàm trắng, dính. Những ngày sau bệnh nhân hết sốt nhưng còn ho nhiều.

III. TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

2 năm trước bệnh nhân thấy sưng đau không kèm đỏ nóng, đau âm ỉ liên tục, hạn chế vận động, cứng khớp buổi sáng hơn 1h ở các khớp cổ tay, bàn ngón tay, cổ chân, bàn ngón chân 2 bên, đau tăng khi vận động, thay đổi thời tiết. Bệnh nhân không đi khám, chỉ xoa bóp, ngâm nước lá, các triệu chứng có giảm nhưng không hoàn toàn.

1 năm trước, bệnh nhân đau thêm các khớp khuỷu, vai 2 bên kèm sưng đau tăng nhiều các khớp trước đó. Bệnh nhân có đi khám tại bệnh viện Cu Ba được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, được điều trị thuốc không rõ loại, triệu chứng có giảm một phần.

Đầu năm 2017, bệnh nhân có sưng đau thêm khớp gối 2 bên, đi khám tại bệnh viện huyện, điều trị bằng châm cứu khoảng 1,5 tháng, không đỡ. Sau đó, bệnh nhân tự ý mua thuốc tể uống khoảng 2 tháng, triệu chứng có giảm.

Không hút thuốc, không sử dụng bia rượu.

PARA 5005

Viêm dạ dày cách đây 4 năm, điều trị không thường xuyên với thuốc băng niêm mạc.

Chưa phát hiện các bệnh mạn tính: Tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận mạn, suy gan

2. Gia đình

  • Chưa phát hiện ai mắc các bệnh lý liên quan.

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1. Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Mạch: 70 lần/phút

Da không khô, không mỏng, không sạm, HA: 120/80 mmHg

không có ban hình cánh bướm, không có Nhiệt độ: 37oC  những đường rạn da TST: 20 lần/ phút

Niêm mạc hồng Vòng bụng: 92cm

Không phù, không xuất huyết dưới da, Cân nặng: 60kg

không có hạt dưới da Chiều cao: 150cm

Không khô miệng, không khô mắt BMI: 26,7kg/m2

Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

Mặt tròn

Hệ lông tóc móng bình thường

2. Cơ quan:

a. Cơ xương khớp:

Đau các khớp: ngón gần, bàn ngón tay 2,3,4,5, cổ tay, khớp ngón cái, khuỷu tay, vai, các khớp bàn ngón chân, cổ chân, gối 2 bên. Đau âm ỉ, liên tục, tăng khi vận động, thay đổi thời tiết.

Sưng các khớp: khuỷu, gối, cổ tay, cổ chân 2 bên

Không đỏ, không nóng

Cứng khớp buổi sáng hơn 3 giờ

Không có các biến dạng bàn tay, bàn chân.

Ấn đau các khớp trên

Chỉ số RITCHIE 26 vị trí khớp

Trái Phải
Vai 0 0
Khuỷu 2 2
Cổ tay 2 2
Bàn ngón tay 1 1
Ngón gần 1 1
Háng 0 0
Gối 2 1
Cổ chân 1 1
Sên – gót 0 0
Bàn cổ chân 0 0
Bàn ngón chân 1 1
Thái dương hàm 0
Ức đòn 0
Mỏm cùng vai 0
Cột sống cổ 0
Tổng điểm 19

Ghi chú: dùng đầu ngón tay cái ấn lên trên diện khớp của bệnh nhân với áp lực vừa phải, mỗi vị trí được tính điểm như sau:

0: không đau

1: đau ít, bệnh nhân nói là thao tá gây đau

2: đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt

3: đau nhiều, bệnh nhân rút chi lại

Bập bềnh xương bánh chè (-)

Cột sống không đau, vận động trong giới hạn bình thường

Đo tầm vận động của khớp:

Bên trái Bên phải Bình thường
Chủ động Thụ động Chủ động Thụ động
Khớp vai Gấp 180 180 180 180 180
Duỗi 60 60 60 60 60
Dạng 180 180 180 180 180
Khép 0 0 0 0 0
Xoay trong 70 70 70 70 70
Xoay ngoài 90 90 90 90 90
Khuỷu Gấp 115 113 150
Duỗi 0 0 0 0 0-10
Cổ tay Gấp 32 32 80
Duỗi 40 40 70
Nghiêng quay 10 10 20
Nghiêng trụ 20 20 30
Bàn ngón 1 Gấp 60 60 60 60 60
Duỗi 0 0 0 0 0
Bàn ngón 2 Gấp 90 90 90 90 90
Duỗi 15 15 15 15 15
Bàn ngón 3 Gấp 90 90 90 90 90
Duỗi 15 15 15 15 15
Bàn ngón 4 Gấp 90 90 90 90 90
Duỗi 15 15 15 15 15
Bàn ngón 5 Gấp 90 90 90 90 90
Duỗi 15 15 15 15 15
Liên đốt 1 Gấp 45 45 80
Duỗi 0 0 0 0 0
Liên đốt gần 2 Gấp 60 60 100
Duỗi 0 0 0 0 0
Liên đốt gần 3 Gấp 60 60 100
Duỗi 0 0 0 0 0
Liên đốt gần 4 Gấp 60 60 100
Duỗi 0 0 0 0 0
Liên đốt gần 5 Gấp 60 60 100
Duỗi 0 0 0 0 0
Khớp háng Gấp 120 120 120 120 120
Duỗi 0 0 0 0 0
Dạng 45 45 45 45 45
Khép 30 30 30 30 30
Xoay trong 35 35 35 35 35
Xoay ngoài 45 45 45 45 45
Khớp gối Gấp 80 100 90 110 135
Duỗi -10 0 -5 0 0-10
Cổ chân Gấp mu 10 20 10 20 20
Gấp lòng 35 40 35 40 50
Nghiêng trong 20 25 20 25 35
Nghiêng ngoài 15 20 15 20 20

b. Tuần hoàn:

Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái

Mạch quay trùng với nhịp tim

Tim đều, T1, T2 nghe rõ

Chưa nghe tiếng tim bệnh lý

c. Hô hấp:

Ho nhiều về đêm, ít đàm trắng dính

Rát họng

Không khó thở

Họng sạch

Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

Rì rào phế nang nghe rõ

Chưa nghe rales

d. Tiêu hóa

Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn

Mệt mỏi, ăn uống tạm

Đại tiện bình thường, phân vàng đóng khuôn

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

e. Thận- tiết niệu

Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rát

Nước tiểu vàng trong lượng khoảng 1200ml/24h

Ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f. Các cơ quan khác:

Chưa phát hiện bất thường

V. CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu: ngày 22/09/2017

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
WBC 9.77 4-10 K/µL
NEU% 52.5 40-80 %
NEU# 5.13 2.0-7.5 K/µL
LYM% 33.8 10-50 %
LYM# 3.30 1.5-4.0 K/µL
BASO% 0.3 0.0-2.5 %
BASO# 0.03 0.0-0.2 K/µL
MONO% 11.6 0.0-12 %
MONO# 1.13 0.0-1.0 K/µL
ESO% 1.8 0.0-7.0 %
ESO# 0.18 0.0-0.5 K/µL
RBC 4.33 4.0-5.8 M/µL
HGB 12.4 12-16.5 g/dL
HCT 39.7 34-51 %
MCV 91.7 85-95 fL
MCH 28.6 28-32 Pg
MCHC 31.2 32-36 g/dL
RDWc 13.5 11.6-14.8 %
RDWs 44.2 20-42 fL
PLT 311 150-450 K/µL
MPV 10.9 6.0-9.0 fL
PDW 13

2. Huyết học: 22/09/2017

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Máu lắng giờ 1 63 <15 Mm
Máu lắng giờ 2 87 <20 Mm

3. Sinh hóa máu:

*22/09/2017

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Định lượng Urê 2.3 2.8-8.0 mmol/L
Định lượng Creatinine 53 45-95 µmol/L
AST (SGOT) 31 0-33 U/L
ALT (SGPT) 30 0-33 U/L
Định lượng CRP 16.6 0.0-8.0 mg/L
Cortisol a.m 498.1 110-536 nmol/L
Cortisol p.m 97.9 79-478 nmol/L

* 26/09/2017

Tên xét nghiệm Kết quả Trị số bình thường Đơn vị
Định lượng Glucose 6.0 (NL: 4,1-5,9; SS: 2,2-3,3) mmol/L
Cholesterol 4,91 (3,6-5,18) mmol/L
Triglycerid 1,79 (0,8-1,7) mmol/L
HDL-C 1,26 (>0,9) mmol/L
LDL-C 2,84 (0-3,34) mmol/L
RF >250,2 (0-14) UI/ml

