Điều trị ung thư đại trực tràng

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Điều trị ung thư đại trực tràng. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ ĐẠI – TRỰC TRÀNG Nguyễn Hữu Thịnh Nội dung Nhắc lại UTĐTT Điều trị: Phẫu thuật Hóa trị Xạ trị Theo dõi sau điều trị Dịch tễ Thường gặp, Việt Nam: Thứ 4: tất cả các ung thư Thứ 2: ung thư tiêu hóa Là nguyên nhân tử vong thứ hai: sau ung thư phổi Cancer Incidence Rates* for Women, 1975-2002 *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2002, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2005. Colon and rectum Rate Per 100,000 Breast Lung Uterine Corpus Ovary Non-Hodgkin lymphoma Cancer Incidence Rates* for Men, 1975-2002 *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2002, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2005. Prostate Lung Colon and rectum Urinary bladder Non-Hodgkin lymphoma Rate Per 100,000 Melanoma of the skin Cancer Death Rates, for Women, US 1930-2002 *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2002, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2005. Lung Colon & rectum Uterus Stomach Breast Ovary Pancreas Rate Per 100,000 Cancer Death Rates, for Men, US 1930-2002 *Age-adjusted to the 2000 US standard population. Source: US Mortality Public Use Data Tapes 1960-2002, US Mortality Volumes 1930-1959, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2005. Lung Colon & rectum Stomach Rate Per 100,000 Prostate Pancreas Liver Leukemia Dịch tễ (2) Nam/nữ ~ 1/1 Tuổi: Mốc: 40 Thường gặp: 50-70 Yếu tố nguy cơ “Bên trong” “Bên ngoài” Yếu tố nguy cơ – chế độ ăn Nhiều thịt, mỡ động vật, ít chất xơ: nguy cơ Chất xơ: Tăng thể tích phân Pha loãng độc chất Giảm thời gian lưu thông Giảm thời gian tiếp xúc tác nhân gây ung/phân Rau & trái cây: Chống oxy hóa Tác nhân chống tăng trưởng: isothiocyanates-cải thúc đẩy các men chuyển hóa tác nhân gây ung, chết tb K Yếu tố nguy cơ Canxi Gắn kết mật + axit béo ? phức hợp không hòa tan ? ít tấn công niêm mạc đại tràng Tác động trực tiếp: giảm nguy cơ tăng sinh ở mức tb Vitamin: A, C, E Chống oxy hóa Aspirin & COX-2 inhibitors (NSAIDs): chậm xuất hiện + số lượng polyp Tranh cãi Yếu tố nguy cơ Axit mật: sinh ung, kích thích u Tăng sinh niêm mạc ruột qua cơ chế gian bào Cắt túi mật Rối loạn chu trình gan-ruột Tăng nguy cơ k phần gần của đại tràng Hút thuốc lá, rượu Thời gian và số lượng Yếu tố nguy cơ – bản thân Bản thân: Tuổi Viêm loét đại tràng Polyp đại trực tràng K đại trực tràng Gia đình: UTĐTT: 2-4 lần Polyp đại trực tràng Các giai đoạn hình thành K đại tràng Polyp BT K Cancer APC loss Normal Epitheliu m Early Adenom a Hyper- proliferatio n Intermediat e Adenoma Late Adeno ma K-ras mutatio n Chrom 18 loss p53 loss GIẢI PHẪU BỆNH Biểu mô Đơn lẻ Gia đình HNPCC Ung thư/đa polyp gia đình/di truyền Không biểu mô Lymphoma Thứ phát Vị trí ung thư Triệu chứng Sụt cân Chán ăn Mệt mỏi Sốt Tiêu máu Thay đổi thói quen đi cầu Tắc ruột U bụng TNM Primary tumor (T) Regional lymph nodes (N) Distant metastasis (M) Giai đoạn Giai đoạn A Niêm mạc 80% B Cơ niêm 50% C1 Cơ + Hạch ! 