Giải phẫu hệ thần kinh trung ương

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

TUỶ GAI Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được vị trí, chức năng, hình thể ngoài và trong của tuỷ gai. 2. Nêu được sự liên quan của các đoạn tuỷ gai với cột sống và ứng dụng thực tế. 3. Vẽ và chú thích thiết đồ cắt ngang tuỷ gai. I. Hình thể ngoài 1. Vị trí Tuỷ gai nằm trong ống sống, từ bờ trên đốt sống C 1 đến bờ dưới đốt sống L 1 hoặc bờ trên đốt sống L 2 . 2. Hướng Nhìn từ phía bên ta thấy tuỷ gai có hai chỗ uống cong theo hình những uốn cong của cột sống. Uốn cong cổ lõm ra sau, uốn cong lưng lõm ra trước. 3. Hình dáng Tuỷ gai có hình lăng trụ tròn, dẹt theo chiều trước sau. Cân nặng 26 – 30g, dài khoảng 42 – 45 cm, đường kính ngang 10 – 12 mm. Tuỷ gai có hai chỗ phình là phình cổ và phình thắt lưng, tương ứng với đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thần kinh thắt lưng cùng. Tận cùng của tuỷ gai liên tiếp với dây tận cùng, một tổ chức không phải là thần kinh; dây tận cùng chạy xuống dưới dính vào xương cùng. 4. Phân đoạn Tuỷ gai được chia thành các đoạn tuỷ tương ứng với mỗi cặp dây thần kinh gai sống, có 31 đoạn tuỷ được phân chia như sau: – Phần cổ: gồm 8 đoạn tuỷ cổ, cho 8 đôi dây thần kinh gai sống cổ. – Phần ngực: gồm 12 đoạn tuỷ ngực, cho 12 đôi dây thần kinh gai sống ngực. – Phần thắt lưng: gồm 5 đoạn tuỷ thắt lưng, cho 5 đôi dây thần kinh gai sống thắt lưng. – Nón tuỷ: là phần cuối của tuỷ gai, thu hẹp dần thành hình nón, gồm 5 đoạn tuỷ cùng và 1 đoạn tuỷ cụt, cho 5 đôi dây thần kinh gai sống cùng một đôi dây thần kinh gai sống cụt. 5. Các khe và rãnh Khe giữa: nằm ngay giữa mặt trước tuỷ gai, khe tương đối sâu và rộng. Rãnh giữa: nằm ngay giữa mặt sau tuỷ gai. Khe giữa và rãnh giữa chia tuỷ gai thành hai nửa đều nhau. Mỗi nửa của tuỷ gai có rãnh bên trước và rãnh bên sau. – Rãnh bên trước là nơi xuất phát rễ trước thần kinh gai sống. – Rãnh bên sau là nơi rễ sau thần kinh gai sống đi vào tuỷ gai. Rãnh bên trước, rãnh bên sau cùng với khe giữa và rãnh giữa chia mặt ngoài tuỷ gai thành 3 thừng: – Thừng trước: ở giữa khe giữa và rãnh bên trước. – Thừng bên: ở giữa rãnh bên trước và rãnh bên sau. – Thừng sau: ở giữa rãnh bên sau và rãnh giữa. Ngoài ra ở phần tuỷ cổ và ngực trên còn có thêm rãnh trung gian sau chia thừng sau thành hai bó: bó thon ở trong và bó chêm ở ngoài. 2 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Hình 11. 1 . Tủy gai: vị trí và các đoạn cong II. Hình thể trong Tuỷ gai được cấu tạo bởi ba phần: chất xám, chất trắng, ống trung tâm. 1. Chất xám Chất xám của tuỷ gai gồm ba cột: trước, bên, sau. 3 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Trên thiết đồ ngang qua tuỷ gai, các cột này xếp thành hình chữ H. Nét ngang ở giữa gọi là chất trung gian trung tâm, hai đầu nét gọi là chất trung gian bên. Hình 11. 2 . Hình thể trong tuỷ gai 1. Rãnh giữa 2. Thừng sau 3. Rãnh bên sau 4. Thừng bên 5. Rãnh bên trước 6. Thừng trước 7. Khe giữa 8. Mép trắng 9. Chất trung gian trung tâm 10. Chất trung gian bên 11. Sừng bên 12. Cấu trúc lưới 13. Ống trung tâm 14. Rãnh trung gian sau Nét dọc gồm ba sừng: – Sừng trước hay sừng vận động có hình tứ giác, tách ra rễ bụng thần kinh gai sống. – Sừng bên hiện điện từ tuỷ cổ 8 đến tuỷ thắt lưng 2-3. Ở bờ ngoài của sừng bên, giới hạn giữa chất xám và chất trắng không rõ ràng do sự hiện diện của cấu trúc lưới (là một tổ chức hỗn hợp giữa chất xám và chất trắng). – Sừng sau hay sừng cảm giác hẹp và dài, gần đầu sừng có một chỗ phình chứa đựng một chất keo, kế tiếp đầu sừng sau ở đây có rễ lưng thần kinh gai sống đi vào tuỷ gai. 2. Chất trắng Nằm bao quanh chất xám, gồm hai nửa nối với nhau về phía trước chất trung gian trung tâm bởi mép trắng. Mỗi nửa gồm ba thừng: thừng trước, thừng bên và thừng sau. Chất trắng của tuỷ gai là nơi tập hợp các sợi thần kinh có bao myéline, được chia thành ba nhóm dựa theo chức năng: 4 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương – Các sợi vận động ly tâm đi từ não xuống. – Các sợi cảm giác hướng tâm đi lên não. – Các sợi liên hợp nối các tầng tuỷ với nhau. Các sợi thần kinh tập hợp lại thành từng bó tuỳ theo chức năng của chúng. Vị trí và chức năng của bó được tóm tắt trong bảng sau: Bó Chức năng Vị trí Tháp trước Tiền đình gai, mái gai, lưới gai Tháp bên Gai đồi thị trước Gai đồi thị bên Gai tiểu não trước và sau Thon, chêm Vận động có ý thức Vận động ngoại tháp Vận động có ý thức Xúc giác Cảm giác thống nhiệt Cảm giác sâu không ý thức Cảm giác sâu có ý thức Thừng trước Thừng trước Thừng bên Thừng trước Thừng bên Thừng bên Thừng sau 3. Ống trung tâm Là một ống nhỏ nằm trong lòng tuỷ gai trên suốt chiều dài của nó. Ở trên ống trung tâm thông với não thất IV, ở dưới nó phình ra tạo thành tuỷ thất tận cùng. Ống được lót bởi một lớp tế bào ependyma (biểu mô lót ống trung tâm) và thường không chứa dịch não tuỷ. III. Liên quan 1. Liên quan giữa vị trí mỏm gai với các đoạn tuỷ và đôi dây thần kinh gai sống Trong hai tháng đầu của thai nhi, tuỷ gai chiếm trọn chiều dài của ống sống. Càng về sau, do tốc độ phát triển của cột sống nhanh hơn so với tuỷ gai, do đó tuỷ gai tận cùng ở vị trí bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2. Vì vậy chiều cao của mỗi đoạn tuỷ sẽ ngắn hơn chiều cao của đốt sống tương ứng, cũng do đó một đoạn tuỷ sẽ không liên quan trực tiếp với đốt sống tương ứng (hay là đốt sống cùng tên), mỗi đốt sống sẽ liên quan với một đoạn tuỷ thấp hơn. – Ở vùng cổ: số đoạn tuỷ và dây thần kinh gai sống = số mỏm gai đốt sống + 1. Ví dụ khi ta sờ thấy mỏm gai đốt sống cổ 5 thì đoạn tuỷ và đôi dây thần kinh gai sống thoát ra ngang mức đó là C6. – Ở vùng ngực trên (T1 – T5), số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 2 – Ở vùng ngực dưới (T6 – T10), số đoạn tuỷ = số mỏm gai + 3. – Mỏm gai đốt sống ngực 11 và khoảng gian gai ngay dưới liên quan với ba đoạn tuỷ thắt lưng 2,3,4. – Mỏm gai đốt sống ngực 12 và khoảng gian gai ngay dưới liên quan với các đoạn tuỷ cùng trên. – Mỏm gai đốt sống L1 liên quan với các đoạn tuỷ cùng dưới và tuỷ cụt. Từ dưới đốt sống L1, ở trong ống sống ngoài dây tận cùng còn có chùm rễ thần kinh gai sống trước khi đi đến lỗ ra tương ứng. Chùm thần kinh này được gọi là chùm thần kinh đuôi ngựa. 2. Liên quan với thành xương và các màng não tuỷ 2.1. Liên quan với thành xương Tuỷ gai nằm trong ống sống, ở phía trước có thân các đốt sống nối với nhau bởi các dây chằng dọc trước, dọc sau; ở mặt bên có các cuống cung đốt sống, giữa cuống trên và cuống dưới là các lỗ gian đốt sống, nơi đi ra của các thần kinh gai sống. Ở sau là mảnh cung đốt sống và mỏm gai. Dây chằng vàng nối với mảnh cung đốt sống với nhau, dây chằng gian gai, dây chằng trên gai nối các mỏm gai với nhau. 5 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương 2.2. Liên quan với các màng não tuỷ Tuỷ gai được bọc trong ba lớp màng nào tuỷ. Màng nuôi bao bọc và dính chặt vào mặt ngoài tuỷ gai, ở hai bên gấp nếp lại tạo thành dây chằng răng. Màng nhện ở giữa hai màng não tuỷ còn lại, ngăn cách với màng nuôi bởi khoang dưới nhện có chứa dịch não tuỷ. Màng cứng nằm ngoài cùng ngăn cách với thành ống sống bởi một khoang chứa tổ chức mỡ lỏng lẻo và các mạch máu trong ống sống, khoang này được gọi là khoang ngoài màng cứng. Người ta có thể bơm dung dịch thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng (gây tê ngoài màng cứng) hoặc khoang dưới nhện (gây tê tuỷ gai) để làm tê các rễ thần kinh. Hình 11. 3 . Liên quan của tuỷ gai với các màng tuỷ 1.Màng nuôi 2.Khoang dưới nhện 3. Màng nhện 4. Màng cứng 5. Khoang ngoài màng cứng 6 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương THÂN NÃO VÀ TIỂU NÃO Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được vị trí, chức năng, hình thể ngoài và hình thể trong của hành não, cầu não, trung não và tiểu não. 2. Vẽ hình được mặt trước của thân não. 3. Trình bày được sự biến đổi chất xám, chất trắng từ tuỷ gai qua hành não và cầu não cho đến trung não. 4. Mô tả được các thành của não thất IV. 5. Vẽ thiết đồ đứng dọc qua não thất IV. I. Đại cương Trong thời kỳ phôi thai, phần trước của ống thần kinh sẽ phát triển thành não bộ, lúc đầu gồm có ba túi não (não trước, não giữa và não sau), sau đó bọng não trước và bọng não sau lại tách đôi thêm một lần nữa nên não có năm túi. Có thể tóm tắt sự phát triển của não bộ theo bảng sau: Giai đoạn 3 túi não Giai đoạn 5 túi não Khoang chứa bên trong Não trước Đoan não 2 não thất bên Gian não Não thất III Não giữa Trung não Cống não Não sau hay trám não Thượng não Cầu não Tiểu não Não thất IV Tuỷ não Hành não Tóm lại, trám não là phần não phát triển từ não sau, thành lưng toạc rộng nên tạo thành hình trám, gồm có cầu não, hành não và tiểu não vây quanh khoang não thất IV. Mặt khác cầu não, hành não, trung não lại nằm trên một trục và có những chức phận đặc biệt nên được xếp chung gọi là thân não. II. Hình thể ngoài và liên quan. 1. Hình thể ngoài 1.1. Hành não Hành não là một phần rất quan trọng của hệ thần kinh, ở dưới liên tục với tuỷ gai, ở trên liên tục với cầu não. Về chức phận, hành não là trung ương của hô hấp tim mạch, chế tiết, chuyển hoá. Ngoài ra hành não lại dẫn truyền các luồng thần kinh cảm giác, vận động. Về phương diện cấu trúc, hành não là nơi rất phức tạp vì là nơi tụ họp