Các rối loạn mãn kinh

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng sản phụ khoa Các rối loạn mãn kinh. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới. File này bị lỗi font! Nhưng việc giải quyết rất đơn giản. Bạn đọc chỉ cần cài thêm font VNI, sau đó tải file về để xem.

Các rối loạn Mãn Kinh TS Võ Minh Tuấn BM Sản- ĐHYD HCM NỘI DUNG Định nghĩa Sinh bệnh học Lâm sàng Điều trị Kết luận ĐỊNH NGHĨA ĐỊNH NGHĨA Thời kỳ trước mãn kinh: gần trọn cuộc đời PN từ kỳ KN đầu tiên ? kỳ KN đều đặn cuối cùng Thời kỳ quanh mãn kinh: gđ chuyển tiếp 2-5 năm (2-10năm) trước khi KN ngừng hẳn, gặp 35-50 tuổi, đặc trưng có RLKN do giảm progesterone ĐỊNH NGHĨA Thời kỳ mãn kinh Kết thúc gđ chuyển tiếp tự nhiên của cuộc sống sinh sản PN Hết kinh vĩnh viễn sau khi BT ngưng tiết estrogen Tuổi MK: tuổi chấm dứt vĩnh viễn kinh nguyệt ( thời kỳ MK)- khái niệm hồi cứu Tuổi MK TB # 48 – 52 tuổi ĐỊNH NGHĨA MK<40 tuổi là MK sớm & >55 tuổi là MK muộn Thời kỳ hậu mãn kinh Thường từ 12 tháng sau kỳ KN cuối cùng Đặc trưng do thiếu hụt estrogen. Estrogen vẫn còn/ cơ thể ở mức rất thấp, không đủ để đáp ứng nhu cầu cơ thể, bảo vệ PN với các bệnh lý & chức năng sinh sản SINH BỆNH HỌC Nền tảng cơ sở của sự giảm dần & hoàn toàn hoạt động có chu kỳ của cơ quan sinh sản PN vào thời kỳ mãn kinh do chính bản thân BT Sự mất đi các noãn bào & các nang BT dẫn đến hàng loạt các xáo trộn của trục hạ đồi – tuyến yên & giảm dần estrogen, các chất ức chế SINH BỆNH HỌC Normal cycle Anovulatory cycle FSH SINH BỆNH HỌC Quanh mãn kinh Chất ức chế có chọn lọc phóng thích FSH/tuyến yên ? ? FSH?: t/c CLS đầu tiên Chất ức chế được tổng hợp từ TB hạt BT tiết ra trong dịch nang. Giảm tiết chất ức chế/ BT bắt đầu sớm # 35 tuổi & tăng lên sau 40 tuổi FSH? ? nang noãn pt nhanh ? chu kỳ KN ngắn & không có pha hoàng thể: t/c LS đầu tiên SINH BỆNH HỌC Mãn kinh Lượng nang noãn ? SX estrogen?? không đủ gây LH ? ? Rụng trứng bị ngừng, không đều đặn? LS: KN không đều & pha hoàng thể ngắn, không rụng trứng BT suy kiệt, giảm SX steroid ?RL cơ chế feedback yên – hạ đồi ? ? gonadotropin tuyến yên nhưng GnRH hạ đồi không đổi ? chất ức chế +?estradiol ? ? FSH sớm SINH BỆNH HỌC Thay đổi của BT Thai nhi nữ bắt đầu trong TC có # 6 triệu noãn nguyên phát ?600.000 lúc sinh ? 300.000/1er KN? =10.000 / gần MK > 35 tuổi, BT bắt đầu ? kích thước, trọng lượng & số lượng nang noãn. BT sau MK tiết rất ít estradiol -progesterone Mô đệm BT (TB vỏ) tiếp tục bị kích thích bởi LH ? SX androstenedione & testosterone SINH BỆNH HỌC Estrone chiếm đa số / lượng estrogen do androstenedione ? estrone ở da (mỡ) Nồng độ estradiol & estrone liên quan với BMI Estrogen thấp không đủ cho sinh sản, vẫn có ở các mô (BT,TTT, mỡ, cơ, gan)? biểu lộ thiếu estrogen ? ở các PN SINH BỆNH HỌC Mãn kinh có thể đựơc xem như môt hiện tượng sinh lý tự nhiên mang