Điện tâm đồ trong rối loạn nhịp thất

YKHOA247.com xin gửi đến độc giả slide bài giảng giải phẫu Điện tâm đồ trong rối loạn nhịp thất. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

ECG loạn nhịp thất BSCK2 NGÔ QUANG THI Phân tầng lọan nhịp Chủ nhịp phát sinh từ dưới nhánh chung của bó his HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN Nút xoang: 60 – 100 l/p Bộ nối: 40 – 60 l/p Thất: <40 l/p Ngọai tâm thu thất QRS đến sớm hơn mong đợi. QRS dãn rộng >0,12s, biến dạng Sóng P: không có hay không liên kết với phức bộ QRS. Sóng T lớn, ngược chiều QRS. Đa số có khỏang nghỉ bù Ngọai tâm thu thất Interpolated PVCs Có chu kỳ R trên T R trên T R trên T Ngọai tâm thu thất đa ổ Chủ nhịp? Phân độ theo tiêu chuẩn Lown Thường được sử dụng trên bệnh nhân NMCT Mức độ Tiêu chuẩn 0 Không có 1 < 30 nhịp /giờ 2 > 30 nhịp/giờ 3 Đa dạng 4A Từng cặp (2 nhịp liên tục, chuỗi 2) 4B Ít nhất 3 nhịp liên tục (chuỗi 3, nhịp nhanh thất) 5 R rớt trên sóng T Biểu hiện lâm sàng: Không triệu chứng. Hồi hộp Mệt mỏi Chóng mặt Ngất Ngọai tâm thu thất Nhịp thoát thất Nhịp thoát thất Nhịp tự thất Nhịp tự thất Chủ nhịp từ bó nhánh hay mạng lưới Purkinje 20 – 40 l/p Không có sóng P, hay P không liên quan QRS QRS giãn rộng > 0,12s, đồng dạng ( nếu 1 ổ) Nhịp thường đều Nhịp tự thất Nhịp tự thất Nhịp tự thất Nhịp thất 20 – 40 l/p: Nhịp tự thất 40 – 100 l/p: Nhịp tự thất tăng tốc 100 – 250 l/p: Nhịp nhanh thất Tăng tự động tính các tế bào biệt hóa của bó nhánh hay Purkinje Nhịp tự thất tăng tốc Nhịp tự thất tăng tốc Nhịp tự thất tăng tốc Nhịp nhanh thất 100 – 250 l/p Nhịp nhanh thất Có ít nhất 3 nhịp thất đi liên tiếp nhau Tần số 100 – 250 l/p Có thể thoáng qua hay kéo dài (> 30 giây) Đơn dạng (xuất phát từ 1 vị trí) hay đa dạng (nhiều vị trí) Xoắn đỉnh Có thể diễn tiến đến rung thất và tử vong Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc: Bệnh nền tại tim Tần số nhịp thất Mất đồng bộ nhĩ thất Nhịp nhanh thất Phân loại Nhịp nhanh thất dai dẳng/ không dai dẳng Nhịp nhanh thất đơn dạng/ đa dạng Nhịp nhanh thất huyết động ổn định/ vô mạch Nhịp nhanh thất do bệnh tim thực thể/ tự phát Nhịp nhanh thất Nguyên nhân: Bệnh tim TMCB, NMCT, bệnh cơ tim phì đại, bệnh tim dãn nở, H/c QT kéo dài, H/c Brugada… Rối lọan điện giải Thuốc: chống lọan nhịp, chống trầm cảm.. Tự phát … Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất Cơ chế: Tăng tự động tính Vòng vào lại Hoạt động lẩy cò Nhịp nhanh thất Vòng vào lại Nhịp nhanh thất Vòng vào lại Cơ chế lẩy cò Nhịp nhanh thất Nhịp nhanh thất đơn dạng Nhịp nhanh thất đơn dạng Thoáng qua (không dai dẳng Non-Sustaine) < 30s Nhịp nhanh thất đơn dạng Nhịp nhanh thất đơn dạng Dai dẳng (Sustaine) ≥ 30s Next Posterior Fascicular VT Nhịp nhanh thất hai chiều Xen kẽ nhau Nhịp nhanh thất hai chiều Xen kẽ nhau Nhịp nhanh thất hai chiều Ngộ độc Digoxin Nhịp nhanh thất đa dạng Không có QT kéo dài Nhồi máu cơ tim Có QT kéo dài Torsade de Pointes Nhịp nhanh thất đa dạng Nhịp