Đái tháo đường – triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Đái tháo đường – triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

TRÍCH ĐOẠN

BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Lê Văn Chi Bệnh đái tháo đường Bệnh đái đường Bệnh tiểu đường Bệnh tăng glucose máu # # ĐỊNH NGHĨA WHO: “ĐTĐ là một bệnh mạn tính gây ra do thiếu sản xuất insulin của tụy hoặc tác dụng insulin không hiệu quả do nguyên nhân mắc phải và/hoặc do di truyền với hậu quả tăng G máu. Tăng G máu gây tổn thương nhiều hệ thống trong cơ thể, đặc biệt mạch máu và thần kinh”. # Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ ADA: “ ĐTĐ là một nhóm các BL chuyển hóa đặc trưng bởi tăng G máu do kh.khuyết tiết insuline, kh.khuyết hoạt động insuline, hoặc cả hai. Tăng G máu mạn tính trong ĐTĐ sẽ gây tổn thương, RL chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, TK, tim và mạch máu”. # Mô đích Insulin # ĐTĐ chiếm 60-70% các bệnh nội tiết. DỊCH TỂ HỌC Số người trưởng thành mắc ĐTĐ (20– 79 t) trên thế giới Theo IDF: International Diabetes Federation 2017: 425 triệu người Số bệnh nhân ĐTĐ (20-79 t) theo vùng năm 2017 và 2045 # 50% ĐTĐ type 2 không được chẩn đoán Tần suất ĐTĐ không được chẩn đoán IDF. Diabetes Atlas, 6th Edition. 2014. # Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn không triệu chứng (ADA 2019) A. Người thừa cân (BMI ≥ 23) + YTNC sau: 1. THA (≥ 140/90 hoặc đang điều trị) 2. HDL-C < 35 mg/dl (0,9 mmol/L) và/hoặc TG > 250 mg/dl (2,82 mmol/L) 3. LS đề kháng insulin (béo phì nặng, chứng gai đen) 4. Ít hoạt động thể lực 5. Tiền sử BL tim mạch # 6. Phụ nữ có HC buồng trứng đa nang 7. GĐ thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ 8. Chủng tộc: Mỹ gốc Phi, Mỹ Latinh, Mỹ bản xứ, Mỹ gốc Á, đảo Thái bình dương. # Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn không triệu chứng B. Tiền sử Tiền ĐTĐ (IFG, IGT, A1c ≥ 5,7%) C. Phụ nữ có tiền sử GDM D. ≥ 45 tuổi Nếu kết quả bình thường: tầm soát lại tối thiểu sau 3 năm; tầm soát sớm hơn tùy thuộc kết quả ban đầu và vào YTNC. # Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn không triệu chứng (ADA 2017) A. Người thừa cân (BMI ≥ 23) + YTNC sau: 1. THA (≥ 140/90 hoặc đang điều trị) 2. HDL-C < 35 mg/dl (0,9 mmol/L) và/hoặc TG > 250 mg/dl (2,82 mmol/L) 3. LS đề kháng insulin (béo phì nặng, chứng gai đen) 4. Ít hoạt động thể lực 5. Tiền sử Tiền ĐTĐ (IFG, IGT, A1c ≥ 5,7%) 6. Tiền sử BL tim mạch # 7. Phụ nữ có tiền sử GDM 8. Phụ nữ có HC buồng trứng đa nang 9. GĐ thế hệ thứ nhất bị ĐTĐ 10. Chủng tộc: Mỹ gốc Phi, Mỹ Latinh, Mỹ bản xứ, Mỹ gốc Á, đảo Thái bình dương. # Tầm soát ĐTĐ / tiền ĐTĐ ở người lớn không triệu chứng B. ≥ 45 tuổi C. Nếu kết quả bình thường: tầm soát lại tối thiểu sau 3 năm; tầm soát sớm hơn tùy thuộc kết quả ban đầu (tiền ĐTĐ: tầm soát mỗi năm) và vào YTNC. # IDF 2015 Việt nam Tần suất 20 – 79 tuổi: 5,6% Tần suất hiệu chỉnh theo tuổi: 6,0% # BỆNH NGUYÊN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1. ĐTĐ type 1 – Di truyền: HLA – Yếu tố môi trường: nhiễm trùng, nhiễm độc. – Yếu tố miễn dịch + MD thể dịch: ICA, IAA, IA-A2, IA2β, GAD65. + MD tế bào. 2. ĐTĐ type 2 – Yếu tố di truyền – Yếu tố môi trường Tuổi, béo phì, tĩnh tại. Hội chứng chuyển hóa. # TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1. T. chuẩn của WHO và IDF năm 2006. Chẩn đoán (+) nếu có ít nhất 1 tiêu chuẩn dưới đây và phải có ít nhất 2 lần XN ở 2 thời điểm khác nhau: 1. Go ≥ 126 mg/dL (≥7mmol/l) 2. G2 ≥ 200 mg/dl (11,1mmol/l) khi làm NP dung nạp G uống (OGTT) . 