Giải phẫu lồng ngực, trung thất, tim, mạch máu, cơ thân mình

XƯƠNG KHỚP THÂN MÌNH Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được đặc điểm chung của đốt sống, đặc điểm riêng của đốt sống từng đoạn, của xương ức và xương sườn. 2. Phân biệt được đốt sống cổ, ngực, thắt lưng, cùng cụt. 3. Mô tả được khớp của các đốt sống. A. XƯƠNG THÂN MÌNH Xương thân mình gồm ba phần: – Cột sống như một cái trục chính để đỡ thân mình. – Các xương sườn nối xương ức với các đốt sống đoạn ngực để tạo nên lồng ngực chứa đựng, bảo vệ phổi và các cơ quan trong trung thất. – Khung chậu (mô tả ở phần chi dưới). I. Cột sống 1. Đại cương Cột sống là một cột xương gồm nhiều đốt sống xếp chồng lên nhau, uốn lượn phía sau thân mình, nằm trên đường dọc giữa, kéo dài từ dưới xương chẩm đến hết xương cụt. Ngoài nhiệm vụ nâng đỡ cơ thể, cột sống còn bao bọc bảo vệ tủy gai vaì váûn âäüng. Hình 4. 1 . Cột sống A. Nhìn từ trước B. Nhìn từ sau C. Nhìn nghiêng a. Đoạn cổ b. Đoạn ngực c. Đoạn thắt lưng d. Đoạn cùng và cụt 1.1. Số lượng đốt sống 2Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Để cơ thể vận động được linh hoạt nên cột sống gồm nhiều đốt sống. Thường có từ 33 đến 35 đốt sống, phân bố như sau: – 24 đốt sống trên rời nhau gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng. – 5 đốt sống cùng dính nhau tạo nên xương cùng. – 4 – 6 đốt sống cằn cỗi cuối cùng dính nhau tạo thành xương cụt. 1.2. Các đoạn cong của cột sống Nhìn trước sau cột sống trông thẳng đứng. Nhìn nghiêng, cột sống có 4 đoạn cong lồi lõm xen kẽ nhau: đoạn cổ và đoạn thắt lưng cong lồi ra trước còn đoạn ngực và đoạn cùng cụt cong lồi ra sau. Các đoạn cong này nhằm giúp điều chỉnh trọng tâm cơ thể rơi đúng vào mặt phẳng chân đế trong tư thế đứng thẳng. 2. Cấu tạo chung của đốt sống Mỗi đốt sống gồm 4 phần: Hình 4. 2 . Cấu tạo chung một đốt sống A. Đốt sống ngực 10 nhìn từ trước B. Đốt sống ngực 10 nhìn từ trên 1. Mỏm khớp trên 2. Mỏm ngang 3. Thân đốt sống 4. Mảnh cung 5. Mỏm gai 6. Cuống cung7. Lỗ đốt sống 2.1. Thân đốt sống – Nằm ở phía trước, chịu đựng sức nặng của cơ thể. – Là một khối xương hình trụ, hai mặt trên và dưới hơi lõm để tiếp xúc với đĩa gian đốt sống. 2.2. Cung đốt sống – Ở phía sau thân đốt sống, cùng với thân giới hạn nên lỗ đốt sống. – Cung đốt sống gồm hai phần: cuống cung ở phía trước và mảnh cung đốt sống ở phía sau. + Hai mảnh cung đốt sống: dính nhau ở giữa, giới hạn nên thành sau lỗ đốt sống. + Hai cuống cung đốt sống nối hai mảnh cung với thân đốt sống. Ở bờ trên và bờ dưới cuống cung có khuyết sống trên và khuyết sống dưới. Khi hai đốt sống chồng lên nhau, khuyết sống dưới cùng với khuyết sống trên của đốt sống bên dưới tạo nên lỗ gian đốt sống để dây thần kinh gai sống chui qua. 3Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành 2.3. Các mỏm – Mỏm gai: từ chỗ nối giữa hai mảnh chạy ra sau, sờ được dưới da. – Mỏm ngang: từ chỗ nối giữa cuống và mảnh chạy ngang ra ngoài. – Mỏm khớp: từ chỗ nối giữa cuống và mảnh chạy lên trên hoặc xuống dưới. Mỗi đốt sống có hai mỏm khớp trên và hai mỏm khớp dưới. Ở đầu mỗi mỏm khớp có diện khớp để tiếp khớp với mỏm đối diện của đốt sống kế cận. 2.4. Lỗ đốt sống – Lỗ đốt sống được giới hạn phía trước bởi thân đốt sống, hai bên bởi cuäúng cung đốt sống và phía sau bởi mảnh cung đốt sống. – Khi các đốt sống xếp chồng lên nhau tạo nên cột sống, các lỗ đốt sống sẽ nối nhau tạo nên ống sống. 3. Đặc điểm riêng của từng loại đốt sống Cột sống được chia thành 5 đoạn: đoạn cổ, đoạn ngực, đoạn thắt lưng, đoạn cùng và đoạn cụt. Từng đoạn cột sống có chức năng khác nhau nên các đốt sống trong đó có những đặc điểm riêng. Các đốt sống ở giữa từng đoạn mang những đặc điểm rõ nét nhất của đoạn đó, các đốt sống ở hai đầu của đoạn mang những đặc điểm chuyển tiếp giữa hai đoạn. 3.1. Các đốt sống cổ 3.1.1. Đặc điểm chung Hình 4. 3 . Đốt sống cổ 5 nhìn từ trên 1. Mỏm gai 2. Mảnh cung 3. Mỏm khớp trên 4. Củ sau mỏm ngang 5. Củ trước mỏm ngang 6. Lỗ ngang 7. Thân đốt sống 8. Lỗ đốt sống – Thân: dẹt, chiều ngang lớn hơn chiều trước sau, phía trước dày hơn phía sau. – Cuống cung: dính vào mặt bên thân đốt sống. Khuyết sống trên và khuyết sống dưới sâu gần bằng nhau. – Mỏm gai: đỉnh tách đôi. – Mỏm ngang: đỉnh cũng tách đôi tạo ra củ trước và củ sau mỏm ngang. Có lỗ ngang để động mạch đốt sống chui qua; đây là đặc điểm nổi bật nhất của đốt sống cổ. – Lỗ đốt sống: rộng, có hình tam giác. 3.1.2. Đốt sông cổ thứ nhất (C1): còn gọi là đốt đội. 4Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 4 . Đốt sống cổ 1 (đốt sống đội atlat) A. Nhìn từ trên B. Nhìn từ dưới 1. Mỏm ngang 2. Khối bên 3. Rãnh ĐM đốt sống 4. Củ sau 5. Cung sau 6. Lỗ đốt sống 7. Lỗ ngang 8. Hố khớp trên 9. Củ trước 10. Cung trước 11. Hố răng – Không có thân và mỏm gai. – Cấu tạo bởi hai khối bên, nối nhau bằng hai cung: cung trước và cung sau. Phía trước cung trước có củ trước, phía sau cung sau là củ sau. – Có hố răng ở giữa mặt sau của cung trước để khớp với răng của đốt sống cổ thứ hai. – Có rãnh động mạch đốt sống ở mặt trên, sát sau khối bên. 3.1.3. Đốt sống cổ thứ hai (C2): còn gọi là đốt trục. – Đặc trưng với mäüt mỏm mọc nhô lên phía trên thân và được xem như phần thân của đốt sống C1 dính vào thân C2 goüi laì ràng. – Răng cao 1,5cm, có diện khớp trước và sau để khớp với hố răng và dây chằng ngang ở đốt đội. Hình 4. 5 . Đốt sống cổ 2 A. Nhìn trước B. Nhìn sau 5Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành 1. Răng 2. Diện khớp trước 3. Thân đốt sống 4. Diện khớp sau 5. Lỗ ngang 6. Mỏm gai 3.1.4. Đốt sống cổ thứ sáu (C6) Củ trước của mỏm ngang lồi to ra gọi là củ cảnh. Ở ngang mức củ cảnh, ba động mạch: cảnh chung, giáp dưới và đốt sống thường giao nhau. 3.1.5. Đốt sống cổ thứ bảy (C7) Mỏm gai dài, đầu không tách đôi, lồi rõ dưới da nên còn được gọi là đốt sống lồi. Đốt sống C7 thường không có lỗ ngang hoặc lỗ ngang rất nhỏ. 3.2. Các đốt sống ngực 3.2.1. Đặc điểm chung Hình 4. 6 . Đốt sống ngực 10 nhìn từ trên 1. Mỏm gai 2. Mảnh cung 3. Hố sườn ngang 4. Mỏm khớp trên 5. Cuống cung 6. Thân đốt sống 7. Lỗ đốt sống – Các đốt sống ngực khớp với xương sườn, qua xương sườn nối với xương ức để tạo nên lồng ngực nên đốt sống ngực có đặc điểm quan trọng là mặt bên thân đốt sống có hố sườn, là các diện khớp để khớp với đầu xương sườn. – Thân đốt sống ngực dày hơn thân đốt sống cổ. – Khuyết sống dưới sâu hơn khuyết sống trên. – Mỏm ngang: có hố sườn ngang là diện khớp để khớp với củ sườn. Các hố sườn là điểm đặc trưng của các đốt sống ngực. – Mỏm gai dài, chạy chếch xuống dưới. – Mỏm khớp các diện khớp gần như thẳng đứng. – Lỗ đốt sống hình tròn. 3.2.2. Đặc điểm riêng của một số đốt sống ngực * Đốt sống ngực thứ nhất (T1): + Hố sườn trên hình tròn, là diện khớp hoàn chỉnh để tiếp khớp với cả đầu xương sườn, còn hố sườn dưới là một nửa diện khớp. + Có nhiều điểm giống với đốt sống cổ 7. * Đốt sống ngực thứ 10 (T10): + Không có hố sườn dưới. 6Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành * Đốt sống ngực T11, T12: + Chỉ có một hố sườn hình tròn, là diện khớp hoàn chỉnh đãø tiếp khớp với cả đầu xương sườn tương ứng. + Không có hố sườn ngang. + Đốt sống T12 còn có những đặc điểm giống với đốt sống thắt lưng: có mỏm núm vú, mỏm phụ. Hình 4. 7 . Đốt sống ngực 12 nhìn bên 1. Mỏm khớp trên 2. Mỏm núm vú 3. Mỏm phụ 4. Mỏm gai 5. Hố sườn 6. Thân đốt sống 3.3. Các đốt sống thắt lưng 3.3.1. Đặc điểm chung – Thân đốt sống: lớn, dày để chịu đựng sức nặng của cơ thể. – Mỏm gai hình chữ nhật, chạy ngang. – Mỏm ngang dài, còn được gọi là mỏm sườn vì được xem như một xương sườn thoái hóa. Phía sau chỗ xuất phát của mỏm sườn là mỏm phụ, nhỏ. – Mặt ngoài của mỏm khớp trên có mỏm núm vú. – Lỗ đốt sống hình tam giác, nhưng nhỏ hơn đoạn cổ. Hình 4. 8 . Đốt sống thắt lưng 4 (nhìn từ trước (A) và nhìn từ trên (B)). 1. Mỏm khớp trên 2. Mỏm sườn 3. Thân đốt sống 4. Mỏm khớp dưới 5. Lỗ đốt sống 6. Mỏm phụ 7. Mỏm núm vú 8. Mỏm gai 3.3.2. Đặc điểm riêng của một số đốt sống thắt lưng 7Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành – Đốt sống thắt lưng thứ nhất (L1): mỏm sườn nhỏ nhất và mỏm phụ rõ hơn các đốt trong vùng. – Đốt sống thắt lưng thứ năm (L5): + Là đốt sống lớn nhất, có mỏm gai tròn, nhỏ, hai mỏm khớp dưới tách xa nhau. + Thân đốt sống phía trước dày hơn phía sau góp phần tạo nên góc nhô với xương cùng. Một số người có đốt sống thắt lưng năm dính liền với xương cùng một phần hay toàn bộ được gọi là hiện tượng cùng hóa L5. 3.4. Xương cùng – Do 5 đốt sống cùng dính nhau tạo nên. – Ở trên khớp với L5, hai bên khớp với xương chậu qua diện tai, ở dưới khớp với xương cụt. – Có hình chêm với hai mặt, hai phần bên, một nền ở trên và một đỉnh ở dưới. 3.4.1. Mặt chậu hông – Nhìn ra trước, lõm. – Có 4 đường ngang là vết tích của các đốt sống cùng dính nhau. – Ở hai đầu các đường ngang có các lỗ cùng chậu hông để ngành trước các thần kinh gai sống cùng chui qua. Hình 4. 9 . Xương cùng A. Nền xương cùng B. Mặt chậu hông C. Mặt lưng 1. Các đường ngang 2. Phần bên 3. Mỏm khớp trên 4. Diện khớp thắt lưng cùng 5. Ụ nhô 6. Lỗ cùng chậu hông 7. Mào cùng trung gian 8. Lỗ trên của ống cùng 9. Mào cùng giữa 10. Diện tai 11. Mào cùng bên 12. Lỗ cùng 13. Đỉnh xương cùng 14. Sừng cùng 15. Lỗ cùng lưng 16. Lồi củ cùng 8Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành 3.4.2. Mặt lưng – Nhìn ra sau, lồi, ghồ ghề. – Ở giữa có mào cùng giữa (do các mỏm gai dính nhau), phía dưới tách đôi tạo thành hai sừng cùng và giới hạn một lỗ hẹp hình chữ V gọi là lỗ cùng, là giới hạn cuối của ống cùng. – Hai bên mào cùng giữa là mào cùng trung gian (do các mỏm khớp tạo nên). – Ngoài mào cùng trung gian là mào cùng bên (do các mỏm ngang tạo nên). – Giữa mào cùng giữa và mào cùng trung gian là rãnh cùng. Giữa mào cùng trung gian và mào cùng bên có bốn lỗ cùng lưng mỗi bên để ngành sau của các thần kinh gai sống cùng chui qua. 3.4.3. Nền xương cùng – Tương ứng với mặt trên của đốt cùng thứ nhất (S1). – Nhìn lên trên và ra trước. – Ở trước là ụ nhô, tương ứng bờ trước mặt trên thân đốt cùng thứ nhất. – Ở giữa là lỗ trên của ống cùng, có hình tam giác. – Hai bên là mặt trên của phần bên, có bờ trước là đoạn sau của eo trên, liên tiếp với đường cung của xương chậu. – Ở phía sau là hai mỏm khớp trên, khớp với hai mỏm khớp dưới của đốt sống L5. 3.4.4. Phần bên Là phần ở bên ngoài các lỗ cùng lưng và chậu hông. Có hình tam giác, đáy ở trên, đỉnh ở dưới. – Phía trên: có diện tai để khớp với diện cùng tên của xương chậu. – Sau diện tai là lồi củ cùng. – Phía dưới hẹp, ghồ ghề, là chỗ bám của dây chằng cùng ụ ngồi và dây chằng cùng gai ngồi. 3.4.5. Đỉnh xương cùng Tiếp khớp với nền xương cụt. Cũng có thể hai xương dính liền nhau. 3.4.6. Ống cùng Là đoạn cuối của ống sống, chứa chùm thần kinh đuôi ngựa của tủy gai. Ống cùng thông với các lỗ cùng lưng và lỗ cùng chậu hông qua các lỗ gian đốt sống cùng. 3.4.7. Sự khác nhau về giới tính của xương cùng – Ở nữ giới: + Thường mảnh mai, dẹt, rộng và ngắn. + Mặt chậu hông lõm nhiều. + Diện tai chỉ từ đốt sống cùng S1-S2. – Ở nam giới: + Thường lớn, dày, ghồ ghề. + Mặt chậu hông ít lõm. + Diện tai kéo dài từ đốt sống cùng S1 đến S3. Tuy vậy, sự khác biệt này nhiều khi không rõ ràng, và phân biệt xương nam – nữ không phải luôn dễ dàng. 3.5. Xương cụt – Do 4-6 đốt sống cằn cỗi nhỏ cuối cùng dính nhau tạo nên. – Có hình chêm, dẹt, với hai mặt, hai bờ, một đỉnh ở dưới tự do và một nền ở trên, khớp với xương cùng bằng khớp bán động. 9Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành – Mặt chậu hông lõm. Mặt lưng lồi, phía trên có hai sừng cụt, nối với hai sừng cùng bằng dây chằng. II. Xương ngực Khung xương của ngực gồm 12 đôi xương sườn nối xương ức với các đốt sống ngực. Khung xương của ngực quây lấy một khoang gọi là lồng ngực. Lỗ trên lồng ngực được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ nhất, xương sườn thứ nhất và bờ trên cán ức. Lỗ dưới lồng ngực được giới hạn bởi đốt sống ngực thứ 12, xương sườn 12 phía sau và sụn sườn bảy nối với xương ức ở phía trước. Hình 4. 