nhanh thất đa dạng Nhịp nhanh thất đa dạng Nhịp nhanh thất đa dạng Xoắn đỉnh Torsade de Pointes Là 1 chuỗi QRS bất thường với biên độ và chiều điện thế thay đổi với hướng đảo ngược dần. Xoay quanh trục đẳng điện Tần số nhanh >200l/p. Có QTc kéo dài trước đó. Có thể xem là dạng trung gian của rung thất và nhịp nhanh thất Torsade de Pointes Xoắn đỉnh Torsade de Pointes Torsade de Pointes Torsade de Pointes Torsade de Pointes Nhịp nhanh thất đa dạng # Torsade de Pointes Nhịp nhanh thất đa dạng Dạng hình sin Biên độ lớn, đều Tần số: 150 – 300l/p, thường > 200 l/p. Đôi khi khó phân biệt nhịp nhanh thất và cuồng thất Cuồng thất Ventricular Flutter Cuồng thất Ventricular Flutter Rung thất Ventricular Fibrillation Ngừng tuần hoàn, vô mạch Cơ thất rung với tần số rất nhanh, hổn loạn Rung thất Ventricular Fibrillation Điện thế rất thay đổi, không đều, hổn loạn Không có sóng P, QRS, T Tần số nhanh: 200 – 500l/p Lúc đầu biên độ lớn, sau nhỏ dần và đẳng điện Rung thất Ventricular Fibrillation ECG: Khoảng QT Từ đầu phức bộ QRS đến cuối sóng T, là thời gian khử cực và tái cực tâm thất. PP đo QT Khoảng QT QT ngắn lại khi nhịp tim gia tăng QTc: (corrected QT) Công thức Bazett Hodges formula: QTC = QT + 1.75 (nhịp tim– 60) QTc: 0,35s – 0,45s QT kéo dài QT kéo dài: >0,45s nam, 0,47s nữ QT bình thường khi < 50% RR QT kéo dài Nguyên nhân Bất thường điện giải: Hạ kali máu và giảm calci máu Thuốc Bẩm sinh Các rối loạn khác QT kéo dài AMI QTc: 495 QT kéo dài QT ngắn Hội chứng QT ngắn bẩm sinh: tăng nguy cơ rung nhĩ, rung thất kịch phát và đột tử do tim. QTc < 350ms QT ngắn QTc: 0,34s QT ngắn Nguyên nhân: Bẩm sinh Tăng calci máu Digoxin… QT ngắn Brugada ST chênh lên V1-V3 Block nhánh phải Là bệnh di truyền. Có thể gây ra nhịp nhanh thất đa dạng diễn tiến đến rung thất. Thường xảy ra: 30 – 40 tuổi. Nam/nữ = 8/1 Hội chứng Brugada Hội chứng Brugada Hội chứng Brugada Nhịp nhanh QRS rộng: Nhịp nhanh > 100l/p + QRS ≥ 0,12s Nhịp nhanh trên thất SVT: Nhịp nhanh với chủ nhịp hay thành phần tham gia vòng vào lại từ bó His trở lên Nhịp nhanh thất VT: Nhịp nhanh với chủ nhịp hay thành phần tham gia vòng vào lại từ dưới bó His Nhịp nhanh QRS rộng Các thuật ngữ Nhịp nhanh thất 80% Nhịp nhanh trên thất 20% Nhịp nhanh trên thất với block nhánh Nhịp nhanh trên thất với WPW AVRT antidromic AVRT orthodromic: block nhánh đi kèm Rung nhĩ, cuồng nhĩ với block nhánh hay WPW Nhịp nhanh QRS rộng Block nhánh: chức năng (phụ thuộc nhịp) hay thực thể Phân ly nhĩ thất Hiện diện 50% trong VT Block nhánh trái điển hình Block nhánh phải điển hình Các thuật ngữ Capture beats: Nhịp bắt được thất Xung điện do nhĩ (thường là nút xoang) phát nhịp, dẫn truyền xuống và kích hoạt được phức bộ QRS trước khi thất bị khử cực do NNT. Nếu có: nghĩ NNT Capture beats Nhịp hổn hợp Fusion beats Khi cơ thất bị kích hoạt đồng thời do 1 xung động từ nhĩ (xoang) và 1 xung động khác từ thất. ECG: sóng P và theo sau đó là QRS với hình dạng thay đổi, dạng trung gian giữa nhịp thất và xoang. Fusion beats Nghĩ nhiều đến NNT nhưng không chắc chắn Fusion beats Lâm sàng: Tuổi > 35 Có bệnh tim cấu trúc, thiếu máu/ nhồi máu cơ tim trước đó Thuốc đang dùng, máy tạo nhịp/ ICD Cắt cơn nhịp nhanh với nghiệm pháp cường phế vị: nghĩ nhiều NNKPTT Phân ly nhĩ thất (sóng a khổng lồ), rối loạn huyết động: nghĩ nhiều NNT Phân biệt NNT và NNTT Thường cần điều trị nhanh, khẩn trương Tiêu chuẩn dể nhớ Áp dụng dễ dàng Nhanh Không phân biệt được: xử trí như NNT Phân biệt NNT và NNTT ECG Chưa có T/C hoàn hảo Tiêu chuẩn Brugada Bước 1: Không có dạng RS ở chuyển đạo trước ngực Bước 2: Đo đầu sóng R tới đỉnh sóng S Bước 3: Phân ly sóng nhĩ- thất Bước 4: Hình ảnh QRS Tiêu chuẩn Brugada Step 1: Không có RS ở V1 – V6 Step 2 Đo đầu sóng R tới đỉnh sóng S Step 3: Phân ly nhĩ thất Dạng block nhánh điển hình SVT Không phân biệt được VT và AVRT antidromic Tiêu chuẩn cải tiến 3 bước Tuổi trẻ WPW biết rõ trước đó Tiêu chuẩn Brugada Bước 1: QRS đồng dạng âm ở chuyển đạo V4 đến V6. Nếu có thì chẩn đoán là VT. Bước 2: Nếu không, xét có phức bộ qR ở một trong các chuyển đạo từ V2 – V6. Nếu có ít nhất 1 phức bộ qR thì chẩn đoán là VT. Bước 3: Nếu không, xem có phân ly nhĩ thất?. Nếu không có mối liên hệ 1:1 và phức bộ QRS nhiều hơn sóng P thì chẩn đoán là VT. Tiêu chuẩn Brugada cải tiến Trục: Trục vô định (từ -90 to ±180º) So sánh khi nhịp xoang: thay đổi trục > 40º Dạng bloc nhánh phải với trục QRS hướng trái -30º Dạng bloc nhánh trái với trục QRS hướng phải +90º Một số tiêu chuẩn khác nghi nhiều đến VT Thời gian QRS Dạng block nhánh phải với QRS > 140 ms Dạng block nhánh trái với QRS > 160 ms Một số tiêu chuẩn khác nghi nhiều đến VT Tính đồng dạng (Concordance) V1 đến V6: QRS đồng dương hay đồng âm Nghĩ nhiều đến VT Phân ly nhĩ thất Nhịp thất > nhịp nhĩ: VT Nhịp nhĩ > nhịp thất: SVT Phân ly nhĩ thất Sóng P không liên hệ với phức bộ QRS. Khoảng PP và RR khác nhau Khoảng PR thay đổi Không có mối liên hệ giữa P và QRS Nhịp hỗn hợp (fusion beats) Nhịp bắt được thất (Capture beats) Vereckei A et al, Application of a new algorithm in the differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Eur Heart J 2007 Mar; 28(5) 589-600. Tiêu chuẩn Vereckei Chiến lược aVR đơn giản Hiện diện sóng R đầu tiên Hiện diện sóng r đầu tiên hay q có thời gian > 40 ms Hiện diện khấc của sóng âm khởi đầu hay QRS âm ưu thế ( độ nhạy: 96.7%, đặc hiệu: 99%) Vi/Vt ≤ 1 Vereckei et al, Heart Rhythm 2008 Chiến lược aVR đơn giản Vi/Vt < 1 Vi : biến đổi biên độ điện thế trong 40 ms đầu tiên Vt biến đổi biên độ điện thế trong 40 ms sau cùng40 ms của QRS. Vi = voltage in the initial 40ms of QRS Vt = voltage in the terminal 40ms of QRS Tiêu chuẩn Brugada siêu đơn giản Joseph Brugada - 2010 Đo RWPT (R wave peak time): đầu QRS đến đỉnh đầu tiên đổi chiều ( đáy Q hoặc đỉnh R) ở DII RWPT ≥ 50ms nghĩ nhiều VT R wave peak time Next VT Torsade de Pointes

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.