3. G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu chứng LS của tăng G máu. # Giai đoạn trung gian: + Rối loạn G máu đói (IFG): 6,1 ≤ Go < 7,0 mmol/l VÀ (nếu đo) G2 < 7,8 mmol/l. + Rối loạn dung nạp G (IGT): 7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l VÀ Go < 126 mg/dl (7 mmol/l). G h.tương tĩnh mạch; 2 lần 6,1 (5,6) 7,0 7,8 11,1 Go Tăng glucose máu RLGM đói ĐTĐ ĐTĐ Tăng glucose máu RLDNG G2 mmol/L # 2. Tchuẩn chẩn đoán của ADA 2010 (2019) Chẩn đoán xác định khi có 1 / 4 tiêu chuẩn (tiêu chuẩn 1, 2 và 3 cần được XN lại ở một thời điểm khác): Go ≥ 7 mmol/l G2 ≥ 11,1 mmol/l HbA1c ≥ 6,5% G bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l kèm các triệu chứng tăng G máu điển hình hoặc các triệu chứng của cơn tăng G máu cấp # Giai đoạn trung gian (Tiền đái tháo đường): Rối loạn glucose máu đói: 5,6 ≤ Go < 7,0 mmol/l Rối loạn dung nạp glucose: 7,8 ≤ G2 < 11,1 mmol/l 5,7% ≤ HbA1c < 6,5% # PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bệnh ĐTĐ gồm 2 thể chính là ĐTĐ type 1 và type 2. 1. ĐTĐ type 1 (tự miễn và vô căn) 2. ĐTĐ type 2 3. ĐTĐ thai kỳ 4. ĐTĐ do các nguyên nhân khác: – MODY BL tụy ngoại tiết. Bệnh nội tiết. Do thuốc, hóa chất # CẬN LÂM SÀNG 1. Glucose huyết tương tĩnh mạch 2. Insulin máu 3. Nồng độ C-peptide 4. HbA1c 5. Fructosamin 6. XN MD – di truyền 7. Bilan về biến chứng hay bệnh phối hợp # PHÂN BIỆT ĐTĐ TYPE 1 VÀ TYPE 2 (WHO-WPRO 2005) # BIẾN CHỨNG 1. Biến chứng cấp – Tăng thẩm thấu do tăng G máu: ĐTĐ typ 2. – Hạ glucose máu: ĐTĐ type 1 và 2. Nhiễm toan acid lactic: ĐTĐ type 2. Nhiễm toan cetone ĐTĐ: ĐTĐ type 1, hiếm gặp ở ĐTĐ type 2. # 2. Biến chứng mạn tính 2.1. Biến chứng vi mạch – Bệnh lý võng mạc ĐTĐ Nguyên nhân chính gây mù. – Bệnh lý vi mạch thận (bệnh lý thận ĐTĐ) Nguyên nhân hàng đầu suy thận mạn tiến triển. Biến chứng thần kinh ĐTĐ. 2.2. Biến chứng mạch máu lớn # 3. Biến chứng nhiễm trùng 4. BC khác: tăng HA, bàn chân ĐTĐ # 2/14/19 ĐIỀU TRỊ Mục tiêu kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ WHO/WPRO 2005 IDF 2007 ADA 2019 G mm trước ăn mg/dl mmol/l 80-110 (44-6,1) < 100 (< 5,5) 80-130 (4,4-7,2) G mm đỉnh sau ăn mg/dl mmol/l 80-145 (4,4-8,0) < 140 (< 7,8) < 180 (< 10) HbA1c % ≤ 6,5 < 6,5 < 7,0 # 1. Giáo dục bệnh nhân Phối hợp: chuyên gia về dinh dưỡng, vận động, tâm lý và nội tiết. Giáo dục liên tục: nhập viện, tái khám. # 2/14/19 ĐIỀU TRỊ Giáo dục bệnh nhân Nội dung: + Lý do cần điều trị đặc hiệu. + Ảnh hưởng của điều trị. + Hiệu quả của tiết thực và luyện tập. + Ý nghĩa việc tự theo dõi G máu tại nhà. + Cách đánh giá và thay đổi điều trị dựa vào kết quả G máu. + Cách phòng ngừa, phát hiện, điều trị tai biến hạ glucose máu ? khi nào? # 2/14/19 # 2/14/19 2. Chế độ vận động Quên hoặc không được nhấn mạnh trong điều trị ĐTĐ. Cải thiện tác dụng insulin, làm giảm G máu