10 . Lồng ngực 1. Đốt sống thắt lưng 1 2. Đốt sống ngực 12 3. Đốt sống cổ 1 4. Xương đòn 5. Ổ chảo xương vai 6. Sụn sườn 7. Xương ức 8. Sụn sườn 7 9. Xương sườn 12 1. Xương sườn 1.1. Đại cương – Xương sườn là các xương dài, dẹt và cong, nằm hai bên lồng ngực, chạy chếch xuống dưới và ra trước. – Có 12 đôi, chia thành hai loại: + Xương sườn thật gồm 7 đôi trên, nối với xương ức bằng các sụn sườn riêng. + Xương sườn giả gồm 5 đôi dưới, trong đó: * Các xương sườn 8, 9 và 10 nối với xương ức qua sụn sườn 7. * Các xương sườn 11 và 12 có sụn sườn ngắn, không nối với xương ức mà lơ lửng tự do trong các cơ thành bụng, nên còn gọi là các xương sườn cụt. 1.2. Đặc điểm chung của các xương sườn 10Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Các xương sườn tạo nên một đường cong lõm vào trong không đồng đều. Chiều dài của các xương sườn tăng dần từ xương sườn thứ nhất đến xương sườn thứ bảy, sau đó giảm dần từ xương sườn thứ bảy đến xương sườn thứ mưới hai. Mỗi xương sườn gồm có ba phần: đầu, cổ và thân. 1.2.1. Đầu sườn Có diện khớp đầu sườn để khớp với hố sườn bên của hai đốt sống ngực kế cận. Diện khớp đầu sườn gồm hai mặt chếch, ngăn cách nhau bởi mào đầu sườn. 1.2.2. Cổ sườn Là phần thắt lại giữa đầu sườn và củ sườn. Bờ trên có mào cổ sườn. Cổ sườn nối với thân ở củ sườn. Củ sườn lồi ra ở mặt ngoài, có diện khớp để khớp với hố sườn ngang của đốt sống ngực tương ứng. 1.2.3. Thân sườn: dài, dẹt và cong. – Giữa đoạn sau (ngắn) và đoạn bên như gập góc, tạo thành góc sườn. Xương sườn vừa cong vừa hơi xoắn, nên mặt ngoài của thân chạy ra trước thì nhìn lên trên và ra trước. – Mặt ngoài nhẵn, lồi, có nhiều cơ bám. – Mặt trong lõm, có rãnh sườn chạy dọc theo bờ dưới, có bó mạch thần kinh gian sườn đi dọc rãnh sườn. – Đầu trước của thân sườn nối với sụn sườn. Hình 4. 11 . Xương sườn A. Xương sườn nhìn trên B. Xương sườn nhìn từ dưới 1. Đầu sườn 2. Cổ sườn 3. Củ sườn 4. Góc sườn 5. Thân sườn 6. Mào đầu sườn 7. Rãnh sườn 1.3. Đặc điểm riêng của một số xương sườn 1.3.1. Xương sườn 1 – Rộng và ngắn nhất, không bị xoắn. Có hai mặt: 11Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành + Mặt trên: phía trước trong có hai rãnh: rãnh TM dưới đòn ở trước, và rãnh ĐM dưới đòn ở sau. Giữa hai rãnh là củ cơ bậc thang trước cho cơ bậc thang trước bám. Sau rãnh ĐM dưới đòn là chỗ bám của cơ bậc thang giữa và cơ răng trước. + Mặt dưới: không có rãnh sườn. – Củ sườn nằm ở bờ ngoài. 1.3.2. Xương sườn 2 – Mặt ngoài thì nhìn lên trên, ở giữa có lồi củ cơ răng trước cho cơ này bám. – Mặt trong nhìn xuống duới, có rãnh sườn nông. 1.3.3. Xương sườn 11 và 12 Đầu sườn chỉ có một mặt khớp. Không có cả cổ sườn, củ sườn và góc sườn. Xương sườn 12 có độ dài rất thay đổi có khi rất ngắn và đôi khi cũng rất dài. 1.4. Sụn sườn – Nối đầu trước thân xương sườn với xương ức. – 7 sụn sườn trên nối trực tiếp với xương ức. Ba sụn sườn tiếp theo (sụn sườn 8, 9 và 10) nối với xương ức qua sụn sườn 7; sụn sườn 11 và 12 nhỏ, ngắn, không nối với xương ức. 2. Xương ức – Là một xương dẹt, nằm phía trước, giữa lồng ngực. – Xương ức gồm ba phần: cán ức, thân ức và mỏm mũi kiếm. Cán và thân ức tạo một góc nhô ra trước gọi là góc ức. – Xương ức có hai mặt trước và sau, hai bờ bên, một nền ở trên và một đỉnh ở dưới. 2.1. Mặt trước Cong, lồi ra trước. Có các mào ngang là vết tích của các đốt xương ức dính nhau. 2.2. Mặt sau Lõm, nhẵn. 2.3. Bờ bên Có 7 khuyết sườn để khớp với 7 sụn sườn đầu tiên. Sụn sườn 1 khớp với cán ức. Sụn sườn 2 khớp vào chỗ nối giữa cán và thân ức. Sụn sườn 7 khớp vào chỗ nối giữa thân và mỏm mũi kiếm. 2.4. Nền Ở trên, có khuyết TM cảnh ở giữa và hai khuyết đòn ở hai bên để khớp với đầu ức của xương đòn. 2.5. Đỉnh hay mũi ức Mỏng, nhọn như mũi kiếm nên còn gọi là mỏm mũi kiếm, nhiều khi có lổ thủng ở giữa hoặc được cấu tạo bằng sụn với hình thù bất định. 12Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 12 .Mặt trước xương ức 1. Khuyết đòn 2. Cán ức 3. Khuyết sườn 1 4. Khuyết sườn 2 5. Thân xương ức 6. Khuyết sườn 7 7. Mũi ức B. KHỚP CỦA THÂN Các khớp của thân bao gồm các khớp giữa các đốt sống, khớp giữa xương sườn với xương ức và đốt sống, khớp giữa hai xương chậu (khớp mu) và khớp cùng chậu. Ở đây chỉ xem xét khớp giữa các đốt sống. Khớp giữa các đốt sống gồm có: I. Khớp giữa các mỏm khớp: là các khớp động. II. Khớp giữa thân các đốt sống: là khớp bán động (khớp sụn). 1. Diện khớp Là mặt trên và mặt dưới của hai thân đốt sống kế cận. 2. Đĩa gian đốt sống Hình thấu kính hai mặt lồi. Có cấu tạo bằng sợi sụn, gồm hai phần. – Phần chu vi gọi là vòng sụn, do các vòng xơ sụn đàn hồi, đồng tâm tạo nên. – Phần trung tâm gọi là nhân tủy, rắn hơn và rất đàn hồi, di chuyển được trong vòng sợi, thường nằm gần bờ sau đĩa gian đốt. Do vậy, có thể đĩa bị thoát vị, đẩy lồi ra sau và lấn vào trong ống sống, chèn ép tủy gai hoặc các rễ thần kinh gai sống. Đĩa gian đốt sống góp phần tạo nên độ cong của cột sống. 3. Các dây chằng + Dây chằng dọc trước: chạy từ xương chẩm tới xương cùng, dính vào mặt trước thân đốt sống và đĩa gian đốt sống. + Dây chằng dọc sau: từ xương chẩm tới xương cụt, bám vào mặt sau thân và các đĩa gian đốt sống, lót mặt trước ống sống. 13Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Ngoài ra, nối giữa các đốt sống còn có các dây chằng: + Dây chằng vàng: nối các mãnh cung đốt sống với nhau, lót thành sau ống sống, rất đàn hồi. + Dây chằng gian gai: nối các mỏm gai với nhau. + Dây chằng trên gai: nối các đỉnh mỏm gai. Ở đoạn cổ, dây chằng trên gai dính vào ụ chẩm ngoài và mào chẩm ngoài tạo nên dây chằng gáy. + Dây chằng gian ngang: nối giữa các mỏm ngang./. 14Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành CƠ THÂN MÌNH Mục tiêu bài giảng 1. Kể tên được các cơ theo từng lớp ở thành ngực, thành bụng và vùng lưng. 2. Mô tả được các cơ riêng của thành ngực, cơ thành bụng trước bên và các cơ nông vùng lưng. Cơ thân mình bao gồm các cơ ở thành ngực, thành bụng, các cơ ở lưng, các cơ ở đáy chậu và cơ hoành. Trong phạm vi bài này chỉ trình bày các cơ thành ngực, các cơ thành bụng và các cơ ở lưng. Các cơ còn lại được trình bày trong các phần tương ứng. I. Các cơ ở thành ngực Các cơ thành ngực là những cơ liên quan mật thiết với xương sườn và khoảng gian sườn, nói cách khác là các cơ riêng của thành ngực. Một số cơ khác cũng góp phần tạo nên thành ngực gồm các cơ liên quan đến chi trên như cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ dưới đòn, cơ răng trước đã được trình bày trong phần chi trên. Các cơ thành ngực được xếp thành 3 lớp: + Lớp ngoài gồm cơ gian sườn ngoài và cơ nâng sườn. + Lớp giữa là cơ gian sườn trong. + Lớp trong gồm cơ gian sườn trong cùng, cơ dưới sườn và cơ ngang ngực. 1. Các cơ ở lớp ngoài 1.1. Các cơ gian sườn ngoài – Nguyên ủy: bờ dưới của 11 xương sườn trên. – Đường đi và bám tận: các sợi cơ chạy xuống dưới và ra trước bám tận vào bờ trên của các xương sườn ngay dưới. Trong mỗi khoảng gian sườn, cơ chỉ chiếm phần sau, phía trước khi đến gần sụn sườn thì cơ nối tiếp với màng gian sườn ngoài. – Động tác: nâng các xương sườn, nên là cơ hít vào. 1.2. Cơ nâng sườn – Nguyên ủy: đầu mỏm ngang các đốt sống từ ngực VII đến ngực XI. – Đường đi và bám tận: là các cơ nhỏ, chạy xuống và ra ngoài, bám tận vào mặt ngoài các xương sườn ngay dưới, đoạn giữa củ sườn và góc sườn. – Thần kinh vận động: nhánh sau của các TK gai sống từ C8 đến T11. – Động tác: nâng xương sườn, nên là cơ hít vào. 2. Các cơ lớp giữa: là các cơ gian sườn trong – Nguyên ủy: bờ dưới các xương sườn, sụn sườn và đáy các rãnh sườn. – Đường đi và bám tận: Các sợi cơ chạy xuống dưới và ra sau, đến bám tận vào bờ trên các xương sườn ngay dưới. Trong mỗi khoảng gian sườn, cơ chiếm phần trước từ bờ xương ức đến góc sườn, rồi tiếp nối với màng gian sườn trong ( từ góc sườn tới cột sống). – Động tác: hạ sườn trong động tác thở ra. Nhưng ở 4-5 khoảng gian sườn trên lại có tác dụng nâng sườn ( động tác hít vào). 3. Các cơ lớp trong 3.1. Các cơ gian sườn trong cùng: được xem như một phần của cơ gian sườn trong. – Nguyên ủy: mép trong rãnh sườn của các xương sườn trên. 15Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành – Đường đi – bám tận: chạy cùng chiều với cơ gian sườn trong, giữa hai cơ là bó mạch thần kinh gian sườn. Bám tận vào bờ trên của các xương sườn dưới. Hình 4. 13 . Các cơ gian sườn. 1. Màng gian sườn trong 2. Cơ gian sườn ngoài 3. Cơ gian sườn trong và trong cùng 3.2. Các cơ dưới sườn Các cơ dưới sườn nằm ở phần sau mặt trong các xương sườn, thường phát triển ở phần dưới của ngực. – Nguyên ủy: bờ dưới các xương sườn, gần góc sườn. – Đường đi và bám tận: chạy cùng chiều cơ gian sườn trong. Bám tận vào bờ trên của xương sườn thứ hai hoặc thứ ba ở phía dưới. – Động tác: nâng xương sườn nên là cơ hít vào. 3.3. Cơ ngang ngực – Nguyên ủy: mặt sau mỏm mũi kiếm và nửa dưới thân xương ức. – Đường đi – bám tận: Các cơ chạy tỏa hình nan quạt, tới bám tận vào mặt sau các sụn sườn từ thứ hai đến thứ sáu mỗi bên. – Động tác: chưa rõ. Hầu hết các cơ trên đều được chi phối bởi các thần kinh gian sườn tương ứng. 16Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 14 . Mặt sau tấm ức sụn sườn 1. Cơ ngang ngực 2. ĐM thượng vị trên 3. ĐM ngực trong 4. Cơ hoành 5. Cơ thẳng bụng (đã cắt bỏ lá sau bao cơ) 6. ĐM thượng vị dưới II. Các cơ thành bụng 1. Các cơ ở thành bụng trước bên Các cơ ở thành bụng trước bên gồm 5 cơ: cơ thẳng bụng và cơ tháp ở trước; ba cơ ở phía bên xếp thành ba lớp từ nông đến sâu: cơ chéo bụng ngoài, cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. 1.1. Cơ chéo bụng ngoài – Nguyên ủy: xuất phát bởi 8 trẽ cơ bám vào mặt ngoài 8 xương sườn dưới. Các trẽ cơ này đan xen kẽ với các trẽ cơ răng trước và cơ lưng rộng. – Đường đi – bám tận: cân cơ chéo bụng ngoài tiếp tục hướng đi chạy ra phía trước, góp phần tạo nên lá trước bao cơ thẳng bụng trước khi đến bám tận vào đường trắng từ xương ức tới xương mu. Phần dưới của cân cơ từ đoạn trước mào chậu tới thân xương mu bám bằng hai trụ: trụ ngoài và trụ trong và một dây chằng phản chiếu chạy quặt lên từ trụ ngoài để tạo nên lỗ bẹn nông. Bờ tự do ở phía dưới của lá cân này, đi từ gai chậu trước trên tới củ mu là dây chằng bẹn. Còn các thớ cơ ở phần dưới hầu như chạy thẳng xuống đến bám vào mép ngoài mào chậu. Tại đây, bờ sau cơ chéo bụng ngoài hợp với bờ ngoài cơ lưng rộng và mào chậu thành một tam giác gọi là tam giác thắt lưng, là nơi có thể xảy ra thoát vị thành bụng. Thần kinh vận động: Gồm các nhánh của 6 dây thần kinh gian sườn dưới, thần kinh dưới sườn và đôi khi cả thần kinh chậu hạ vị. 17Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 15 . Cơ chéo bụng ngoài 1. Cơ lưng rộng 2. Cơ răng trước 3. Cơ chéo bụng ngoài 4. Phần cân của cơ chéo bụng ngoài 5. Cơ ngực lớn 6. Đường trắn 1.2. Cơ chéo bụng trong 18Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 16 . Cơ thành bụng trước bên 1. Cơ chéo bụng ngoài 2. Cơ thẳng bụng 3. Cơ tháp 4. Cơ răng trước 5. Cơ gian sườn trong 6. Cơ chéo bụng trong 7. Cơ bìu – Nguyên ủy: + Mạc ngực thắt lưng. + Mào chậu: 2/3 trước của mép giữa mào chậu. + Dây chằng bẹn: 1/2 ngoài. – Đường đi và bám tận: nằm phía trong cơ chéo bụng ngoài, cơ tỏa hình nan quạt từ dưới lên trên và ra trước để bám tận vào: + Ba xương sườn cuối cùng bởi các thớ cơ phần sau. + Đường trắng: các thớ cơ ở phần giữa chạy ngang ra trước, tới bờ ngoài cơ thẳng bụng thì tạo thành cân bám vào đường trắng và đan lẫn với cân cơ đối diện. Ở 2/3 trên bụng, cân cơ tách ra thành hai lá trước và sau để tạo thành lá trước và lá sau của bao cơ thẳng bụng. Ở 1/3 dưới, cân này chạy hoàn toàn trước cơ thẳng bụng nên chỉ tạo lá trước bao cơ. + Xương mu: phần trước dưới cơ này cùng với cơ ngang bụng tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp tới bám vào mào lược xương mu. + Ở nam giới, một số sợi cơ dưới cùng chạy vào bìu, tạo thành cơ bìu. – TK vận động: gồm hai TK gian sườn dưới, TK dưới sườn, TK chậu hạ vị và TK chậu bẹn. 1.3. Cơ ngang bụng 19Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 17 . Cơ thành bụng trước bên (lớp sâu) 1. Cơ thẳng bụng 2. Cơ gian sườn ngoài 3. Cơ gian sườn trong 4. Cơ chéo bụng ngoài 5. Lá sau bao cơ thẳng bụng 6. Cơ ngang bụng 7. Cơ chéo bụng trong 8. Mạc ngang 9. Lá trước bao cơ thẳng bụng 10. Cơ tháp – Nguyên ủy: + Dây chằng bẹn: 1/3 ngoài. + Mặt trong của 6 xương sườn và sụn sườn cuối: bám vào bằng 6 trẽ cơ, các trẽ này đan lẫn với các trẽ của cơ hoành. + Mạc ngực thắt lưng: cùng với cơ chéo bụng trong, bám vào phần ở dọc bờ ngoài cơ vuông thắt lưng. – Đường đi – bám tận: các thớ cơ chạy vòng từ sau ra trước tới bám vào: + Đường trắng: cơ chuyển thành cân ở gần bờ ngoài cơ thẳng bụng. Ở 2/3 trên, cân cơ chạy sau cơ thẳng bụng, cùng với cân cơ chéo bụng trong tạo nên lá sau của bao cơ này. 1/3 dưới cân cơ chạy ra trước và tạo nên lá trước của bao cơ thẳng bụng. + Mào lược xương mu : các thớ cơ phía dưới cùng các thớ cơ chéo bụng trong tạo thành liềm bẹn (hay gân kết hợp) đã nói ở trên. – Thần kinh vận động: là 5 TK gian sườn cuối, TK dưới sườn, TK chậu hạ vị và TK chậu bẹn. 1.4. Mạc ngang Có thể xem như là một lớp riêng của thành bụng, nằm ở mặt trong của cơ ngang bụng và cơ thẳng bụng. Mạc ngang liên tiếp xung quanh với mạc hoành, mạc ngực thắt lưng, mạc chậu và bao mạch đùi. Phía trong mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc và phúc mạc thành. 