và liên lạc của các thành phần của tuỷ gai, tiểu não, đại não và một số thần kinh sọ. Kích thước: dài 3 cm, dày 1,25 cm. Trọng lượng: 6-7g tương đương 0,5% trọng lượng não bộ. Ống trung tâm của tuỷ gai liên tục qua nữa dưới của hành não, ở nữa trên toác rộng tạo thành não thất IV. Các khe, rãnh: liên tục từ tuỷ gai lên. 7 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Khe giữa ở trước bị mờ ở đoạn dưới vì có bắt chéo tháp. Rãnh giữa ở sau. Rãnh bên trước có các rễ thần kinh sọ XII. Từ thừng bên có các rễ thần kinh sọ IX, X, XI. – Tháp hành: là một chỗ lồi ở trước và ở hai bên đường giữa, nằm giữa khe giữa về rãnh bên trước, dường như liên tục với thừng trước tuỷ gai. Nó chứa chủ yếu các sợi vận động từ vỏ não đi xuống, khoảng 2/3 các sợi này đi chéo qua đường giữa tạo nên bắt chéo tháp và trở thành bó tháp bên của tuỷ gai. 1/3 các sợi tiếp tục đi thẳng xuống tạo thành bó tháp trước. – Trám hành: là một khối hình thuẩn dài khoảng 1,25 cm, tương ứng với thừng bên của tuỷ gai. Nó nằm giữa các rễ của thần kinh sọ XII ở trước và các rễ của thần kinh sọ IX, X, XI ở sau. Mặt sau của hành não có sự khác biệt giữa nữa dưới và nữa trên. Nửa dưới giống như là sự liên tục của thừng sau tuỷ gai (còn gọi là phần hành não đóng) nằm giữa rãnh bên sau và rãnh giữa. Bó thon và bó chêm đến đây phình to tạo thành củ nhân thon và củ nhân chêm. Ở nửa trên, hai cột sau hành não tách xa nhau (nên gọi là phần hành não mở), tạo thành ranh giới của hố trám (sàn não thất IV), chúng chứa hai cuống tiểu não dưới nối kết tuỷ gai, hành não và tiểu não. 1.2. Cầu não Là phần tiếp theo của hành não, ngăn cách với hành não bởi rãnh hành cầu rõ rệt. Phía trên cầu não ngăn cách với cuống đại não bởi rãnh cầu cuống. Đặc trưng nổi bật nhất của cầu não là các sợi chạy theo hướng ngang ở mặt trước, từ đó sang hai bên và ra sau, các sợi này tập trung thành hai bó nối với tiểu não gọi là hai cuống tiểu não giữa. Cầu não rộng khoảng 3-3,6cm; cao 2,5-3cm. Mặt trước cầu não ở ngay giữa lõm thành một rãnh dọc nông gọi là rãnh nền, ở trong có chứa động mạch nền. Rãnh hành cầu là nơi xuất phát rễ các thần kinh sọ VI, VII, VIII. Thần kinh sọ V xuất phát ở mặt bên cầu não, giữa rãnh hành cầu và rãnh cầu cuống. 1.3. Trung não Nối tiếp giữa cầu não ở giữa và gian não ở trên, gồm có hai phần: phần bụng hay cuống đại não và phần lưng hay mái trung não. 1.3.1. Cuống đại não Là hai bó sợi chạy toả ra hai bên hình chữ V, còn gọi là trụ đại não. Giữa hai cuống là hố gian cuống chứa chất thủng sau và ranh giới trước trên là hai thể vú. Ở bờ trong của hai cuống đại não là nơi xuất phát của thần kinh sọ III. 1.3.2. Mái trung não Gồm bốn lồi não hay bốn củ não sinh tư. Bốn lồi não gồm có hai lồi não trên và hai lồi não dưới, ngăn cách nhau bởi một rãnh hình chữ thập. Ở phía ngoài, hai lồi não trên nối với thể gối ngoài qua hai cánh tay lồi não trên, là trung khu nhìn dưới vỏ; còn hai lồi não dưới nối với thể gối trong qua hai cánh tay lỗi não dưới, là trung khu nghe dưới vỏ. . Giao thoa thị giác Phễu tuyến yên Thể vú Cuống đại não Dải thị giác Thể gối ngoài Cầu não DT K V Tháp hành Trám hành Bắt chéo tháp Hố trám Cuống tiểu não giữa DTK số IV Lồi não dưới Lồi não trên Thể tùng DTK sốXI Rễ bụng của thần kinh gai sống cổ 1 Hình 11. 4. Hình thể ngoài thân não Rãnh bên trước Khe giữa 8 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Phía dưới hai lồi não dưới trên đường giữa xuất phát ra thần kinh sọ IV, là dây thần kinh sọ duy nhất tách ra từ mặt sau thân não Trung não nối vào tiểu não bởi hai cuống tiểu não trên. Căng giữa hai cuống tiểu não trên là màn tuỷ trên. Màn tuỷ trên lại dính vào rãnh dọc giữa các lồi não bởi hãm màn tuỷ trên. Bên trong trung não có cống não làm thông não thất III và não thất IV. 1.4. Tiểu não Có các kích thước cao 5 cm, ngang 10 cm, dài 6 cm, cân nặng 140-150g, gồm một thuỳ nhộng ở giữa và hai bán cầu tiểu não ở hai bên. 9 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Hình 11. 5 . Tiểu não A. Nhìn từ dưới B. Nhìn từ trước 1,22. Thuỳ nhộng 2, 19. Tiểu thuỳ bán nguyệt dưới 3, 18. Khe ngang 4. Tiểu thuỳ bán nguyệt trên 5, 9, 20. Tiểu thuỳ hai thân 6, 17. Nhung não 7,21 . Hạnh nhân tiểu não 8. Khe phụ 10. Tiểu thuỳ bán nguyệt trên 11. Tiểu thuỳ đơn 12. Tiểu thuỳ vuông 13. Cánh tiểu thuỳ trung tâm 14. Cuống tiểu não trên 15. Cuống tiểu não giữa 16. Cuống tiểu não dưới 10 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Bề mặt bên ngoài tiểu não có nhiều khe chia tiểu não ra làm nhiều tiểu thuỳ. Có thể xem tiểu não có ba mặt với các khe và thuỳ như bảng sau: Các mặt Thuỳ nhộng Bán cầu tiểu não Khe Mặt trên Lưỡi Tiểu thuỳ trung tâm Cánh tiểu thuỳ trung tâm Đỉnh Tiểu thuỳ vuông Khe chính Chếch Tiểu thuỳ đơn Lá Tiểu thuỳ bán nguyệt trên Khe ngang Mặt dưới Củ Tiểu thuỳ bán nguyệt dưới Tháp Tiểu thuỳ hai thân Khe phụ Khe sau bên Lưỡi gà Hạnh nhân Mặt trước Cục Nhung não Tiểu não dính vào thân bởi ba cặp cuống tiểu não: trên, giữa và dưới. Căng giữa hai cuống tiểu não trên là màn tuỷ trước, phần thuỳ nhộng áp vào màn tuỷ trước là lưỡi thuỳ nhộng. Căng giữa hai cuống tiểu não dưới là màn tuỷ sau, phần thuỳ nhộng áp vào màn tuỷ sau là cục não, hai bên là hai hạnh nhân não. Trong hội chứng tăng áp lực nội sọ, hai hạnh nhân não có thể bị lọt vào lỗ lớn xương chẩm gây đè ép hành não và có thể gây chết đột ngột. 2. Liên quan Thân não và tiểu não nằm trong hố sọ sau. Hệ xương giới hạn hố sọ sau gồm trai chẩm ở phía sau, xương đá và mỏm chủm ở hai bên, phần nền xương chẩm và thân xương bướm ở phía trước. Đậy lên trên hố sọ sau là lều tiểu não, là một nếp màng cứng sẽ được học ở bài các màng não tuỷ. Hố sọ sau thông ở dưới với ống sống qua lỗ lớn xương chẩm, qua đó tuỷ gai liên tục với hành não. Ở trên lều tiểu não đậy hố sọ sau như một mái nhà, có hở một lỗ là vòng nhỏ của lều tiểu não. Qua vòng này trung não đi lên nối tiếp vào gian não. III. Hình thể trong 1. Hình thể trong thân não 1.1. Các biến đổi ở chổ tiếp nối tuỷ gai – hành não Ở tuỷ gai, chất xám sắp xếp thành các cột và trên thiết đồ ngang có dạng chữ H. đến thân não các cột xám bị chia cắt bởi các bó chất trắng tạo nên các nhân của các thần kinh sọ. Bắt chéo tháp cắt trước chất xám thành hai cột vận động. Đáy sừng trước trở thành nhân thần kinh sọ XII ở hành não, nhân thần kinh sọ VI ở cầu não, nhân thần kinh sọ IV, III ở trung não. Đầu sừng trước trở thành nhân hoài nghi ở hành não (là nhân vận động của các thần kinh sọ IX, X, XI) và nhân vận động của thần kinh sọ VII và V ở cầu não. Đầu sừng sau trở thành nhân thần kinh sọ V. Xuất hiện thêm các nhân thon và nhân chêm, là trạm dừng của bó thon và bó chêm. Từ nhân thon và nhân chêm đi ra trước là bắt chéo cảm giác tạo thành liềm trong. 11 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Đáy sừng sau trở thành nhân bó đơn độc, là nhân cảm giác (tạng) của các thần kinh sọ VII, IX, X. 1.2. Hình thể trong hành não + Chất xám: Gồm các nhân thần kinh sọ đã kể ở trên, đó là: – Nhân thần kinh sọ XII. – Nhân hoài nghi (IX, X, XI). – Nhân thần kinh sọ V. – Nhân thon, nhân chêm. – Nhân bó đơn độc (cảm giác tạng VII, IX, X) Ngoài ra còn có: – Nhân lưng thần kinh sọ X và IX (vận động) – Nhân trám, nhân trám phụ trong và nhân trám phụ lưng. Hình 11. 6 . Các nhân của thần kinh sọ não ở thân não 1. Nhân vận nhãn phụ 2. Nhân vận nhãn 3. Nhân ròng rọc 4. Nhân vận động của TK V 5. Nhân vận nhãn ngoài 6. Nhân mặt 7. Nhân nước bọt trên và dưới 8. Nhân hoài nghi 9. Nhân lưng TK X 11. Nhân trung não của TK V 12. Nhân cảm giác cầu não (chính) của TK V 13. Nhân tủy gai của TK V 14. Nhân ốc tai 15. Nhân tiền đình 16. Nhân bó đơn độc 17. Nhân đỏ 18. Nhân tủy gai của TK phụ + Chất trắng: gồm có: Bó tháp gồm các sợi từ vỏ não đi xuống đến hành não tập trung trong tháp hành, 2/3 các sợi sẽ bắt chéo đường giữa và đi xuống tuỷ gai trở thành bó tháp bên, 1/3 các sợi tiếp tục chạy thẳng xuống dưới thành bó tháp trước. Sợi cung trong phát xuất từ nhân thon và nhân chêm đi ra trước tạo nên bắt chéo cảm giác và trở thành liềm trong. Bó trám tiểu não đi từ các nhân trám băng qua đường giữa để vào cuống tiểu não dưới bên đối diện. Bó dọc trong và bó dọc lưng nằm sau liềm trong thuộc về hệ thống liên hợp trong thân não. 12 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương 1.3. Hình thể trong cầu não: gồm hai phần 1.3.1. Phần lưng cầu – Chất xám: Gồm có các nhân thần kinh sọ VIII, VII, VI, V. Nhân thần kinh sọ VII phát sinh các sợi vòng quanh nhân thần kinh sọ VI tạo nên gối thần kinh mặt tương ứng với lồi mặt ở sàn não thất IV. Nhân thần kinh sọ V gồm một nhân vận động và ba nhân cảm giác: nhân cảm giác chính, nhân bó trung não và nhân bó gai của thần kinh V. – Chất trắng: Gồm các bó dẫn truyền cảm giác hướng tâm như liềm trong, liềm ngoài … 1.3.2. Phần bụng cầu Các nhân cầu là nơi tận hết của bó vỏ cầu, từ đó cho ra các sợi cầu ngang đi vào cuống tiểu não giữa. Bó tháp nằm xen kẽ với các nhân cầu. 1.4. Hình thể trong trung não 1.4.1. Chất trắng Ở trụ đại não bó tháp chiếm 3/5 giữa, bó vỏ cầu chiếm 1/5 trong và 1/5 ngoài. Ở trên trung não có các bó liên tục từ dưới lên như liềm trong, liềm ngoài, bó dọc trong và bó dọc lưng và thêm các bó mới như bó đỏ gai, bó đỏ lưới. 1.4.2. Chất xám Chất xám trung tâm bao quanh cống não (thông não thất IV và não thất III). Ở sau chất xám trung tâm là các lồi não. Ở trước chất xám trung tâm có nhân thần kinh sọ IV ngang mức lồi não dưới và nhân thần kinh sọ III ngang mức lồi não trên, nhân bó trung não của thần kinh sọ V. Ngoài ra còn có nhân đỏ ở ngang mức lồi não trên kéo dài đến gian não và chất đen là một chất xám đi từ phần trên cầu não cho đến vùng dưới đồi, chức năng của chúng liên quan đến các đường dẫn truyền vận động ngoại tháp. 1.5. Hình thể trong của tiểu não. 1.5.1. Vỏ tiểu não là lớp chất xám bao bọc bên ngoài. 