tính bảo vệ: khỏi sự sinh sản không mong muốn & sự tăng sinh, được khởi động do thiếu hụt estrogen là hậu quả của sự kiệt noãn BT theo tuổi LÂM SÀNG – Thời kỳ quanh mãn kinh Vú đau căng do ? tính thấm thành mạch ? phân bào ở mô vú & NMTC? dị dưỡng, tăng sinh ? RLKN, ung thư Chất nhờn CTC trong & lỏng suốt chu kỳ (# trước rụng trứng) RLKN: CK ngắn, thưa, rong kinh, rong huyết, cường kinh Hội chứng tiền kinh xuất hiện/nặng thêm: tăng cân, chướng bụng, trằn bụng dưới, đau vú, rối loạn tâm tính như lo âu, căng thẳng, bất an… LÂM SÀNG – Thời kỳ quanh mãn kinh Phụ nữ quanh MK than phiền nhiều t/c cơn bốc hỏa, đổ mồ hôi đêm, AĐ, són tiểu, khó ngủ, RL chức năng tình dục, tâm tính, mất trí nhớ, mệt mỏi… Những ngh/c dọc thấy chỉ có những t/c về vận mạch, âm đạo và khó ngủ là chắc chắn có lq quanh MK. Các t/c (mất trí nhớ, mệt mỏi) có thể do cơn bốc hỏa thường xuyên hay khó ngủ LÂM SÀNG – Thời kỳ quanh mãn kinh Cơn bốc hỏa Là cảm giác nóng đột ngột, nhất là ở mặt, cổ & ngực Thời gian mỗi cơn thđổi, TB # 4 phút Thường kèm đổ nhiều mồ hôi & ớn lạnh Tỷ lệ xuất hiện nhiều nhất vào cuối TK quanh MK, 65%PN Ở Mỹ, thường gặp PN da đen, gốc Mỹ Latin & ít gặp PN Hoa, Nhật so với PN da trắng LÂM SÀNG – Thời kỳ quanh mãn kinh Hút thuốc lá gia tăng khả năng bốc hỏa Những yếu tố khác (PT,hđộng thể lực, BMI, nghiện rượu, KTXH) không chắc chắn có liên quan Đa số PN bốc hỏa chỉ thoáng qua,? sau vài tháng (30-50%) & chấm dứt sau 4-5 năm (85-90%) nhưng10-15% PN có bốc hỏa nhiều năm sau MK LÂM SÀNG – Thời kỳ quanh mãn kinh N/c về sức khoẻ PN ở đa TT toàn nước Mỹ: nồng độ cao FSH có liên quan một cách độc lập với cơn bốc hỏa Androgen được gợi ý đến khi quan sát thấy rằng bốc hỏa phổ biến ở nam giới bị K tuyến tiền liệt / dùng liệu pháp loại trừ androgen LÂM SÀNG – Thời kỳ quanh mãn kinh Triệu chứng ở AĐ AĐ khô, khó chịu, ngứa, giao hợp đau, 30% PN/ suốt gđoạn cuối quanh MK ? 47% PN gđ muộn hơn Không # bốc hỏa, t/c AĐ thường dai dẳng, xấu đi theo tuổi tác T/c AĐ có lq nồng độ thấp của androgen, không phải của estrogen T/c tiết niệu (tiểu gấp, tiểu nhiều lần, bí tiểu,tiểu không tự chủ) không lq rõ gđ tiền MK LÂM SÀNG – Thời kỳ mãn kinh Tắt kinh vĩnh viễn – dấu hiệu chính Thường sau tắt kinh liên tiếp 12 tháng PN đang ĐT progestogen (RLKN QMK) sau khi ngưng thuốc mà không gây được xuất huyết TC? MK (test progestogen) MK xảy ra êm đềm / xáo trộn tùy thuộc vào nhiều yếu tố ( GD, VH XH, mức độ androgen chuyển thành estrogen) LÂM SÀNG – Thời kỳ mãn kinh Xáo trộn T/c vận mạch: cơn bốc hỏa & đổ mồ hôi đêm T/c AĐ: khô, khó chịu ,ngứa ,giao hợp đau Khó ngủ Chóng mặt, nhức đầu, tê các đầu chi Rối loạn tâm lý, mệt mỏi, giảm sút trí nhớ Dù MK diễn ra êm đềm/ có xáo trộn thì hậu quả của sự thiếu hụt estrogen/MK đều không thể tránh được ở tất cả phụ nữ LÂM SÀNG – Thời kỳ mãn kinh Hậu quả trên hình thái Vóc