1.5. Cơ thẳng bụng 20Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành – Nguyên ủy: mặt trước mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5,6,7. – Đường đi – bám tận: thớ cơ chạy thẳng xuống dưới bám vào xương mu. Thường có 3 – 5 trẻ gân ngang chia cơ làm nhiều đoạn. Các trẻ gân này dính với lá trước bao cơ nhưng không dính với lá sau. – TK vận động: 5- 6 TK gian sườn cuối và TK dưới sườn. – Bao cơ thẳng bụng: gồm hai lá trước và sau: + Ở 2/3 trên: lá trước do cân cơ chéo bụng ngoài và lá trước cân cơ chéo bụng trong tạo nên. Lá sau của bao cơ do lá sau cân cơ chéo bụng trong và cân cơ ngang bụng tạo nên. + Ở 1/3 dưới: các cân cơ chéo bụng và ngang bụng đều chạy ra trước cơ thẳng bụng, tạo nên lá trước bao cơ; còn lá sau bao cơ chỉ do mạc ngang tạo nên. Do vậy, ở chỗ ranh giới mà cân các cơ chạy ra trước thường tạo thành một đường cong lõm xuống dưới ở lá sau bao cơ gọi là đường cung. 1.6. Cơ tháp – Nguyên ủy: thân xương mu. – Đường đi – bám tận: là một cơ nhỏ, nằm trước phần dưới cơ thẳng bụng; cơ chạy lên trên và vào trong, bám tận vào đường trắng ở 1/3 dưới đoạn rốn – mu.. – TK vận động: TK dưới sườn. 1.7. Đường trắng Là một cấu trúc sợi chắc nằm giữa bờ trong hai cơ thẳng bụng, từ mũi ức đến khớp mu. Đường trắng được tạo nên do các thớ sợi của cân các cơ chéo bụng ngoài, cân cơ chéo bụng trong, cân cơ ngang bụng đan chéo với bên đối diện và các thớ dọc nhất là ở phần dưới tạo nên. Đường trắng rộng khoảng 2 cm ở phần trên và quanh rốn. Ở một phần ba dưới, đường trắng rất hẹp. Đây là nơi mở bụng rất tốt. 1.8. Rốn Rốn cấu tạo từ nông vào sâu gồm: da, tổ chức dưới da, vòng cân rốn, mạc rốn và phúc mạc. Da của rốn tạo thành một hố lõm. Da của rốn bám vào vòng cân rốn. Tổ chức dưới da: chỉ hiện diện ở bờ xung quanh rốn, ở giữa rốn không có tổ chức mỡ dưới da. Vòng cân rốn: là một vòng sợi bên trong đường trắng. Bờ dưới của vòng cân rốn gắn với dây chằng rốn trong và dây chằng rốn giữa, bờ trên gắn với dây chằng tròn. Mạc rốn: là một tấm sợi căng ngang hai bao cơ thẳng bụng, phía sau tĩnh mạch rốn. Phúc mạc: bên ngoài phúc mạc là lớp mỡ ngoài phúc mạc. 1.9. Tác dụng của các cơ thành bụng trước bên – Bảo vệ các tạng trong ổ bụng. – Làm tăng áp lực trong ổ bụng khi các cơ cùng co: quan trọng trong đại tiểu tiện, sinh đẻ, nôn mửa… – Góp phần trong hô hấp gắng sức. – Giúp giữ vững tư thế, cử động thân mình. 21Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 18 . Bao cơ thẳng bụng A. Thiết đồ cắt ngang trên rốn B. Thiết đồ cắt qua rốn C. Thiết đồ cắt dưới đường cung 1. Đường trắng 2. Dây chằng tròn gan 3. Cơ thẳng bụng 4. Các cơ gian sườn 5. Cơ ngang bụng 6. Cơ chéo bụng trong 7. Cơ chéo bụng ngoài 8. Cơ chậu 9. Dây chằng rốn giữa 10. Dây chằng rốn trong 11. Bó mạch thượng vị dưới 12. Dây chằng dọc trước 13. Thân đốt sống thắt lưng 2. Các cơ thành bụng sau Gồm các cơ thắt lưng chậu, cơ vuông thắt lưng và các cơ của lưng. Ở đây chỉ xét cơ vuông thắt lưng, các cơ khác được trình bày ở phần tương ứng. 2.1. Cơ vuông thắt lưng – Nguyên ủy: phần sau mép trong mào chậu. – Bám tận: bờ dưới xương sườn 12. – Động tác: nghiêng thân mình. – TK vận động: đám rối thắt lưng. 22Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 19 . Các cơ thành bụng sau 1. Cơ ngang bụng (cắt và lật lên) 2. Cơ hoành 3. Cơ vuông thắt lưng 4. Cơ thắt lưng chậu III. Các cơ ở lưng Gồm các cơ ở thành sau ngực và thắt lưng, xếp thành hai lớp: 1. Lớp nông Gồm ba lớp, mỗi lớp hai cơ. – Lớp thứ nhất: cơ thang và cơ lưng rộng. – Lớp thứ hai: cơ nâng vai và cơ trám. – Lớp thứ ba: cơ răng sau trên và dưới. 1.1. Cơ thang: là một cơ mỏng, hình tam giác, ở phần trên của lưng. – Nguyên ủy: + Xương chẩm: ụ chẩm ngoài và đường gáy trên. + Cột sống: mỏm gai các đốt sống từ cổ I đến ngực XII, dây chằng gian gai ở phần này. – Bám tận: các sợi cơ đi ra ngoài, hội tụ lại và bám vào 1/3 ngoài bờ sau xương đòn, bờ trong và mặt trên mỏm cùng vai, mép trên bờ sau gai vai. – TK vận động: nhánh của TK phụ và đám rối TK cổ (C3). – Động tác: nâng và khép xương vai, nghiêng và xoay đầu. 1.2. Cơ lưng rộng – Nguyên ủy: + Mỏm gai và dây chằng gian gai từ đốt sống T6 đến xương cùng. + Mào chậu: 1/3 sau. + 4 xương sườn cuối cùng. 23Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành – Đường đi – bám tận: là cơ dẹt, rộng, phủ gần hết phần dưới lưng, chạy lên trên ra ngoài, đến bám vào rãnh gian củ xương cánh tay. – TK vận động: TK ngực lưng. – Động tác: + Khép, xoay cánh tay vào trong. + Nâng thân mình khi leo trèo. Hình 4. 20 . Lớp nông của các cơ ở lưng 1. Cơ thang 2. Cơ tròn lớn 3. Cơ lưng rộng 4. Cơ chéo bụng ngoài 5. Tam giác thắt lưng 1.3. Cơ nâng vai – Nguyên ủy: mỏm ngang của bốn đốt sống cổ 1, 2, 3, 4. – Bám tận: bờ trong xương vai ở đoạn trên gai vai. – TK vận động: TK lưng vai. – Động tác: nâng xương vai, nghiêng cổ. 1.4. Cơ trám – Nguyên ủy: + Mỏm gai và dây chằng gian gai của các đốt sống từ C7 đến T5. + Dây chằng gáy: phần dưới. – Đương đi – bám tận: các sợi cơ chạy xuống dưới, ra ngoài tới bám vào bờ trong xương vai. Khoảng ngang mức gai vai có một bó trên tách ra gọi là cơ trám bé, phần lớn còn lại là cơ trám lớn. – TK vận động: TK lưng vai. – Động tác : nâng và kéo xương vai vào trong. 24Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 21 . Các cơ lưng (lớp nông) 1. Cơ nâng vai 2. Cơ trám bé 3. Cơ trám lớn 4. Cơ răng sau dưới 5. Cơ răng sau trên 1.5. Cơ răng sau trên – Nguyên ủy: + Mỏm gai và dây chằng gian gai từ C6 đến T2. + Dây chằng gáy (phần dưới). – Bám tận: cơ chạy xuống dưới, ra ngoài, bám vào bờ trên và mặt ngoài 4 xương sườn đầu tiên. – TK vận động: TK gian sườn 1 đến 4. – Động tác: nâng các xương sườn nên là cơ hít vào. 1.5. Cơ răng sau dưới – Nguyên ủy: mỏm gai và dây chằng gian gai của các đốt sống từ T11 đến L3. – Bám tận: bờ dưới bốn xương sườn cuối. – TK vận động: 4 TK gian sườn cuối. – Động tác: hạ các xương sườn. Nhìn chung các cơ ở lớp nông chạy từ cột sống đến xương vai hoặc xương cánh tay. Tác dụng chủ yếu là trợ lực thêm cho chi trên để tăng thêm khả năng và phạm vi hoạt động. Còn hai cơ răng sau trên và dưới, ngoài tác dụng là cơ thở vào thç noï còn như cái đai giữ các cơ cạnh sống. 2. Lớp sâu Là các cơ cạnh sống, gồm nhiều cơ đứng cạnh nhau tạo nên một khối cơ chung, nhưng cũng được sắp xếp thành ba lớp từ nông đến sâu. 25Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành 2.1. Lớp thứ nhất: là cơ dựng sống. Gồm các cơ chậu sườn, cơ dài và cơ gai. Chúng chạy từ xương chẩm nên còn được gọi theo từng đoạn: chậu sườn thắt lưng, chậu sườn ngực, chậu sườn cổ, dài ngực, dài cổ và dài đầu… – Động tác: Nghiêng hoặc duỗi cột sống. Hình 4. 22 . Các cơ cạnh sống 1. Cơ gối đầu 2. Cơ bán gai đầu 3. Cơ bán gai cổ 4. Cơ gối cổ 5. Cơ gai ngực 6. Cơ dài đầu 7. Cơ dài cổ 8. Cơ chậu sườn cổ 9. Cơ dài ngực 10. Cơ chậu sườn ngực 11. Cơ chậu sườn thắt lưng 2.2. Lớp thứ hai Là các cơ ngang – gai: bám từ mỏm ngang sang mỏm gai đốt sống khác, gồm: – Cơ bán gai: Từ mỏm ngang đốt sống này đến mỏm gai của các đốt sống thứ 4 – 5 phía trên. – Cơ nhiều chân: Từ mỏm ngang đốt sống này đến mỏm gai của đốt sống thứ 3 – 4 phía trên. – Cơ xoay: Từ mỏm ngang đốt sống này lên mỏm gai đốt sống kể trên. * Chức năng các cơ này là xoay cột sống. 2.3. Lớp thứ ba: gồm hai loại: + Cơ gian gai: Bám giữa các mỏm gai, tác dụng duỗi cột sống. + Cơ gian ngang: Bám giữa các mỏm ngang. Tác dụng duỗi và nghiêng cột sống. * Vận động các cơ cạnh sống là nhánh sau của các TK gai sống. 26Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 23 . Các cơ cạnh sống (lớp sâu) 1. Cơ thẳng đầu sau bé 2. Cơ thẳng đầu sau lớn 3. Cơ gian ngang 4. Cơ xoay 5. Cơ gian gai 6. Cơ chéo đầu trên 7. Cơ chéo đầu dưới 8. Cơ bán gai 9. Cơ nâng sườn 10. Cơ nhiều chân 27Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành CƠ HOÀNH Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được cấu tạo của cơ hoành. 2. Kể tên và nêu vị trí các lỗ cơ hoành. 3. Nêu được đối chiếu cơ hoành lên thành ngực, thành bụng. I. Đại cương Cơ hoành là một vân cơ dẹt, rộng, làm thành một vách gân – cơ ngăn giữa lồng ngực và ổ bụng. Cơ hoành tạo hình vòm nằm ngang, mặt lõm hướng về phía bụng. Do tim đè lên phần giữa cơ hoành nên cơ hoành chia thành hai vòm hoành phải và trái. Cơ gồm hai phần: xung quanh là phần cơ, ở giữa là phần gân và được xem là nơi bám tận của phần cơ. Vì thế có thể xem cơ hoành do nhiều cơ hai bụng họp lại, mà phần gân trung gian (của các cơ hai bụng) bắt chéo và xen dính vào nhau tạo nên phần gân. Cơ hoành có nhiều lỗ để cho thực quản và các mạch máu thần kinh đi qua. II. Nguyên ủy Cơ hoành bám vào lỗ dưới lồng ngực bởi ba phần: 1. Phần ức Bám vào mặt sau mỏm mũi kiếm xương ức bằng một hoặc hai bó nhỏ, ngắn. Hình 4. 24 . Cơ hoành (nhìn từ trên) 1. ĐM chủ ngực 2. Thực quản 3. Gân trung tâm 4. Lỗ TM chủ 2. Phần sườn 28Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Bám vào mặt trong của 6 sụn sườn và xương sườn cuối bởi các trẽ cơ. Hai trẽ đầu bám vào phần sụn của xương sườn VII và VIII. Trẽ thứ ba bám vào cả phần sụn và phần xương của xương sườn IX. Ba trẽ cuối bám vào phần xương của các xương sườn X, XI và XII. 3. Phần thắt lưng Bám vào cột sống thắt lưng bằng các trụ và dây chằng: – Trụ phải: là một bản gân dẹt, rộng và dài hơn trụ trái, bám vào mặt trước thân và đĩa gian đốt sống của 3 (hoặc 4) đốt sống thắt lưng trên (L1, L2 và L3). – Trụ trái: cũng là một gân mảnh, bám ở vị trí tương tự như trụ phải nhưng thường cao hơn một đốt sống (thân và đĩa gian đốt sống L1 và L2). Dải sợi ở bờ trong hai trụ phải và trái gặp nhau, tạo nên cung gân gọi là dây chằng cung giữa viền quanh mép trước của lỗ ĐM chủ. – Dây chằng cung trong: chạy từ thân đốt sống thắt lưng I và II, vòng trước cơ thắt lưng đến mỏm ngang của đốt sống thắt lưng I (thỉnh thoảng L2). Thực chất, dây chằng cung trong là do mạc cơ thắt lưng, chỗ cơ hoành đi qua dày lên. – Dây chằng cung ngoài: cũng là một cung sợi chạy từ mỏm ngang đốt sống thắt lưng I (hoặc II) như một nhịp cầu tiếp nối của dây chằng cung trong đến xương sườn XII, đi trước cơ vuông thắt lưng. Dây chằng cung ngoài này cũng chính do mạc cơ vuông thắt lưng dày lên tạo nên. Hình 4. 25 . Các cột trụ và dây chằng của cơ hoành. 