1.5.2. Chất trắng bên trong gọi là thể tuỷ toả ra các lá trắng đi vào vỏ tiểu não trông giống như cành cây được gọi là cây sống tiểu não. 1.5.3. Các nhân xám tiểu não nằm sâu bên trong thể tuỷ, gồm nhân răng, nhân mái, nhân cầu, nhân nút. IV. Não thất IV Não thất IV là một khoang hình trám thuộc về não sau, có hai thành và bốn góc. 1. Thành sau trên Thành sau trên hay mái não thất IV được tạo bởi màn tuỷ trên, màn tuỷ dưới và tấm màng mạch. 1.1. Màn tuỷ trên căng giữa hai cuống tiểu não trên đi lên đến trung não. 1.2. Màn tuỷ dưới và tấm màng mạch não thất IV Màn tuỷ dưới căng giữa hai cuống tiểu não dưới, liên tục với tấm màng mạch (được cấu tạo bởi lớp ependyma ở trong và màng nuôi ở ngoài), từ tấm màng mạch có đám rối màng mạch lồi vào trong lòng não thất. Hai bờ của tấm màng mạch ở hai bên gắn vào hành não tạo nên hai dãi chất trắng gọi là sán não thất IV, hai dãi này gặp nhau ở dưới gọi là chốt não. Trên màn tuỷ dưới có lỗ giữa và hai lỗ bên làm thông não thất IV với khoang dưới nhện. 2. Thành trước dưới 13 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Hay còn gọi là hố trám. Hố trám được chia thành hai nửa đối xứng nhau bởi rãnh giữa. Mỗi bên có rãnh giới hạn chia thành hai vùng, vùng ngoài được gọi là vùng tiền đình tương ứng với nhân thần kinh sọ VIII, vùng trong được gọi là gò trong tương ứng với các thần kinh sọ XII, VII, VI kể từ dưới lên là tam giác thần kinh hạ thiệt, lồi mặt (do các sợi thần kinh sọ VII vòng quanh mặt lưng của nhân thần kinh sọ VI). Dưới tam giác thần kinh hạ thiệt là một vùng xám được gọi là tam giác thần kinh lang thang. Vân tủy não thất IV là các dãi sợi chạy ngang hoặc chéo từ vùng tiền đình vào trong rồi biến mất ở rãnh giữa. Hình 11. 7 . Hố trám 1. Lồi não dưới 2. Dây TK IV 3. Lồi mặt 4. Vân tủy não thất IV 5. Chốt não 6. Hãm màn tủy trên 7. Màn tủy trên 8. Rãnh giữa 9. Rãnh giới hạn 10. Gò trong 11. Hố trên 12. Vùng tiền đình 13. Hố dưới 14. Tam giác hạ thiệt 15. Tam giác lang thang 16. Củ chêm 17. Củ thon 3. Các góc Góc trên thông não thất IV với cống não. Góc dưới thông não thất IV với ống trung tâm của tuỷ gai. Hai góc bên là hai ngách bên của não thất, có hai lỗ bên (cùng với lỗ giữa) làm thông não thất IV với khoang dưới nhện. 14 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương GIAN NÃO Mục tiêu bài giảng 1. Kể tên các phần của gian não. 2. Mô tả đồi thị, vùng trên, sau và dưới đồi và chức năng của từng thành phần. 3. Mô tả cấu tạo của vùng hạ đồi. 4. Mô tả các thành của não thất III và vẽ được thiết đồ qua não thất III. Gian não là phần não phát sinh từ não trước bị vùi vào giữa hai bán cầu đại não.Gian não gồm đồi não và vùng hạ đồi, quây xung quanh não thất III. I. Đồi não 1. Đồi thị 1.1. Hình thể ngoài Đồi thị là một khối chất xám hình soan dài 35 – 40mm, rộng 18 – 20mm, đồi thị có hai đầu và bốn mặt. Hình 11. 8 . Thiết đồ đứng ngang của não 1. Thể chai 2. Vòm não 3. Đồi thị 4. Bao trong 5. Bó tháp 6. Não thất bên 7. Đám rối màng mạch não thất bên 8. Đám rối màng mạch não thất III 9. Não thất III 1.1.1. Đầu trước Tròn, nhỏ, nhô ra tạo thành củ trước đồi thị, hai đầu trước của hai đồi thị nằm gần đường giữa cùng với vòm não giới hạn nên lỗ gian não thất. 1.1.2. Đầu sau Lồi to ra gọi là đồi chẩm, tách xa đường giữa hơn hai đầu trước, nối với nhau bởi mép sau. 15 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương 1.1.3. Bốn mặt của đồi thị – Mặt trên: Có hình tam giác, đỉnh ở trước, cạnh ngoài là rãnh thị vân, ngăn cách nhân đuôi với đồi thị, trong rãnh có vân tận cùng và tĩnh mạch tận. Cạnh trong có vân tủy đồi thị phân cách mặt trên và mặt trong của đồi thị, vân tủy đi ra sau rộng dần tạo thành tam giác cuống tùng (bên trong chứa nhân cuống tùng). Mặt trên được chia làm hai phần: + Phần trong rộng, là một diện tự do được phủ bởi một lớp chất trắng mỏng gọi là tầng vùng. + Phần ngoài hẹp, góp phần tạo thành sàn của não thất bên, phần này được phủ bởi lá dính (là một lớp tế bào ependyma). Bờ trong của lá là nơi gắn của tấm màng mạch não thất bên gọi là sán đồi thị. – Mặt ngoài lồi, ở trước trên liên quan với nhân đuôi, ở sau dưới liên quan với bao trong. – Mặt trong:1/3 sau liên quan với mép sau và hai lồi não trên, 2/3 trước tạo nên tầng lưng của thành bên não thất III, ở đây có mép dính gian đồi thị nối liền mặt trong hai đồi thị với nhau. Rãnh hạ đồi ngăn cách thành bên não thất III thành tầng lưng thuộc về đồi thị và tầng bụng thuộc về vùng hạ đồi. Rãnh đi từ lỗ gian não thất chạy chếch xuống dưới và ra sau đến tận hết ở nơi đổ vào của cống não. – Mặt dưới: Liên tục với vùng hạ đồi ở trước trong và vùng dưới dồi ở sau ngoài. 1.2. Hình thể trong: gồm chất xám và chất trắng. Chất trắng của đồi thị tập trung chủ yếu ở hai nơi: tầng vùng và các lá tuỷ đồi thị. Các lá tuỷ trong tạo thành hình chữ Y chia đồi thị ra làm ba khối nhân xám lớn: các nhân trước, các nhân trong vàcác nhân bên. Ngoài ra còn có lá tuỷ ngoài là lớp chất trắng ở mặt ngoài đồi thị ngăn cách đồi thị với bao trong. 2. Vùng trên đồi Gồm thể tùng và tam giác cuống tùng. Hình 11. 9 . Vùng trên đồi và sau đồi 1. Đồi thị 2. Não thất III 3. Lồi não trên 4. Lồi não dưới 5. Vân tận cùng 6. Sán đồi thị 7. Tuyến tùng 8. Thể gối ngoài 9. Thể gối trong 2.1. Tuyến tùng Hình nón, kích thước 5-8mm, nằm trên lồi não trên. Các tế bào tuyến tiết ra melatonin, từ thời kỳ dậy thì cho đến lúc trưởng thành. Tác dụng của melatonin là chống hướng sinh dục, ức chế sự dậy thì và tạo giấc ngủ 2.2. Tam giác cuống tùng Có đỉnh ở trước, đáy ở sau nối với nhau qua mép cuống tùng. 3. Vùng sau đồi 16 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Gồm có bốn thể gối nằm ở sau dưới của đồi chẩm, hai thể gối ngoài nối liền với hai lồi não trên qua cánh tay lồi não trên, hai thể gối trong nối liền với hai lồi não dưới qua cánh tay lồi não dưới. Thể gối ngoài và thể gối trong theo thứ tự là trung khu nhìn và trung khu nghe dưới vỏ. 4. Vùng dưới đồi Chiếm phần sau ngoài của đồi não, ngăn cách với vùng hạ đồi ở phía trước trong của nó bởi bờ sau trụ vòm não và hai thể vú. Cấu tạo cũng bởi chất xám và chất trắng, là một trong những trạm dừng của đường vận động ngoại tháp. II. Vùng hạ đồi Vùng hạ đồi tạo nên sàn và tầng bụng của thành bên não thất III, nằm ở mặt dưới của não, chiếm một vùng từ ngay sau hai thể vú đến cực trước của giao thị. Trọng lượng khoảng 4g, tương đương 0,3% trọng lượng não bộ, nhưng là một vùng quan trọng và phức tạp. Hình thể ngoài gồm từ sau ra trước là thể vú, củ xám, phễu và tuyến yên, giao thị và lá tận cùng. Vùng hạ đồi được cấu tạo bởi chất trắng gồm các bó đến và chất xám gồm các nhân bên trong. Vùng hạ đồi là một trung khu thần kinh cao cấp chi phối mọi hoạt động của thần kinh tự chủ. Hình 11. 10 . Mặt dưới vùng hạ đồi 1. TK thị giác 2. Giao thoa thị giác 3. Chất thủng trước 4. Dải thị 5. Chất thủng sau 6. Cuống đại não 7. Nhân đỏ 8. Cống não 9. Tam giác khứu 10. Phễu tuyến yên 11. Củ xám 12. Thể vú 13. Thể gối ngoài 14. Thể gối trong 15. Đồi chẩm III. Não thất III Não thất III là một khoang nằm ngay chính giữa gian não, khoang này hẹp theo chiều dọc có mái ở trên và đỉnh ở dưới, có bốn thành (hai thành bên, thành trước và thành sau dưới). 1. Mái não thất III Mái não thất III gồm ba phần: Phần giữa là màng mái và hai bên là hai cuống tùng. Màng mái rất mỏng, cấu tạo bởi một lớp ependyma ở trong và màng nuôi ở ngoài, chui vào đó là một đám rối màng mạch tạo thành tấm màng mạch não thất III. Lỗ gian não thất được 17 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương giới hạn bởi đầu trước hai đồi thị với bờ sau cột vòm não, làm thông não thất III và hai não thất bên. 2. Hai thành bên Chạy chếch xuống dưới và vào trong, gồm có hai tầng: tầng lưng thuộc đồi thị và tầng bụng thuộc vùng hạ đồi, ngăn cách nhau bởi rãnh hạ đồi. Giữa hai tầng lưng có mép dính gian đồi thị nối liền hai đồi thị với nhau. Hình 11. 11 . Thành bên não thất III 1.Vòm não 2. Lỗ gian não thất 3. Mép trước 4. Rãnh hạ đồi 5. Lá tận cùng 6. Giao thị 7. Ngách phễu 8. Tuyến yên 9. Thể vú 10. Cống não 11. Thể chai 12. Đám rối màng mạch não thất III 13. Mép dính gian đồi thị 14. Tuyến tùng 15. Mép sau 16. Củ não sinh tư 17. Màn tủy trên 18. Màn tủy dưới 19. Đám rối màng mạch não thất IV 20. Lỗ giữa 21. Hạnh nhân tiểu não 3. Thành trước Gần như đứng thẳng từ trên xuống, gồm có vòm não, mép trước, lá tận cùng và giao thị. 4. Thành sau dưới Chạy chếch ra trước và xuống dưới, kể từ sau ra trước có thể tùng, mép sau, lỗ trên của cống não, chất thủng sau (trung não) và vùng hạ đồi. 5. Các ngách của não thất III Chu vi của não thất III không đều do có sự hiện diện của các ngách. Ngách thị: ở giữa lá tận cùng và giao thị. Ngách phễu: ở cuống tuyến yên, tương ứng với đỉnh của não thất III. Ngách trên tùng: ở trên mép cuống tùng. 18 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương ĐOAN NÃO Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được hình thể ngoài (các rãnh, các thuỳ, các hồi của bán cầu đại não). 