Bệnh gout

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Bệnh gout. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

Bệnh Gút (Gout, Goutte) Bs Lê Thị Hồng Vân Định nghĩa Gút là tinh trạng viêm khớp ngoại vi do rối loạn chuyển hóa axit uric (AU) gây ra lắng đọng tinh thể monosodium urat (MSU) ở một hoặc nhiều khớp và một số tổ chức khác Tổng lượng axit uric: Cân bằng giữa tổng hợp và đào thải 1/3 từ nucleotid ăn vào 2/3 từ nucleotid nội sinh 1/3 đào thải ở ruột 2/3 Đào thải qua thận Chuyển hóa của Purine và quá trình tổng hợp axit uric Ribose-5-P Purines Xanthine Uric Acid Men PRPP Synthase Men Xanthine Oxidase HGPR Transferase (purine salvage) Acid Allantoic (độ hòa tan cao) Uricase Người và các loài linh trưởng không có men URICASE PRPP: phosphoribosyl pyrophosphate HGPR: hypoxanthine-guanine-phosphoribosyltransferase Quá trình bài tiết axit uric ở thận Phân loại tăng axit uric máu và Gút 1) Tiên phát • Tăng AU máu thải không rõ nguyên nhân, có tính chất gia đình, di truyền (tự phát) • Tăng tổng hợp (10%): Do bất thường bẩm sinh về enzym (thiếu hụt HGPRT, tăng hoạt tính PRPP synthase) • Giảm đào thải (90%): do khiếm khuyết có tính chất di truyền của protein vận chuyển AU ở ống thận (URAT1) 2) Thứ phát • Do thuốc: lợi tiểu, aspirin, pyrazinamide, ethambutol, rượu • Do suy thận, bệnh thận do chì, thận đa nang • Do chế độ ăn nhiều purine, béo phì • Tăng sinh/hủy hoại tế bào (bệnh máu, ác tính khác, vảy nến) Thuốc gây tăng axit uric máu • Salicylates (liều thấp) • Lợi tiểu • Pyrazinamide • Ethambutol • Acid Nicotinic • Lạm dụng thuốc nhuận tràng • Rượu và các chất có cồn khác Rượu và tăng axit uric máu • Tăng tiêu thụ ATP • Tăng tổng hợp lactate • Gây toan xê tôn • Tăng lượng purine (đặc biệt bia) • Bệnh thận do chì Dịch tễ học 1) Tỷ lệ mắc bệnh (tùy nước, vùng): 1-2% (nam), 0,5-0,6% (nữ) 2) Tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng 3) Bệnh gặp nhiều ở nam >> nữ, tuổi trung niên (tuổi càng cao, tỷ lệ nữ/nam càng tăng). 4) Nam hay gặp nhất ở độ tuổi 30-50 5) Nữ hay gặp sau tuổi mãn kinh Các bệnh lý phối hợp ▪ Bệnh thận: • Sỏi thận • Suy thận: vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả ▪ Hội chứng chuyển hóa (metabolic syndrome) • Béo phì (thể trung tâm) • Kháng insulin, ĐTĐ • Tăng huyết áp • Rối loạn mỡ máu (đb tăng triglycerite) ▪ Tăng huyết áp ▪ Bệnh mạch vành Hậu quả của tăng axit uric máu ▪ Đối với hầu hết bệnh nhân: không gây hậu quả gì và không có triệu chứng lâm sàng (không viêm khớp)  Tăng axit uric máu đơn thuần không có nghĩa là bị GÚT ▪ AU cao là một yếu tố nguy cơ bị những đợt viêm khớp cấp (một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân sẽ bị bệnh gút) ▪ Đào thải urat ở thận quá cao có thể có nguy cơ bị