1. Phần ức 2. Lỗ tĩnh mạch chủ 3. Dây chằng cung giữa 4. Dây chằng cung trong 5. Dây chằng cung ngoài 6. Gân trung tâm 7. Lỗ thực quản 8. Lỗ động mạch chủ 9. Trụ trái 10. Trụ phải 11. Cơ thắt lưng 12. Cơ vuông thắt lưng III. Cấu trúc và bám tận 29Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Từ nguyên ủy, các thớ cơ chạy hướng lên trên rồi vòng ngang thành vòm và hội tụ về một tấm gân ở giữa gọi là gân trung tâm. Gân trung tâm được xem như là nơi bám tận của cơ hoành độc lập 1. Phần cơ + Giữa phần ức và phần sườn có một khe hẹp gọi là khe ức sườn hay tam giác ức sườn, có bó mạch thượng vị trên đi qua để xuống thành bụng. Đây cũng là một điểm yếu có thể xảy ra thoát vị. + Các sợi cơ xuất phát từ dây chằng cung ngoài đôi khi không có và để hở một khoảng hình tam giác, gọi là tam giác thắt lưng – sườn. Tam giác này thường có ở bên trái hơn là bên phải, và chỉ có mô liên kết che phủ, nên màng phổi và đáy phổi ở trên gần như liên quan trực tiếp với tuyến thượng thận và thận ở dưới. 2. Phần gân Gân trung tâm của cơ hoành có hình ba lá: lá trước, lá phải và lá trái. Lá trước thường lệch trái, rộng bề ngang và nằm ngay phía sau xương ức. Hai lá phải và trái thì dài và hơi chếch ra sau. Tim và màng tim nằm đè lên trung tâm gân này, làm cho vòm hoành bị lõm xuống ở giữa và tạo nên hai vòm hoành phải và trái: vòm hoành phải thường cao hơn vòm hoành trái. IV. Các lỗ và khe của cơ hoành 1. Lỗ tĩnh mạch chủ Nằm ở trung tâm gân, giữa lá phải và lá trước. Lỗ tĩnh mạch chủ không co giãn được. Tĩnh mạch chủ dính chặt vào chu vi của lỗ. Đi qua lỗ có TM chủ dưới từ bụng lên ngực để đổ về tâm nhĩ phải. Đôi khi, thần kinh hoành phải cũng qua lỗ này, đi ở phía trước ngoài TM chủ dưới. 2 Lỗ động mạch chủ Nằm ngay trước cột sống, ngang mức đốt sống ngực XII (T12). Lỗ do trụ trái và trụ phải giới hạn nên. Bờ trong của hai trụ có dây chằng cung giữa cũng được tạo thành bằng các sợi xơ nên không co dãn và vì thế, tương tự như lỗ TM chủ, khi cơ hoành co lỗ không bị hẹp và không đè ép vào mạch máu. Đi qua lỗ có ĐM chủ xuống và ống ngực nằm ở sau ĐM. Đôi khi có nhánh của TM đơn bên phải hoặc nhánh của TM bán đơn bên trái, và cả dây thần kinh tạng cũng đi qua lỗ này. 3. Lỗ thực quản Lỗ ở phần cơ, nằm phía trước lỗ ĐM chủ, do các sợi cơ xuất phát từ hai cột trụ phải và trái bắt chéo nhau tạo nên. Lỗ thực quản hơi lệch sang bên trái cột sống và ngang mức đốt sống ngực X. Qua lỗ có: – Thực quản. – Hai thân TK lang thang: thân TK lang thang phải ở sau thực quản và thân TK lang thang trái ở trước thực quản. – Các nhánh nối của ĐM hoành trên và dưới. – Các nhánh nối giữa hệ TM chủ và hệ TM cửa. 4. Các khe của cơ hoành Mỗi trụ phải và trái còn thường tách ra thành ba phần nhỏ bởi hai khe dọc. – Qua khe phía trong có dây TK tạng lớn và bé. – Qua khe phía ngoài có chuỗi hạch giao cảm và TM đơn (bên phải) hoặc TM bán đơn (bên trái). V. Đối chiếu cơ hoành lên thành ngực + Vị trí của vòm hoành thay đổi theo sự hô hấp và tư thế. 30Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành + Ở tư thế đứng và cuối kỳ thở ra bình thường, vòm hoành phải tương ứng ở trước với khoảng gian sườn 4 và ở sau với khoảng gian sườn 9, vòm hoành trái thường thấp hơn một khoảng gian sườn: ở trước tương ứng với khoảng gian sườn 5, còn ở sau với khảng gian sườn 10. Trung tâm hoành ở ngang mức với bờ trên mõm mũi kiếm xương ức. VI. Mạch máu và thần kinh 1. Mạch máu Cơ hoành được cấp máu chủ yếu từ: + ĐM hoành trên hay là ĐM cơ hoành, là một trong hai nhánh tận của ĐM ngực trong. + ĐM hoành dưới: thường xuất phát từ ĐM chủ bụng, ở ngay dưới cơ hoành. + Các nhánh xuất phát từ trung thất sau. 2. Thần kinh Cơ hoành được vận động chính bởi dây TK hoành và một phần bởi 6 dây TK gian sườn cuối. – Thần kinh hoành xuất phát từ nhánh trước C3, C4, C5, chạy từ cổ qua ngực xuống cơ hoành. Có hai dây TK hoành: một phải và một trái. Một nửa cơ hoành được chi phối bởi dây TK hoành tương ứng. – Dây TK hoành phải đến cơ hoành và chọc qua cơ ở trước ngoài lỗ TM chủ, hoặc chui qua lỗ này, rôi chia nhánh vận động cơ hoành từ mặt dưới cơ. – Dây TK hoành trái đến cơ và chọc qua cơ ở sau đỉnh tim và cũng phân nhánh tương tự TK hoành phải. Ngoài các sợi vận động để vận động cơ hoành là chính, thần kinh hoành còn mang theo các sợi cảm giác và giao cảm. Các sợi giao cảm giữ vai trò vận mạch, còn các sợi cảm giác thu nhận cảm giác căng cơ hoành, cảm giác đau từ phúc mạc hoành, màng phổi hoành, màng phổi trung thất và màng ngoài tim. VII. Động tác của cơ hoành Khi cơ hoành co thì vòm hoành hạ xuống nên: + Lồng ngực dãn, áp lực trong lồng ngực giảm, không khí được hít vào; do đó cơ hoành đóng vai trò chính trong sự hô hấp, nhất là khi hô hấp bình thường (không gắng sức). + Đè ép vào gan, tăng áp lực trong ổ bụng, có tác dụng đẩy máu từ các TM trong gan, trong ổ bụng về tim được dễ dàng. + Cùng các cơ thành bụng co, làm tăng áp lực khi rặn, đại tiện, sinh đẻ … Khi cơ hoành co thắt đột ngột, không đồng bộ…. thì gây nôn, nấc. + Các sợi bao quanh lỗ thực quản còn có vai trò như một cơ thắt thực quản… 31Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành ỐNG BẸN Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được các lỗ, các hố và các thành của ống bẹn. 2. Kể tên các thành phần đi trong ống bẹn. I. Đại cương Ống bẹn là một khe nằm giữa các lớp cân cơ của thành bụng trước bên, dài khoảng 4- 6 cm theo hướng từ sau ra trước, vào trong và xuống dưới gần như song song và ngay trên nửa trong nếp bẹn. Đây là một điểm yếu tiềm tàng của thành bụng, nhất là ở nam giới, ở đây có thể xảy ra thoát vị gọi là thoát vị bẹn. Ở nam giới, ống bẹn chứa thừng tinh. Còn phái nữ, ống bẹn chứa dây chằng tròn tử cung. II. Cấu tạo Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, sau, trên, dưới. Hai đầu là lỗ bẹn sâu và lỗ bẹn nông. 1. Thành trước ống bẹn Thành trước ống bẹn chủ yếu được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài và một phần nhỏ phía ngoài còn có thêm cơ chéo bụng trong. Cân cơ chéo bụng bám vào xương mu bởi hai dải cân là cột trụ trong là cột trụ ngoài. Đôi khi có một số sợi cân cơ từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên ra sau, phía sau cột trụ trong là dây chằng bẹn phản chiếu. Hình 4. 26 . Thành trước ống bẹn và lỗ bẹn nông 1. Sợi gian trụ 2. Cột trụ ngoài 3. Cột trụ trong 4. Dây treo dương vật 5. Dây chằng phản chiếu 6. Thừng tinh 2. Thành dưới ống bẹn Thành dưới ống bẹn là dây chằng bẹn. Dây chằng bẹn là một thừng sợi căng từ gai chậu trước trên đến củ mu, do bờ dưới cân cơ chéo bụng ngoài dày lên. Ở phía trong, từ dây chằng bẹn có những thớ sợi chạy vòng ra sau bám vào mào lược xương mu, tạo nên dây chằng khuyết. 32Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Dây chằng khuyết cũng được xem như một phần của thành dưới ống bẹn. Ở phía ngoài, dây chằng khuyết tiếp tục với mạc cơ lược và cốt mạc xương mu đến gò chậu mu, dày lên tạo nên dây chằng lược. 3. Thành trên ống bẹn Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng. Khi các thớ của hai cơ này dính nhau tạo nên liềm bẹn (hay gân kết hợp), tới dính vào mào lược xương mu. 4. Thành sau ống bẹn Đây là thành quan trọng nhất của ống bẹn, chịu đựng áp lực trong ổ bụng, nhưng được cấu tạo chủ yếu chỉ bởi mạc ngang. Do đó rất yếu và có thể xảy ra thoát vị thành bụng ở đây, gọi là thoát vị bẹn. Mạc ngang vùng này được tăng cường bởi những cấu trúc trợ lực. Đó là các dây chằng cùng lớp với mạc ngang hoặc nằm sau mạc ngang. Hình 4. 27 . Thành sau ống bẹn và các cấu trúc trợ lực cho mạc ngang. 1. Dây chằng rốn giữa 2. Hố trên bàng quang 3. Hố bẹn trong 4. Hố bẹn ngoài 5. Bó mạch chậu ngoài 6. Ống dẫn tinh 7. ĐM rốn 8. Bàng quang 9. Dây chằng gian hố 10. Lỗ bẹn sâu 11. Điểm yếu của thành sau ống bẹn 12. Cung chậu lược 13. Gân kết hợp 14. Dây chằng bẹn 15. Dây chằng khuyết * Dây chằng gian hố: là những thớ sợi nằm ở bờ trong lỗ bẹn sâu, chạy từ mặt sau cơ ngang bụng xuống dính vào dây chằng bẹn, do mạc ngang dày lên tạo nên. Đôi khi dây chằng gian hố chứa một số sợi của cơ ngang bụng. Dây chằng gian hố làm chắc thêm phần thành sau ở cạnh trong lỗ bẹn sâu. Người ta còn mô tả một khoảng tam giác ở thành sau ống bẹn, là chỗ yếu nhất của thành bụng bẹn, nơi hay xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp. Tam giác bẹn được giới hạn phía ngoài là động mạch thượng vị dưới, phía trong là với bờ ngoài cơ thẳng bụng, giới hạn dưới là dây chằng bẹn. 33Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Tuy vậy, ở phần trên tam giác bẹn còn có liềm bẹn che phủ. Do đó, thực chất của vùng yếu này là một khoảng có giới hạn trên là bờ dưới liềm bẹn, giới hạn dưới là dây chằng bẹn và giới hạn ngoài là ĐM thượng vị dưới. Sau mạc ngang là lớp mỡ ngoài phúc mạc, có một động mạch và hai thừng sợi đi qua đó là: * Động mạch thượng vị dưới – Là nhánh của động mạch chậu ngoài. – Từ chỗ xuất phát trên dây chằng bẹn, động mạch chạy vào trong rồi vòng quanh phía dưới – trong lỗ bẹn sâu để quặt lên trên, hướng về đường cung và chui vào bao cơ thẳng bụng, phân chia trong cơ và tiếp nối với ĐM thượng vị trên ở gần rốn. Đoạn gần lỗ bẹn sâu, động mạch nằm sau dây chằng gian hố. * Dây chằng rốn trong: là di tích của ĐM rốn thời kỳ phôi thai. * Dây chằng rốn giữa: còn gọi là dây treo bàng quang – di tích của ống niệu rốn trong thời kỳ phôi thai, chạy từ đỉnh bàng quang đến rốn. Phúc mạc phủ lên mặt sau các thừng sợi trên tạo nên các nếp và các hố. Ứng với ĐM thượng vị dưới và hai dây chằng trên từ ngoài vào trong có các nếp rốn ngoài, nếp rốn trong và nếp rốn giữa. Giữa các nếp rốn, phúc mạc lõm thành ba hố là: – Hố bẹn ngoài: ở ngoài ĐM thượng vị dưới. Đây là nơi xảy ra thoát vị bẹn gián tiếp. – Hố bẹn trong: ở giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong, là chỗ yếu nhất của thành bụng (tương ứng với tam giác bẹn) và thường xảy ra thoát vị bẹn trực tiếp. – Hố trên bàng quang: ở giữa nếp rốn trong và nếp rốn giữa, ít xảy ra thoát vị. 5. Lỗ bẹn sâu Đối chiếu lên thành bụng, lỗ bẹn sâu nằm phía trên điểm giữa dây chằng bẹn khoảng 1,5 – 2cm. Nhìn từ trong ra, lỗ bẹn sâu khá rõ bởi giới hạn trong của nó là bó mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố. Qua lỗ bẹn sâu, các thành phần tạo nên thừng tinh chạy vào ống bẹn. Đậy sau lỗ bẹn sâu là phúc mạc. Trong thoát vị bẹn gián tiếp, khối thoát vị từ hố bẹn ngoài chui qua lỗ bẹn sâu để vào ống bẹn. 6. Lỗ bẹn nông Lỗ bẹn nông nằm dưới da, ngay phía trên củ mu, được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngoài. Giữa cột trụ trong và cột trụ ngoài của cân cơ chéo bụng ngoài khi bám vào xương mu giới hạn một khe hình tam giác và khe này được các sợi gian trụ và dây chằng phản chiếu giới hạn lại thành một lỗ gần bầu dục gọi là lỗ bẹn nông, ở ngay dưới da. Thừng tinh qua ống bẹn chui qua lỗ bẹn nông để xuống bìu. III. Các thành phần đi trong ống bẹn Đi trong ống bẹn ở nam giới có thừng tinh, ở nữ giới là dây chằng tròn tử cung. Kèm theo có nhánh của thần kinh chậu – bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi đi phía sau thừng tinh. Thừng tinh gồm: – Ống dẫn tinh, động mạch, tĩnh mạch, đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, ĐM cơ bìu. – ĐM tinh hoàn (nhánh của ĐM chủ bụng) và đám rối TM hình dây leo. – Các tổ chức tế bào và di tích ống phúc – tinh mạc. Thừng tinh thì xuống bìu, còn dây chằng tròn tử cung thì chui qua ống bẹn rồi chia nhỏ và tận hết ở gò mu, môi lớn. 34Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành TIM Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được vị trí và hình thể ngoài tim. 2. Mô tả được hình thể trong và cấu tạo của tim. 3. Mô tả được các động mạch vành và tĩnh mạch của tim. Tim là một khối cơ rỗng, tác dụng như một cái bơm vừa hút vừa đẩy máu đi; gồm hai nửa phải và trái. Mỗi nửa tim có hai buồng: một buồng nhận máu từ tĩnh mạch về gọi là tâm nhĩ, một buồng đẩy máu vào các động mạch gọi là tâm thất. I. Vị trí Tim nằm đè lên cơ hoành, ở giữa hai phổi, hơi lệch sang trái, trước thực quản và các thành phần khác của trung thất sau. Thể tích to bằng nắm tay, ở người lớn nặng khoảng 260-270 gam. Trục dọc đi từ sau ra trước, hướng chếch sang trái và xuống dưới, dài khoảng 12 cm. Bề ngang khoảng 8 cm. Hình 4. 