2. Mô tả được hình thể trong của bán cầu đại não. 3. Mô tả được hình thể của các não thất bên. 4. Vẽ được hai thiết đồ ngang và đứng ngang qua hai bán cầu đại não. Đoan não phát sinh từ não trước, đây là phần não phát triển nhất vùi lấp phần gian não vào bên trong nó. Đoan não gồm hai bán cầu đại não, có các kích thước trung bình là dài 16cm, rộng 14cm, cao 12cm; cân nặng thay đổi từ 1000 đến 2000g, tương đương 85% trọng lượng toàn não bộ. I. Hình thể ngoài Khe não dọc phân đôi chính giữa đoan não ra làm hai bán cầu đại não phải và trái, ở trước và ở sau sự phân đôi này là hoàn toàn, nhưng ở phần giữa khe chỉ tiến đến thể chai (nối kết hai bán cầu với nhau). Khe não ngang ngăn cách hai bán cầu đại não với đồi thị, trung não và tiểu não. Trên bề mặt của mỗi bán cầu có nhiều khe và rãnh chia não làm nhiều thuỳ, mỗi thuỳ lại được chia thành nhiều hồi. Mỗi bán cầu có ba bờ: trên, dưới, trong và ba mặt: mặt trên ngoài, mặt trong và mặt dưới. 1. Mặt trên ngoài Mặt trên ngoài lồi, áp sát vào vòm sọ, có các rãnh sau: Rãnh trung tâm: đi từ 1/3 giữa bờ trên bán cầu, chạy chếch xuống dưới và ra trước. Rãnh bên: đi từ bờ dưới bán cầu, nơi nối giữa 1/4 trước và 3/4 sau, chạy chếch lên trên và ra sau. Rãnh đỉnh chẩm: ở 1/3 sau bờ trên bán cầu. Các rãnh trên chia mặt trên ngoài của bán cầu thành thuỳ trán, thuỳ thái dương, thuỳ đỉnh, thuỷ chẩm. Ngoài ra, rãnh bên sâu như một thung lũng vùi lấp một thuỳ não gọi là thuỳ đảo. Thuỳ trán: nằm trước rãnh trung tâm và trên rãnh bên, có đầu trước gọi là cực trán. Rãnh trước trung tâm, rãnh trán trên và rãnh trán dưới chia thuỳ ra làm các hồi: hồi trước trung tâm, hồi trán trên, hồi trán giữa và hồi trán dưới. Thuỳ thái dương: Nằm dưới rãnh bên, có đầu trước gọi là cực thái dương. Rãnh thái dương trên và dưới chia thuỳ ra làm ba hồi: thái dương trên, thái dương giữa và thái dương dưới. Ngoài ra, ở mặt trên của thuỳ (sâu trong rãnh bên) có các rãnh thái dương ngang giới hạn nên các hồi thái dương ngang. Thuỳ chẩm: Có đầu sau gọi là cực chẩm. Ở bờ dưới phía trước cực chẩm khoảng 4 cm có một chỗ khuyết được gọi là khuyết trước chẩm. Giới hạn trước của thuỳ là một đường vẽ từ rãnh đỉnh chẩm đến khuyết trước chẩm. Rãnh chẩm ngang chia thuỳ thành các hồi chẩm trên và dưới. Thuỳ đỉnh: nằm sau rãnh trung tâm, ôm lấy đầu sau của rãnh bên và rãnh thái dương trên. Rãnh sau trung tâm và rãnh gian đỉnh chia thuỳ thành hồi sau trung tâm, tiểu thuỳ đỉnh trên và tiểu thuỳ đỉnh dưới. Ngoài ra, ở dưới tiểu thuỳ đỉnh dưới có hồi trên viềm ôm lấy đầu sau rãnh bên và hồi góc vòng quanh đầu sau rãnh thái dương trên. Thuỳ đảo: bị lấp trong thung lủng của rãnh bên. Rãnh vòng đảo ngăn cách thuỳ đảo với các thuỳ xung quanh. Thuỳ đảo có hình tam giác với đỉnh ở dưới, có rãnh trung tâm đảo chạy từ 19 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương đỉnh chếch lên trên và ra sau chia thuỳ thành các hồi đảo ngắn ở trước và một hồi đảo dài ở sau. Hình 11. 12 . Mặt ngoài bán cầu đại não 1. Hồi trán trên 2. Hồi trán giữa 3, 6, 7, 8. Hồi trán dưới 4. Hồi trước trung tâm 5. Hồi sau trung tâm 9. . Hồi trên viền 10. Hồi góc 11. Hồi đỉnh trên 12. Hồi đỉnh dưới 13. Hồi chẩm 14. Hồi thái dương 15. Hồi thái dương giữa 16. Hồi thái dương dưới 17. Bán cầu đại não phải 18. Rãnh trung tâm 19. Khe não dọc 20. Rãnh sau trung tâm 21. Trẻ sau 22. Rãnh chẩm ngang 23. Cực chẩm 24. Tiểu não 25. Hành não 26. Rãnh trước trung tâm 27. Cực trán 28. Trẻ trước 29. Trẽ lên 30. Rãnh bên 31. Rãnh thái dương trên 32. Rãnh thái dương dưới 33. Cầu não 34. Thuỳ đảo 35. Nắp trán đỉnh 36. Nắp thái dương. 2. Mặt trong Mặt này lộ ra hoàn toàn chỉ sau khi cắt dọc giữa hai bán cầu đại não và lấy bỏ thân não và gian não. 2.1. Thể chai Trên thiết đồ đứng dọc giữa, thể chai có màu trắng và có chiều dài khoảng dài 8cm, dày khoảng 1cm, ở phía sau dày hơn gọi là lồi thể chai phủ lên thể tùng và trung não. Đầu trước vòng xuống dưới tạo nên gối thể chai; kế tiếp với gối, thể chai quặt ra sau mỏng dần thành mỏ thể chai dính vào mép trước và trở nên liên tục với lá tận cùng. 20 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương 2.2. Vòm não Là một dãi chất trắng gồm một thân, hai cột ở trước và hai trụ ở sau. Vòm não nằm phía dưới thể chai chạy vòng ở mặt trên đồi thị và nhân đuôi. Vòm não gồm các sợi nối từ hải mã đến thể vú, ngoài ra giữa hai trụ vòm não có các sợi mép vòm não nối hai trụ vòm não với nhau. Hình 11. 13 . Vòm não 1. Thể vú 2. Mép trước 3. Cột vòm não 4. Lỗ gian não thất 5. Thân vòm não 6. Mép vòm não 7. Thể chai 8. Hồi răng 9. Hải mã 10. Thể hạnh nhân 2.3. Vách trong suốt Gồm hai lá và một ổ, căng giữa thể chai ở trên và vòm não ở dưới làm thành thành trong của sừng trước não thất bên. Các hồi não của mặt trong bán cầu hơi dẹt hơn của mặt trên ngoài, do đó khó xác định ranh giới của từng thuỳ. Nhiều hồi não dường như liên tục từ một thuỳ này sang một thuỳ khác. 2.4. Các rãnh – Rãnh thể chai: ngăn cách thể chai với các hồi não xung quanh, bắt đầu từ gối thể chai vòng lên mặt trên rồi chạy ra sau lồi thể chai và liên tục với rãnh hải mã ở phần trước của thuỳ thái dương. – Rãnh hải mã: ngăn cách hồi răng ở trong với hồi cạnh hải mã ở ngoài. – Rãnh đai: chạy song song với rãnh thể chai, đến khoảng lồi thể chai thì vòng lên trên thành trẻ viền tiến đến bờ trên của bán cầu (tương ứng ngang mức rãnh sau trung tâm ở mặt trên ngoài). – Rãnh dưới đỉnh: được xem như là sự tiếp tục của rãnh đai. Ngoài ra, rãnh đai còn cho một số ngành lên, trong số đó là rãnh cạnh trung tâm chạy lên đến bờ trên của bán cầu (tương ứng với rãnh trước trung tâm ở mặt trên ngoài). Vùng não nằm trước và trên thể chai ở mặt trong bán cầu đại não được rãnh đai chia làm hai phần: Phần nằm dưới rãnh đai là hồi đai, phía sau thắt lại thành eo hồi đai, liên tục với hồi cạnh hải mã Phần nằm trên rãnh đai gồm các phần nhỏ sau đây: 21 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương + Phần trước rãnh cạnh trung tâm thuộc về thuỳ trán (liên tục với hồi trán trên ở mặt trên ngoài) + Tiểu thuỳ cạnh trung tâm ở giữa trẻ viền và rãnh cạnh trung tâm (liên tục với hồi trước và sau trung tâm). Hồi trước chêm: ở phía sau trẻ viền thuộc về thuỳ đỉnh. – Rãnh cựa Xuất phát từ phần giữa của thuỳ thái dương gần với rãnh hải mã, đi ra sau và tận cùng gần với cực chẩm, rãnh cựa cùng với rãnh đỉnh chẫm giới hạn nên hồi chêm. – Rãnh bên phụ Nằm dưới rãnh cựa ngăn cách hồi lưỡi (thuộc thuỳ chẩm) và hồi cạnh hải mã (thuộc thuỳ thái dương). Phần trước của hồi cạnh hải mã uốn thành một móc gọi là móc hải mã. Hình 11. 14 . Mặt trong bán cầu đại não 1. Vùng dưới chai 2. Hồi trán giữa 3. Tiểu thuỳ cạnh trung tâm 4. Hồi trước chêm 5. Hồi chêm 6. Hồi lưỡi 7. Hồi đai 8. Thể chai 9. Đồi thị 10. Vùng hạ đồi 11. Vòm não 12. Rãnh đai 13. Rãnh trung tâm 14. Rãnh đỉnh chẩm 15. Rãnh cựa 16. Thể tùng 17. Lỗ giữa của não thất IV 18. Giao thị 19. Tuyến yên 20. Thể vú 21. DTK vận nhãn 22. Lồi não trên và dưới 23. Cầu não 24. Não thất IV 25. Hành não 3. Mặt dưới 22 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Rãnh bên liên tục từ mặt trên ngoài của bán cầu xuống mặt dưới và chia mặt dưới thành hai phần: Phần sau lớn hơn gồm các thuỳ thái dương và thuỳ chẩm nằm trên hố sọ giữa và lều tiểu não, gồm các hồi thái dương chẩm ở giữa rãnh bên phụ và bờ dưới bán cầu. Phần trước nhỏ hơn tạo nên phần ổ mắt của thuỳ trán, có rãnh khứu chia phần này thành hồi thẳng ở trong và các hồi ổ mắt ở ngoài (các hồi ổ mắt được ngăn cách bởi các rãnh ổ mắt đôi khi xếp thành hình chữ H). Trong rãnh khứu có hành khứu, dãi khứu; dãi khứu chạy ra sau chia thành các vân khứu. Các vân khứu giới hạn cùng với dải thị một khoảng có các lỗ thủng cho các mạch máu đi qua gọi là chất thủng trước. Hình 11. 15 . Mặt dưới bán cầu đại não 1. Vân khứu trong 2. Tam giác khứu 3. Vân khứu ngoài 4. Dải chéo 5. Móc hải mã 6. Hồi cạnh hải mã 7. Hành khứu 8. Dải khứu 9. Chất thủng trước 11. Hồi bán nguyệt 12. Vùng cạnh khứu 13. Dải móc hải mã 14. Rãnh cạnh hải mã 15. Củ xám II. Hình thể trong Đoan não được cấu tạo bởi lớp vỏ xám đại não bên ngoài, chất trắng và các não thất ở trong, các nhân nền ở dưới. 23 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Về phương tiện phát triển, đoan não được chia làm hai phần: Phần cựu đoan não và phần tân đoan não. Phần cựu đoan não gồm hồi nội viền, khứu não và các nhân nền là những phần não phát sinh đầu tiên và sớm thoái hoá, trong khi đó phần tân đoan não vẫn tiếp tục phát triển, mạnh nhất là ở chu vi tạo nên áo não gồm chất trắng bên trong và lớp vỏ xám bên ngoài. 1. Chất trắng Chất trắng của bán cầu đại não chiếm tất cả các khoảng nằm giữa vỏ đại não, não thất bên và các nhân nền, gồm ba loại sợi: 1.1. Các sợi toả đứng Gồm các sợi đến và đi xuất phát từ tất cả các phần của võ não đi vào bên trong. Ở đây chúng toả rộng tạo thành vành tia và chạy hướng về thân não, hội tụ lại đi giữa nhân đuôi và đồi thị ở trong với nhân bèo ở ngoài, phần này được gọi là bao trong. Trên thiết đồ ngang của đoan não bao trong có dạng chữ V, đỉnh hướng vào trong được gọi là gối và hai cành là trụ trước và trụ sau. Trụ trước nằm giữa nhân bèo và nhân đuôi, trụ sau nằm giữa nhân bèo và đồi thị. Tia thị giác và tia thính giác thuộc về phần sau dưới của trụ sau. Tia thị giác gồm các sợi đi từ thể gối ngoài đến vỏ não khe cựa, tia thính giác gồm các sợi đi từ thể gối trong đến vỏ não thuỳ thái dương. Hình 11. 