người nhỏ dần, lưng còng, ứ đọng mỡ ở nhiều nơi, thay đổi hệ thống lông, da mặt nhăn & mất tính đàn hồi Vú nhỏ, cơ quan sinh dục teo nhỏ TC, BT teo nhỏ dần Loạn dưỡng ở AH, AĐ dễ chảy máu Độ acid AĐ giảm do mất trực trùng Doderlein RL tiết niệu: viêm BQ không do nhiễm trùng, gây tiểu gắt, tiểu nhiều lần, tiểu không tự chủ LÂM SÀNG – Thời kỳ mãn kinh Hậu quả trên biến dưỡng Cholesterol & triglyceride ?, LDL-C ? HDL-C ? ít ? tỷ lệ HDL / LDL ? ? nguy cơ TBMMN & tai biến mạch vành? Dễ bị tiểu đường, nhất là có CHA hoặc mập phì Hậu quả trên hệ xương Do estrogen có tác dụng làm chậm sự tiêu xương & tăng tiết calcitonine ?PN sau mãn kinh đễ bị gãy xương cổ tay và xương đùi do tình trạng loãng xương LÂM SÀNG – Thời kỳ mãn kinh Hậu quả hệ tim mạch Estrogen bảo vệ PN đv B.mạch vành, mạch não? PN/ tuổi HĐSD ít bị B.tim mạch hơn so nam giới Sau MK, ? estrogen? ? B.mạch vành, m.não =nam giới Hậu quả trên yếu tố đông máu Nguy cơ bị thuyên tắc mạch máu ?, nhất là ytố nguy cơ (nghiện thuốc lá, béo phì, CHA) Estrogen tự nhiên không ? nguy cơ thuyên tắc, nhưng estrogen tổng hợp ? nguy cơ qua tác dụng ? thrombine, ? fibrinogen. LÂM SÀNG – Thời kỳ mãn kinh ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ quanh mãn kinh Thuốc ngừa thai Loại thế hệ mới: 20 µg ethinyl estradiol -1mg desogestrel ? PN thiếu estrogen tương đối Có thể dùng đến MK/ PN không nguy cơ tim mạch: hút thuốc lá, CHA, bệnh mạch vành, cholesterol máu cao Hàm lượng estrogen/ viên ngừa thai cao = 4 lần/ viên thuốc HRT? muộn lắm là đến 50 tuổi phải đổi sang nội tiết thay thế ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ quanh mãn kinh Progestins Được dùng trong 10 ngày/ tháng để gây ra hiện tượng hành kinh Progesterone uống có tác dụng rất giống progesterone tự nhiên nhưng tác dụng yếu và thời gian bán huỷ ngắn nên hiện nay người ta thường dùng các progestins ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh PN 50 tuổi với tuổi thọ # 80 sẽ trãi qua 1/3 cuộc đời trong thời kỳ MK ?Nhiệm vụ quan trọng của BS phụ khoa là theo dõi & có bp đảm bảo chất lượng cuộc sống cho họ Liệu pháp nội tiết thay thế có vai trò quan trọng / điều trị xáo trộn MK ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh Mục đích chính của HRT ĐT các tr/c than phiền chủ quan do MK Ngăn ngừa các xáo trộn do thiếu hụt estrogen Lựa chọn estrogen Chọn estrogen tự nhiên, gần tự nhiên: conjugated equine estrogen 0.625 mg, micronized estradiol 1mg, piperazine estrone sulfate1.25mg, valerate estrogen 1mg Chú ý 2 cơ quan rất nhạy cảm với estrogen là vú & NMTC ? dùng progestins đồng thời với estrogen để bảo vệ ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh Tác dụng phụ của estrogen thay thế Xuất huyết âm đạo Tăng cân, giữ nước, buồn nôn, đau vú, thay đổi tính khí Tăng sinh NMTC, K.NMTC, xuất huyết AĐ bất thường K.vú: estrogen