28 . Vị trí tim trong lồng ngực 1. TM chủ trên 2. ĐM chủ lên 3. Thân ĐM phổi 4. Tiểu nhĩ phải 5. Cán ức 6. Dây chằng ĐM 7. Màng phổi trung thất 8. Khoang màng ngoài tim II. Hình thể ngoài Tim có hình tháp 3 mặt, một đáy và một đỉnh. Đáy ở trên, quay ra sau, sang phải. Đỉnh ở trước, lệch trái. 1. Đáy tim Đáy tim ứng với mặt sau hai tâm nhĩ. Ở giữa có rãnh gian nhĩ chạy dọc, ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm nhĩ trái. 35Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 29 . Tim (nhìn phía sau) 1. Cung ĐM chủ 2. TM chủ trên 3. ĐM phổi phải 4. Rãnh gian nhĩ 5. Rãnh tận cùng 6. TM chủ dưới 7. Xoang TM vành 8. TM tim nhỏ 9. TM tim giữa 10. TM sau của tâm thất trái 11. TM tim lớn 12. TM chếch của tâm nhĩ trái 13. Các TM phổi 14. Động mạch phổi trái Bên phải là tâm nhĩ phải, liên quan với màng phổi phải và thần kinh hoành phải, phía trên có tĩnh mạch chủ trên và phía dưới có tĩnh mạch chủ dưới đổ vào cómotj rãnh nối bờ phải của hai tĩnh mạch chủ trên và tĩnh mạch chủ dưới là rãnh tận cùng. Bên trái rãnh gian nhĩ là tâm nhĩ trái, có bốn tĩnh mạch phổi đổ vào. Tâm nhĩ trái liên quan với thực quản ở phía sau, nên khi tâm nhĩ trái lớn sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt. 2. Mặt ức sườn (còn gọi là mặt trước) – Có rãnh vành chạy ngang phía trên, ngăn cách phần tâm nhĩ ở trên và tâm thất ở dưới. – Phần tâm nhĩ bị thân động mạch phổi và động mạch chủ lên che lấp. Hai bên có hai tiểu nhĩ phải và trái. – Phần tâm thất có rãnh gian thất trước chạy dọc từ sau ra trước, đến bên phải đỉnh tim, phân chia tâm thất phải và tâm thất trái. Tâm thất phải chiếm phần lớn diện tích mặt này. – Mặt ức sườn nằm sau xương ức và các sụn sườn 3, 4, 5, 6 bên trái. Chiếu lên thành ngực, mặt ức sườn ứng với một tứ giác, mà : – Góc trên phải và trên trái ở ngang mức khoang gian sườn II cạnh bờ phải và bờ trái xương ức. – Góc dưới phải ở khoảng gian sườn V, cạnh bờ phải xương ức. – Góc dưới trái ở khoảng gian sườn V, trên đường giữa xương đòn trái. 36Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 30 . Mặt ức sườn của tim (mũi tên chỉ xoang ngang ngoại tâm mạc). 1. Dây chằng ĐM 2. ĐM phổi trái 3. Thân ĐM phổi 4. ĐM vành trái 5. Nhánh mũ 6. Nhánh gian thất trước 7. Khuyết đỉnh tim 8. ĐM vành phải 9. Tâm nhĩ phải 10. Màng ngoài tim 11. ĐM phổi phải 3. Mặt hoành (hay mặt dưới) Là mặt của tim đè lên cơ hoành và qua cơ hoành liên quan với thùy trái của gan và đáy vë dạ dày. Rãnh vành ở mặt ức sườn chạy tiếp xuống mặt hoành, chia tim ra hai phần: phần sau là tâm nhĩ, hẹp; phần trước là tâm thất, rộng hơn, có rãnh gian thất sau, chạy từ sau ra trước và nối với rãnh gian thất trước ở bên phải đỉnh tim, tạo nên khuyết đỉnh tim. 4. Mặt phổi (hay mặt trái) Mặt phổi hẹp, liên quan với phổi và màng phổi trái, TK hoành trái. 5. Đỉnh tim (còn gọi là mỏm tim) Đỉnh tim nằm chếch sang trái; ngay sau thành ngực tương ứng khoảng gian sườn V trên đường giữa xương đòn trái. Bên phải đỉnh tim là khuyết đỉnh tim, nơi hai rãnh gian thất gặp nhau. III. Hình thể trong 1. Các vách tim Các vách tim ngăn tim thành 4 buồng: hai tâm nhĩ và hai tâm thất. 1.1. Vách gian nhĩ Vách gian nhĩ mỏng, chia đôi hai tâm nhĩ, ứng với rãnh gian nhĩ ở bên ngoài. Trong thời kỳ phôi thai, vách gian nhĩ có lỗ hở để máu đi từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái. Sau khi sinh, lỗ 37Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành này thường được đóng kín. Nếu không sẽ tồn tại một lỗ gọi là lỗ bầu dục, gây nên tật thông liên nhĩ. 1.2. Vách nhĩ thất Là một màng mỏng ngăn cách tâm nhĩ phải và tâm thất trái, do buồng tâm thất trái rộng, vách gian thất dính lệch sang phải. 1.3. Vách gian thất Vách gian thất ngăn cách giữa hai tâm thất, ứng với các rãnh gian thất ở bên ngoài. Có hai phần: – Phần màng: ở trên, nhỏ, mỏng, dính lệch sang phải. – Phần cơ: chiếm phần lớn vách, rất dày; thường cong lồi sang phải và buồng tâm thất trái lớn hơn buồng tâm thất phải. Khi vách gian thất (đặc biệt là phần màng) có lỗ hở, sẽ tạo nên tật thông liên thất. Hình 4. 31 . Hình thể trong của tim 1. Tâm nhĩ trái 2. Van ĐM chủ 3. Lá sau van 2 lá 4. Lá trước van 2 lá 5. Thừng gân 6. Cơ nhú 7. Vách gian thất (phần cơ) 8. Vách gian thất (phần màng) 9. Tiểu nhĩ phải 10. Xoang ĐM chủ 11. ĐM chủ lên 2. Các tâm nhĩ 2.1. Đặc điểm chung – Thành mỏng hơn các tâm thất. – Nhận máu từ các TM đổ về. – Mỗi tâm nhĩ thông với một tiểu nhĩ ở phía trên. – Thông với tâm thất cùng bên qua lỗ nhĩ thất, có van đậy kín. 2.2. Tâm nhĩ phải – Phía trên có lỗ TM chủ trên, không có van. 38Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành – Phía dưới là lỗ TM chủ dưới có van tĩnh mạch chủ dưới, là một nếp van nhỏ và không đậy kín. – Thành trong: là mặt phải của vách gian nhĩ; có hố bầu dục và viền hố bầu dục là dấu vết của lỗ bầu dục trong phôi thai. Hình 4. 32 . Thành trong tâm nhĩ nhĩ phải 1. TM chủ trên 2. Viền trên hố bầu dục 3. Hố bầu dục 4. TM chủ dưới 5. Lỗ đổ của xoang TM vành 6. Cơ lược 7. Tiểu nhĩ phải – Thành ngoài: có một gờ nối bờ phải hai TM chủ trên và dưới, gọi là mào tận cùng, ứng với rãnh tận cùng bên ngoài. Bề mặt của thành ngoài tâm nhĩ phải có nhiều gờ cơ nổi lên, gọi là cơ lược. – Phía trước có lỗ nhĩ thất phải, được đậy kín bởi van nhĩ thất phải hay van ba lá. Cạnh lỗ nhĩ thất là lỗ xoang (tĩnh mạch) vành, có van xoang (tĩnh mạch) vành đậy một phần. Phía trên lỗ nhĩ thất phải là lỗ thông với tiểu nhĩ phải – Thành tâm nhĩ phải còn có nhiều lỗ đổ nhỏ của các tĩnh mạch tim nhỏ từ thành tim đổ trực tiếp vào. 2.3. Tâm nhĩ trái – Thành trong: là mặt trái vách gian nhĩ, có van lỗ bầu dục (còn gọi là liềm vách) là dấu vết của lỗ bầu dục. – Phía trên có lỗ thông với tiểu nhĩ trái. – Phía trước thông với tâm thất trái qua lỗ nhĩ thất trái, có van hai lá đậy kín. 39Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành – Phía sau có bốn tĩnh mạch phổi đổ vào. – Thành ngoài : nhẵn. – Thành dưới : hẹp Hình 4. 33 . Tâm nhĩ trái (tim được bổ dọc) 1. Tiểu nhĩ trái 2. Các TM phổi 3. Van lỗ bầu dục 4. Tâm thất trái 3. Các tâm thất 3.1. Đặc điểm – Thành dày, sần sùi, có nhiều gờ cơ nổi lên. – Có các động mạch lớn đi ra và có van đậy kín. 3.2. Tâm thất phải Có hình tháp với ba mặt (trước, sau và trong), đáy ở sau, nơi có lỗ nhĩ thất phải thông giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải, được đậy kín bằng van nhĩ thất phải hay van ba lá (lá trước, lá sau và lá vách) ứng với ba thành của tâm thất. Phía trước trên lỗ nhĩ thất phải có lỗ thân động mạch phổi, được đậy kín bởi van thân động mạch phổi gồm ba van nhỏ hình tổ chim đó là van bán nguyệt trước, van bán nguyệt phải và van bán nguyệt trái. Ở giữa bờ tự do của mỗi van bán nguyệt có cục van bán nguyệt, giúp cho van đóng kín hoàn toàn. Phần tâm thất phải gần lỗ thân động mạch phổi hẹp lại tạo nên nón động mạch (hay phễu) và ngăn cách với các phần khác bởi một gờ cơ gọi là mào trên tâm thất. Từ ba thành của tâm thất phải nhô lên ba cơ nhú: trước, sau và vách. Đầu tự do của các cơ nhú này có các thừng gân nối với các lá van tương ứng của van ba lá để chằng giữ các lá van này. 40Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Có một gờ cơ chạy từ vách gian thất tới cơ nhú trước gọi là bè vách viền, trong bè có trụ phải của bó nhĩ thất. 3.3. Tâm thất trái Là buồng tim có thể tích lớn nhất; thành dày nhất, khoảng 1 cm. Hình nón dẹt : nền ở sau, đỉnh ở trước, có hai thành phải (trong) và trái (ngoài). Nền có lỗ nhĩ thất trái được đậy kín bởi van hai lá, ứng với hai thành của tâm thất trái: lá trước (hay lá trong) là lá van lớn và lá sau (hay lá ngoài) là lá van nhỏ. Lỗ động mạch chủ: ở bên phải lỗ nhĩ thất trái, có van ĐM chủ đậy kín. Về cấu tạo, van ĐM chủ tương tự như van thân động mạch phổi, nhưng với ba van bán nguyệt sau, phải và trái. Ngoài nhiều gờ cơ, thành tâm thất trái có hai cơ nhú trước và sau cùng các thừng gân ở đầu để chằng giữ hai lá van nhĩ thất trái. IV. Cấu tạo của tim Tim được cấu tạo bởi ba lớp: ngoại tâm mạc, cơ tim và nội tâm mạc. 1. Ngoại tâm mạc (hay màng ngoài tim) Ngoại tâm mạc là một túi kín. Gồm hai lớp: bao sợi bên ngoài, gọi là ngoại tâm mạc sợi và bao thanh mạc lót bên trong, gọi là ngoại tâm mạc thanh mạc. 1.1. Ngoại tâm mạc sợi Dày, chắc; có các thớ sợi dính với các cơ quan lân cận như xương ức, cột sống, cơ hoành …, trong đó có dây chằng ức ngoại tâm mạc. 1.2. Ngoại tâm mạc thanh mạc Gồm hai lá: lá thành và lá tạng. Giữa hai lá là một khoang ảo, kín gọi là khoang ngoại tâm mạc. -Lá thành: lót mặt trong ngoại tâm mạc sợi. -Lá tạng: phủ lên bề mặt tim và một phần các mạch máu lớn ở đáy tim. Lá thành ngoại tâm mạc thanh mạc đến các mạch máu lớn ở đáy tim thì quặt lại tạo nên lá tạng, bao bọc động mạch chủ lên và thân động mạch phổi thành một bao ở phía trước, tĩnh mạch chủ trên và các tĩnh mạch phổi thành một bao ở phía sau. Giữa hai bao là xoang ngang ngoại tâm mạc. Còn giữa hai tĩnh mạch phổi phải và trái là một túi cùng gọi là xoang chếch ngoại tâm mạc. 41Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 34 . Xoang ngang và xoang chếch ngoại tâm mạc 1. ĐM chủ lên 2. TM chủ trên 3. Xoang ngang ngoại tâm mạc 4. Các TM phổi 5. TM chủ dưới 6. Màng phổi trung thất 7. Ngoại tâm mạc sợi 8. Xoang chếch ngoại tâm mạc 2. Cơ tim : thuộc lớp giữa, dày, bao gồm có hai loại : 2.1. Các sợi cơ co bóp Các sợi cơ co bóp bám vào bốn vòng sợi quanh bốn lỗ lớn của tim (hai lỗ nhĩ thất và hai lỗ động mạch) và các tam giác sợi (phần sợi nằm giữa lỗ động mạch chủ và hai lỗ nhĩ thất). Các sợi cơ co bóp được chia thành hai loại: -Loại sợi riêng cho từng buồng tim (tâm nhĩ hoặc tâm thất). -Loại sợi chung cho hai buồng tim (hai tâm nhĩ hoặc hai tâm thất). 2.2. Các sợi cơ kém biệt hoá Tạo nên hệ thống dẫn truyền của tim, có nhiệm vụ duy trì sự co bóp tự động của tim. Hệ thống này gồm một số nút và bó dẫn truyền sau : – Nút xoang nhĩ: nằm ở thành tâm nhĩ phải, trong phần đầu của rãnh tận cùng; đây là nút tạo nhịp. – Nút nhĩ thất: ở thành tâm nhĩ phải, giữa lá trong van ba lá và xoang tĩnh mạch vành. – Bó nhĩ thất: từ nút nhĩ thất, chạy ở mặt phải vách nhĩ thất, đến phần cơ của vách gian thất thì chia thành trụ phải và trụ trái. – Trụ phải: theo bè vách viền chạy vào thành tâm thất phải, tận hết ở các cơ nhú. – Trụ trái: vào tâm thất trái, cũng tận cùng ở các cơ nhú. Trụ phải và trụ trái phân chia trong thành các tâm thất thành một mạng lưới, đến tận các vùng cơ tim. 42Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 35 . Hệ thống dẫn truyền của tim 1. Nút xoang nhĩ 2. Bó nhĩ thất 3. Trụ phải 4. Các cơ nhú 5. Trụ trái 6. Nút nhĩ thất 3. Nội tâm mạc (hay màng trong tim) Mỏng, láng, phủ và dính chặt lên toàn bộ mặt trong của các buồng tim và liên tiếp với nội mạc các mạch máu. V. Mạch máu và thần kinh của tim 1. Động mạch Tim được nuôi dưỡng bởi động mạch vành phải và động mạch vành trái. Hai động mạch thường nối nhau nhưng không nối với các động mạch lân cận. 1.1. Động mạch vành phải Tách từ phần đầu động mạch chủ lên, trong xoang động mạch chủ, theo rãnh vành chạy xuống mặt hoành của tim, cho nhánh gian thất sau, rồi tiếp tục sang trái, có thể nối với nhánh mũ của động mạch vành trái. Động mạch vành phải cấp máu cho nửa phải của tim và một phần tâm thất trái. Nhánh bên: các nhánh tâm nhĩ phải, các nhánh tâm thất phải, nhánh bờ phải, nhánh gian thất sau và các nhánh tâm thất trái. 1.2. Động mạch vành trái Từ động mạch chủ qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái ra trước, chia hai nhánh tận: – Nhánh gian thất trước: đi trong rãnh gian thất trước đến khuyết đỉnh tim, nối với nhánh động mạch gian thất sau của động mạch vành phải. – Nhánh mũ tim: theo rãnh vành xuống mặt hoành và có thể nối với động mạch vành phải. 43Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 36 . Các van tim và các động mạch vành 1. Van thân động mạch phổi 2. ĐM vành phải 3. Van nhĩ thất phải 4. Xoang TM vành 5. Van nhĩ thất trái 6. Nhánh mũ của ĐM vành trái 7. Nhánh gian thất trước 2. Tĩnh mạch của tim Hình 4. 