16 . Hình thể trong đoan não 1. Thể chai 2. Vách trong suốt 3. Lỗ gian não thất. 4. Vòm não 5. Mép dính gian đồi thị 24 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương 6. Não thất III 7. Vân tận cùng và TM tận 8. Thể tùng 9. Trụ vòm não 10. Lồi não trên 11. lồi não dưới 12. Đầu nhân đuôi 13. Bèo sẫm 14. Bao trong 15. Đám rối màng mạch NT bên. 16. Hải mã 17. Đồi thị 18. Sừng sau não thất bên Hình 11. 17 . Thiết đồ đứng ngang (A) và thiết đồ ngang (B) của đoan não 1. Khe não dọc 2. Thân vòm não 3. Vách trong suốt 4. Thùy đảo 5. Nhân trước tường 6. Bao ngoài cùng 7. Bao ngoài 8. Sừng dưới NT bên 9. Cầu não 10. Thân nhân đuôi 11. Thân NT bên 12. Bao trong 13. Đồi thị 14. Nhân bèo 15. NT III 16. Dải thị 17. Gối thể chai 25 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương 18. Đầu nhân đuôi 19. Đuôi nhân đuôi 20. Lồi thể chai 1.2. Các sợi liên hợp dọc Phát triển rất mạnh ở người. Các sợi này có thể chỉ chạy trong vỏ não (sợi trong vỏ) hoặc vào trong chất trắng (sợi dưới vỏ). Các sợi dưới vỏ được chia làm hai nhóm: – Các sợi ngắn nối các phần não kế cận nhau trong cùng một thuỳ. – Các sợi dài nối các thuỳ khác nhau. 2.3. Các sợi liên hợp ngang Gồm thể chai, mép trước là các sợi nối liền hai bán cầu đại não với nhau. 2.3.1. Thể chai Có các sợi toả rộng ra hai bên thành tia thể chai đi đến khắp các vùng của vỏ não. Các sợi của thể chai ở phần gối và lồi thể chai theo thứ tự đi đến cực trán và cực chẩm, tạo nên hình chữ U nên gọi là kẹp nhỏ ở trước và kẹp lớn ở sau. 2.3.2. Mép trước Gồm các sợi nối hành khứu và các phần của thuỳ thái dương của hai bán cầu. 2. Chất xám Cấu tạo bên trong của đoan não được quan sát rõ nhất trên các thiết đồ nảo đứng ngang và ngang. Chất xám tập trung chủ yếu ở hai nơi: các nhân nền và vỏ đại não. 2.1. Các nhân nền Gồm thể vân, nhân trước tường và thể hạnh nhân. 2.1.1. Nhân đuôi Hình móng ngựa, gồm đầu, thân và đuôi. Đuôi nhân đuôi tận hết ở thể hạnh nhân. 2.1.2. Thể vân Là trung khu của đường vận động ngoại tháp dưới vỏ (kiểm soát sức cường cơ, phối hợp các động tác tự động, đơn giản ….). Thể vân gồm nhân đuôi và nhân bèo, đầu trước hai nhân này dính vào nhau. Nhân bèo có hình tam giác, chia làm hai khối bởi lá tuỷ ngoài, khối ngoài lớn là bèo sẫm và khối trong nhỏ là cầu nhạt. Lá tuỷ trong lại chia cầu nhạt thành hai phần nhỏ hơn. 2.1.3. Nhân trước tường Là nhân tách ra từ vỏ thuỳ đảo, chức năng chưa rõ. 2.1.4. Thể hạnh nhân Nằm trong móc hải mã, chức năng thuộc về đường dẫn truyền khứu giác. 2.2. Vỏ đại não Là lớp vỏ xám bao phủ toàn bộ mặt ngoài hai bán cầu đại não, diện tích khoảng 2200cm 2 mà 2/3 nằm sâu trong các rãnh não, chỉ có 1/3 lộ ra trên bề mặt não. Toàn bộ vỏ xám có khoảng 14 tỷ tế bào, xếp thành 6 lớp và chiều dày của võ não khoảng 1,5 đến 4,5mm. Tuy nhiên, chiều dày cũng như sự sắp xếp 6 lớp tế bào có thể thay đổi tuỳ theo từng vùng não khác nhau. Dựa vào các thí nghiệm thực nghiệm, người ta đã chia não người ra làm nhiều khu. Sơ đồ định khu vỏ não theo Brodmann được sử dụng rộng rãi nhất, sơ đồ này chia não thành 47 khu với các vùng vỏ vận động và cảm giác chính như sau: 2.2.1. Các vùng vỏ cảm giác chính – Vùng cảm giác thân thể ở hồi sau trung tâm. – Vùng thị giác ở hai bên khe cựa. 26 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương – Vùng thính giác ở các hồi thái dương ngang. – Vùng thị giác ở nắp đỉnh thuộc hồi sau trung tâm. – Vùng khứu giác ở quanh thể hạnh nhân của móc hải mã. – Vùng tiền đình ở cực thái dương. 2.2.2. Các vùng vỏ vận động – Vùng vỏ vận động chính ở hồi trước trung tâm điều kiển các vận động có ý thức. – Vùng vỏ vận động phụ và trước vận động ở trước và ở trong của vùng vận động chính có nhiệm vụ phối hợp các cử động. – Các sợi vỏ ly tâm hệ ngoại tháp xuất phát từ nhiều phần khác nhau của võ não. 3. Não thất bên Mỗi bán cầu đại não có một não thất bên thông với não thất III qua lỗ gian não thất. Não thất bên là một khoang được lót bởi một lớp ependyma, chứa dịch não tuỷ với số lượng thay đổi. Não thất bên có dạng hình móng uốn theo nhân đuôi, gồm có phần trung tâm và ba sừng: 3.1. Sừng trước Còn gọi là sừng trán, đầu sừng cách cực trán 3 cm, giới hạn sau ngang mức lỗ gian não thất, sừng này có ba thành: thể chai ở trên hay là mái, vách trong suốt ở trong và nhân đuôi ở dưới ngoài hay là sàn. 3.2. Phần trung tâm hay ngã ba não thất Là nơi gặp nhau của ba sừng não thất có mái là thể chai, sàn kể từ ngoài vào trong có nhân đuôi, mặt trên đồi thị (phần được phủ bởi lá dính) và vòm não. 3.3. Sừng sau hay sừng chẩm nằm trong thuỳ chẩm. 3.4. Sừng dưới hay sừng thái dương nằm trong thuỳ thái dương. Đám rối màng mạch não thất bên chui vào bên trong lòng não thất qua khe màng mạch, qua lỗ gian não thất đám rối này trở nên liên tục với đám rối màng mạch não thất III. Hình 11. 18 . Các não thất 1. Sừng trước não thát bên 2. Ngách thị 3. Ngách phễu 4. Não thất III 5. Sừng dưới 6. Lỗ gian não thất 7. Mép dính gian đồi thị 8. Ngách trên tùng 9. Ngách tùng 10. Sừng sau 11. Cống não 12. Não thất IV 13. Lỗ giữa 27 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương MÀNG NÃO TUỶ VÀ DỊCH NÃO TUỶ Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được các màng não tuỷ và các trẻ màng cứng não. 2. So sánh các màng và các khoang ở não với ở tuỷ. 3. Kể tên các tấm màng mạch và các bể dưới nhện. 4. Trình bày sự lưu thông của dịch não tuỷ. 5. Nêu các vị trí có thể chọc dò dịch não tuỷ. I. Các màng não tuỷ 1. Đại cương Ở người sống, não bộ và tuỷ gai có dạng bán gel, mềm. Chúng nằm trong khoang xương (hộp sọ và ống sống) và được bảo vệ, nâng đỡ và nuôi dưỡng bởi các màng não tuỷ: lớp ngoài cùng là màng cứng, là một màng dai, chắc và ít đàn hồi; Lớp giữa mảnh, gồm những sợi lưới xen kẽ nhau là màng nhện; Lớp trong cùng gồm các sợi tổ chức liên kết là màng nuôi. Màng nhện và màng nuôi có cấu trúc tương tự nhau, có lẽ chúng phát triển từ cùng một lớp trong thời kỳ phôi thai, do đó chúng thường được xem như là một cấu trúc gọi là màng nhện – nuôi. 2. Màng cứng 2.1. Màng cứng tuỷ Tương ứng với lá trong của màng cứng não. Cả mặt trong lẫn mặt ngoài của màng cứng tủy được bao phủ bởi một lớp tế bào dẹt, ngăn cách với màng xương bởi khoang ngoài màng cứng, trong khoang này chứa các tĩnh mạch nằm trong một tổ chức lỏng lẻo giàu mỡ. Giữa màng cứng và màng nhện là khoang dưới màng cứng, khoang này không lưu thông trực tiếp với khoang dưới nhện và là một khoang ảo. Khi các rễ thần kinh đi ra khỏi ống sống, chúng được màng cứng tiếp tục bao bọc lên trên và màng cứng trở nên liên tục với màng ngoài của dây thần kinh. Màng cứng tuỷ có hình dạng như là một túi đi từ bờ của lỗ lớn xương chẩm ở trên xuống đến ngang mức đốt sống cùng 2 ở dưới, tại dây màng cứng tạo nên một lớp bọc quanh dây tận cùng gọi là dây chằng cụt. Dây chằng này đi xuống dưới đến mặt sau xương cụt và dính với màng xương. Tuỷ gai thường tận cùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng 1 và phần dưới cùng của túi màng cứng chứa dây tận cùng và chùm thần kinh đuôi ngựa. Vì vậy vùng này là vị trí thích hợp để chọc lấy dịch não tuỷ vì có vẻ chắc là không gây tổn thương tuỷ gai. 2.2. Màng cứng não: gồm hai lớp. Lớp ngoài giàu mạch máu và thần kinh, là màng xương của mặt trong sọ, nhưng ít có khả năng tạo xương mới. Lớp trong mỏng, là màng cứng riêng tương ứng với màng cứng tuỷ gai. Độ dính của màng cứng vào xương sọ thay đổi tùy theo vùng. Màng cứng dính chặt vào đáy sọ hơn vào vòm sọ, vì vậy trong vỡ đáy sọ thì màng cứng thường bị rách và dịch não tuỷ có thể bị rỉ qua ổ mũi hoặc tai giữa. Riêng ở vòm sọ, màng cứng dính vào vùng trán nhiều hơn vùng chẩm và thái dương. Nhờ đặc điểm cứng chắc và mặt trong trơn láng nên màng cứng là một phương tiện bảo vệ rất tốt cho não bộ. 28 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Hình 11. 19 . Màng não 1. TM liên lạc 2. Khớp dọc 3. Xoang tĩnh mạch dọc trên 4. Da đầu (lớp da và TCLK cứng chắc) 5. Mạc trên sọ 6. Lớp xương xốp 7. Hạt màng nhện 8. Màng cứng 9. Màng nhện 10. Khoang dưới nhện 11. Màng nuôi 12. Vỏ não 13. Liềm não Ở một vài vi trí, lớp trong tách khỏi lớp ngoài tạo nên các nếp màng cứng lách vào bên trong đi giữa các phần của não bộ, đồng thời tạo nên các xoang tĩnh mạch. Các nếp màng cứng này là: liềm đại não, lều tiểu não, liềm tiểu não và hoành yên. Các nếp màng cứng này đủ mạnh để hạn chế sự dời chỗ của các phần não bộ nhưng vẫn cho phép thoát lưu dễ dàng dịch não tuỷ từ ngăn này sang ngăn kế cận. 29 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Hình 11. 