lúc đói, G máu sau ăn, cải thiện các rối loạn chuyển hoá, tim mạch và tâm lý ở bệnh nhân ĐTĐ. # 2/14/19 2. Chế độ vận động Nguyên tắc: vận động đều đặn hàng ngày. Vận động vừa sức và kéo dài có lợi hơn quá gắng sức với thời gian ngắn. Nguy cơ mắc bệnh lý mạch vành ? tầm soát bệnh tim mạch. # 2/14/19 2. Chế độ vận động Lưu ý hạ G máu trong và sau tập luyện. Luôn có sẵn đường và dùng ngay khi nghi ngờ hạ G máu. # 2/14/19 2. Chế độ vận động ĐTĐ type 2: tiết thực + vận động giúp: + Duy trì cân nặng đã đạt được + Ngăn ngừa tăng cân trở lại + Làm giảm huyết áp + Điều chỉnh rối loạn lipid máu. # 2/14/19 2. Chế độ vận động Lưu ý một số biến chứng gây nguy hiểm: Bàn chân ĐTĐ BL TK tự động ĐTĐ (+) BL TK ngoại biên # 2/14/19 3. Tiết thực Áp dụng cụ thể cho mỗi bệnh nhân với sự tham gia của chuyên gia tiết thực. Lưu ý lượng thức ăn của mỗi bữa ăn, lượng carbohydrate, chỉ số đường máu, lượng protein, cholesterol, chất xơ. Giờ giấc ăn phải đều đặn, nên chia 5, 6 bữa: 3 bữa chính + 2 hoặc 3 bữa phụ đối với ĐTĐ type 1. # 2/14/19 3. Tiết thực Năng lượng: + Để tăng trọng: 35 – 40 kcalo/kg + Để duy trì thể trọng: 30 kcalo/kg + Để giảm trọng: 20 – 25 kcalo/kg Carbohydrat: 50 – 55% Lipid: 30 – 35% Protid: 15% # 2/14/19 # ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 1 BẰNG THUỐC Điều trị bằng insulin Liệu pháp Ins qui ước: 1-2 mũi Ins/ngày LP Ins tăng cường: 3 nhanh-1 chậm # # # # Insulin degludec: Tresiba Ultralong – acting basal insulin Onset: 30 – 90 mins No peak Duration: 42h # # PHÂN LIỀU INSULIN Liều: 0,4 – 1,0 UI/kg/ngày. Liều khởi đầu: 0,5 UI/kg. Liều Ins căn bản: 0,5 – 1,0 UI/h 2/14/19 # PHÁC ĐỒ 2 MŨI / NGÀY Sáng: 60% Chiều: 40% Sáng: Ins NPH, Ins chậm: 40% Ins nhanh: 20% Chiều: Ins NPH, Ins chậm: 20% Ins nhanh: 20% Sáng: 50% Chiều: 50% 2/14/19 # PHÁC ĐỒ 4 MŨI / NGÀY Liều Insulin căn bản: 0,4 UI/kg/ngày (45-55%) Liều Insulin theo bữa ăn: 0,13 UI/kg/bữa ăn # 1/6 tổng liều 2/14/19 # CHỈNH LiỀU INSULIN G trước ăn trưa ? chỉnh liều Ins nhanh buổi sáng Go sáng ? chỉnh liều Ins trung gian hay chậm ban đêm 2/14/19 # Thuốc uống / chích và/hoặc Insulin ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TYPE 2 BẰNG THUỐC # ↑ GLUCOSE MÁU Impaired insulin secretion ↑ SU Meglitinides Nateglinide Amylin mimetics Insulin ↓ Biguanide ↓ TZDs TZDs Biguanide AGI Bắt giữ acid mật GLP-1 R A DPP-4 I ↓ Glucose uptake ↑ Hepatic glucose output SGLT2-I Dopamin 2 A Cá nhân hóa điều trị # Bệnh nhân: thái độ, mong muốn điều trị Nguy cơ phối hợp với hạ G máu, các TD phụ khác Tuổi bệnh Tuổi thọ Bệnh kèm nặng BL tim mạch (+) Nguồn lực, hỗ trợ Chặt chẽ Ít chặt chẽ # Các nhóm thuốc điều trị ĐTĐ týp 2 1 Biguanide 7 Chất đồng vận GLP-1 R 2 SU 8 Chất ức chế DPP-4 3 Chất tương tự Meglitinide 9 Chất bắt giữ acid mật 4 Dẫn xuất D-phenylalanin 10 Chất đồng vận Dopamine 2 5 TZD 11 Chất tương tự amylin 6 AGI 12 Chất ức chế SGLT2 13 Insulin # 1 Biguanide 4 Chất đồng vận GLP-1 R 2 SU 5 Chất ức chế DPP-4 Chất tương tự Meglitinide Chất bắt giữ acid mật Dẫn xuất D-phenylalanin Chất đồng vận Dopamine 2 3 TZD Chất tương tự amylin AGI 6 Chất ức chế SGLT2 7 Insulin ADA 2019 # # # # # # # # # # # Liệu pháp tiêm # # # # # # ADA 2018 1 2 3