trị liệu làm bộc lộ K vú chưa biểu hiện? ? xuất độ K.vú ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh Chống chỉ định HRT CCĐ tuyệt đối K.sinh dục phụ thuộc estrogen: vú, NMTC Thuyên tắc mạch đang diễn tiến Bệnh lý gan, nhất là gan mật đang diễn tiến CCĐ tương đối RL mãn tính chức năng gan CHA không kiểm soát Tiền căn thuyên tắc mạch U xơ TC, lạc NMTC đang hoạt động Tiểu porphyrine cấp từng hồi Tiểu đường không kiểm soát được ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh HRT- Hiệu quả chắc chắn & vấn đề còn bàn cãi RL vận mạch Dinh dưỡng cq SD, ham muốn tình dục, tính khí, giấc ngủ Khối xương, dự phòng loãng xương Bảo vệ tim mạch Ung thư vú Hiệu quả theo tuổi HRT- Những hiệu quả chắc chắn Hiệu quả nhất trên RL vận mạch Duy trì tình trạng dinh dưỡng cq.SD Giữ vững tình trạng ham muốn tình dục bình thường Vấn đề quan trọng đặt ra là liều ban đầu thấp nhất và có hiệu quả nhất ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh Các lý do chống lại việc dùng HRT [Christoph Keck – Module 16] Nỗi băn khoăn cho rằng nội tiết tố gây ung thư Nhiều phụ nữ sợ tăng cân nhiều và hoặc tái khởi phát chu kỳ hành kinh Các CCĐ trên các tờ rơi kèm theo đơn thuốc không còn phù hợp với các thông tin mới nhất & thực chất càng làm cho người ta sợ ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh Điều trị mãn kinh lý tưởng nhất ??? ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh Hướng dẫn sử dụng HRT Theo GS.Jean Belaisch Không nên dùng sau 60 tuổi Không nên dùng khi có nguy cơ về mạch máu ( CHA, béo phì, ?mỡ máu ) Nên bắt đầu ĐT sớm Nên sử dụng qua đda & dùng progesterone tự nhiên Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả Thời gian?-Chọn lựa ? “giữa thầy thuốc & BN” ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh FDA & Hội Phụ sản Mỹ HRT nên dùng ở liều thấp nhất & thời gian ngắn nhất có thể trong ĐT tr/c MK Hội Mãn kinh Bắc Mỹ Tr/c vận mạch nhẹ ? thay đổi lối sống, hoặc + pp ĐT không kê toa Cơn bốc hỏa TB – nặng ?HRT là liệu pháp chuẩn ĐT với progestin, SSRI hoặc gabapentin ? thay thế tránh dùng estrogen FDA, Hội Mãn kinh Bắc Mỹ & Hội Phụ sản Canada Sử dụng chế phẩm estrogen âm đạo khi các tr/c MK chỉ giới hạn ở âm đạo ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh Liệu pháp hành vi & liệu pháp không nội tiết – còn bàn cãi Tập thể dục, yoga, thư giãn cơ Tập hít thở chậm (vừa đi vừa hít thở) Châm cứu Thảo dược Trung Hoa, dầu cây dạ anh thảo, nhân sâm, cây kava, cỏ cây ba lá đỏ Vitamin E, thuốc chống oxy hóa, lão hóa Khẩu phần ăn có đậu nành & chế phẩm estrogen thực vật Khẩu phần ăn cá ít thịt, nhiều rau quả tươi HRT – Lựa chọn nội tiết tố [ Christoph Keck- M16] Chọn thành phần Estrogen Nên chọn loại tự nhiên(estradiol, estron, estron sulphate, estriol) >>estrogen tổng hợp (ethinylestradiol, mestranol) Bất lợi /estrogen tự