20 . Các trẻ màng cứng 1. Các tĩnh mạch liên lạc 2. Xoang tĩnh mạch dọc dưới 3. Xoang tĩnh mạch dọc trên 4. Liềm đại não 5. Xoang tĩnh mạch gian hang 6. Xoang tĩnh mạch bướm đỉnh 7. Xoang tĩnh mạch hang 8. Xoang tĩnh mạch đá dưới 9. Xoang tĩnh mạch đá trên 10. Lều tiểu não 11. Xoang tĩnh mạch sigma 12. Xoang tĩnh mạch thẳng 13. Xoang tĩnh mạch ngang 14. Hội lưu tĩnh mạch. 2.2.1. Liềm đại não Có hình liềm, nằm trong khe não dọc, giữa hai bán cầu đại não. Ở trước, nó dính vào mào gà và ở sau hoà lẫn vào lều tiểu não. Bờ lồi ở trên tách đôi để bọc lấy xoang dọc trên và dính với diện trong của vòm sọ (xương trán, xương đỉnh, xương chẩm). Bờ lõm ớ dưới chứa xoang dọc dưới và là một bờ tự do nằm trên thể chai. 2.2.2. Lều tiểu não Nâng đỡ hai thuỳ chẩm của hai bán cầu đại não và che phủ tiểu não. Bờ trong của nó lõm, là một bờ tự do và cùng với lưng yên của xương bướm tạo nên khuyết liều tiểu não, qua đó có trung não đi lên. Bờ ngoài lồi, bao bọc xoang ngang ở sau và dính với mặt trong sọ (xương chẩm và phần đá xương thái dương). Ra phía trước, bờ này bao bọc lên xoang đá trên và dính với bờ trên phần đá xương thái dương. Gần đỉnh của xương đá, hai bờ của lều bắt chéo nhau. Bờ trong (bờ tự do) chạy ở trên đến dính vào mỏm yên trước, bờ ngoài (bờ dính) chạy ở dưới 30 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương đến dính vào mỏm yên sau. Hai bờ bắt chéo nhau tạo nên một màng hình tam giác, màng cứng giữa chúng là mái của xoang hang và mái này có các thần kinh sọ III, IV xuyên qua. Mái này cũng liên tục về phía trong với hoành yên. 2.2.3. Liềm tiểu não Cũng có hình liềm, nằm dưới lều tiểu não. Bờ trên của nó dính vào mặt dưới của lều tiểu não, bờ sau bao bọc xoang chẩm và dính vào mặt trong xương chẩm, bờ trước tự do lách giữa hai bán cầu tiểu não. 2.2.4. Hoành yên Có hình tròn tạo nên mái của yên bướm, bao phủ tuyến yên và thủng một lỗ ở giữa cho phễu tuyến yêu đi qua. Giao thoa thị giác nằm một phần hoặc toàn bộ trên hoành yên. Màng cứng được chi phối bởi các nhánh của thần kinh sinh ba và các thần kinh gai sống cổ trên, cũng có các sợi thần kinh tự chủ có lẽ phần lớn đến từ các mạch máu. Não bộ bình thường không được chi phối cảm giác (không nhạy cảm) và đau đầu thường do nguyên nhân từ mạch máu hoặc từ màng cứng. Màng cứng được cấp máu bởi: – Động mạch màng não giữa: Nhánh của động mạch hàm, chui vào sọ qua lỗ gai. – Các động mạch màng não sau: nhánh của động mạch đốt sống. – Ngoài ra, còn có các động mạch màng não trước là nhánh của động mạch sàng, động mạch mắt, động mạch cảnh trong. Các tĩnh mạch màng cứng là những xoang thực sự nằm trong màng cứng và dẫn lưu máu cho màng cứng, chúng thông nối với các khuyết bên, các khuyết này cũng nằm trong màng cứng về hai phía của xoang dọc trên. Trong khuyết bên có các hạt màng nhện lồi vào. Các khuyết bên nhận máu từ các tĩnh mạch màng cứng, tĩnh mạch tuỷ xương sọ, tĩnh mạch liên lạc và thông vào xoang dọc trên. 3. Màng nhện Màng nhện tuỷ là một màng mỏng, trong suốt, ở trên liên tục với màng nhện não qua lỗ lớn xương chẩm, ở dưới xuống đến đáy túi màng cứng và bị đâm thủng bởi dây tận cùng. Ở hai bên, khi các rễ thần kinh gai sống chui ra, màng nhện bọc quanh các rễ này trong một khoảng ngắn. Khoang dưới nhện là một khoang rộng giữa màng nhện và màng mềm. Có một ít dải tổ chức liên kết bắt ngang qua khoang gọi là các trẻ màng nhện. Khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tuỷ và lưu thông trực tiếp với não thất IV qua lỗ giữa và hai lỗ bên. Trong hộp sọ, độ rộng hẹp của khoang dưới nhện có nhiều thay đổi do bề mặt não không đều. Trên những chỗ lồi của các hồi não, màng nhện và màng mềm nằm sát gần nhau, chỉ có một khoang hẹp giữa chúng, ở các rãnh não màng nuôi lách sâu vào trong khi màng nhện chỉ bắt cầu qua đó nên khoang dưới nhện sâu hơn ở những vị trí này. Ở nền não, màng nhện và màng nuôi phân cách nhau bởi những khoảng rộng được gọi là các bể dưới nhện. – Bể tiểu não – hành não: liên tục ở dưới với khoang dưới nhện xung quanh tuỷ gai. Người ta có thể chọc qua màng chẩm – đội vào bể này để lấy dịch não tuỷ. – Bể cầu não: ở dưới cầu não, chứa động mạch nền. – Bể gian cuống và bể giao thị: ở trên cầu não, giữa hai thuỳ thái dương, chứa vòng động mạch não. – Bể của rãnh bên: nằm ngay phía trước hai thuỳ thái dương. – Bể tĩnh mạch não lớn: nằm giữa lồi thể chai và tiểu não, chứa tĩnh mạch não lớn, liên tục xung quanh thân não với bể gian cuống ở trước. 31 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Ở các vùng có nhiều xoang tĩnh mạch màng cứng, mặt ngoài màng nhện có nhiều chỗ nhô lên gọi là các tơ màng nhện. Có lẻ chúng có vai trò trong sự hấp thụ dịch não tuỷ. Các hạt màng nhện có vẻ chắc là sự phình lớn của các tơ màng nhện, lồi vào trong xoang dọc trên, xoang ngang và các khuyết bên. Các hạt màng nhện là vị trí chính để chuyển dịch não tuỷ từ khoang dưới nhện sang hệ tĩnh mạch. 4. Màng mềm hay màng nuôi Là lớp trong cùng trong ba màng não tủy, mang mạch máu nuôi dưỡng cho não bộ và tủy gai nên còn được gọi là màng nuôi. Ở hai bên tủy gai, màng nuôi tạo nên các vách chạy ra ngoài dính vào màng nhện và mặt trong màng cứng được gọi là dây chằng răng. Dây chằng răng gồm có khoảng 21 mỏm, giữa các mỏm là một bờ tự do. Dây chằng răng là một phương tiện góp phần cố định tủy gai và là chỉ điểm cho ranh giới giữa phần cảm giác và vận động ở thừng bên tủy gai. Ở não bộ, khi một mạch máu đi vào trong tổ chức nó kéo theo một phần màng mềm hình chóp tạo nên các khoảng quanh mạch máu. Ở mái não thất III, phần dưới mái não thất IV và thành trong của sừng dưới não thất bên (ở khe màng mạch) màng mềm dính với lớp ependyma tạo nên các tấm màng mạch, các tấm màng mạch này là những vùng có tác dụng neo các đám rối màng mạch vào trong các não thất. II. Dịch não tủy Dịch não tủy được chứa trong các não thất và khoang dưới nhện. Dịch được tiết ra chủ yếu từ các đám rối màng mạch trong các não thất. Từ não thất bên, dịch qua lỗ gian não thất tới não thất III rồi qua cống não tới não thất IV, sau đó dịch qua lỗ giữa và hai lỗ bên ở mái não thất IV để ra khoang dưới nhện. Từ khoang dưới nhện dịch được chuyển vào hệ tĩnh mạch qua các hạt màng nhện và có lẽ cũng qua các tơ màng nhện. Dịch não tủy có các tính chất sau: Dịch trong suốt, không màu, trọng lượng riêng 1,004-1,007, thành phần sinh hoá ít proteine, ít glucose, nhiều ion Cl – và K + . Thể tích 80-200 ml, áp lực 100-150 ml nước ở tư thế ngồi. Người ta có thể lấy dịch não tủy để đánh giá các thành phần sinh hoá, đo áp lực dịch não tủy hoặc bơm hơi, bơm chất cản quang vào khoang dưới nhện để chụp X quang các não thất, khoang dưới nhện, đây là một trong những phương pháp dùng để chẩn đoán các bệnh của não bộ và tủy gai. 32 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương MẠCH NÃO TUỶ Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được các động mạch của tủy. 2. Mô tả được các loại động mạch, tĩnh mạch của não, các xoang màng cứng và các tĩnh mạch liên lạc. 3. Vẽ sơ đồ vòng động mạch não. I. Mạch của tủy 1. Động mạch – Động mạch gai trước tách từ động mạch đốt sống gần động mạch nền, hai động mạch hai bên hợp làm một thân chung đi xuống vào khe giữa tủy. – Động mạch gai sau tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não sau dưới rồi chạy dọc xuống sau bên tủy gai. – Các động mạch rễ còn gọi là động mạch gai bên, tách từ các động mạch gian sườn, thắt lưng, cùng ở dọc hai bên cột sống sau đó chui vào ống sống qua lỗ gian đốt sống, cho các nhánh nối với động mạch gai trước và gai sau. Các động mạch nói trên tách ra các nhánh rãnh đi vào khe giữa và các nhánh ngang tạo thành một mạng động mạch dưới màng mềm, từ đó cho các nhánh vào nuôi tủy. 2. Tĩnh mạch Nói chung đi theo động mạch và đổ máu về mạng tĩnh mạch màng mềm tủy. II. Mạch của não 1. Động mạch Toàn bộ não được cung cấp bởi hai cặp động mạch: cảnh trong và đốt sống. Động mạch cảnh trong cấp máu cho thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ thái dương. Động mạch đốt sống cấp máu cho thuỳ thái dường, thuỳ chẩm, thân não và tiểu não. Ở mặt dưới, các nhánh của hai cặp động mạch này nối tiếp nhau tạo nên vòng động mạch não. 1.1. Động mạch cảnh trong Có thể được phân thành ba đoạn: Đoạn cổ, đoạn trong xương đá, đoạn trong sọ – Đoạn cổ tách từ chỗ động mạch cảnh chung chia ra động mạch cảnh trong và ngoài đi lên đến xương đá. – Đoạn trong xương đá đi trong ống xương gọi là ống cảnh. – Đoạn trong sọ phần lớn nằm trong xoang hang, động mạch nắm gần thành trong của xoang gần như theo hướng ngang và liên quan với các thần kinh đi trong thành xoang hang (III, IV, VI, V 1 ). – Đoạn trong sọ có hình ảnh ống siphon nên thường gọi là "siphon" động mạch cảnh. + Nhánh bên: có động mạch mắt vào ổ mắt qua ống thị giác ở phía ngoài của thần kinh thị giác. + Nhánh tận: Phía ngoài giao thoa thị giác, động mạch chia bốn nhánh tận là động mạch não trước nhỏ và động mạch não giữa lớn hơn, trong đó động mạch não giữa được xem như là sự tiếp tục của động mạch cảnh trong. Động mạch thông sau đi ra sau, vào trong để nối với động mạch não sau.Động mạch màng mạch trước thường phát xuất sau động mạch thông sau, bắt chéo dãi thị, chạy ra phía sau ngoài rồi đi vào khe màng mạch ở thuỳ thái dương (vào sừng dưới não thất bên). 1.2. Động mạch đốt sống 33 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Là nhánh của động mạch dưới đòn, đi vào lỗ ngang các đốt sống cổ 6 đến cổ 1, sau đó vào sọ qua lỗ lớn xương chẩm. Hai động mạch nối nhau ở bờ dưới mặt trước cầu não tạo nên động mạch nền, động mạch nền đi trong rãnh nền ở mặt trước cầu não, đến bờ trên cầu não chia hai nhánh tận là hai động mạch não sau. 1.3. Vòng động mạch não Là một vòng động mạch có 6 hoặc 7 cạnh bao xung quanh giao thị, phễu, tuyến yên và vùng gian cuống, được tạo bởi sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch nền. – Hai động mạch não trước đi vào khe não dọc, nối với nhau bởi động mạch thông trước. – Hai động mạch thông sau chạy ra sau, nối với hai động mạch não sau. – Hai động mạch não sau tách từ động mạch nền. Hình 11. 