sỏi thận, AU máu quá cao có thể có nguy cơ TT thận Các giai đoạn của gút 1. Tăng axit uric máu không triệu chứng 2. Những cơn gút cấp 3. Giai đoạn giữa những cơn cấp 4. Gút mạn tính có tophi 1) AU bình thường hòa tan trong huyết thanh ở pH 7.4 2) Kết tủa dạng tinh thể monosodium urat (MSU) khi nồng độ huyết thanh >6,5-7 mg% (vượt quá độ bão hòa) 3) Điều kiện thuận lợi tại chỗ: • Thay đổi pH • Thay đổi nhiệt độ (dễ lắng đọng ở những nơi có nhiệt độ thấp nhất (bàn chân) • Ban đêm (nhiệt độ, tư thế: giảm nước tại chỗ khi nằm) • Thay đổi bất thường nồng độ AU: bữa ăn thịnh soạn? Sử dụng allopurinol, rượu, lợi tiểu … • Chấn thương, phẫu thuật, mất nước Gout cấp: Điều kiện thuận lợi ▪ Khởi phát thường đột ngột, dữ dội, tiến triển nhanh, sưng, nóng, đỏ, rất đau, có thể sốt nhẹ ▪ 85-90% cơn cấp ban đầu là ở 1 khớp, ~50% là ở khớp bàn ngón chân cái, khớp khác: gối, cổ chân ▪ Giai đoạn muộn có thể bị các khớp ở chi trên (khuỷu, cổ tay, các khớp bàn, ngón tay), túi thanh dịch (khuỷu, x. bánh chè) ▪ Viêm đa khớp (ở giai đoạn sớm) chỉ gặp ở 10-15% BN ▪ Viêm khớp có thể tự hết sau 5-7 ngày, có thể vài tuần. Gout cấp: LÂM SÀNG Gút cấp Gút cấp-Khớp bàn ngón cái Gút cấp – khớp bàn ngón – bong da Gút cấp nhiều khớp: bàn ngón cái và cổ chân Gút cấp ở khớp cổ tay Gút cấp nhiều khớp – Các khớp ngón tay Gút cấp: XÉT NGHIỆM ▪ Tăng tốc độ máu lắng ▪ Bạch cầu máu thường tăng ▪ Có thể KHÔNG có tăng axit uric máu (30-40%) ▪ Chọc và XN dịch khớp: thấy tinh thể urate ▪ XQ: sưng nề phần mềm, thường chưa thấy hủy xương Gút cấp: Dịch khớp  Tinh thể urat (hình kim, khúc xạ âm) – Ngoài tế bào – Trong tế bào  Bạch cầu dịch khớp – 10000–100,000/mm 3 – Chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính  Nên nuôi cấy và nhuộm Gram loại trừ nhiêm khuẩn Tinh thể urat trong khớp ▪ Tinh thể hình kim trong suốt ▪ Khúc xạ âm dưới kính HV phân cực ▪ Thực bảo bởi các BCĐN X quang bàn chân- gút cấp Các giai đoạn của gút 1. Tăng axit uric máu không triệu chứng 2. Những cơn gút cấp 3. Giai đoạn giữa những cơn cấp 4. Gút mạn tính có tophi Giai đoạn giữa các cơn cấp 1) Sau cơn gút cấp đầu tiên: ▪ Một số ít không bao giờ bị lại ▪ 70-80% có cơn tiếp theo trong vòng 2 năm 2) Thời gian giữa các cơn cấp ngày càng ngắn lại 3) Tần xuất xuất hiện đợt viêm cấp ngày càng tăng 4) Tình trạng sưng đau khớp có xu hướng ngày càng kéo dài hơn 5) Sau 10-20 năm, sau nhiều đợt tái phát  thể mạn tính, có tophi Các giai đoạn của gút 1. Tăng axit uric máu không triệu chứng 2. Những cơn gút cấp 3. Giai đoạn giữa những cơn cấp 4. Gút mạn tính có tophi Gút mạn tính có tophi 1) Tăng AU máu kéo dài + viêm khớp tái phát nhiều lần,  TT viêm mức độ rộng và phá hủy khớp mạn tính 2) Viêm mạn tính ở nhiều khớp nhỏ và nhỡ cả chi trên và chi