nhiên: bị chuyển hóa nhanh /đ.uống? liều cao mới hiệu quả Lợi điểm estrogen tổng hợp là có gốc ethinyl làm chậm thoái giáng? Bất lợi: tác dụng mạnh chuyển hóa ở gan, TDPnhiều( đông máu) ? không dùng trong HRT HRT – Lựa chọn nội tiết tố Chọn thành phần estrogen Estrogen liên hợp thường dùng nhất là loại có hỗn hợp 9 muối estrogen từ nước tiểu ngựa cái (estradiol valerat, estradiol vi hạt) Estradiol có TD tăng sinh mạnh (NMTC) >>Estron >> Estriol không TD Dạng thường dùng Estron sulphate ? Estradiol Do TD tăng sinh/Estradiol ? nguy cơ K.NMTC ?chỉ dùng Estradiol đơn độc ở PN cắt TC toàn phần ? Estrogen kết hợp Progestin HRT -Lựa chọn nội tiết tố Chọn thành phần Progestin Progestin là dẫn chất progesteron xphát từ nhân pregnan & dẫn chất nortestosteron xphát từ nhân estran(#estrogen) Progesteron là đối vận estrogen tự nhiên, ức chế TSNMTC & chuyển thành dạng chế tiết. Còn ức chế tổng hợp các thụ thể estrogen & kích thích estradiol ? estron Estrogen + progestin ??TD có lợi estrogen (B.tim mạch ) HRT – Lựa chọn nội tiết tố Chọn thành phần progestin Progestin có TD rất thay đổi tùy dẫn chất progesteron ( không TD ch.hóa gan), 19-nortestosteron (TD ch.hóa lipid) Progestin còn có TD androgen hay antiandrogen từng phần Nên bổ sung progestin =10ngày/ tháng (nếu < bị TS & KNMTC) HRT - Lựa chọn nội tiết tố Các loại HRT trên thị trường VN CLIMEN: 21v 2 mg estradiol valerate 1 mg cyproteron acetate CYCLO- PROGYNOVA:21v 2 mg estradiol valerate 0.5mg norgestrel LIVIAL : 28v 2.5mg Tibolone PAUSOGEST: 28v 2 mg estradiol hemihydrate 1 mg norethisteron acetate PROGYLUTON: 11v 2mg estradiol valerate 10v 2mg estradiol valerate 0.5mg norgestrel PROGYNOVA 28v 2mg estradiol valerate ĐIỀU TRỊ - Thời kỳ mãn kinh LIVIAL- TIBOLONE Dẫn xuất Norethisterone Gonadomimetique: progestatif > estrogen > androgen Hiệu quả: RL vận mạch, thiểu dưỡng cqSD, xương, (tim mạch?) Ưu điểm: kiểm soát NMTC, mật độ vú CCĐ: giống estrogen Không có tác dụng bảo vệ chống ung thư vú ĐIỀU TRỊ – Thời kỳ mãn kinh Điều trị khác xen kẽ HRT Không có gì Vệ sinh cuộc sống: thức ăn, thuốc lá, tập thể dục ĐT tr/c: Clonidine –veralipride Estogene bôi tại chỗ Calci+ Vit D- biphosphonate Liệu pháp thực vật SERMs ( selective estrogen receptor modulator) KẾT LUẬN Đặc điểm sinh học quanh MK là tình trạng cường estrogen tương đối, không do estrogen tăng mà là thiếu, không có progesterone để giảm bớt tác dụng của estrogen Mãn kinh là giai đoạn sinh lý ở PN Thiếu hụt estrogen là ngnhân chính gây nên mọi biểu hiện của tuổi già, ảnh hưởng trực tiếp đến các sinh hoạt (loãng xương & B.mạch vành) KẾT LUẬN Sự thiếu hụt estrogen trong MK có thể bù đắp bằng HRT Sử dụng HRT đòi hỏi phải có sự hiểu biết & thận trọng của người thầy thuốc nhằm giúp PN cảm thấy thoải mái để có thể tiếp tục hoạt động XH cho đến những năm cuối cùng của cuộc đời