21 . Vòng động mạch não 1. Động mạch não trước 2. Động mạch não giữa 3. Động mạch não sau 4. Động mạch nền 5. Động mạch đốt sống 6. Động mạch thông sau 7. Động mạch màng mạch trước 8. Động mạch cảnh trong 9. Động mạch thông trước Người ta cho rằng vòng động mạch não có tác dụng cân bằng lưu lượng máu đến các phần khác nhau của não nhưng bình thường ít có sự trao đổi máu giữa hai nữa phải và trái của vòng động mạch do có sự cân bằng về huyết áp. Tuy nhiên các nhánh nối của vòng động mạch não thường không tạo được sự thông nối về mặt chức năng. Do đó sau một sự tắc nghẽn hoặc chèn ép động mạch cảnh trong một bên thường có rối loạn lưu lượng máu trầm trọng, đặc biệt ở người già. 1.4. Động mạch của gian não và đoan não 34 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Hình 11. 22 . Các động mạch của não nhìn từ trong 1. Động mạch não trước 2. Động mạch nền 3. Động mạch đốt sống 4. Động mạch tiểu não sau dưới 5. Động mạch tiểu não trước dưới 6. Động mạch tiểu não trên 7. Động mạch não sau Từ vòng động mạch não, các hoạt động não chính (trước, giữa và sau) phát sinh ra hai loại nhánh: nhánh trung ương và nhánh vỏ để cấp máu cho gian não và đoan não. 1.4.1. Các nhánh vỏ – Động mạch não trước đi vào khe não dọc cấp máu cho mặt trong bán cầu đại não (phần nằm trước rãnh đỉnh chẩm), một phần mặt trên ngoài và một phần mặt dưới. – Động mạch não giữa đi vào rãnh bên, đến mặt trên thuỳ đảo, cấp máu cho phần lớn mặt trên ngoài của bán cầu đại não và một phần của mặt dưới thuỳ trán. – Động mạch não sau cấp máu cho mặt trước thuỳ thái dương, mặt dưới và mặt ngoài thuỳ chẩm. 1.4.2. Các nhánh trung ương Cấp máu cho các nhân đuôi, nhân bèo, nhân trước tường, gian não. Những nhánh này đi vào não qua các chất thủng trước và sau. Ngoài ra các động mạch màng mạch có thể được xếp vào trong nhóm này. – Động mạch màng mạch trước (đã nói ở trên). – Động mạch màng mạch sau: tách từ động mạch não sau, gồm: + Động mạch màng mạch sau trong cho nhánh đến mái và đám rối màng mạch não thất III. 35 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương + Động mạch màng mạch sau ngoài cho nhánh nối với động mạch màng mạch trước ở khe màng mạch (ở sừng dưới não thất bên). Hình 11. 23 . Các động mạch của não nhìn từ dưới 1. ĐM não trước 2. ĐM cảnh trong 3. ĐM thông sau 4. TK sọ III 5. TK sọ V 6. TK sọ VI 7. ĐM thính giác trong 8. ĐM tiểu não tiểu não trước dưới 9. ĐM tiểu não sau dưới 10. ĐM gai trước 11. ĐM đốt sống 12. ĐM tiểu não trên 13. ĐM não sau 14. ĐM não giữa 15. ĐM thông trước 1.5. Các động mạch đến thân não và tiểu não – Hành não nhận máu từ các động mạch đốt sống, phần trên của các động mạch gai trước, gai sau. – Cầu não nhận máu từ động mạch nền hoặc từ động mạch tiểu não dưới trước và động mạch tiểu não trên. – Trung não nhận máu từ động mạch nền và động mạch não sau. – Tiểu não được cấp máu bởi ba cặp động mạch: tiểu não dưới sau (tách từ động mạch đốt sống), tiểu não dưới trước và tiểu não trên (tách từ động mạch nền). 2. Tĩnh mạch 36 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương 2.1. Tĩnh mạch của thân não và tiểu não Các tĩnh mạch của thân não tạo nên các mạng tương ứng đổ về các xoang màng cứng. Tĩnh mạch của tiểu não gồm tĩnh mạch tiểu não trên và dưới, đổ về tĩnh mạch não lớn. 2.2. Tĩnh mạch của gian não và đoan não Các tĩnh mạch não không có van, không đi kèm theo động mạch và tạo thành một mạng đổ về các xoang tĩnh mạch màng cứng. 2.2.1. Các tĩnh mạch não: cũng có loại vỏ và loại trung ương. – Các tĩnh mạch võ: nằm trong các rãnh não, gồm: + Các tĩnh mạch não trên: Nhận máu từ mặt trong và ngoài của bán cầu đại não, đổ máu về xoang dọc trên. + Các tĩnh mạch não dưới: Nhận máu ở mặt dưới và một phần mặt ngoài của bán cầu đại não, đổ máu về các xoang kế cận ở nền sọ. + Tĩnh mạch não giữa nông: đi theo rãnh bên, chạy xuống dưới và vào trong, đổ vào xoang hang. Có tĩnh mạch nối trên và tĩnh mạch nối dưới theo thứ tự nối tĩnh mạch não giữa nông với xoang dọc trên và xoang ngang. – Các tĩnh mạch trung ương: Nhận máu từ phần sâu của não đổ về tĩnh mạch não lớn và từ đó vào xoang thẳng. + Tĩnh mạch não trong: có hai tĩnh mạch não trong, mỗi tĩnh mạch nhận máu từ các tĩnh mạch mạch mạc, tĩnh mạch thị vân. Hai tĩnh mạch não trong đi ra ở khe não ngang, ngang mức lồi thể chai và hợp lại thành tĩnh mạch não lớn. + Tĩnh mạch não lớn: do 2 tĩnh mạch não trong hợp thành, nhận thêm máu từ các tĩnh mạch nền, tĩnh mạch tiểu não trên và dưới, cuối cùng đổ về xoang thẳng. 37 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Hình 4. Các tĩnh mạch vỏ của não 1.Các TM não trên 2. TM nối trên 3. Xoang TM dọc trên 4. TM nối dưới 5. Các TM não dưới 6. TM não giữa nông 2.2.2. Các xoang tĩnh mạch cứng Máu từ não đổ về các xoang tĩnh mạch màng cứng, chúng nằm giữa hai lớp của màng cứng não. Các xoang này có thành mỏng, không có van, được lót bởi lớp nội mạc liên tục với nội mạc của các tĩnh mạch. + Xoang dọc trên: nằm trong bờ lồi của liềm đại não, bắt đầu ở trước mào gà chạy ra sau trong một rãnh trên các xương trán, đỉnh, chẩm. Gần với ụ chẩm trong, nó đi vào hội lưu các xoang. Xoang dọc trên nhận máu từ các tĩnh mạch não trên và thông với các khuyết bên. Các xoang và khuyết đều có các hạt màng nhện lồi vào bên trong chúng. + Hội lưu các xoang: là nơi các xoang dọc trên và xoang thẳng tận cùng, cũng là nơi bắt đầu của xoang ngang phải và trái, nằm gần ụ chẩm trong. + Xoang dọc dưới: nằm trong bờ lõm của liềm đại não, đổ về xoang thẳng. + Xoang thẳng: nằm ở chỗ nối của liềm đại não với lều tiểu não, nhận máu từ hai tĩnh mạch não lớn và xoang dọc dưới, chạy ra sau và xuống dưới nối với hội lưu các xoang. + Xoang ngang: bắt đầu từ hội lưu các xoang ở ụ chẩm trong đi ra hai bên theo bờ ngoài của ều tiểu não, khi đến xương đá trở thành xoang sigma. + Xoang sigma: Nằm trong một rãnh sâu trên phần chũm của xương thái dương, nối kết với tĩnh mạch cảnh trong. 38 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương + Xoang hang: đi từ khe ổ mắt trên đến đỉnh xương đá, ở thành bên thân xương bướm. Xoang nhận máu từ các tĩnh mạch mắt trên và dưới và đổ máu theo xoang đá trên và xoang đá dưới về tĩnh mạch cảnh trong, nối với xoang hang bên đối diện bởi xoang gian hang. – Các tĩnh mạch liên lạc: là những tĩnh mạch nối kết giữa xoang tĩnh mạch màng cứng với các tĩnh mạch của phần mềm ngoài sọ (scalp) hoặc với các tĩnh mạch sâu ở đáy sọ. Dòng máu trong các tĩnh mạch này theo hướng đi ra khỏi sọ. Hình 11. 24 . Các xoang tĩnh mạch màng cứng. 1. TM mắt trên 2. Xoang bướm đỉnh 3. Xoang gian hang 4. Đám rối TM nền 5. Xoang xích ma 6. Xoang ngang 7. Xoang thẳng 8. Xoang TM dọc trên 9. Hội lưu các xoang 10. Xoang chẩm 11. Xoang đá dưới 12. Xoang đá trên 13. Xoang hang 14. Tĩnh mạch mắt trên HỆ THẦN KINH TỰ CHỦ Mục tiêu bài giảng 1. Trình bày được các đặc điểm và chức năng của hệ thần kinh tự chủ. 39 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương 2. Mô tả được các trung khu, các hạch, các sợi trước và sau hạch của phần giao cảm và phần đối giao cảm. 3. Vẽ được sơ đồ của đường dẫn truyền thần kinh giao cảm. I. Đại cương Hệ thần kinh tự chủ còn được gọi là hệ thần kinh thực vật gồm các sợi thần kinh đi từ hệ thần kinh trung ương đến các cơ trơn (mạch máu, tuyến và các tạng), cơ tim. Hệ thần kinh tự chủ được chia làm hai phần: phần giao cảm và phần đối giao cảm, hoạt động theo nguyên tắc đối lập nhau. Mỗi phần có trung ương (gồm các nhân nằm trong não bộ hoặc tủy gai) và ngoại biên (gồm các hạch thần kinh tự chủ, sợi trước hạch và sợi sau hạch, các đám rối thần kinh tự chủ). Hai phần giao cảm và đối giao cảm thường đi song hành và trộn lẫn với nhau, đặc biệt là ở ngực, bụng và chậu; kết quả là chúng tạo nên các đám rối thần kinh tự chủ. II. Hệ giao cảm 1. Trung ương: Nhân trung gian bên ở đoạn tủy T1-L3. 2. Ngoại biên Hình 11. 