37 . Các tĩnh mạch của tim A. Nhìn từ trước (mặt ức sườn) B. Nhìn từ dưới (mặt hoành) 1. TM chếch của tâm nhĩ trái 2. TM tim lớn 3. TM sau của tâm thất trái 4. Xoang TM vành 5. TM tim nhỏ 6. TM tim giữa 7.Các TM tim trước – Xoang (tĩnh mạch) vành: nằm trong rãnh vành ở mặt hoành của tim, dài khoảng 2,5cm, đổ vào tâm nhĩ phải qua lỗ xoang vành. Có thể xem xoang vành như là đoạn cuối của tĩnh mạch 44Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành tim lớn phình to, bắt đầu từ chỗ đổ của tĩnh mạch sau tâm thất trái hoặc tĩnh mạch chếch của tâm nhĩ trái. Đổ vào xoang vành có các tĩnh mạch sau: + Tĩnh mạch tim lớn: nằm trong rãnh gian thất trước cùng nhánh động mạch gian thất trước. + Tĩnh mạch tim giữa: đi trong rãnh gian thất sau cùng nhánh động mạch gian thất sau. + Tĩnh mạch sau của tâm thất trái và tĩnh mạch chếch của tâm nhĩ trái: đổ vào phần đầu xoang vành. + Tĩnh mạch tim nhỏ: đi cùng động mạch bờ phải, rồi ra sau và xuống rãnh vành, đổ vào phần cuối xoang vành. – Các tĩnh mạch tim trước là nhiều nhánh nhỏ ở mặt trước tâm thất phải, đổ trực tiếp vào tâm nhĩ phải. – Các tĩnh mạch tim cực nhỏ: từ các thành tim đổ trực tiếp vào các buồng tim. 3. Thần kinh của tim Ngoài hệ thống dẫn truyền tự động, tim còn được chi phối bởi thần kinh tự chủ, gồm các sợi giao cảm từ các hạch cổ và hạch ngực trên, các sợi đối giao cảm từ TK lang thang (TK X)./. 45Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành PHỔI VÀ MÀNG PHỔI Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được hình thể ngoài của phổi. 2. Mô tả được các thành phần của cuống phổi và sự liên quan của các thành phần đó. 3. Vẽ cây phế quản và kể tên các phân thuỳ phế quản – phổi. 4. Mô tả được màng phổi và ổ màng phổi. Phổi là cơ quan chính của hệ hô hấp, nơi trao đổi khí giữa cơ thể và môi trường. Phổi có tính chất đàn hồi, xốp và mềm. Hai phổi phải và trái nằm trong lồng ngực, cách nhau bởi trung thất. Phổi phải lớn hơn phổi trái.Dung tích bình quân của phổi khoảng 5000ml khi hít vào gắng sức. I. Hình thể ngoài Phổi có dạng một nửa hình nón, được treo trong khoang màng phổi bởi cuống phổi và dây chằng phổi. Phổi có hai mặt, một đỉnh, một đáy và hai bờ. Mặt sườn lồi, áp vào thành ngực. Mặt trong là giới hạn hai bên của trung thất. Đáy phổi còn gọi là mặt dưới, áp vào cơ hoành. Hình 1. Mặt sườn của phổi A. Phổi phải B. Phổi trái 1. Đỉnh phổi 2. Thùy trên 3. Bờ trước 4. Khe ngang 5. Khuyết tim 6. Thùy giữa 7. Khe chếch 8. Thùy dưới 9. Bờ dưới 1. Đáy phổi Nằm áp sát lên vòm hoành và qua vòm hoành liên quan với các tạng của ổ bụng, đặc biệt là với gan. 2. Đỉnh phổi Nhô lên khỏi lỗ trên của lồng ngực. Phía sau, đỉnh phổi ngang mức đầu sau xương sườn I. Phía trước, đỉnh phổi cao hơn phần trong xương đòn khoảng 3cm. 46Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành 3. Mặt sườn 3.1. Đặc điểm chung của hai phổi – Áp sát mặt trong lồng ngực, có vết ấn của các xương sườn. – Có khe chếch chạy từ ngang mức gian sườn 3 ở phía sau xuống đáy phổi, chia phổi ra thành các thùy phổi. Mặt các thùy phổi áp vào nhau gọi là mặt gian thùy. – Trên bề mặt phổi có các diện hình đa giác to, nhỏ khác nhau; đó là đáy của các tiểu thuỳ phổi là đơn vị cơ sở của phổi. 3.2. Đặc điểm riêng của từng phổi – Phổi phải có thêm khe ngang, tách từ khe chếch, ngang mức gian sườn 4, nên phổi phải có ba thuỳ: trên, giữa và dưới. – Phổi trái chỉ có khe chếch, nên phổi trái chỉ có hai thuỳ: trên và dưới. Ở phía trước dưới thuỳ trên, có một mẫu phổi lồi ra goi là lưỡi của phổi trái, ứng với phần thuỳ giữa của phổi phải. 4. Mặt trong Hình 4. 38 . Mặt trong của phổi A. Phổi phải B. Phổi trái 1. Rãnh ĐM dưới đòn 2. Rãnh TM cánh tay đầu 3. ĐM phổi 4. Bờ trước 5. Khe ngang 6. Khe chếch 7. Rãnh TM đơn 8. Phế quản chính 9. Các TM phổi 10. Rãnh thực quản 11. Dây chằng phổi 12. Bờ dưới 13. Rãnh ĐM chủ Mặt trong hơi lõm, gồm hai phần: – Phần sau liên quan với cột sống gọi là phần cột sống. – Phần trước quây lấy các tạng trong trung thất, gọi là phần trung thất. Ở phổi phải, có một chỗ lõm gọi là ấn tim; còn phổi trái, có một hố sâu gọi là hố tim. + Giữa mặt trong của hai phổi, có rốn phổi hình vợt, cán vợt quay xuống dưới. Trong rốn phổi có các thành phần của cuống phổi đi qua như: phế quản chính, động mạch phổi, hai tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch phế quản, các dây thần kinh và hạch bạch huyết. 47Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Ở rốn phổi phải, động mạch phổi nằm trước phế quản chính; còn ở phổi trái động mạch nằm trên phế quản chính. Hai tĩnh mạch phổi nằm trước và dưới phế quản chính. + Phía sau rốn phổi có rãnh tĩnh mạch đơn và ấn thực quản ở phổi phải và rãnh động mạch chủ ở phổi trái. + Phía trên rốn phổi có rãnh động mạch dưới đòn và rãnh thân tĩnh mạch cánh tay đầu. 5. Các bờ 5.1. Bờ trước Là ranh giới giữa mặt sườn và mặt hoành. Bờ trước nằm gần đường giữa, kéo dài từ đỉnh phổi đến đầu trong sụn sườn VI ở phổi phải, ở phổi trái có khuyết tim nên bờ trước kéo dài từ đỉnh phổi đến đầu trong sụn sườn số IV thì vòng ra ngoài đến sụn sườn VI. 5.2. Bờ dưới Gồm hai đoạn: + Đoạn cong là ranh giới giữa mặt sườn và mặt hoành. Đoạn này lách sâu vào ngách sườn hoành. + Đoạn thẳng là ranh giới giữa mặt trong và mặt hoành. II. Cấu tạo hay hình thể trong của phổi Phổi được cấu tạo bởi các thành phần đi qua rốn phổi phân chia nhỏ dần trong phổi. Đó là cây phế quản, động mạch và tĩnh mạch phổi, động mạch và tĩnh mạch mạch phế quản, bạch mạch, các sợi thần kinh và các mô liên kết. 1. Sự phân chia của cây phế quản Phế quản chính chui vào rốn phổi và chia thành các phế quản thuỳ. Mỗi phế quản thuìy dẫn khí cho một thuỳ phổi và lại chia thành các phế quản phân thuỳ, dẫn khí cho một phân thuỳ phổi. Phế quản phân thuỳ chia ra các phế quản hạ phân thuỳ và lại chia nhiều lần nữa cho tới phế quản tiểu thuỳ, dẫn khí cho một tiểu thuỳ phổi. Tiểu thuỳ phổi là đơn vị cơ sở của phổi gồm các tiểu phế quản hô hấp dẫn khi vào ống phế nang, túi phế nang và sau cùng là phế nang. Mặt phế nang có các mao mạch phổi để trao đổi khí giữa máu và không khí. 48Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Tóm tắt sự phân thuỳ phế quản – phổi Phổi phải Phổi trái A. Thuỳ trên A. Thuỳ trên 1. Phân thuỳ đỉnh 1-2. Phân thuỳ đỉnh – sau 2. Phân thùy sau 3. Phân thuỳ trước 3. Phân thuỳ trước B. Thuỳ giữa 4. Phân thuỳ bên 4. Phân thuỳ lưỡi trên 5. Phân thùy giữa 5. Phân thuỳ lưỡi dưới C. Thuỳ dưới B. Thuỳ dưới 6. Phân thuỳ trên (đỉnh) 6. Phân thuỳ đỉnh 7. Phân thuỳ đáy giữa 7. Phân thuỳ đáy giữa 8. Phân thuỳ đáy trước 8. Phân thuỳ đáy trước 9. Phân thuỳ đáy bên 9. Phân thuỳ đáy bên 10. Phân thuỳ đáy sau 10. Phân thuỳ đáy sau. 49Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 39 . Sự phân chia của cây phế quản. A. Cây phế quản nhìn từ trước B. Cây phế quản nhìn từ sau 1. Sụn giáp 2. Sụn nhẫn 3. Vòng sụn khí quản 4. Phế quản chính trái 5. Phế quản chính phải 6. Cựa khí quản 7. Thành màng Phổi phải: B1. PQ phân thùy đỉnh B2. PQ phân thùy sau B3. PQ phân thùy trước B4. PQ phân thùy bên B5. PQ phân thùy giữa B6. PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B7. PQ phân thùy đáy giữa B8. PQ phân thùy đáy trước B9. PQ phân thùy đáy bên B10. PQ phân thùy đáy sau Phổi trái B’12. PQ phân thùy đỉnh sau B’3. PQ phân thùy trước B’4. PQ phân thùy lưỡi trênbên B’5. PQ phân thùy lưỡi dưới B’6. PQ phân thùy đỉnh (thùy dưới) B’7. PQ phân thùy đáy giữa B’8. PQ phân thùy đáy trước B’9. PQ phân thùy đáy bên B’10. PQ phân thùy đáy sau 2. Sự phân chia của động mạch phổi 2.1. Thân động mạch phổi Thân động mạch phổi bắt đầu đi từ lỗ động mạch phổi của tâm thất phải lên trên, sang trái và ra sau. Khi tới bờ sau quai động mạch chủ thì chia thành động mạch phổi phải và động mạch phổi trái. 50Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 40 . Liên quan của ĐM phổi và cây phế quản (nhìn trước) 1. Khí quản 2. Phế quản chính phải 3, 4, 5. Phế quản thùy trên, giữa và dưới phổi phải 6. ĐM phổi phải 7. Thân ĐM phổi 8. ĐM phổi trái 9, 10. Phế quản thùy dưới, trên phổi trái 11. Phế quản chính trái 2.2. Động mạch phổi phải – Đi ngang sang phải, chui vào rốn phổi phải ở trước phế quản chính, rồi ra phía ngoài và cuối cùng ở sau phế quản. – Động mạch phổi phải cho các nhánh bên có tên gọi tương ứng với các thùy hoặc phân thuỳ mà nó cấp huyết: + Nhánh động mạch thuỳ trên: chia các nhánh đỉnh, nhánh sau xuống, nhánh trước xuống, nhánh trước lên, nhánh sau lên. + Nhánh động mạch thuỳ giữa: chia các nhánh bên và nhánh giữa. + Nhánh động mạch thuỳ dưới: chia các nhánh đỉnh của thuỳ dưới, nhánh đáy giữa, nhánh đáy trước, nhánh đáy bên, nhánh đáy sau. 2.3. Động mạch phổi trái – Ngắn và nhỏ hơn động mạch phổi phải, đi chếch lên trên sang trái, bắt chéo mặt trước phế quản chính trái, chui vào rốn phổi ở phía trên phế quản thuỳ trên trái. – Động mạch phổi trái cũng cho các nhánh bên tương tự động mạch phổi phải, nhưng cũng có một vài điểm khác biệt: 51Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành + Chỉ có một nhánh sau của thùy trên. + Nhánh ứng thùy giữa gọi là nhánh lưỡi, chia làm 2 là nhánh lưỡi trên và dưới. 3. Sự phân chia của tĩnh mạch phổi – Hệ thống lưới mao mạch phế nang đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thùy, rồi tiếp tục thành những thân lớn dần cho tới các tĩnh mạch gian phân thùy hoặc tĩnh mạch trong phân thùy, các tĩnh mạch thùy, và cuối cùng họp thành hai tĩnh mạch phổi ở mỗi bên phổi, dẫn máu giàu ôxy đổ về tâm nhĩ trái. Hệ thống tĩnh mạch phổi không có van. – Ngoài các tĩnh mạch đi trong các đơn vị phổi như động mạch, các tĩnh mạch phổi thường đi ở chu vi hoặc ranh giới giữa các đơn vị phổi. – Hai tĩnh mạch phổi phải trên và trái trên nhận khoảng 4 hoặc 5 tĩnh mạch ở thuỳ trên (và giữa). – Hai tĩnh mạch phổi phải dưới và trái dưới nhận toàn bộ các tĩnh mạch của thuỳ dưới. 4. Động mạch và tĩnh mạch phế quản – Là thành phần dinh dưỡng của phổi. – Động mạch phế quản nhỏ, là nhánh bên của động mạch chủ. Thường có một động mạch bên phải và hai ở bên trái. – Tĩnh mạch phế quản đổ vào các tĩnh mạch đơn, một số nhánh nhỏ đổ vào tĩnh mạch phổi. 5. Bạch huyết Gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi, đổ vào các hạch bạch huyết phổi, cuối cùng đổ vào các hạch khí quản trên và dưới ở chổ chia đôi của khí quản. 6. Thần kinh – Hệ thần kinh giao cảm: xuất phát từ đám rối phổi. – Hệ phó giao cảm: các nhánh của dây thần kinh lang thang. III. Màng phổi Là một bao thanh mạc gồm hai lá: màng phổi thành và màng phổi tạng. Giữa hai lá là ổ màng phổi, hai ổ màng phổi riêng biệt không thông với nhau. 1. Màng phổi tạng Màng phổi tạng mỏng, trong suốt bao phủ toàn bộ bề mặt của phổi, ngoại trừ rốn phổi và dính chặt vào nhu mô phổi, lách cả vào các khe gian thuỳ. Ở rốn phổi, màng phổi tạng quặt ra để liên tiếp với màng phổi thành. 2. Màng phổi thành Màng phổi thành phủ lên toàn bộ các thành của khoang chứa phổi. Bao gồm: – Màng phổi sườn: áp sát vào mặt trong lồng ngực, ngăn cách với thành ngực bởi lớp mô liên kết mỏng gọi là mạc nội ngực. – Màng phổi trung thất: là giới hạn bên của trung thất đi từ xương ức phía trước đến cột sống phía sau, áp sát phần trung thất của màng phổi tạng. Ở rốn phổi, màng phổi thành quặt lên liên tục với màng phổi tạng. Ranh giới của đường quặt này không chỉ bao quanh cuống phổi mà còn kéo dài xuống dưới đến tận cơ hoành và các cơ quan lân cận. Chính vì vậy rốn phổi có hình chiếc vợt, cán vợt quay xuống dưới là phần mà màng phổi dính với nhau tạo nên dây chằng phổi. – Màng phổi hoành: phủ lên mặt trên cơ hoành. Phần mạc nội ngực ở đây được gọi là mạc hoành màng phổi. – Đỉnh màng phổi là phần màng phổi thành tương ứng với đỉnh phổi. Phần mạc nội ngực ở đây được gọi là màng trên màng phổi. Đỉnh màng phổi được các dây chằng treo đỉnh màng phổi cố định vào cột sống cổ, xương sườn, xương đòn. 52Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 41 . Màng phổi 1. Khe ngang 2. Ngách sườn trung thất 3. Khe chếch 4. Ngách sườn hoành 5. Đỉnh phổi 6. Tuyến ức – Ngách màng phổi: được tạo bởi hai phần của màng phổi thành. Có hai ngách màng phổi chính : + Ngách sườn hoành: do màng phổi sườn gặp màng phổi hoành. + Ngách sườn trung thất: do màng phổi sườn gặp màng phổi trung thất. 3. Ổ màng phổi – Hai lá màng phổi liên tục với nhau ở rốn phổi giới hạn nên một khoang là ổ màng phổi. Bình thường hai lá màng phổi tiếp xúc với nhau nên ổ màng phổi là một khoang ảo. – Mỗi phổi có một ổ màng phổi kín, riêng biệt, không thông nhau. 4. Mạch máu và thần kinh của màng phổi – Động mạch: màng phổi thành được cấp máu bởi những nhánh của các động mạch kế cận: động mạch ngực trong, các động mạch gian sườn, các nhánh trung thất và các động mạch của cơ hoành. Màng phổi tạng được cấp máu từ các động mạch phế quản. – Tĩnh mạch: đi kèm với động mạch. – Thần kinh: màng phổi sườn được chi phối bởi các thần kinh gian sườn, màng phổi trung thất và màng phổi sườn được chi phối bởi những nhánh cảm giác của thần kinh hoành. Màng phổi tạng được chi phối thần kinh từ đám rối phổi. 53Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành ĐỘNG MẠCH CHỦ Mục tiêu bài giảng 1. Mô tả được vị trí, liên quan của các đoạn động mạch chủ 2. Kể tên được các nhánh bên, nhánh tận của các đoạn động mạch chủ. Động mạch chủ là thân động mạch chính của hệ tuần hoàn. Các nhánh bên và nhánh cùng của nó dẫn máu đi nuôi khắp cơ thể. Bắt đầu từ tâm thất trái, động mạch chủ chạy lên trên, ngang mức đốt sống ngực 4 thì vòng sang trái rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực, qua cơ hoành xuống ổ bụng và tận hết ngang mức đốt sống thắt lưng 4 bằng cách chia thành hai nhánh cùng là động mạch chậu chung phải và trái. Động mạch chủ thường được chia làm ba đoạn: động mạch chủ lên, cung động mạch chủ và động mạch chủ xuống. Mỗi đoạn có liên quan, phân nhánh cũng như bệnh lý đặc trưng khác nhau. Thành động mạch chủ dày, rất đàn hồi và được nuôi dưỡng bởi các mạch nuôi mạch (vasa vasorum). I. Động mạch chủ lên Hình 4. 42 . Động mạch chủ lên và cung động mạch chủ 1. ĐM chủ lên 2. ĐM vành phải 3. Thân ĐM cánh tay đầu 4. ĐM cảnh chung trái 5. ĐM dưới đòn trái 6. Cung ĐM chủ 7. Thân ĐM phổi 8. ĐM vành trái 1. Đường đi và giới hạn Xuất phát từ tâm thất trái, động mạch chủ lên đi lên hướng sang phải, đến ngang mức góc xương ức (tương ứng đốt sống ngực 4). Động mạch chủ lên nằm trong trung thất giữa và được màng ngoài tim bao bọc cùng với thân động mạch phổi. 54Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Ở người Việt Nam, động mạch chủ lên dài khoảng 4-5 cm và đường kính trung bình là 21,7 mm. Phần đầu động mạch chủ lên phình ra tạo nên xoang động mạch chủ, liên quan với các lá van bán nguyệt. 2. Liên quan – Phần đầu: nằm sau thân động mạch phổi; trước tiểu nhĩ trái. – Phần cuối: nằm trước động mạch phổi phải và phế quản chính phải. 3. Nhánh bên Động mạch chủ lên có hai nhánh bên là động mạch vành phải và trái. II. Cung động mạch chủ 1. Đường đi và giới hạn Nối tiếp với động mạch chủ lên, cung động mạch chủ chạy cong sang trái và hướng ra sau tạo thành một cung lõm xuống dưới, ôm lấy phế quản chính trái. Cung động mạch chủ nằm ở trong trung thất trên, ngang mức đốt sống ngực 4. Trên phim X quang ngực, cung động mạch chủ tạo nên một cung lồi ở phía bên trái bóng mờ của tim. Ở người Việt Nam, cung động mạch chủ có đường kính trung bình là 19,1 mm. 2. Liên quan – Phía trước có dây thần kinh hoành trái, thần kinh lang thang trái và những nhánh tim cuả thần kinh lang thang trái. – Phía sau: là khí quản và thực quản. – Phía dưới: liên quan với chỗ chia đôi của thân động mạch phổi, có dây chằng động mạch; phế quản chính trái và thần kinh quặt ngược thanh quản trái. – Phía trên: là các nhánh bên của nó và trước các nhánh bên này là tĩnh mạch tay đầu trái. 3. Nhánh bên Có ba nhánh bên lớn: – Thân động mạch cánh tay đầu. – Động mạch cảnh chung trái. – Động mạch dưới đòn trái. Các nhánh bên này là nguồn cấp máu cho đầu mặt cổ và chi trên. III. Động mạch chủ xuống Động mạch chủ xuống là đoạn tiếp nối từ cung động mạch chủ cho đến chỗ chia đôi, đường kính nhỏ hơn hai đoạn đầu. Phần tiếp nối giữa cung động mạch chủ và động mạch chủ xuống còn được gọi là eo động mạch chủ, có đường kính nhỏ nhất và là nơi hay bị rách vỡ trong trường hợp chấn thương gia tốc. Động mạch chủ xuống còn được chia thành hai phần nhỏ là động mạch chủ ngực và động mạch chủ bụng. 1. Động mạch chủ ngực 1.1. Đường đi Từ cung động mạch chủ (ngang mức đốt sống ngực 4) chạy xuống đến lỗ động mạch chủ của cơ hoành (ngang mức đốt sống ngực 12). Động mạch chủ ngực chạy trong trung thất sau, lúc đầu nằm sát ở bên trái thân các đốt sống ngực, dần dần động mạch chủ ngực chạy ngay trước cột sống. Sau khi chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành thì đổi tên thành động mạch chủ bụng. 55Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Đường kính trung bình của động mạch chủ ngực ở người Việt Nam là 15,8mm. 1.2. Liên quan – Phía trước: liên quan với cuống phổi trái (phần trên) và với thực quản (phần dưới). – Phía sau: với cột sống ngực. – Bên phải: với ống ngực và tĩnh mạch đơn. – Bên trái: với tĩnh mạch bán đơn và tĩnh mạch bám đơn phụ. Hình 4. 43 . Động mạch chủ ngực 1. TK lang thang 2. Chuỗi hạch giao cảm ngực 3. Các ĐM gian sườn sau 4. ĐM chủ ngực 5. TM bán đơn 1.3. Nhánh bên Các nhánh bên của động mạch chủ ngực thường nhỏ, bao gồm các nhánh tạng cấp máu cho màng ngoài tim, màng phổi, phế quản, thực quản và các nhánh thành ngực: + Các động mạch phế quản: có 1-2 động mạch mỗi bên và đi sau phế quản chính. + Các động mạch trung thất: là các nhánh nhỏ cấp máu cho phần sau màng ngoài tim. + Các động mạch thực quản: 1-2 động mạch nhỏ mỗi bên. + Các động mạch hoành trên: xuất phát từ phần dưới của động mạch chủ ngực, cấp máu cho mặt trên phần sau cơ hoành. + Các động mạch gian sườn sau: thường có 9 cặp động mạch gian sườn sau, xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ ngực. Các động mạch này đi vào 9 khoảng gian sườn cuối. 2. Động mạch chủ bụng 2.1. Đường đi 56Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Động mạch chủ bụng bắt đầu từ lỗ động mạch chủ của cơ hoành (ngang mức đốt sống ngực 12) chạy xuống dưới dọc phía trước cột sống thắt lưng, nằm sau phúc mạc, đến ngang mức đốt sống thắt lưng 4 thì chia thành hai động mạch chậu chung phải và trái. 2.2. Liên quan – Phía trước: là phúc mạc thành sau của ổ bụng, và qua phúc mạc liên quan từ trên xuống với hậu cung mạc nối, tuỵ, tĩnh mạch thận trái, phần ngang tá tràng và rễ mạc treo ruột non. – Phía sau với cột sống thắt lưng. – Bên phải với tĩnh mạch chủ dưới. – Bên trái với thận và tuyến thượng thận trái, chuỗi hạch giao cảm thắt lưng trái. 2.3. Nhánh bên + 2 động mạch hoành dưới: xuất phát từ động mạch chủ bụng ngay khi động mạch chủ bụng chui qua lỗ động mạch chủ, ngang mức đốt sống ngực 12. + Động mạch thân tạng: xuất phát từ mặt trước của động mạch chủ bụng, ngang mức đốt sống ngực 12 , ngay dưới vị trí xuất phát của động mạch hoành dưới. Động mạch thân tạng cho 3 nhánh cùng là động mạch gan chung, động mạch lách và động mạch vị trái. + Động mạch mạc treo tràng trên: xuất phát từ mặt trước của động mạch chủ bụng, dưới vị trí xuất phát của động mạch thân tạng khoảng 1 cm, ngang mức đốt sống thắt lưng 1. + 2 động mạch thượng thận giữa: tách ra từ mặt bên của động mạch chủ bụng, gần như cùng mức với động mạch mạc treo tràng trên. + 2 động mạch thận: xuất phát từ mặt bên của động mạch chủ bụng, thấp hơn vị trí xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên, ngang mức đốt sống thắt lưng 1. + 2 động mạch sinh dục: xuất phát từ mặt bên của động mạch chủ bụng, giữa động mạch thận và động mạch mạc treo tràng dưới. + Động mạch mạc treo tràng dưới: xuất phát từ mặt trước động mạch chủ bụng, lệch về bên trái đường giữa, trên chỗ chia đôi của động mạch chủ bụng 4-5 cm, tương ứng với đốt sống thắt lưng 3 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 4. + 4-5 đôi động mạch thắt lưng. + Động mạch cùng giữa. 2.3. Nhánh cùng Động mạch chủ bụng chia thành hai động mạch chậu chung phải và trái ở ngang mức đốt sống thắt lưng 4. Các động mạch chậu chung không cho nhánh bên, trung bình dài 40mm, đường kính 7,7mm. Mỗi động mạch chậu chung lại chia thành động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài. Động mạch chậu ngoài là nguồn chính cấp máu cho chi dưới. động mạch chậu trong cấp máu cho các tạng vùng tiểu khung và vùng mông. Động mạch chủ bụng và các động mạch chậu chung là nơi hay gặp các loại bệnh lý như giãn phình động mạch, xơ vữa… 57Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 44 . Động mạch chủ bụng 1.ĐM hoành dưới 2. ĐM thân tạng 3. ĐM thượng thận giữa 4. ĐM thận 5. Thận 6, 18. TM thận. 7, 11. TM sinh dục trái 8, 20. ĐM sinh dục 9. ĐM mạc treo tràng dưới 10, 19. Niệu quản 12. ĐMchậu chung 13. ĐM chậu trong 14. ĐM chậu ngoài 15, 16. Tuyến thượng thận 17. ĐM mạc treo tràng trên 22. TM sinh dục phải 23. TM chậu chung TRUNG THẤT Mục tiêu bài giảng 1. Xác định được giới hạn và mô tả được sự phân chia trung thất. 2. Kể tên các thành phần trong các trung thất. 3. Mô tả và nêu được sự liên quan của các thành phần trong trung thất sau. Trung thất là khoang trong lồng ngực, nằm giữa hai ổ màng phổi và là nơi chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ hai phổi. I. Giới hạn và phân chia trung thất 58Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành 1. Giới hạn Trung thất được giới như sau: – Phía trước: là mặt sau xương ức và các sụn sườn. – Phía sau: là mặt trước cột sống ngực. – Phía trên: là lỗ trên của lồng ngực, nghiêng một góc 45 0 so với mặt phẳng ngang, nơi trung thất thông với nền cổ. – Phía dưới: là mặt trên cơ hoành. – Hai bên: là màng phổi trung thất. 2. Phân chia trung thất Có nhiều cách phân chia trung thất, trong đó có hai quan điểm chính: 2.1. Quan niệm cổ điển Trung thất được chia thành hai phần: trung thất trước và trung thất sau bởi một mặt phẳng đứng ngang đi qua khí quản và hai phế quản chính. 2.2. Quan niệm theo T.A. Hội nghị quốc tế về giải phẫu nhất trí phân chia trung thất thành 2 là trung thất trên và dưới bởi mặt phẳng ngang đi qua góc ức (đốt sống ngực 4), trung thất dưới được chia thành ba trung thất gọi là trung thất trước, trung thất giữa và trung thất sau. – Trung thất trước Là phần trung thất hẹp nằm ngay sau xương ức, trước màng ngoài tim. – Trung thất giữa Là phần trung thất chứa tim và màng ngoài tim. – Trung thất sau Là trung thất nằm sau màng ngoài tim. II. Thành phần chứa đựng trong các trung thất 1. Trung thất trên Trung thất trên chức tuyến ức, khí quản, thực quản, các mạch máu lớn của tim như cung động mạch chủ và các nhánh bên của nó, thân động mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, thần kinh lang thang và thần kinh hoành. 2. Trung thất trước Chỉ chứa tổ chức liên kết và một số nốt bạch huyết. 3. Trung thất giữa Chứa tim và màng ngoài tim. 4. Trung thất sau Trung thất sau là khoang dài, hẹp chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực, bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, thần kinh lang thang và chuỗi hạch giao cảm ngực. 4.1. Thực quản Là phần ống tiêu hóa nối hầu với dạ dày. Thực quản kéo dài từ cổ, qua trung thất trên (nằm phía sau và hơi lệch bên trái khí quản), xuống trung thất sau, chui qua lỗ thực quản ở cơ hoành để vào ổ bụng và đổ vào dạ dày ở lỗ tâm vị. Thực quản được chia làm 3 đoạn: cổ, ngực và bụng. 59Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 45 . Thực quản (nhìn từ bên phải và nhìn từ trước) 1. Thực quản 2. Phế quản thùy trên 3. ĐM chủ ngực 4. Tuyến giáp 5. Thân ĐM cánh tay đầu 6. ĐM chủ lên 7. Phế quản thùy dưới 8. Phế quản chính phải 9. Khí quản 10. Phế quản chính trái 11. Dạ dày 4.1.1. Hình dạng và kích thước Thực quản là ống dài khoảng 25 cm, dẹt theo chiều trước sau do các thành áp sát vào nhau trừ khi có vật đang nuốt thì thực quản có hình ống. Bình thường thực quản có 3 chỗ hẹp: một ở chỗ nối với hầu (tương ứng với mức sụn nhẫn, ngang đốt sống cổ 6), một ở ngang mức cung động mạch chủ và phế quản chính trái và ở chỗ nối với tâm vị. Các dị vật thường dừng ở chỗ hẹp ở mức cung động mạch chủ và phế quản chính trái. 4.1.2. Cấu tạo Thành thực quản cấu tạo 3 lớp. Trong cùng là lớp niêm mạc rồi tới lớp dưới niêm mạc và ngoài cùng là lớp cơ. Cơ thực quản gồm lớp cơ dọc ở nông và lớp cơ vòng ở sâu, 1/3 trên cấu tạo bởi cơ vân, cơ hoạt động theo ý muốn và chịu sự chi phối của các sợi vận động theo ý muốn của dây X còn 2/3 dưới là cơ trơn chi phối bởi các sợi đối giao cảm cảu dây X và các sợi giao cảm. Tĩnh mạch của phần dưới thực quản nối với tĩnh mạch vị trái, là một trong các vòng nối quan trong giữa hai hệ thống cửa – chủ. 4.2. Động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực tiếp tục cung động mạch chủ từ eo động mạch chủ, ngang mức đốt sống cổ 4. Lúc đầu động mạch nằm sát bờ trái cột sống, dần đi vào đường giữa rồi chui qua lỗ động mạch chủ của cơ hoành ngang mức đốt sống ngực 12, đổi tên thành động mạch chủ bụng. 60Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Nhánh bên của động mạch chủ ngực: – Các động mạch phế quản: thường có 1 ở bên trái và 2 ở bên phải. – Các động mạch trung thất : là các nhánh nhỏ cấp máu cho phần sau màng ngoài tim. – Các động mạch thực quản : 1-2 động mạch nhỏ mỗi bên, cấp máu cho thực quản đoạn ngực. – Các động mạch hoành trên: xuất phát từ phần dưới của động mạch chủ ngực, cấp máu cho mặt trên phần sau cơ hoành. – Các động mạch gian sườn sau: thường có 9 cặp động mạch gian sườn sau, xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ ngực cấp máu cho thành ngực, bụng và tủy gai. 4.3. Hệ tĩnh mạch đơn Là hệ thống tĩnh mạch nối tĩnh mạch chủ dưới vă tĩnh mạch chủ trên và nhận máu trực tiếp ở thành lồng ngực. Hệ tĩnh mạch đơn gồm một tĩnh mạch chính là tĩnh mạch đơn và các ngành phụ là tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch bán đơn phụ và các tĩnh mạch gian sườn … 4.3.1. Tĩnh mạch đơn Tĩnh mạch đơn được hình thành bởi sự hợp lại của tĩnh mạch gian sườn 12, tĩnh mạch thắt lưng lên phải và một nhánh tĩnh mạch tách ra từ tĩnh mạch chủ dưới hoặc đôi khi từ tĩnh mạch thận phải. Sau khi hình thành, tĩnh mạch đơn đi lên sát bờ phải của thân các đốt sống ngực đến đốt sống ngực 4 thì cong ra trước thành 1 quai ở phía trên cuống phổi phải rồi đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Trên đường đi, tĩnh mạch đơn nhận các tĩnh mạch gian sườn phải dưới, thân tĩnh mạch gian sườn phải trên, tĩnhmạch bán đơn và tĩnh mạch bán đơn phụ. 4.3.2. Tĩnh mạch bán đơn Tương tự tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn được hình thành bởi sự hợp lại của tĩnh mạch gian sườn 12, tĩnh mạch thắt lưng lên trái và một nhánh tĩnh mạch tách ra từ tĩnh mạch chủ dưới hoặc từ tĩnh mạch thận trái. Tĩnh mạch bán đơn đi lên sát bờ trái các đốt sống ngực đến khoảng gian sườn VII thì quặt sang phải để đổ vào tĩnh mạch đơn. Trên đường đi, tĩnh mạch đơn nhận 5 hoặc 6 tĩnh mạch gian sườn trái dưới. 4.3.3. Tĩnh mạch bán đơn phụ Được hình thành do 6 hoặc 7 tĩnh mạch gian sườn trái đầu tiên hợp thành. Tĩnh mạch bán đơn phụ đi sát bờ trái các đốt sống ngực đến khoảng xương sườn 6 thì quặt sang phải để đổ vào tĩnh mạch đơn. 61Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Hình 4. 46 . TM chủ trên, TM chủ dưới và hệ TM đơn 1. TM cảnh trong 2. TM dưới đòn 3. TM tay đầu 4. TM chủ trên 5. TM gian sườn 6. TM bán đơn phụ 7. TM bán đơn 8. Nhánh nối TM thận trái – TM bán đơn. 9. TM thận trái 10. TM thắt lưng 11. TM thắt lưng lên trái 12. TM chậu – thắt lưng 13. TM cùng giữa 14. TM chậu trong 15. TM gian sườn phải trên 16. TM đơn 17. Nhánh nối TM đơn – TM chủ dưới 18. TM chủ dưới 19. TM sinh dục phải 20. TM thắt lưng lưng phải 21. TM chậu chung 62Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành 4.3.4. Thân tĩnh mạch gian sườn phải trên Là thân chung của 3 tĩnh mạch gian sườn phải trên cùng. 4.4. Ống ngực Là ống bạch huyết lớn thu nhận hầu hết bạch huyết của cơ thể, trừ nửa phải của đầu, cổ, ngực. Ống bắt nguồn từ 2 hoặc 3 thân bạch huyết ngang mức đốt sống ngực 12, hoặc đốt sống thắt lưng 1, ngay trên hoặc dưới cơ hoănh. Trong trường hợp bắt nguồn từ dưới cơ hoành, đoạn trong ổ bụng ống ngực phình ra lớn gọi là bể dưỡng chấp. Như vậy, bạch huyết từ ống tiêu hóa, chứa dưỡng chấp hấp thu được trong quá trình tiêu hóa cũng đi qua đây. Từ chỗ bắt đầu, ống ngực đi lên lồng ngực qua lỗ động mạch chủ ở cơ hoành, thẳng lên trên, đến nền cổ thì quặt sang trái tạo nên một quai ở trên đỉnh phổi, đổ văo hội lưu tĩnh mạch dưới đòn trái vă tĩnh mạch cảnh trong trái. 4.5. Dây thần kinh lang thang Trong trung thất, hai dây thần kinh lang thang phải và trái sau khi đi sau phế quản chính tương ứng tới thực quản thì chia thành nhiều nhánh. Các nhánh ở hai bên nối nhau tạo thành đám rối thực quản. Khi đến gần cơ hoành thì từ đám rối thực quản tạo thành hai thân thần kinh lang thang. Thân thần kinh lang thang trái đi trước thực quản còn thân thần kinh lang thang sau đi ở sau thực quản quan lỗ thực quản của cơ hoành để xuống dạ dày. 4.6. Chuỗi hạch giao cảm ngực Hình 4. 46 . Trung thất (nhìn từ bên phải (A) và nhìn từ bên trái (B)) 1. Hạch giao cảm ngực và các sợi gian hạch 2. Tĩnh mạch đơn 3. Thần kinh lang thang 4. TM chủ trên 5. TK hoành phải và trái 6. Thực quản và đám rối thực quản 7. Tim và màng ngoài tim 8. TM bán đơn phụ 9. Dây TK tạng lớn Gồm 11 hạch nối với nhau bởi các sợi gian hạch, nằm hai bên cột sống ngực tương ứng vị trí đầu sườn. Chuỗi hạch giao cảm ngực cho nhiều nhánh bên vào các mạch và các tạng như phổi, thực quản, đặc biệt có 3 dây tạng (tạng lớn, tạng bé và tạng dưới (tạng thắt lưng)) đi qua cơ hoành xuống bụng vào các hạch của đám rối tạng. 5. Liên quan các thành phần trong trung thất sau 63Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Các thành phần đi trong trung thất sau liên quan mật thiết với nhau. Nếu lấy thực quản làm mốc: – Trước thực quản: phía trên là khí quản, phía dưới là tâm nhĩ trái và xoang chếch màngngoài tim. – Phía sau thực quản: giữa là ống ngực; bên trái là động mạch chủ ngực và các tĩnh mạch bán đơn, bán đơn phụ; bên phải là tĩnh mạch đơn. Sau nữa và xa hơn hai bên cột sống là chuỗi hạch giao cảm ngực. – Hai bên thực quản: dây thần kinh X nhưng khi xuống đoạn dưới thì dây X trái trở thành thân thần kinh lang thang trước còn dây X phải trở thành thân thần kinh lang thang sau. Trung thất hẹp nên một khối u choán chỗ trong trung thất có thể gây chén ép và biểu hiện hội chứng trung thất (khó thở, khó nuốt, phù áo khoác…). Đồng thời tổ chức liên kết của trung thất sau liên tiếp với tổ chức liên kết các vùng nền cổ, các vùng trung thất khác nên một áp xe trung thất sau có thể lan tỏa đến các vùng lân cận này. 64Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Câu hỏi ôn tập 1. Mô tả đặc điểm chung của đốt sống. 2. Mô tả đặc điểm riêng của đốt sống cổ. 3. Mô tả đặc diểm riêng đốt sống ngực. 4. Mô tả đặc điểm riêng đốt sống thắt lưng 5. Mô tả cấu tạo xương cùng. 6. Làm thế nào phân biệt được đốt sống cổ, ngực, thắt lưng. 7. Mô tả xương ức, 8. Mô tả đặc điểm chung của xương sườn 9. Mô tả khớp giữa các thân đốt sống. 10. Hãy kể tên các cơ theo từng lớp ở thành ngực, thành bụng và vùng lưng. 11. Mô tả các cơ riêng của thành ngực 12. Mô tả các cơ thành bụng trước bên 12. Mô tả cấu tạo của cơ hoành, kể tên và nêu vị trí các lỗ cơ hoành. 13. Đối chiếu cơ hoành lên thành ngực, thành bụng. 14. Mô tả vị trí và hình thể ngoài tim. 15. Mô tả hình thể trong của tim 16. Mô tả cấu tạo của tim. 17. Mô tả các mạch máu nuôi tim. 18. Mô tả hình thể ngoài và liên quan của phổi 19. Vẽ cây phế quản và kể tên các phân thuỳ phế quản – phổi. 20. Mô tả màng phổi và ổ màng phổi. 21. Mô tả vị trí, liên quan của các đoạn động mạch chủ 22. Kể tên các nhánh bên, nhánh tận của động mạch chủ. 23. Xác định giới hạn và mô tả sự phân chia trung thất. 24. Kể tên các thành phần trong các trung thất. 25. Mô tả và nêu sự liên quan của các thành phần trong trung thất sau 26. Mô tả thành của ống bẹn. 27. Cho biết giới hạn của tam giác bẹn 28. Kể tên các thành phần đi trong ống bẹn. 65Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng giải phẫu học. Tập I. Nhà xuất bản Y học 1993. 2. Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng giải phẫu học. Tập II. Nhà xuất bản Y học 1993. 3. Abrahams,&Nbspsandy C. Marks,&nbspRalph T. Hutchings. McMinn's Color Atlas of Human Anatomy . Peter H. Publisher: Mosby, 2002. 4. Anne MR Agur,&nbspArthur F Dalley. Grant's Atlas of Anatomy, Publisher: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 5. Barry Bogin, M.A., Ph.D. Human Growth and Development. Copyright © 2002 Elsevier inc. 6. Elaine N. Marieb, Katja Hoehn. Human Anatomy & Physiology, 7th Ed, Benjamin Cummings. 2006. 7. F P Lisowski. A Guide To Dissection Of The Human Body. Copyright © 2004 by World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd. 8. Faller. The Human Body. Copyright © 2004 Thieme. 9. Feneis. Pocket Atlas of Human Anatomy. 4th edition., © 2000 Thieme. 10. Frank H. Netter. Atlas of human anatomy Copyright © 2007 by Elsevier (Singapore). 11. Harold-Elli. Clinical Anatomy, Arevision and applied anatomy for clinical students . Seleventh Edition. 2006 Harold Ellis Published by Blackwell Publishing Ltd. 12. Henry Gray. Anatomy of the Human Body. 20 th edition. New York : Bartleby.Com, 2000. 13. J.M. Debois.The Anatomy and Clinics of Metastatic Cancer. ©2002 Kluwer Academic Publishers. 14. John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas Skandalakis' Surgical Anatomy .  2004 15. Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition Copyright ©2006 Lippincott Williams & Wilkins. 16. Primal Pictures Ltd, Interactive 3D Anatomy Series Complete Human Anatomy (2007). 17. Richard Drake,&nbspWayne Vogl,&nbspAdam Mitchell. Gray's Anatomy for Students, 2004. Copyright © 2007 Elsevier inc 18. Robert Acland.  Acland's Video Atlas of Human Anatomy , vol Volume 4: The Head and Neck, Part 1 Copyright ©2005 Lippincott Williams & Wilkins,2005. 19. Robert Acland.  Acland's Video Atlas of Human Anatomy , vol Volume 5: The Head and Neck, Part 2 Copyright ©2005 Lippincott Williams & Wilkins,2005. 20. Saladin. Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, Third Edition . © The McGraw−Hill Companies, 2003. 21. Seeley−Stephens−Tate. Anatomy and Physiology Sixth Edition,: © The McGraw−Hill Companies, 2004. 22. Sobotta. Atlas of human anatomy. Rpotz and pabst, Editors. 12 th english Edition – translated by Anna N. Taylor 23. Stanley Monkhouse Ma,Mb, BChir, PhD. Cranial Nerves Functional Anatomy. © Cambridge University Press,2006. 24. Susan Standring. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 39 ed Publisher: Churchill Livingstone, 2004. 25. The Federative Committee on Anatomical Terminology. Terminologia Anatomica, International Anatomical Terminology, George Thieme Verlag. 1998. 26. Valerie C. Scanlon, PhD. Essentials of Anatomy and Physiology. Copyright © 2007 by F. A. Davis Company. 66Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành 27. Van De Graaff. Human Anatomy, Sixth Edition.. © The McGraw−Hill Companies, 2001. 28. Walter j. Hendelman. Atlas of functional neuroanatomy. Second edition© 2006 by Taylor & Francis Group, LLC. 29. Walter C. Hartwig Ph.D Fundamental Anatomy, 1st Edition Copyright A©2008 Lippincott Williams & Wilkins. 67Chương 4. Lồng ngực, thành bụng, cơ hoành MỘT SỐ TRANG WEB TRƯỜNG Y KHOA VIỆT NAM 1. Trường Đại học Y Hà Nội 2. Trường Đại học Y Dược Huế 3. Trường Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh 4. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ MỘT SỐ TRANG WEB VỀ GIẢI PHẪU HỌC 1. Atlas of Human Anatomy 2. Atlas of Human Anatomy in Cross Section 3. Gray's Anatomy 4. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation 5. The Columbia Virtual Body 6. WebAnatomy at Minnesota 7. Whitaker – Instant Anatomy

Cộng Đồng Y Khoa

YKHOA247.com thành lập với mục đích chia sẻ kiến thức Y Khoa.

Mọi thông tin trên trang web chỉ mang tính chất tham khảo, bạn đọc không nên tự chẩn đoán và điều trị cho mình.