40% C2 Qua cơ + Hạch! 12% D Di căn xa <5% Dukes staging system Hướng di căn Gan Phổi Não Xương Máu Hạch limphô Tạng lân cận Phúc mạc Thần kinh Mạch máu Bạch huyết Trực tiếp Cận lâm sàng – chẩn đoán Nội soi đại tràng X quang đại tràng CT colonography (Virtual colonoscopy) Cận lâm sàng – đánh giá giai đoạn CT scans, MRI Thông dụng Độ nhạy và đặc hiệu cao PET Phát hiện di căn Sử dụng hạn chế Cộng hưởng từ 1.5T MRI Đánh giá các yếu tố: T, N và M Tiên lượng được CRM trước mổ Chính xác cao: 86-100% Ưu điểm An toàn, chính xác cao Phân giải tương phản cao Đánh giá xâm lấn tốt > CT Nhược điểm CCĐ chung của MRI Đắt tiền Thời gian chụp lâu Hình ảnh mạc treo trực tràng, mạc riêng trực tràng Giai đoạn T1: xâm nhiễm lớp dưới niêm nhưng chưa đến lớp cơ Giai đoạn T2: xâm nhiễm đến lớp cơ, mất ranh giới dưới niêm-cơ nhưng chưa đến lớp mỡ bao quanh Giai đoạn T3: xâm nhiễm đến lớp mỡ bao quanh. CRM (+) Giai đoạn T4: xâm lấn đến cơ quan lân cận Hạch trong lớp mỡ quanh TT Điều trị Phẫu thuật Hóa trị Xạ trị Nhắm trúng đích Nguyên tắc điều trị Chủ yếu là phẫu thuật Hóa trị, xạ trị, miễn dịch: hỗ trợ Nguyên tắc phẫu thuật Cắt rộng rãi đoạn đại –trực tràng mang u cùng với mạc treo tương ứng, mạch máu nuôi dưỡng, mạch bạch huyết, đảm bảo diện cắt an toàn. 5 cm – đại tràng 2 cm – trực tràng Lịch sử Gray’s Anatomy 1860 100 năm điều trị ung thư trực tràng Hướng xâm lấn tại chỗ của K trực tràng Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng LAR TME Sống còn 5 năm 27-42% 70-80% Tái phát tại chỗ 30% 4-8% Circumferential resection magin (CRM) Quirke – 1986 J Clin Oncol 26:303-312 J. Clin. Pathol. 2007;60;849-855 Phẫu thuật nội soi 1991 – Mỹ Việt Nam: 2003 Ung thư Nạo hạch Ưu điểm PTNS An toàn về ung thư học ~ mổ mở SILS right hemicolectomy Hóa trị hỗ trợ Ung thư trực tràng Tiến bộ trong hoùa trị UTĐTT 1980 1985 1990 1995 2000 2005 ÑT giaûm nheï ÑT hoã trôï ÑT taân hoã trôï UFT Capecitabine Oxaliplatin cetuximab Bevacizumab Irinotecan 5-FU Kháng thể đơn dòng IgG1 Courtesy of José Baselga (modified) Gắn vào EGFR và ức chế cạnh tranh với sự gắn kết của các chất kết nối (ví dụ yếu tố tăng trưởng biểu bì- EGF) Ngăn chặn khả năng nhị trùng hóa của thụ thể, tyrosine kinase phosphorylation, và sự truyền tín hiệu IgG1-gây ra hiện tượng gây độc qua trung gian tế bào phụ thuộc kháng thể -Antibody-Dependent Cell Cytotoxicity (ADCC) Sống còn không bệnh tiến triển (tháng) Ước lượng PFS 1.0 0.8 0.9 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 HR = 0.851; 95% CI = [0.726-0.998] log-rank