Đái tháo nhạt

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng sản Đái tháo nhạt. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới. File này bị lỗi font! Nhưng việc giải quyết rất đơn giản. Bạn đọc chỉ cần cài thêm font Vietware X, sau đó tải file về để xem.

ÐÂI THÂO NH?T (DIABETES INSIPIDUS) PGS.TS.TR?N H?U DĂNG I. ĐỊNH NGHĨA Đái tháo nhạt (ĐTN) là tình trạng bệnh lý do mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận do thiếu ADH (AVP) tương đối hoặc tuyệt đối gây tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều. Có 2 loại: + ĐTN trung ương. + ĐTN thận. 50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân. II. SINH LÝ ADH (antidiuretic hormone) tiết từ dưới đồi, chứa ở thuỳ sau tuyến yên. tác động lên sự điều hoà nước do điều chỉnh sự tái hấp thu nước ở thận. ADH ở người arginine-vasopressin (AVP): có 8 acid amin (octapeptide). Ở lợn: lysine (LVP). Ơ người LVP còn có thể kích thích tiết ACTH. Với nồng độ máu ở 280mOsm/kg, ADH máu < 2pmol/l (=pg/ml), tăng lên 10-12pmol/l khi độ thẩm thấu của máu đạt 310mOsm/Kg. Thời gian nửa đời:10-20ph, phân hủy ở thận (2/3), gan (1/3). Độ thẩm thấu máu = 2(Na + K)+ ure + glucose (đơn vị mM/l). BT: 290-300mOsm/kg 1.Tác dụng sinh lý Ở thận ADH làm tiết kiệm nước tự do. Thận lọc 120ml nước/phút (hoặc172lít/24h). Hơn 85% nước tái hấp thu bắt buộc ở ống lượn gần cùng với Na+ , còn 23,5 lít được tái hấp thu do vai trò của ADH. Thiếu ADH tuyệt đối gây mất nước cấp nếu không uống. Tuy nhiên thực tế cho thấy sự tiểu nhiều do thiếu ADH không vượt quá 8-12 lít (1/2 của lượng 23,5 lít lệ thuộc ADH theo lý thuyết). 2. Cơ chế tác dụng ADH tác dụng thông qua 2 loại thụ thể V1 và V2: + Thụ thể V1 co cơ mạch máu, kích thích tổng hợp prostaglandine và phân hủy glycogène ở gan. + Thụ thể V2 chịu tác dụng vasopressin trên thận. ADH tăng thấm nước của lớp thượng bì ống góp. Trên tim mạch ADH t/d thụ thể V1 ở các tiểu động mạch ngoại biên làm THA. Nhưng ADH làm chậm nhịp tim, ức chế thần kinh E lại làm giảm bớt tác dụng THA. Dù sao tác dụng làm THA có thể nổi bật khi V máu giảm lúc đó ADH rất cao. Có ý kiến cho rằng V1 có tác dụng làm giảm đáp ứng chống bài niệu của AVP trên thận. 3. Điều hòa sự tiết ADH Ap lực th.thấu và V h.tương quan trọng nhất. Các yếu tố kích thích sự tiết ADH: + Yếu tố thần kinh E : Xúc cảm, đau, vận động. + Dược chất: Acetylcholine, morphine, nicotine. + Sức nóng. + Tăng thẩm thấu: Truyền dịch ưu trương, tăng áp lực thẩm thấu h.tương, giảm thể tích h.tương. Các yếu tố ức chế sự tiết ADH: + Dược chất: Adrenaline, Alcool. + Lạnh. + Giảm thẩm thấu: Truyền dịch nhược trương, giảm áp lực thẩm thấu huyết tương. + Tăng thể tích huyết tương. III PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO NHẠT 1.ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh) Thương tổn dưới đồi tuyến yên:U sọ hầu (craniopharygiomas), các th. tổn khác của TKTW . Chấn thương, phẫu thuật u dưới đồi, u tuyến yên. Do gia đình: xảy ra ở tuổi nhỏ. ĐTN vô căn thường ở cuối tuổi nhỏ, thanh niên và tuổi trưởng thành, có sự giảm số sợi t/k chứa ADH. 30 -40% các b/n có kháng thể neuron vùng dưới đồi tiết ADH. ĐTN do di truyền thường kèm ĐTĐ, teo mắt, điếc, ĐTN với rối loạn men của ADH lưu thông do gia tăng Vasopressinase có gặp lúc mang thai. 2. ĐTN thận Thận không đáp ứng với ADH, ADH trong máu bình thường hoặc tăng. Các bệnh thận mãn tính, tổn thương vùng tủy, và các ống góp gây ĐTN do thận. Các rối loạn điện giải : Hạ kali máu, tăng Calci máu làm giảm khả năng cô đặc nước tiểu. Thuốc gây ĐTN do thận:Lithium,Demeclocycline, Methoxyflurane,AmphotericinB,Aminoglycosides, Cysplatin, Rifampiciny. Thai kỳ, một aminopeptidase từ nhau thai làm tăng chuyển hoá AVP gây thiếu AVP làm tiểu nhiều.. 3.Uống nhiều tiên phát (thói uống nhiều-potomanie) Thực chất không phải bệnh ĐTN, bệnh nhân uống nhiều do tâm lý. Lượng nước uống có thể nhiều hơn cả trường hợp ĐTN thật sự. Bệnh thường gặp trên một cơ địa loạn thần, xuất hiện từ từ sau một sang chấn tâm lý . Phân biệt với ĐTN dưa trên nghiệm pháp nhịn khát. IV. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Tiểu nhiều 5 -20l/ ngày, có khi ít hơn, NT loãng. Tỉ trọng NT sáng lúc đói < 1,001 - 1,005. AL thẩm thấu khoảng 50 - 200 mOsm/kg nước. 2. Khát, uống nhiều : Khát nhiều, không ngừng, không hết khát. Đánh thức BN trong đêm. Toàn trạng vẫn tốt, trừ trường hợp ĐTN kèm thương tổn phá hủy vùng dưới đồi - tuyến yên. Nếu không uống (hôn mê, chấn thương sọ não, tr/tâm khát bị hủy, thuốc mê...) có thể tử vong. Chấn thương sọ não hoặc phẫu thuật ở đầu, BN hôn mê cần theo dõi lượng NT, nồng độ HT,NT. V. DẤU SINH HỌC : 1. Các xét nghiệm thường quy Uống đủ, XN sinh học bình thường như : - Công thức máu bình thường, có thể có một thiếu máu nhẹ do loãng máu. - Điện giải đồ máu, điện giải đồ niệu /24h bình thường Chẩn đoán xác định phải dựa trên các test động, các test này vừa để chẩn đoán nguồn gốc rối loạn vừa để phân biệt một ĐTN với một uống nhiều do tâm lý (potomanie) 2. Các test động học : 2.1 Nghiệm pháp nhịn khát Mục đích xem khả năng tiết ADH. - Cho đi tiểu, cân bệnh nhân rồi nằm nghỉ. - Lấy mạch, HA /15 phút, NT mỗi 30 ph. Làm chừng nào mà bệnh nhân còn chịu đựng được. - Các T/C báo động là : lo lắng, niêm mạc, khát nhiều, mạch nhanh, HA hạ. Ngưng nghiệm pháp khi cân nặng giảm đến 3% trọng lượng cơ thể. Kết quả: Ở người BT.Lượng NT giảm < 5ml/ phút. d = 1.020.Ở người ĐTN :Lượng NT > 5ml/ ph.Nồng độ nước tiểu < 200 mOsm/kg H2O.Tỷ trọng 1.001 - 1.005 2.2 Các test kích thích tiết ADH Cổ điển có test của Carter và Robbins,test J. Deccourt hoặc test nicotine, mục đích nhằm kích thích tiết ADH dưới tác động của chuyền dịch muối, Hoặc test chuyền dịch muối ưu trương đồng thời định lượng ADH . Ở ĐTN ADH sẽ không tăng (Robertson 1980). Nói chung các test này hiện nay ít dùng. 3. Các test vừa để chẩn đoán vừa thăm dò điều trị 3.1 Test Chlorothiazide Bình thường Chlorothiazide là một thuốc lợi tiểu làm mất NaCl. Ở bệnh nhân ĐTN, uống Chlorothiazide lại làm giảm tiểu một cách mâu thuẫn. Cơ chế chưa được hiểu rõ. Có giả thuyết cho rằng ĐTN cải thiện do sự mất muối của thuốc. Test này ngày càng ít dùng. 3.2 Các test điều trị đặc hiệu Chlorpropamide làm tăng cường hoạt động của ADH ở ống thận. Clofibrate và Carbamazepine kích thích vùng dưới đồi tăng tiết ADH. Đo độ thải nước tự do trong 24 giờ hoặc trong các mẫu nước tiểu lấy từ 3 thời kỳ (8-14 giờ, 14 giờ - 19 giờ, 19 giờ - 8 giờ) thuốc làm giảm lượng NTvà tăng cô đặc NT. Các test này giúp lựa chọn điều trị lâu dài sau này cho BN. 3.3 Dùng tinh chất thùy sau tuyền yên Phân biệt ĐTN do thiếu ADH và ĐTN do thận. Pitressin 5/1000đ/v (5 milliunits) truyền TM chậm trong một giờ hoặc 5 đơn vị vasopressin tannate dầu tiêm bắp sẽ làm giảm ĐTN do thiếu ADH, nhưng không giảm nếu ĐTN do thận. 4. Định lượng ADH bằng miễn dịch huỳnh quang Nồng độ có thể bình thường nhưng không gia tăng trong nghiệm pháp nhịn nước, test tăng muối. Ở ĐTN do thận, nồng độ ADH căn bản tăng cao. VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 6.1. Trường hợp điển hình Khởi đầu Đột ngột Từ từ Tiền sử Chấn thương, mổ Nhiễm trùng Bệnh máu Bệnh hệ thống Tính tình nóng nảy Sang chấn tâm lý CLS Khi nhịn khát Không nhịn uống được Kiệt nước, cô máu Độ thanh lọc nước tự do tăng Nhịn uống được Ít kiệt nước, ít cô máu Độ thanh lọc nước tự do Giảm, có thể âm Thuốc lợi tiểu Giảm mỡ Test chuyền muối (+) (+) (+) ADH không đổi (+) (+) ADH tăng 6.2. Trường hợp khó :Thường khó vì những lý do - ĐTN đã chữa khỏi những BN có thói quen uống nhiều, đây là những trường hợp ĐTN tự kéo dài (auto - eutretenus) - Uống nhiều do tâm lý kéo dài làm ức chế tiết ADH - Có khi RL tiên phát trung tâm khát do u dưới đồi tuyến yên, chấn thương do phẫu thuật cũng có triệu chứng ĐTN. 6.3. Tổng quát : Trong ĐTN BN không thể âm tính độ thanh lọc nước tự do, dù với nghiệm pháp nào. Trong Potomanie có thể làm cô đặc nước tiểu dù 1 phần, nghiệm pháp dùng Chlorothiazide là một yếu tố