4. Miễn dịch: ngày 26/9/2017

Anti-CCP 3,4 (0-5) UI/mL
HbsAg Âm tính
Anti HCV Âm tính

5. Đo mật độ xương: 25/09/2017

SPINE

R.O.I. BMD (g/cm3) BMC (g) Area (cm2) Z-score T-score
L1 0.565 6.39 11.31 -1.1 (-16%) -2.9 (-34%)
L2 0.670 7.22 10.77 -0.6 (-8%) -2.6 (-28%)
L3 0.645 8.48 13.14 -1.2 (-16%) -3.3 (-35%)
L4 0.735 11.42 15.53 -0.7 (-9%) -2.9 (-29%)
Total 0.660 33.51 50.75 -0.9 (-12%) -2.9 (-31%)

RIGHT FEMUR

R.O.I. BMD (g/cm3) BMC (g) Area (cm2) Z-score T-score
Neck 0.595 1.94 3.26 0.2 (2%) -1.4 (-19%)
G.T. 0.438 4.01 9.15 -1.7 (-27%) -2.8 (-38%)
InterTro 0.835 9.39 11.25 1.2 (21%) -1.5 (-18%)
TotalHip 0.648 15.34 23.66 0.1 (1%) -1.9 (-24%)
Ward 0.463 0.35 0.76 NC (NC%) NC (NC%)

Kết luận: Loãng xương cột sống- Thiếu xương ở cổ xương đùi

6. X quang:

Không dính khớp, không khuyết đầu xương.

Hẹp khe khớp liên đốt ngón 5 bàn tay hai bên.

Giảm đậm độ khối xương cổ tay, đầu các xương ngón tay, bàn tay hai bên.

VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt

Bệnh nhân nữ, 67 tuổi, PARA 5005, có tiền sử nhiều đợt viêm khớp có tính chất tương như lúc nhập viện đã được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp ở bệnh viện Cu Ba cách đây 1 năm, viêm dạ dày cách đây 4 năm điều trị không thường xuyên với băng niêm mạc, vào viện vì sưng đau các khớp. Qua thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

a. Hội chứng tổn thương khớp

Đau các khớp: ngón gần, bàn ngón tay 2,3,4,5, cổ tay, khớp ngón cái, khuỷu tay, vai, các khớp bàn ngón chân, cổ chân, gối 2 bên. Đau âm ỉ, liên tục, tăng khi vận động, thay đổi thời tiết.

Sưng các khớp: khuỷu, gối 2 bên

Không đỏ, không nóng

Cứng khớp buổi sáng hơn 3 giờ

Không có các biến dạng bàn tay, bàn chân.

Ấn đau các khớp trên

X quang: Không dính khớp, không khuyết đầu xương.

Hẹp khe khớp liên đốt ngón 5 bàn tay hai bên.

b. Hội chứng viêm sinh học:

CRP 16,6 mg/L

Máu lắng giờ 1 63 mm

Máu lắng giờ 2 87 mm

c. Dấu chứng loãng xương:

Kết quả đo mật độ xương: T-score cột sống là -2,9

T- score cổ xương đùi là -1,9

d. Hội chứng chuyển hóa:

– Vòng bụng: 92 cm >80 cm

– Triglycerid 1,79 >1,7 mmol/l

HDL Cholesterol 1.26 <1,3 mmol/l

e. Dẫu chứng miễn dịch:

RF: 250.2 UI/ml

– Anti CCP: 3.4 UI/ml

– HbsAg: âm tính

– Anti HCV: âm tính

f. Dấu chứng khác

Ho nhiều về đêm, ít đàm trắng dính kèm rát họng

Khám họng sạch

Tiền sử viêm dạ dày cách đây 4 năm

BMI 26,7 kg/m2

Mặt tròn

Cortisol a.m : 498.1 nmol/L

Cortisol p.m: 97.9 nmol/L

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp RF (+) – TD viêm phế quản- Loãng xương

2. Biện luận

*Về chẩn đoán:

Bệnh nhân nữ trung niên, đau nhiều khớp đối xứng hai bên, diễn tiến mạn tính 2 năm nay, có hội chứng tổn thương khớp rõ trên lâm sàng nên nghĩ nhiều đến viêm khớp dạng thấp. Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987: Gồm có 7 tiêu chuẩn, trong đó tiêu chuẩn từ 1 -4 phải kéo dài ít nhất 6 tuần, chẩn đoán dương tính cần ít nhất 4 tiêu chuẩn.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THEO ACR 1987
1. Cứng khớp buổi sáng >1h
2. Viêm ít nhất 3/14 nhóm khớp: liên đốt gần ngón tay, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, bàn ngón chân, cổ chân, gối
3. Viêm ít nhất 1/3 vị trí sau: liên đốt gần ngón tay, bàn ngón tay, cổ tay
4. Có tính chất đối xứng
5. Có hạt dưới da
6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính
7. X quang điển hình ở khối xương cổ tay (hình ảnh bào mòn, mất chất khoáng đầu xương)

Trên bệnh nhân đã có 5 tiêu chuẩn và tiêu chuẩn từ 1-4 kéo dài trên 6 tuần nên chẩn đoán viêm khớp dạng thấp đã được xác định.

Ngoài ra, dựa tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp của ACR/EULAR 2010:

BIỂU HIỆN ĐIỂM
A. BIỂU HIỆN TẠI KHỚP
1 khớp lớn 0
2-10 khớp lớn 1
1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2
4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3
>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5
B. HUYẾT THANH (ÍT NHẤT PHẢI LÀM MỘT XÉT NGHIỆM)
RF âm tính và anti-CCP âm tính 0
RF dương tính thấp hoặc anti-CCP dương tính thấp 2
RF dương tính cao hoặc anti-CCP dương tính cao 3
C. CÁC YẾU TỐ PHẢN ỨNG PHA CẤP (CẦN ÍT NHẤT 1 XÉT NGHIỆM)
CRP bình thường và tốc độ lắng máu bình thường 0
CRP tăng hoặc tốc độ lắng máu tăng 1
D. THỜI GIAN BIỂU HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG
<6 tuần 0
≥ 6 tuần 1
Chẩn đoán xác định: khi số điểm ≥6/10

Dương tính thấp khi ≤ 3 lần ULN

Dương tính cao khi > 3 lần ULN

Khớp lớn: vai, khuỷu, háng, gối, cổ chân

Khớp nhỏ: bàn ngón tay, gian đốt gần, cổ tay, gian đốt ngón cái, bàn ngón chân.

Các khớp nhỏ không có giá trị chẩn đoán: bàn ngón tay cái, bàn ngón chân cái, thái dương hàm, ức đòn, cùng vai đòn.

Bệnh nhân có số điểm 10/10, như vậy đã đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp.

Bệnh nhân có RF tăng cao nên chẩn đoán viêm khớp dạng thấp RF (+) trên bệnh nhân.

Trên bệnh nhân này anti CCP không tăng, ở đây có thể giải thích là do độ nhạy của xét nghiệm anti CCP không cao ( 40-70%, mặc dù độ đặc hiệu cao 98%) nên có thể âm tính giả.

*Biện luận về đợt tiến triển của viêm khớp dạng thấp:

Theo tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn hoạt động (đợt tiến triển) của viêm khớp dạng thấp theo ACR/EULAR 2010:

Có ít nhất 3 khớp sưng và ít nhất một trong ba tiêu chí sau:

  • Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
  • Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
  • Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm.

Trên bệnh nhân có:

  • Ritchie 19 điểm
  • Cứng khớp buổi sáng >3,5 giờ
  • Tốc độ lắng máu giờ đầu 67 mm

Nên viêm khớp dạng thấp của bệnh nhân đang ở trong đợt tiến triển.

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28-CRP

C:\Users\frenz\Desktop\Screenshot_20170927-170956.png

DAS 28

< 2,9: bệnh không hoạt động

2,9 đến <3,2: Bệnh hoạt động mức độ nhẹ

3,2 – 5,1: Bệnh hoạt động mức độ trung bình

>5,1: Bệnh hoạt động mạnh

Áp dụng trên bệnh nhân này có DAS28 bằng 6 nên xếp bệnh nhân vào mức độ hoạt động mạnh.

Đánh giá quá trình tiến triển bệnh dựa vào đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn Xquang theo steinbroker gồm 4 giai đoạn sau:

Giai đoạn 1: Tôn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch, sưng đau chỉ ở phần mềm, Xquang chưa có thay đổi, bệnh nhân còn vận động như bình thường

Giai đoạn 2: Tổn thương đã ảnh hưởng một phần đến đầu xương, sụn khớp. Trên Xquang có hình ảnh bào mòn, hẹp khe khớp. Khả năng vận động bị hạn chế, tay còn nắm được, đi lại bằng nạn

Giai đoạn 3: Tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính khớp một phần. Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được.

Giai đoạn 4; Dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết chức năng vận động, tàn phế hoàn toàn.

Về loãng xương, bệnh nhân có giảm đậm độ khối xương cổ tay, đầu các xương ngón tay, bàn tay hai bên trên XQ, kết quả đo mật độ xương là thiếu xương cổ xương đùi (T-score: -1.9), T-score cột sống là -2,9 và chưa có tiền sử gãy xương trước đó nên chẩn đoán loãng xương trên bệnh nhân đã rõ (theo WHO). Về nguyên nhân, bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (biểu hiện đã 2 năm nay) đó có thể là nguyên nhân dẫn đến loãng xương trên bệnh nhân do: bệnh làm hạn chế vận động do đau sưng khớp, giới thường nữ, tuổi mắc bệnh thường là trung niên, có biểu hiện của tiêu xương (mức độ hoạt động càng nhiều thì biểu hiện tiêu xương càng tăng) và điều trị thường sử dụng corticoid. Bên cạnh đó, bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như nữ mãn kinh, lớn tuổi, PARA 5005, có tiền sử sử dụng thuốc tể (nghĩ nhiều là corticoid) dài ngày nên nguyên nhân loãng xương là sự kết hợp của nhiều yếu tố trên.

Về viêm phế quản, bệnh nhân xuất hiện sốt 2 ngày nay kèm ho khạc đàm trắng dính, rát họng nhưng khám họng sạch, phổi thông khí rõ, không nghe rales, XQ phổi chưa thấy hình ảnh bất thường. Chúng em nghĩ nhiều đến tình trạng viêm phế quản trên bệnh nhân này, em đề nghị là lại công thức máu, CRP, cấy đàm và làm kháng sinh đồ để tìm nguyên nhân và định hướng điều trị.

Trên bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa với 3/5 tiêu chuẩn như trên nên chẩn đoán hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân đã rõ. Trên bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa sẽ tăng nguy cơ mắc các bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, các bệnh lý tim mạch, nên em đề nghị theo dõi và kiểm tra thường xuyên huyết áp, làm lại glucose máu đói.

Bệnh nhân có mặt tròn, vòng bụng lớn, đầu năm 2017 bệnh nhân có tự uống thuốc tể 1 tháng 20 ngày em nghĩ nhiều là corticoid. Dựa và kết quả cortisol máu (sáng, chiều) đều trong giới hạn bình thường nên không có suy thượng thận ở bệnh nhân. Khám lâm sàng bệnh nhân da không mỏng, không có các nếp rạn da nên em cũng chưa nghỉ tới hội chứng Cushing do thuốc trên bệnh nhân.

*Về biện luận điều trị:

Về chỉ định điều trị viêm khớp dạng thấp:

Điều trị viêm khớp dạng thấp: bệnh nhân này đánh giá theo DAS28 xếp vào mức độ hoạt động mạnh, chưa từng điều trị với các thuốc DMARDs trước đây, nên theo khuyến cáo của ACR 2015 thì bắt đầu điều trị với DMARDs đơn trị liệu phối hợp với corticoid. Thuốc DMARDs lựa chọn đầu tay theo khuyến cáo là methotrexat. Bệnh nhân ngày 23-24/9 có sốt nhẹ (380C) kèm ho, khạc đàm lượng ít, khám họng sạch, phổi thông khí rõ, không nghe ran nên em nghỉ đến bệnh cảnh sốt siêu vi trên bệnh nhân để làm rõ em đề nghị làm lại công thức máu, procalcitonin. Vì bệnh cảnh lâm sàng không rầm rộ và ở bệnh nhân này không có các chống chỉ định của methotrexat (suy gan, suy thận, các bệnh phổi mãn tính, suy tủy, phụ nữ có thai) nên vẫn có thể bắt đầu điều trị Methotrexat. Khi sử dụng methotrexat thì cần 4-6 tuần để thuốc có tác dụng, do đó cần phối hợp thêm thuốc chống viêm corticoid hay NSAID trong giai đoạn đầu để điều trị triệu chứng. Thuốc corticoid chọn prednisolone liều thấp và sử dụng trong thời gian ngắn, tối đa là 6 tháng nếu trong quá trình điều trị, triệu chứng thuyên giảm thì bắt đầu giảm liều corticoid đầu tiên và thay bằng NSAIDs. Trên bệnh nhân có mức độ hoạt động mạnh nên theo khuyến cáo có thể cân nhắc sử dụng thuốc Methotrexat phối hợp với DMARDs sinh học. Hiện tại bệnh nhân cũng mong muốn được điều trị bằng DMARDs sinh học. Do đó cân nhắc chỉ định điều trị DMARDs sinh học. Để điều trị thì bệnh nhân cần được tầm soát: HBV, HCV, lao, nhiễm trùng nặng, tiền sử điều trị bệnh lý ác tính. Dựa vào kết quả cận lâm sàng có HbsAg(-), anti HCV(-), bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng nặng, không có tiền sử điều trị bệnh lý ác tính. Do đó hiện tại cần tầm soát lao ở bệnh nhân. Trên Xquang phổi bệnh nhân không có các biểu hiện nghi ngờ lao tiến triển, em đề nghị làm AFB đàm, IDR (TST) và làm lại Xquang phổi để tầm soát lao. Thuốc ức chế IL6 và DMARDs tổng hợp trúng đích có nhiều ưu điểm hơn so với các loại DMARD sinh học khác. Trên lâm sàng hiện tại thuốc DMARD tổng hợp trúng đích chưa có tại Việt Nam nên ưu tiên chọn thuốc ức chế IL6 Tocilizumab (ACTEMRA).

Về theo dõi tác dụng không mong muốn DMARDs trong quá trình điều trị:

Để theo dõi tác dụng phụ của methotrexat thì theo khuyến cáo của ACR 2015, trong 3 tháng đầu nên kiểm tra chức năng gan, thận và công thức máu 2 tuần/lần và bổ sung acid folic liều tương đương liều methotrexat (bắt đầu sau 48h điều trị methotrexat, trừ những ngày sử dụng methotrexat) vì methotrexat có thể gây thiếu acid folic.

Để theo dõi tác dụng phụ của ACTEMRA cần làm:

+ Các xét nghiệm lipid máu 4-8 tuần sau bắt đầu điều trị sau đó lặp lại mỗi 6 tháng.

+ Men gan, bạch cầu và tiểu cầu 4-8 tuần sau bắt đầu điều trị và lặp lại mỗi 3 tháng

Để đánh giá đáp ứng điều trị, đánh giá lại DAS28 mỗi tháng 1 lần và quyết định điều chỉnh thuốc mỗi 3 tháng.

Điều trị loãng xương:

bệnh nhân là phụ nữ mãn kinh, PARA 5005, có điểm T-Score là -2,9 SD, chưa có tiền sử gãy xương trước đây và có yếu tố nguy cơ là sử dụng corticoid kéo dài nên ưu tiên lựa chọn các thuốc nhóm biphosphonate. trong đó thì có 3 thuốc có tác dụng điều trị tốt: Alendronate, Risedronate, Zoledronic acid. Nhưng xét về đường dùng, thuốc lưu hành ở thị trường, giá thành thì em nghĩ nên chọn Alendronate. Đồng thời bổ sung thêm vitamin D và Calci.

Điều trị viêm phế quản: trong thời gian chờ đợi kết quả cận lâm sàng để định hướng nguyên nhân gây viêm phế quản thì chúng em điều trị triệu chứng cho bệnh nhân. Hiện tại triệu chứng của bệnh nhân chủ yếu ho nhiều về đêm, ho làm bệnh nhân mất ngủ, ho kèm ít đàm nên điều trị với kháng viêm và cân nhắc dùng thuốc giảm ho liều thấp

Điều trị dự phòng viêm dạ dày: hiện tại trên bệnh nhân chưa có các biểu hiện lâm sàng của viêm dạ dày, tuy nhiên bệnh nhân có tiền sử viêm dạ dày 4 năm điều trị không thường xuyên và bệnh nhân đang điều trị nhiều nhóm thuốc tác động mạnh lên dạ dày nên em đề nghị nội soi dạ dày và làm test HP để quyết định điều trị. Trong quá trình chợ đợi nội soi để hạn chế các tác dụng phụ của thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp lên dạ dày, chúng em sử dụng thuốc kháng bơm proton.

Về hội chứng chuyển hóa, bệnh nhân HA trong giới hạn bình thường, LDL-c trong giới hạn bình thường nên chưa chỉ định điều trị. Nhưng bệnh có vòng bụng lớn và BMI cao nên em đề nghị thay đổi lối sống và chế độ ăn

3. Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: Viêm khớp dạng thấp RF (+) giai đoạn tiến triển, mức độ hoạt động mạnh.

Bệnh kèm: viêm phế quản- loãng xương.

VII. ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc điều trị:

Bắt đầu điều trị sớm.

Điều chỉnh điều trị ít nhất mỗi 3 tháng với sự giám sát nghiêm ngặt.

Kết hợp nhiều nhóm thuốc, điều trị lâu dài, có thể suốt đời

Phối hợp nhiều phương pháp điều trị bao gồm sử dụng thuốc, vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, quản lý bệnh nhân, giáo dục, tư vấn.

Điều trị cụ thể:

Về liệu pháp điều trị không dùng thuốc

Mục tiêu: giảm đau, cải thiện vận động, ngăn ngừa và khắc phục các biến dạng khớp, từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân

Cụ thể:

+ Giảm đau bằng liệu pháp nóng, lạnh.

+ Các bài tập: khuyến khích bệnh nhân tập các động tác sinh hoạt hằng ngày như chải tóc, đánh răng… để tăng vận động, tăng trương lực cơ và giảm teo cơ.

+ Giáo dục bệnh nhân cách bảo vệ khớp: không vận động quá mạnh, tránh các tư thế sai lệch khớp.

Về điều trị dùng thuốc

Mục tiêu: đạt được tình trạng thuyên giảm lâu dài hoặc mức độ hoạt động bệnh thấp, giảm hạn chế về mặt chức năng và các tổn thương khớp vĩnh viễn.

Thuốc cụ thể:

+ Methotrexat 2,5 mg uống 4v/lần/tuần vào ngày thứ 7

+ Acid folic 5mg x 2v/lần/ tuần uống vào thứ 2

+ Prednisolone 5mg x 2 viên/ ngày 8h

+ Omeprazole 20mg x 2 viên/ ngày uống trước ăn 30 phút.

+ Alendronate 70mg /tuần uống buổi sáng, lúc đói, uống nhiều nước. Sau uống nên ngồi khoảng 30 phút

+ Vitamin D 600 UI / ngày

+ Calci sandoz 500mg x 1 viên/ngày uống 8h

+ Paracetamol 500mg x 2 viên/ ngày uống sáng- chiều sau ăn

+ Terpin codein x 1 viên/ ngày uống 20h

VII. TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng gần: Xấu

Bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Lần này vô viện viêm khớp dạng thấp trên bệnh nhân đang ở trong đợt tiến triển( theo thang điểm Richie) và ở mức độ hoạt động mạnh( DAS28=6)

Bệnh nhân có bệnh kèm viêm dạ dày tuy nhiên hiện tại đang được kiếm soát tốt.

Tiên lượng xa: Xấu

Bệnh nhân nữ, lớn tuổi.

Viêm khớp dạng thấp là bệnh mạn tính, tiến triển nặng dần

Điều trị dài hạn với các thuốc có độc tính cao nhiều tác dụng phụ.

VIII. DỰ PHÒNG:

Tuân thủ lịch trình điều trị: dùng thuốc tại nhà đúng liều lượng và thời gian.

Theo dõi vào mỗi lần tái khám: Công thức máu, CRP, tốc độ lắng máu, Ure, Creatinine, SGOT, SGPT.

Nâng cao sức khỏe, thể trạng bao gồm: ăn uống, luyện tập hợp lí, tránh căng thẳng.

Theo dõi và điều trị kịp thời các bệnh nhiễm trùng.

 

Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Khóa học
Nội quy
Thành tích
Thảo luận
Lịch sử
Tài khoản
Copy link
Powered by Social Snap