dưới 3) Lắng đọng tinh thể urat và hạt tophi ở trong khớp và cạnh khớp (trung bình 12 năm từ cơn gút cấp đầu) 4) Tình trạng hạt tophi tỷ lệ với nồng độ AU máu 5) Chú ý: một số người già, đặc biệt là nữ, tophi có thể xuất hiện sớm mà không rõ tiền sử gút cấp Gút mạn tính có tophi 1) Hạt tophi dưới da thường bắt đầu ở quanh khớp và bao hoạt dịch (gối, khuỷu), dọc các gân ở bàn tay, bàn chân, quanh các khớp nhỏ ở bàn, ngón tay, 2) Thường chăc, có thể di động, da tại chổ mỏng, có thể tấy đỏ, hoặc màu phấn trắng ngà, có thể vỡ, bội nhiễm. 3) Một số vị trí khác: vành tai, dưới da ở nhiều nơi, màng ngoài tim, màng phổi, kết mạc mắt, mí mắt … Gút mạn tính có tophi Gút mạn tính có tophi ở chi trên Gút mạn tính có tophi Nam, 70 T Hạt tophi trên vành tai Dấu hiệu cổ điển Nhiêu cục Tophi lớn kèm theo loét và nguy cơ nhiễm khuẩn Gút mạn tính: xét nghiệm, XQ 1) Axit uric máu tăng 2) Dịch khớp và chọc hạt tophi: nhiều tinh thể urat 3) Hình ảnh phá hủy xương, khớp: ▪ Những ổ khuyết xương cạnh khớp, vị trí hạt tophi ▪ Ít thấy hình ảnh mất chất khoáng đầu xương, ▪ Có thể thấy canxi hóa phần mềm cạnh khớp XQ Tophi-Khớp bàn ngón chân cái Hình ảnh gút có tophi trên XQ: Phá hủy khớp và canxi hóa thứ phát Tinh thể urat hút từ hạt tophi Kính hiển vi phân cực Kính HV thường CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH (Tiêu chẩn Bennet và Wood 1968) ▪ TIÊU CHUẨN CHÍNH: • Tinh thể urat trong dịch khớp hoặc hạt tophy ▪ HOẶC ≥2 TRONG SỐ 4 TIÊU CHUẨN PHỤ 1. Tiền sử hoặc hiện tại có ≥2 đợt sưng đau một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, dữ dội, khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần 2. Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với tính chất như trên 3. Có hạt tophy 4. Đáp ứng tốt với colchicine (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại CHẨN ĐOÁN PHÂN BiỆT Gút cấp: ▪ Viêm khớp nhiễm khuẩn ▪ Viêm mô tế bào ▪ Bệnh giả gút (Pseudogout) ▪ Thoái khớp ▪ Chấn thương Gút mạn tính, gút có viêm đa khớp: ▪ VKDT, VK vảy nến, … Gút cấp và Viêm khớp nhiễm khuẩn ▪ Hai bệnh có thể cùng tồn tại ▪ Triệu chứng có thể rất giống nhau ▪ Chú ý khái thác tiền sử, đường vào của vi khuẩn ▪ Nghi ngờ nhiễm khuẩn: phải chọc dịch khớp XN Gút cấp và Giả gút Giả gút ▪ Là bệnh viêm khớp cấp tính do tinh thể canxi pyrophosphate ▪ Tính chất viêm khớp tương tự, song mức độ viêm thường nhẹ hơn ▪ Ít gặp ở khớp bàn ngón chân cái ▪ Thường gặp ở người lớn tuổi (? Liên quan đến tình trạng suy giáp, tăng calci máu, giảm magie máu, nhiễm sắt) ▪ Chọc dịch khớp: tinh thể canxi pyrophosphate ▪ NSAIDs hay colchicine có thể được sử dụng để điều trị và ngăn ngừa tái phát. Tinh thể Calcium Pyrophosphate (ngắn, dày, khúc xạ dương) Lắng đọng tinh thể canxi phosphate trong sụn khớp (Chondrocalcinosis) Gút và Viêm khớp dạng thấp ▪ Gút mạn tính có viêm đa khớp và VKDT có thể đều sưng đau các khớp nhỏ nhỡ ở bàn tay ▪ VKDT: Nữ tuổi trung niên ▪ Chú ý khai thác tiền sử: Gút mạn: tiền sử nhiều năm trước có những đợt viêm cấp tinh, khỏi hẳn, tái phát (những cơn gút cấp) ▪ VKDT: Thường tiến triển từ từ, tăng dần ▪ Gút ít khi tổn thương ở khớp vai và khớp háng (≠ VKDT) Gút Gút cấp: ĐIỀU TRỊ Có thể lựa chọn một trong các biện pháp sau: ▪ Colchicine ▪ Chống viêm không steroid (NSAID) ▪ NSAID + Colchicine ▪ Glucocorticoids • Tiêm tại khớp, hoặc • Đường toàn thân • ACTH/corticotropin ▪ Chú ý: Trong cơn gút cấp không bắt đầu dùng thuốc hạ axit uric máu như allopurinol Gút cấp: Điều trị Colchicine ▪ Rất hiệu quả nếu dùng sớm (~ 24-36 h đầu) ▪ Có một số cách dùng sau • Trước kia: Ngày đầu: 3 viên 1mg, ngày T2: 2v, từ ngày T3: 1 v/N • Dùng 0,6-1 mg, sau đó mỗi 2h dùng 0,6 mg cho đến khi có tác dụng phụ (nôn, ỉa chảy) hoặc đỡ viêm khớp • Xu hướng hiện nay: dùng liều thấp hơn để tránh tác dụng phụ • Hiện tại không dùng colchicine tĩnh mạch vì độc tính cao Gút cấp: Điều trị Thuốc chống viêm không steroid thay cho colchicine ▪ Xu hướng hiện nay: NSAID là thuốc lựa chọn đầu tiên trong gút cấp (có thể tiêm rồi chuyển sang uống) ▪ Các NSAID khác nhau có hiệu quả tương tự: • Ibuprofen: 600-800 mg x 3 lần/N • Indomethacin: 50 mg x 3 lần/N • Naproxen: 500 mg x 2 lần/N • Diclofenac: 100-150 mg/N • Piroxicam: 20 mg/N • Meloxicam: 15 mg/N • Thuốc (-) Cox-2 (celecoxib): 200-400 mg/N ▪ Chú ý các chống chỉ định (đặc biệt trên Đ. Tiêu hóa) Phối hợp: NSAID + colchicine 1 mg/N (thường dùng) Gút cấp: Điều trị Corticoid: ▪ Rất hiệu quả trong các cơn cấp, tuy nhiên việc sủ dụng cũng còn nhiều tranh cãi  Tránh lạm dụng ▪ Có thể CĐ nếu BN có chống CĐ dùng NSAID và colchicine (như suy thận) ▪ Cách dùng: một trong 3 cách sau • Hút dịch khớp và tiêm corticoid (cần loại trừ nhiễm khuẩn) • Prednisolone (hoặc methyl pred.) 0,5-1 mg/kg/N. Giảm liều nhanh và có thể ngừng trong vòng 1-2 tuần • ACTH (corticotropin) tiêm bắp Giai đoạn giữa các cơn cấp: Điều trị ▪ Giáo dục bệnh nhân: giải thích về 4 giai đoạn của gút, đòi hỏi dùng thuốc hạ AU kéo dài, chế độ ăn uống, sinh hoạt… ▪ Chế độ ăn, sinh hoạt • Kiêng, hạn chế các đồ uống có cồn (rượu nặng, bia) • Hạn chế thức ăn giàu purine: thịt đỏ, phủ tạng động vật, hải sản (nhuyễn thể), một sô loại rau, đậu, nấm • Có thể ăn trứng, uống sữa • Tránh dùng một số thuốc: lợi tiểu, aspirine liều thấp,… • Uống niều nước hàng ngày Giai đoạn giữa các cơn cấp: Điều trị ▪ ĐT dự phòng cơn cấp • Colchicine liều thấp: 0,6-1 mg/ngày (0,6 mg nếu suy thận, người già), 3-6 tháng sau khi bắt đầu dùng thuốc hạ axit uric • Hoặc dùng thuốc chống viêm không steroid ▪ Kiềm hóa nước tiểu: tăng độ hòa tan urat NT, giảm tạo sỏi thận ở BN có tỷ lệ bài tiết urat cao. Nên duy trì pH NT >6 ▪ Thuốc hạ axit uric máu • Giảm tổng hợp AU: thường dùng (allopurinol), hoặc • Thuốc tăng đào thải AU: CĐ hạn chế (probenecid)  Nếu chức năng thận bình thường, không có sỏi, đào thải AU < 800 mg/ngày: hiệu quả của 2 thuốc trên như nhau Allopurinol ▪ Làm giảm nồng độ AU máu và nước tiểu: tốt cho BN có sỏi thận, gút có tophi ▪ Bắt đầu liều thấp: 100-150 mg/N; tăng liều dần tới liều trung bình 300 mg/N; có thể tới 400-600 mg/N (điều chỉnh liều nếu có suy thận) ▪ Đích: duy trì AU máu <6 mg/dl (360 mmol/L) ▪ Tác dụng phụ: phát ban, nhiễm độc gan, phản ứng quá mẫn nặng và viêm mạch (nguy cơ tăng khi suy thận) ▪ Nên phối hợp với colchicine dự phòng (3-6 tháng đầu) Allopurinol ức chế men Xanthine Oxidase  Làm giảm tổng hợp axit uric Ribose-5-P Purines Xanthine Uric Acid PRPP Synthase Xanthine Oxidase HGPR Transferase (purine salvage) X Allopurinol X Febuxostat  Hơn 1⁄2 số bệnh nhân sử dụng febuxostat 80mg/ngày đạt nồng độ acid uric <0.36 mmol/l khi so sánh với tỷ lệ là 1/5 số bệnh nhân khi sử dụng allopurinol 300mg/ngày.  Tuy nhiên Febuxostat thì cho thấy không hiệu quả hơn Allopurinol trong việc ngăn ngừa tái phát gút sau 1 năm  Sử dụng khi không thể dung nạp hay chống chỉ định Thuốc tăng đào thải axit uric • Thường dùng probenecid • CĐ: không có tiền sử sỏi thận, không có tophi, chức năng thận bình thường, AU niệu/24 giờ <500 mg • Thường chỉ dùng cho những BN trẻ <50T • Bắt đầu liều 250 mg X 2 lần/N, tăng dần, có thể tới 500 mg x 2-3 lần/N (AU niệu không vượt quá 800 mg/24h) Điều trị gút mạn tính có tophi ▪ Các biện pháp ~ ĐT gút cấp + ĐT giữa các đợt cấp ▪ Tình trạng viêm khớp mạn tính nặng, kèm suy thận, có thể đòi hỏi phải dùng liều thấp prednisolone kéo dài. ▪ Allopurinol: lựa chọn tốt nhất đối với BN gút mạn tính nặng, có tophi ▪ Nếu suy thận nặng, liều allopurinol 100 mg, cách ngày 1 lần. Nếu BN có chạy thận, nên dùng allopurinol sau chạy thận Điều trị gút mạn tính có tophi Điều trị tophi: ▪ Thuốc hạ AU máu (allopurinol), sử dụng kéo dài có thể làm giảm kích thước hoặc mất tophi ▪ Có thể cắt bỏ bằng ngoại khoa nếu quá lớn, không thể dùng allopurinol, hoặc allopurinol ít tác dụng Điều trị bệnh gút: TÓM TẮT I. Tăng axit uric máu ko triệu chứng: ko ĐT II. Những cơn gút cấp: chống viêm bằng colchicine hoặc NSAID (một số ít: corticoid) III. Giai đoạn giữa những cơn cấp: 1. Điều chỉnh chế độ ăn 2. Thuốc hạ axit uric máu: allopurinol hoặc probenecid 3. Thuốc dự phòng cơn cấp: colchicine 0.5-1mg/N IV. Gút mạn tính có tophi: 1. Điều trị viêm khớp mạn: ~ điều trị cơn gút cấp 2. ĐT hạ acid uric máu: allopurinol 3. Xử trí hạt tophi, suy thận, sỏi thận nếu có