p phân lớp = 0.0479 8.9 tháng 8.0 tháng FOLFIRI, n=599 Cetuximab + FOLFIRI, n=599 Tỉ lệ PFS 1 năm 23% sv 34% Đối tượng nguy cơ FOLFIRI 599 492 402 293 178 83 35 16 7 4 1 Cetuximab + FOLFIRI 599 499 392 298 196 103 58 29 12 5 1 Van Cutsem ASCO 2007 Phối hợp bước 1: N/C CRYSTAL Theo Roberts Der. Oncogene 2007 Đột biến B-Raf: UTĐTT (10%) Melanoma (70%) UT tuyến giáp (50%) Đột biến K-Ras: UTĐTT (30–50%) UT tụy (90%) UT tuyến giáp (60%) UTPKTBN (30%) Tăng bộc lộ EGFR: UTĐTT (27–77%) UT tụy (30–50%) UT phổi (40–80%) UTPKTBN (14–91%) Đột biến EGFR: UTPKTBN (10%) Glioblastoma (20%) MAPK MEK B-Raf* K-Ras* TGF-α Grb2 Sos *Đột biến ở ung thư ở người EGFR* LOÄ TRÌNH EGFR Phaùc ñoà hoùa- xaï tröôùc moå 5-FU 1000 mg/m² da trong tuaàn 1 vaø 5 cuûa xaï trò – truyeàn lieân tuïc (120 h) Lieàu 1,8 Gy 5-6 x / tuaàn ñeán 50,4 Gy PT sau 4 tuaàn Tuaàn 1 Tuaàn 2 Tuaàn 3 Tuaàn 4 Tuaàn 5 Tuaàn 6 ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓ 5-FU 1000 mg/m² 5-FU 1000 mg/m² Xaï trò 5½ tuaàn XẠ TRỊ SAU MỔ Chỉ định Giai đoạn II,III> T3,N(+) Lấy không hết u Ưu điểm Xác định chính xác giai đoạn Phẫu thuật ngay Thuận lợi cho thương tổn ít lan rộng, nằm cao Khuyết điểm Ruột non bị chiếu xạ nhiều Giảm nhạy xạ vùng sẹo xơ Trường chiếu lớn XẠ TRỊ TRƯỚC MỔ Chỉ định Bướu T3, T4 Ưu điểm Giảm độc tính ruột non do thể tích xạ nhỏ Tăng khả năng cắt được trọn bướu Tăng khả năng bảo tồn cơ thắt Thuận lợi cho tổn thương lan rộng, nằm thấp Khuyết điểm Chưa xác định chính xác giai đoạn bệnh Chậm trễ phẫu thuật XẠ TRỊ TRIỆU CHỨNG Chỉ định Bệnh nội khoa, bướu xâm lấn xương, BN từ chối PT hoặc bướu tái phát NC của Princess Margaret Hospital n = 519 (TG sống tb: 14 tháng, 5y OS: 5%) > 50Gy (TG sống tb: 24 tháng, 5y OS: 13%) Kiểm soát triệu chứng: đau (89%), chảy máu (79%), thần kinh (52%), khối choán chỗ (71%), tiết dịch (50%), tiết niệu (22%) XAÏ TRÒ MAÙY GIA TOÁC Theå tích xaï trò 4 tröôøng chieáu Tröôøng chieáu beân- haïch vuøng Tröôøng chieáu beân- khu truù böôùu Chieán löôïc ñieàu trò Xaï trò tröôùc moå: UICC- Giai ñoaïn II vaø III: Xaï trò +/- hoùa trò tröôùc moå cT3/4 cN0-2: Xaï trò +/- hoùa trò tröôùc moå Böôùu T4: Xaï trò- hoùa trò tröôùc moå Böôùu ôû 1/3 döôùi tröïc traøng: Xaï trò- hoùa trò tröôùc moå Tầm soát Cơ sở Triệu chứng không đặc hiệu 5-10 năm: phân tử ? LS Dân số nguy cơ Screening Strategies Nội soi đại tràng FOBT (máu ẩn) Soi ĐT sigma Soi ĐT ảo Đột biến DNA / phân Một bước Hai bước Nội soi ĐT Tìm máu ẩn trong phân Nội soi ĐT ảo Tầm soát K ĐTT – UMC Polyp đại – trực tràng Tổn thương nhô lên bề mặt niêm mạc 1. Kích thước 2. Cuốn 3. Mô học: tuyến, tăng sản, viêm, hamartoma ống, tuyến, nhung mao 4. Lành tính, ngịch sản, ung thư Phân loại Haggitt Điều trị polyp đại trực tràng (1) Điều trị polyp đại trực tràng (2) Điều trị polyp đại trực tràng (3)