24 . Đường ngoại biên của phần thần kinh giao cảm 1. Sừng trước 2. Sừng sau 3. Ống trung tâm 4. Hạch gai 5. Dây thần kinh gai sống 6. Nhánh thông xám 7. Nhánh thông trắng 8. Hạch cạnh sống 9. Sợi gian hạch 10. Ống tiêu hoá 2.1. Sợi trước hạch Các sợi trước hạch theo rễ trước thần kinh gai sống vào nhánh thông trắng đến các hạch giao cảm cạnh sống, hoặc đi xuyên qua các hạch này để đến các hạch trước sống. 2.2. Các hạch cạnh sống và hạch trước sống 2.2.1. Hạch cạnh sống 40 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Có hai chuỗi hạch giao cảm nằm ở diện trước bên của cột sống từ đáy sọ đến xương cùng, mỗi chuỗi có 23 hạch được nối với nhau bởi các nhánh gian hạch tạo thành một thân gọi là thân giao cảm và gồm các phần như sau: – Ở vùng cổ có hạch cổ trên, hạch cổ giữa và hạch cổ dưới; hạch cổ dưới thường kết hợp với hạch ngực 1 để tạo thành hạch sao. Ngoài các nhánh thông xám để nối kết với các dây thần kinh gai sống, các hạch giao cảm cổ còn cho các nhánh sau: + Hạch cổ trên cho các nhánh thần kinh tĩnh mạch cảnh, thần kinh động mạch cảnh trong, thần kinh động mạch cảnh ngoài (các đám rối cảnh trong, cảnh ngoài, cảnh chung) và dây thần kinh tim cổ trên. + Hạch cổ giữa cho nhánh tạo nên quai dưới đòn nối với hạch cổ dưới và dây thần kinh tim cổ giữa. + Hạch cổ dưới đôi khi dính với hạch ngực 1 tạo nên hạch cổ ngực hay hạch sao, cùng với hạch cổ giữa tạo nên quai dưới đòn và cho thần kinh tim cổ dưới. – Ở vùng ngực có 11 – 12 hạch ngực, các hạch này cũng nối kết với thần kinh gai sống qua các nhánh thông xám, ngoài ra còn cho: + Các nhánh tạng đi vào các đám rối tim, phổi, thực quản và động mạch chủ. + Các thần kinh tạng gồm thần kinh tạng lớn (do các nhánh từ hạch ngực 5-9 hoặc ngực 6- 10), thần kinh tạng bé (tạng thắt lưng)(do các nhánh từ hạch ngực 9-10, tận cùng trong hạch chủ thận), thần kinh tạng dưới (nhánh của hạch ngực cuối cùng hoặc thần kinh tạng bé, tận cùng trong đám rối thận). – Ở vùng thắt lưng có 3-4 hạch thắt lưng nối kết nhau gọi là thân giao cảm thắt lưng, cho 3 loại nhánh sau: + Nhánh thông xám nối kết với các thần kinh gai sống thắt lưng. + Thần kinh tạng thắt lưng, thường xuất phát phía dưới thần kinh tạng dưới, nối kết với mạng lưới quanh động mạch chủ hoặc tận cùng trong hạch mạc treo tràng dưới hoặc thần kinh hạ vị. + Các nhánh đi vào hạch trước sống: Có hạch tạng, hạch mạc treo tràng trên, hạch chủ thận, hạch mạc treo tràng dưới. – Ở vùng chậu có 4-5 hạch, sau đó hai thân giao cảm tiến lại gần nhau và hoà lẫn thành một hạch cụt. Ngoài các nhánh thông xám đi đến các thần kinh gai sống, chúng cho các nhánh đi đến đám rối hạ vị và đám rối chậu để cung cấp cho các tạng và mạch máu trong chậu. 2.3. Sợi sau hạch Từ các hạch cạnh sống hoặc hạch trước sống, các sợi thần kinh giao cảm đi qua nhánh thông xám rồi vào các thần kinh gai sống để đến cơ quan mà chúng chi phối. III. Hệ đối giao cảm 1. Trung ương: gồm hai phần – Ở não bộ là nhân các thần kinh sọ III, VII, IX, X. – Ở tủy gai là cột nhân trung gian bên thuộc sừng bên chất xám tủy gai của các đoạn tủy cùng S 2,3,4 . 2. Ngoại biên 2.1. Sợi trước hạch 2.1.1. Từ trung ương phần não bộ Sợi trước hạch theo các thần kinh sọ III, VII, IX, X để đến các hạch tận cùng (ở vùng đầu là hạch mi, hạch chân bướm khẩu cái, hạch dưới hàm, hạch tai; ở vùng ngực là các đám rối tim, phổi; ở ống tiêu hoá là đám rối cơ ruột, đám rối dưới niêm mạc…). 2.2.2. Từ trung ương phần tủy gai 41 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Sợi trước hạch theo rễ trước các thần kinh gai sống và nhánh thông trắng để đi vào đám rối chậu rồi đến các hạch tận cùng ở các cơ quan trong chậu bé gồm bàng quang, tiền liệt tuyến, tử cung, âm đạo, bộ phận sinh dục ngoài… Ngoài ra có các nhánh nối với thần kinh hạ vị để đến phần cuối của ống tiêu hoá (từ kết tràng xuống cho đến trực tràng). 2.2. Hạch tận cùng Hạch tận cùng của hệ đối giao cảm nằm gần hoặc ngay trong thành của cơ quan mà chúng chi phối. 2.3. Sợi sau hạch: từ hạch tận cùng đi vào cơ quan. Vì các hạch cạnh sống và hạch trước sống của hệ giao cảm nằm xa thành cơ quan, còn các hạch tận cùng của hệ đối giao cảm nằm gần hoặc trong thành cơ quan cho nên sợi trước hạch của hệ đối giao cảm dài hơn sợi trước hạch của hệ giao cảm. V. Chức năng của hệ thần kinh tự chủ Hai hệ giao cảm và hệ đối giao cảm có tác dụng gần như đối lập nhau. Ví dụ như hệ giao cảm làm giãn đồng tử trong khi hệ đối giao cảm làm co đồng tử. Tuy vậy chúng đều chịu sự chỉ huy của võ não và hoạt động phối hợp nhau. Các tác dụng của hệ thần kinh tự chủ được tóm tắt trong bảng sau. (hệ giao cảm tăng cường hoạt động khi cơ thể đứng trước tình trạng đấu tranh, hệ đối giao cảm tăng cường hoạt động khi nghỉ ngơi) Cơ quan Giao cảm Đối giao cảm Mống mắt giãn đồng tử co đồng tử Tuyến lệ ít hoặc không tác dụng kích thích tiết Tuyến nước bọt giảm lượng tiết tăng lượng tiết Tim tăng nhịp, tăng co giảm nhịp Phế quản giãn co Nhu động và tiết dịch dạ dày ruột ức chế kích thích Cơ vòng dạ dày ruột co thắt giãn Cơ quan sinh dục co rút ống dẫn tinh, túi tinh, tiền liệt tuyến và cơ tử cung, co mạch giãn mạch Bàng quang ít hoặc không tác dụng co bàng quang Tủy thượng thận kích thích tiết ít hoặc không tác dụng Mạch máu ở thân và chi co không tác dụng 42 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Hình 11. 24 . Sơ đồ hệ thần kinh tự chủ 1. Dây thần kinh IX 2. Dây thần kinh X 3. Hạch tạng 4. Sợi đối giao cảm chậu 5. Hạch cạnh sống 43 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Câu hỏi ôn tập 1. Mô tả vị trí, chức năng, hình thể ngoài tuỷ gai. 2. Mô tả hình thể trong của tuỷ gai. 3. Liên quan của các đoạn tuỷ gai với cột sống và ứng dụng thực tế. 4. Mô tả vị trí, chức năng, hình thể ngoài của hành não, cầu não, trung não. 5. Mô hình thể trong của hành não, cầu não, trung não. 6. Mô tả tiểu não 7. Mô tả các thành của não thất IV. 8. Vẽ thiết đồ đứng dọc qua não thất IV. 9. Kể tên các phần của gian não. 10. Mô tả đồi thị, vùng trên đồi, sau đồi và dưới đồi và chức năng của từng thành phần. 11. Mô tả cấu tạo của vùng hạ đồi. 12. Mô tả các thành của não thất III và vẽ thiết đồ qua não thất III. 13. Mô tả hình thể ngoài (các rãnh, các thuỳ, các hồi của bán cầu đại não). 14. Mô tả hình thể trong của bán cầu đại não. 15. Mô tả hình thể của các não thất bên. 16. Vẽ thiết đồ ngang qua hai bán cầu đại não. 17. Vẽ thiết đồ đứng ngang qua hai bán cầu đại não. 18. Mô tả các màng não tuỷ và các trẻ màng cứng não. 19. So sánh các màng và các khoang ở não với ở tủy. 20. Kể tên các tấm màng mạch và các bể dưới nhện. 21. Trình bày sự lưu thông của dịch não tuỷ. 22. Nêu các vị trí có thể chọc dò dịch não tuỷ. 21. Mô tả các động mạch của tủy. 22. Mô tả các loại động mạch, tĩnh mạch của não. 23. Mô tả các tĩnh mạch liên lạc. 24. Vẽ sơ đồ vòng động mạch não. 25. Trình bày các đặc điểm và chức năng của hệ thần kinh tự chủ. 26. Mô tả các trung khu, các hạch, các sợi trước và sau hạch của phần giao cảm. 27. Mô tả các trung khu, các hạch, các sợi trước và sau hạch của phần đối giao cảm. 28. Vẽ sơ đồ của đường dẫn truyền thần kinh giao cảm. 44 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng giải phẫu học. Tập II. Nhà xuất bản Y học 1993. 2. Abrahams,&Nbspsandy C. Marks,&nbspRalph T. Hutchings. McMinn's Color Atlas of Human Anatomy . Peter H. Publisher: Mosby, 2002. 3. Anne MR Agur,&nbspArthur F Dalley. Grant's Atlas of Anatomy, Publisher: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 4. Barry Bogin, M.A., Ph.D. Human Growth and Development. Copyright © 2002 Elsevier inc. 5. Elaine N. Marieb, Katja Hoehn. Human Anatomy & Physiology, 7th Ed, Benjamin Cummings. 2006. 6. F P Lisowski. A Guide To Dissection Of The Human Body. Copyright © 2004 by World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd. 7. Faller. The Human Body. Copyright © 2004 Thieme. 8. Feneis. Pocket Atlas of Human Anatomy. 4th edition., © 2000 Thieme. 9. Frank H. Netter. Atlas of human anatomy Copyright © 2007 by Elsevier (Singapore). 10. Harold-Elli. Clinical Anatomy, Arevision and applied anatomy for clinical students . Seleventh Edition. 2006 Harold Ellis Published by Blackwell Publishing Ltd. 11. Henry Gray. Anatomy of the Human Body. 20 th edition. New York : Bartleby.Com, 2000. 12. J.M. Debois.The Anatomy and Clinics of Metastatic Cancer. ©2002 Kluwer Academic Publishers. 13. John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas Skandalakis' Surgical Anatomy .  2004 14. Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition Copyright ©2006 Lippincott Williams & Wilkins. 15. Primal Pictures Ltd, Interactive 3D Anatomy Series Complete Human Anatomy (2007). 16. Richard Drake,&nbspWayne Vogl,&nbspAdam Mitchell. Gray's Anatomy for Students, 2004. Copyright © 2007 Elsevier inc 17. Saladin. Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, Third Edition . © The McGraw−Hill Companies, 2003. 18. Seeley−Stephens−Tate. Anatomy and Physiology Sixth Edition,: © The McGraw−Hill Companies, 2004. 19. Sobotta. Atlas of human anatomy. Rpotz and pabst, Editors. 12 th english Edition – translated by Anna N. Taylor 20. Stanley Monkhouse Ma,Mb, BChir, PhD. Cranial Nerves Functional Anatomy. © Cambridge University Press,2006. 21. Susan Standring. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 39 ed Publisher: Churchill Livingstone, 2004. 22. The Federative Committee on Anatomical Terminology. Terminologia Anatomica, International Anatomical Terminology, George Thieme Verlag. 1998. 23. Valerie C. Scanlon, PhD. Essentials of Anatomy and Physiology. Copyright © 2007 by F. A. Davis Company. 24. Van De Graaff. Human Anatomy, Sixth Edition.. © The McGraw−Hill Companies, 2001. 25. Walter j. Hendelman. Atlas of functional neuroanatomy. Second edition© 2006 by Taylor & Francis Group, LLC. 26. Walter C. Hartwig Ph.D Fundamental Anatomy, 1st Edition Copyright A©2008 Lippincott Williams & Wilkins. 45 Chương 11. Hệ Thần kinh trung ương MỘT SỐ TRANG WEB TRƯỜNG Y KHOA VIỆT NAM 1. Trường Đại học Y Hà Nội 2. Trường Đại học Y Dược Huế 3. Trường Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh 4. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ MỘT SỐ TRANG WEB VỀ GIẢI PHẪU HỌC 1. Atlas of Human Anatomy 2. Atlas of Human Anatomy in Cross Section 3. Gray's Anatomy 4. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation 5. The Columbia Virtual Body 6. WebAnatomy at Minnesota 7. Whitaker – Instant Anatomy

Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap