Giải phẫu xương khớp chi dưới

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

YKHOA247.com xin gửi đến bạn đọc slide bài giảng giải phẫu xương khớp chi dưới. Các bạn có thể xem online tại file bên dưới.

 

XƯƠNG KHỚP CHI DƯỚI Mục tiêu học tập 1. Biết được chức năng của xương khớp chi dưới. 2. Mô tả được các xương chậu, xương đùi, xương bánh chè, xương cẳng chân. 3. Biết được tên và vị trí của các xương bàn chân. 4. Mô tả được cấu tạo của vòm dọc bàn chân và vòm ngang bàn chân. 5. Mô tả được khớp hông và khớp gối. 6. Biết được cấu tạo đại cương của gọng chày mác, tên và vị trí của các khớp ở bàn chân. I. Xương chi dưới Xương chi dưới gồm có các xương sau: – Xương chậu. – Xương đùi, xương bánh chè. – Xương cẳng chân: xương chày và xương mác. – Xương cổ chân, xương đốt bàn chân và xương ngón chân. Hình 3. 1 .Xương chi dưới 1. Xương chậu 2. Xương cùng 3. Xương đùi 4. Xương bánh chè 5. Xương chày 6. Xương mác 7. Các xương cổ chân 8. Các xương đốt bàn chân 9. Các xương đốt ngón chân 1. Xương chậu 1.1. Định hướng: đặt xương thẳng đứng – Mặt có lõm hình chén ra ngoài. – Phần xương có lỗ hổng xuống dưới. – Bờ có khuyết lớn ra sau. 1.2. Mô tả Xương chậu là một xương đôi, hình cánh quạt, xương chậu bên này nối tiếp với xương chậu bên đối diện và xương cùng phía sau thành khung chậu. Khung chậu hình cái chậu thắt ở giữa, chỗ thắt là eo chậu trên. Khung chậu có nhiệm vụ chứa đựng các tạng trong ổ bụng và chuyển trọng lượng thân mình xuống chi dưới. 1.3. Cấu tạo Về phương diện phôi thai, xương chậu do ba xương nối lại với nhau. Trung tâm kết nối là ổ cối, nơi đây có vết tích của sụn hình chữ Y. Ba xương là: – Xương cánh chậu: ở trên, gồm có hai phần: thân và cánh xương cánh chậu. – Xương mu: ở trước, gồm có: thân và hai ngành: trên và dưới. – Xương ngồi: ở sau, gồm có: thân xương ngồi và ngành xương ngồi. 2Chương 3. Chi dưới Hình 3. 2 . Khung chậu 1. Khớp cùng chậu 2. Xương cùng 3 . Xương chậu 4. Xương cụt 5. Khớp mu 6. Eo chậu trên 1.4. Đặc điểm giải phẫu học Xương chậu là xương dẹt có 2 mặt và 4 bờ. 1.4.1. Mặt ngoài – Ở giữa có hố lõm hình chén gọi ổ cối để tiếp khớp chỏm xương đùi; ổ cối chỉ tiếp khớp với chỏm bằng một diện hình chữ C là diện nguyệt, phần đáy không tiếp khớp là hố ổ cối; mép ổ cối nhô lên thành vành ổ cối, vành ổ cối bị khuyết phía dưới gọi là khuyết ổ cối, khuyết ổ cối có dây chằng ngang ổ cối bắt ngang qua. – Trên ổ cối là diện mông để các cơ mông bám. – Dưới ổ cối là lỗ bịt, có màng bịt che phủ, phía trước lỗ bịt có rãnh (ống) bịt để cho mạch máu và thần kinh bịt đi qua. Hình 3. 3 . Xương chậu (nhìn sau và nhìn trước) 3Chương 3. Chi dưới 1. Gai chậu sau trên 2. Gai chậu sau dưới 3. Khuyết ngồi lớn 4. Gai ngồi 5. Khuyết ngồi bé 6. Ụ ngồi 7. Lỗ bịt 8. Củ mu 9. Mào bịt 10. Hố ổ cối 11. Diện nguyệt 12. Gai chậu trước dưới 13. Gai chậu trước trên 14. Mào chậu 15. Lồi củ chậu 16. Diện tai 17. Diện mu 18. Gò chậu mu 19. Đường cung 20. Hố chậu 1.4.2. Mặt trong – Ở giữa là đường cung, chạy chếch từ trên xuống dưới ra trước; hai đường cung hai xương chậu cùng ụ nhô xương cùng phía sau tạo thành eo chậu trên, eo chậu trên chia khung chậu làm hai phần phía trên là chậu lớn, dưới là chậu bé. Eo chậu trên rất quan trọng trong sản khoa. – Trên đường cung là hố chậu, sau hố chậu có diện khớp hình vành tai là diện nhĩ để khớp với xương cùng. – Dưới đường cung là diện vuông tương ứng với ổ cối phía sau, dưới diện vuông là lỗ bịt 1.4.3. Bờ trên Là mào chậu, nơi cao nhất của mào chậu ngang mức đốt sống L 4 . 1.4.4. Bờ dưới Do ngành xương ngồi họp với ngành dưới xương mu tạo thành. 1.4.5. Bờ trưóc Từ trên xuống dưới có: – Gai chậu trước trên – Gai chậu trước dưới. – Gò chậu mu. – Củ mu có dây chằng bẹn bám. Mặt trong và dưới của củ mu có diện mu để khớp với xương mu bên đối diện. 1.4.6. Bờ sau Có nhiều chỗ lồi lõm từ trên xuống dưới có: – Gai chậu sau trên. – Gai chậu sau dưới. – Khuyết ngồi lớn. – Gai ngồi. – Khuyết ngồi nhỏ. – Ụ ngồi: là nơi chịu toàn bộ trọng lượng cơ thể khi ngồi. 2. Xương đùi Xương đùi là một xương dài gồm có thân và hai đầu. 2.1. Định hướng Đặt xương đứng thẳng: – Đầu có chỏm tròn lên trên. – Choím troìn vaìo trong. – Bờ của thân xương sắc và rõ ra sau. 2.2. Mô tả 2.2.1. Thân xương Hình lăng trụ tam giác gồm ba mặt: trước, trong, ngoài; ba bờ: trong, ngoài và sau. Bờ sau lồi và sắc gọi đường ráp có nhiều cơ bám. 4Chương 3. Chi dưới Đường ráp gồm 2 mép: mép ngoài và mép trong mà ở đầu trên và đầu dưới hai mép được tiếp tục như sau: – Ở đầu trên của thân xương: + Mép ngoài chạy về phía mấu chuyển to và ngừng lại ở lồi củ cơ mông là nơi bám của cơ mông lớn. + Mép trong chạy vòng quanh mấu chuyển bé và liên tục với đường gian mấu. + Ngoài ra còn có một đường chạy về mấu chuyển bé gọi đường lược để cho cơ lược bám. – Ở đầu dưới hai mép chạy về hai mỏm trên lồi cầu xương đùi tương ứng; hai mép giới hạn một tam giác gọi là diện kheo. 2.2.2. Đầu trên Gồm có chỏm đùi, cổ đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé. Hình 3. 4 . Xương đùi A. Mặt trước B. Mặt sau. 1. Xương chậu. 2. Mấu chuyển lớn. 3. Đường gian mấu. 4. Mặt trước. 5. Xương mác. 6. Mấu chuyển nhỏ. 7. Xương bánh chè. 8. Xương chày. 9. Chỏm đùi. 10. Cổ đùi. 11. Mấu chuyển nhỏ. 12. Mặt trong. 13. Mỏm trên LC trong. 14. Lồi cầu (LC) trong. 15. Mào gian mấu. 16. Mặt ngoài. 17. Đường ráp. 18. Mỏm trên LC ngoài. 19. Lồi cầu ngoài. 20. Hố gian lồi cầu. 5Chương 3. Chi dưới – Chỏm đùi: hình 2/3 khối cầu, hướng lên trên vào trong và ra trước. Có hõm chỏm đùi để dây chằng chỏm đùi bám. – Cổ đùi: nối chỏm với hai mấu chuyển, nghiêng lên trên và vào trong. Trục của cổ họp với trục thân một góc 130 0 gọi góc nghiêng, giúp cho xương đùi vận động dễ dàng, về mặt lý thuyết góc nghiêng giữa cổ và thân sẽ không vững khi chịu lực, do đó cổ xương đùi sẽ có cấu tạo đặc biệt để bù đắp khuyết điểm trên là: + Lớp xương đặc ở mặt trong thân xương sẽ kéo dài lên đến cổ khớp. + Ở mặt ngoài thân xương dù xương đặc chỉ dừng lại ngang mấu chuyển lớn, nhưng ở mặt trên cổ đùi có tăng cường một lớp vỏ xương đặc. + Ở chỏm, xương sắp xếp thành từng bè hình nan quạt tụ lại tại vùng xương đặc của cổ, đây là hệ thống quạt chân đế. + Giữa cổ và thân có hệ thống cung nhọn mà chân của cung tựa vào vỏ xương đặc của thân xương. Riêng cung ngoài các thớ chạy đến tận chỏm đùi. Giữa hai hệ thống này có một điểm yếu chổ hay xảy ra gãy xương nhất là người già. Ngoài góc nghiêng giữa cổ và thân; cổ xương đùi còn có góc ngã trước khoảng 15 0 . Góc này là góc họp giữa trục của cổ và đường thẳng nối hai lồi cầu. – Mấu chuyển lớn: Là nơi bám của khối cơ xoay đùi, có thể sờ và định vị được trên người sống. Mặt trong mấu chuyển lớn, có hố mấu chuyển là nơi bám của cơ bịt ngoài. – Mấu chuyển bé: Ở mặt sau và trong xương đùi. Hai mấu chuyển nối nhau phía trước bằng đường gian mấu và nối nhau phía sau bởi mào gian mấu. 2.2.3. Đầu dưới Đầu dưới có: – Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài. -Phía trước hai lồi cầu liên tục nhau, có diện bánh chè ở giữa tiếp khớp với xương bánh chè. – Ở phía sau hai lồi cầu cách nhau bằng hố gian lồi cầu. Mặt ngoài lồi cầu ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài; mặt trong lồi cầu trong có mỏm trên lồi cầu trong và củ cơ khép. 3. Xương bánh chè. Là một xương dẹt hình tam giác, đáy ở trên đỉnh ở dưới, có hai bờ: trong và ngoài; hai mặt: – Mặt trước: lồi, xù xì là nơi bám của cơ tứ đầu đùi. – Mặt sau hay mặt khớp: ở 4/5 trên mặt này là diện khớp để khớp với diện bánh chè xương đùi. Xương bánh chè được bọc trong gân cơ tứ đầu đùi nên được gọi là xương vừng. Có vai trò trong động tác duỗi gối. 4. Xương chày Là xương chính của cẳng chân, chịu gần toàn bộ sức nặng cơ thể từ trên dồn xuống. 4.1. Định hướng. – Đầu nhỏ xuống dưới. – Mấu của đầu nhỏ phía trong. – Bờ sắc và rõ ra trước. 4.2. Mô tả Xương chày là một xương dài có một thân và hai đầu. 4.2.1. Thân xương 6Chương 3. Chi dưới Hình lăng trụ tam giác hơi cong lồi ra trước. Có ba mặt và ba bờ: – Mặt trong: phẳng, sát da. – Mặt ngoài: lõm, hơi uốn vặn nên ở đầu dưới xương thì mặt ngoài trở thành mặt trước. – Mặt sau: có đường cơ dép chạy chếch từ ngoài vào trong xuống dưới để cho cơ dép bám. – Bờ trước sắc, sát da. Bờ này cũng như mặt trong nằm sát da nên xương chày khi bị gãy dễ đâm ra da gây gãy hở, đồng thời xương khó lành khi tổn thương. – Bờ gian cốt, ở ngoài, ở dưới bờ này tách ra hai trẻ để ôm lấy khuyết mác. – Bờ trong: không rõ ràng. 4.2.2. Đầu trên Loe rộng để đỡ lấy xương đùi, gồm có: – Lồi cầu trong. – Lồi cầu ngoài, lồi hơn lồi cầu trong, phía dưới và sau có diện khớp mác để tiếp khớp đầu trên xương mác. Mặt trên mỗi lồi cầu có một diện khớp trên tương ứng để tiếp khớp lồi cầu xương đùi, diện khớp trong lõm hơn diện khớp ngoài. Hai diện khớp trên cách nhau bằng vùng gian lồi cầu trước, vùng gian lồi cầu sau và gò gian lồi cầu. Gò gian lồi cầu có hai củ gian lồi cầu trong và ngoài. Ở vùng gian lồi cầu trước và sau có chỗ bám của dây chằng chéo của khớp gối. Mặt trước của hai lồi cầu có củ nằm ngay dưới da là lồi củ chày, nơi bám của dây chằng bánh chè. 4.2.3. Đầu dưới: nhỏ hơn đầu trên, gồm có: – Mắt cá trong: do phần trong đầu dưới xuống thấp tạo thành, sờ được dưới da, mặt ngoài mắt cá trong có diện khớp mắt cá trong tiếp với diện mắt cá trong của ròng rọc xương sên. – Diện khớp dưới: tiếp khớp diện trên của ròng rọc xương sên. – Khuyết mác: ở mặt ngoài tiếp khớp đầu dưới xương mác. 5. Xương mác Xương mác là xương dài, mãnh nằm ngoài xương chày. 5.1. Định hướng – Đầu dẹt và nhọn xuống dưới. – Hố của đầu này ở phía sau. – Mỏm nhọn đầu này ra ngoài. 5.2. Mô tả 5.2.1. Thân xương: thân xương có: – Ba mặt: ngoài, trong và sau. – Ba bờ: + Bờ trước: mỏng, sắc, phía dưới chia hai trẻ ôm lấy mắc cá ngoài. + Bờ gian cốt: phía trong có màng gian cốt bám. + Bờ sau: tròn ít rõ. 5.2.2. Đầu trên Còn gọi chỏm mác, tiếp khớp diện khớp mác xương chày, sờ được dưới da. 5.2.3. Đầu dưới 7Chương 3. Chi dưới Dẹp và nhọn hơn đầu trên, tạo thành mắt cá ngoài, cực dưới của mắt cá ngoài thấp hơn cực dưới của mắt cá trong, mặt trong mắt cá ngoài có diện khớp mắt cá tiếp diện mắt cá ngoài của ròng rọc xương sên. Đầu dưới xương mác và đầu dưới xương chày tạo nên gọng chày mác có vai trò rất quan trong trong việc đi đứng. Hình 3. 5 . Xương mác (A) và xương chày (B) 1. Lồi cầu ngoài. 2. Chỏm mác. 3. Cổ xương mác. 4. Bờ gian cốt. 5. Mặt ngoài. 6. Bờ trước. 7. Mặt trong. 8. Mắt cá ngoài. 9. Lồi cầu trong. 10. Lồi củ chày. 11. Mắt cá trong 6. Các xương bàn chân. Các xương bàn chân gồm có: các xương cổ chân, các xương đốt bàn chân, các xương đốt ngón chân. 6.1. Mô tả 6.1.1. Các xương cổ chân: gồm 7 xương sắp xếp thành hai hàng: – Hàng sau: có hai xương: xương sên và xương gót. – Hàng trước: có 5 xương: ghe, xương hộp và ba xương chêm. 8Chương 3. Chi dưới Hình 3. 6 . Các xương cổ chân (nhìn từ trên) 1. Xương sên. 2. Xương ghe. 3. Xương chêm II. 4. Xương chêm I. 5. Các xương đốt bàn. 6. Xương chêm III. 7. Xương hộp. 8. Xương gót. – Xương sên: hình con sên gồm ba phần: + Chỏm sên: nối với xương ghe + Cổ sên: chỗ thắt lại + Thân sên: tựa lên xương gót, phía trên tiếp khớp diện khớp dưới của xương chày, hai bên khớp với hai mắt cá trong và mắt cá ngoài. – Xương gót: nằm dưới xương sên, sau xương hộp, có 6 mặt: + Mặt trên tiếp khớp xương sên. Phía trong mặt trên có mỏm chân đế sên lồi ra như ban công nhà. + Mặt dưới: lõm + Mặt ngoài + Mặt trong: lõm sâu, có rãnh gân cơ gấp ngón cái dài nằm dưới mỏm chân đế sên. + Mặt trước: tiếp khớp xương hộp. + Mặt sau: lồi có củ gót lồi xuống dưới ra sau tạo nên gót chân. dưới củ gót có mỏm trong củ gót và mỏm ngoài củ gót. – Xương ghe: dẹt trước sau, có 6 mặt tiếp khớp với xương sên, xương hộp và ba xương chêm. – Các xương chêm gồm xương chêm trong, giữa và ngoài (xương chêm I, II, III) lần lượt từ trong ra ngoài, nằm trong xương hộp, trước xương ghe, sau các xương đốt bàn I, II, III. – Xương hộp: hình hộp nằm ngoài xương ghe và xương chêm III, trước xương gót, sau các xương đốt bàn IV và V. 6.1.2. Xương đốt bàn chân Có 5 xương đốt bàn kể từ trong ra ngoài là Xương đốt bàn I,…, đốt bàn V. Mỗi xương có nền, thân và chỏm. 6.1.3. Các xương đốt ngón chân Mỗi ngón có ba đốt: xương đốt ngón gần, giữa và xa. Ngoại trừ ngón I chỉ có hai xương là xương đốt ngón gần và xa. Mỗi xương cũng có ba phần là nền đốt ngón, thân đốt ngón và chỏm đốt ngón. 9Chương 3. Chi dưới Hình 3. 7 . Xương đốt bàn chân và đốt ngón chân A. Xương đốt bàn chân. B. Xương đốt ngón gần. C. Xương đốt ngón giữa. D. Xương đốt ngón xa. 1. Nền xương đốt bàn chân. 2. Thân xương đốt bàn chân. 3. Chỏm xương đốt bàn chân. 4. Nền xương đốt ngón chân.5. Thân xương đốt ngón chân. 6. Chỏm xương đốt ngón chân. 6.2. Cấu tạo bàn chân. 6.2.1. Nhìn từ trên xuống Lồi từ trong ra ngoài và trước ra sau. 6.2.2. Nhìn từ dưới Lõm ở trong. 6.2.3. Nhìn từ trong Cạnh trong bàn chân cong như một vòm, gọi là vòm dọc bàn chân mà phần trong của vòm này là các xương: gót, sên, ghe, ba xương chêm và các xương đốt bàn I, II, III. Đỉnh vòm là xương sên, chân vòm là mỏm trong củ gót và đầu (chỏm) xương đốt bàn I 6.2.4. Nhìn từ ngoài Thấy phần ngoài vòm dọc bàn chân, cấu tạo bởi xương gót, xương hộp và hai xương bàn IV và V, điểm tựa là mỏm ngoài củ gót và chỏm xương đốt bàn V. Phần trong vòm gan chân cong hơn vòm ngoài là nơi chịu đựng sức nặng khi đi đứng chạy nhảy. Còn vòm ngoài là nơi chịu sức nặng khi đứng yên. Ngoài vòm dọc còn có vòm ngang do xương chêm xương ghe, xương hộp và 5 xương đốt bàn chân giúp cho bàn chân thêm dẽo dai và cho phép mạch máu thần kinh đi qua mà không bị chèn ép. II. Khớp chi dưới 1. Khớp hông Khớp hông là một khớp chỏm lớn nhất cơ thể. 1.1. Mặt khớp – Ổ cối. – Chỏm xương đùi, tiếp khớp với diện nguyệt ổ cối. 10Chương 3. Chi dưới – Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào chu vi ổ cối, chỗ bắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dây chằng ngang ổ cối. Mục đích của sụn viền là tăng thêm độ sâu của ổ cối. 1.2. Phương tiện nối khớp 1.2.1. Bao khớp Là bao sợi chắc: – Phía xương chậu: bám ở chu vi ổ cối và mặt ngoài sụn viền ổ cối. – Phía xương đùi: mặt trước cổ đùi bao khớp bám vào đường gian mấu; mặt sau cổ khớp bám ở chỗ nối 2/3 trong và 1/3 ngoài, cách mào gian mấu 1 cm, như vậy ở mặt sau có một phần cổ đùi nằm ngoài bao khớp. 1.2.2. Dây chằng: có hai loại: – Dây chằng ngoài bao khớp; do bao khớp dày lên mà có: + Dây chằng chậu đùi: ở mặt trước và trên bao khớp, rộng và dài, dây chằng khỏe nhất của khớp hông. Dây chằng này bám vào vành ổ cối thuộc xương cánh chậu và gai chậu trước dưới, hình tam giác mà hai cạnh dày lên thành hai thớ sợi và đi đến bám vào đường gian mấu. Dây chằng này rất chắc và che phủ gần hết mặt trước nên khi bị trật khớp do chấn thương thường trật khớp ra sau. + Dây chằng mu đùi: mảnh mai, nằm phía dưới bao khớp. Đi từ ngành trên xương mu, vành ổ cối đến bám vào phần dưới đường gian mấu. Dây chằng mu đùi cùng với dây chằng chậu đùi tạo thành ba thớ sợi hình chữ Z + Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau bao khớp, đi từ phần ổ cối của xương ngồi đến mấu chuyển lớn. + Dây chằng vòng đùi: là thớ sợi dày của bao khớp ở mặt sau cổ đùi. – Dây chằng trong bao khớp: đó là dây chằng chỏm đùi đi từ hố chỏm đùi đến khuyết ổ cối, mục đích chính là của nó là nuôi dưỡng chỏm đùi nhờ động mạch dây chằng chỏm đùi, còn chức năng chằng giữ chỏm đùi ít quan trọng. 1.3. Bao hoạt dịch Lót mặt trong bao khớp, tuy nhiên vòng lấy dây chằng chỏm đùi nên dây chằng chỏm đùi là dây chằng trong bao khớp nhưng ngoài bao hoạt dịch. 1.3. Động tác – Gấp đùi 120 0 nếu gối gấp và 90 0 nếu gối duỗi; Duỗi đùi 15 0 – Khép 30 0 ; Dạng 45 0 – Xoay trong 30 0 ; Xoay ngoài 45 0 11Chương 3. Chi dưới Hình 3. 8 . Thiết đồ đứng ngang qua khớp hông 1. Diện nguyệt 2. Hố ổ cối. 3. Dây chằng chỏm đùi. 4. Nhánh ĐM ổ cối. 5. Gân quặt ngược của cơ thẳng đùi. 6. Sụn viền ổ cối. 7. Bao khớp. 8. Dây chằng vòng đùi. Hình 3. 9 . Khớp hông (nhìn trước) 1. Gân quặt ngược của cơ thẳng đùi. 2. DC. Chậu đùi 3. Bao khớp. 4. DC. Mu đùi 5. Ống bịt. 6. Màng bịt 7. .Cơ thẳng đùi 8. Cơ mông bé 9.Cơ thắt lưng chậu 12Chương 3. Chi dưới Hình 3. 10 . Khớp hông (nhìn sau) 1. Cơ thẳng đùi. 2. Gân quặt ngược của cơ thẳng đùi. 3.Bao khớp. 4.Cơ mông nhỡ 5. Bao hoạt dịch 6. Cơ vuông đùi 7. DC. Ngồi đùi. 8. DC. Vòng đùi. 9. Cơ thắt lưng chậu 2. Khớp gối Khớp gối là một khớp hoạt dịch gồm hai khớp. – Khớp giữa xương đùi và xương chày thuộc loại khớp lồi cầu. – Khớp giữa xương đùi và xương bánh chè thuộc khớp phẳng. 2.1. Mặt khớp – Lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi. – Diện khớp trên của xương chày. – Diện khớp xương bánh chè. Sụn chêm trong và ngoài: đây là hai miếng sụn sợi nằm ở diện khớp trên xương chày nhằm mục đích gia tăng độ sâu của diện khớp trên. sụn ngoài hình chữ O, sụn trong hình chữ C. Hai sụn nối với nhau phía trước bằng dây chằng ngang gối. Sụn chêm dễ dàng di chuyển khi cử động. nó trượt ra sau khi gối gấp và ra trước khi gối duỗi. Những sụn chêm dễ tổn thương khi duỗi gối quá mạnh lúc cẳng chân đang ở tư thế xoay ngoài hay xoay trong. Khi bị tổn thương, sụn chêm ít có khả năng liền sẹo do mạch máu nuôi dưỡng kém, do đó cần phải lấy bỏ vì sẽ trở thành một vật chướng ngại. 2.2. Phương tiện nối khớp 2.2.1. Bao khớp Bao khớp bao vào mặt ngoài sụn chêm, phía trên nó bám vào xương đùi trên diện bánh chè. Phía trước bám vào bờ xương bánh chè, phía dưới bám vào xương chày ở hai lồi cầu xương chày. 13Chương 3. Chi dưới Hình 3. 11 . Mặt sau khớp gối. 1. Bao khớp. 2. Đầu ngoài cơ bụng chân. 3. DC bên mác. 4. DC kheo cung. 5. Cơ kheo. 6. Gân của cơ khép lớn. 7. Đầu trong cơ bụng chân. 8. Gân cơ bán mạc. 9. DC kheo chéo. 10. DC bên chày. Hình 3. 12 . Mặt trước khớp gối 1. Cơ khớp gối. 2. Túi thanh mạc trên bánh chè. 3. Gân cơ tứ đầu. 4. Mạc giữ bánh chè trong (phần ngang). 5. Mạc giữ bánh chè trong (phần đứng) 6. Bao khớp. 7. Túi hoạt dịch dưới xương bánh chè. 8. DC bên chày. 9. Mạc giữ bánh chè ngoài (phần ngang). 10. Mạc giữ bánh chè ngoài ( phần đứng). 14Chương 3. Chi dưới 11. Khối mỡ dưới bánh chè. 12. DC bên mác. 13. DC trước của chỏm mác. 14. Màng gian cốt. 2.2.2. Các dây chằng Khớp gối có 4 hệ thống dây chằng: – Dây chằng trước: gồm dây chằng bánh chè và mạc giữ bánh chè trong và ngoài. – Dây chằng sau: gồm dây chằng kheo chéo và dây chằng kheo cung. – Dây chằng bên: gồm dây chằng bên chày và dây chằng bên mác giúp cho khớp gối không bị trật ra ngoài và vào trong. – Dây chằng chéo: gồm dây chằng chéo trước và chéo sau. Hai dây chằng này bắt chéo nhau hình chữ X; đồng thời DC chéo trước còn bắt chéo DC bên mác, DC chéo sau bắt chéo DC bên chày. Hai DC chéo rất chắc, không cho khớp gối trật ra trước và sau. DC chéo trước giữ xương chày không trật ra trước đối với xương đùi, còn dây chằng chéo sau không cho trật ra sau. Khi tổn thương thì xương chày có thể trượt ra trước hay ra sau như ta kéo ngăn tủ nên gọi là dấu hiệu ngăn kéo. Hình 3. 13 . Dây chằng chéo của khớp gối. 1. Xương đùi. 2. Lồi cầu ngoài. 3. Lồi cầu trong. 4. Dây chằng chéo sau. 5. Sụn chêm ngoài. 6. Dây chằng chéo trước. 7. Sụn chêm trong. 8. Xương chày. 2.3. Bao hoạt dịch Lót mặt trong bao khớp (chú ý rằng các dây chằng chéo đều nằm ngoài bao hoạt dịch). Ở phía trên bao hoạt dịch khớp gối phát triển thành túi thanh mạc trên bánh chè. 2.4. Động tác: động tác chủ yếu của khớp gối là: – Gấp 140 0 nếu đùi ở tư thế gấp và 120 0 nếu đùi ở tư thế duỗi. – Duỗi từ 0 0 – 5 0 – Khi cẳng chân gấp thì khớp có thể dạng, khép, xoay trong và xoay ngoài chút ít. 3. Khớp chày mác dưới Hai xương cẳng chân được nối với nhau bằng khớp chày mác trên, màng gian cốt và khớp chày mác dưới. Trong đó khớp chày mác dưới là một khớp bất động sợi kiểu màng, rất quan trọng về phương diện chức năng cũng như bệnh lý do đó chúng ta sẽ nghiên cứu ở phần này. 3.1. Mặt khớp Khuyết mác và diện lồi mặt trong mắt cá ngoài. 15Chương 3. Chi dưới 3.2. Phương tiện nối khớp DC chày mác trước và DC chày mác sau và DC gian cốt (Phần dưới của màng gian cốt). Khớp chày mác dưới tạo thành gọng chày mác rất quan trọng trong việc đi dứng. Nên khi tổn thương phải điều trị thích hợp. 4. Các khớp bàn chân 4.1. Khớp cổ chân (khớp sên – cẳng chân) Là khớp giữa gọng chày mác và xương sên. Là một khớp hoạt dịch kiểu bản lề (ròng rọc). 4.1.1. Mặt khớp Mặt khớp của đầu dưới xương chày, xương mác và xương sên. 4.1.2. Phương tiện nối khớp – Bao khớp: Bám chu vi diện khớp, ở hai bên bao khớp dày lên thành dây chằng. – Dây chằng: có các dây chằng: + Dây chằng bên trong: có 4 phần: phần chày – ghe, phần chày – gót, phần chày sên trước và phần chày sên sau. + Các dây chằng bên ngoài: DC mác sên trước; DC mác sên sau và DC mác gót. 4.1.3. Động tác Động tác của khớp là gấp bàn chân khoảng 20 0 , và duỗi bàn chân (gấp gan chân) 40 0 , khi ở tư thế duỗi thì bàn chân có thể dạng khép khoảng 5 0 . Hình 3. 14 . Khớp cổ chân. 1. Xương chày 2. Xương mác. 3. DC chày mác sau. 4. DC bên trong (phần chày sên sau). 5. DC bên trong (phần chày gót). 6. DC sên gót sau. 7. DC sên gót trong. 8. Bao khớp. 9. DC bên trong (phần chày sên trước). 10. DC sên ghe. 1. DC hộp ghe mu chân. 12. DC gian hộp mu chân. 13. DC hộp ghe gan chân. 14. DC gót hộp gan chân. 15. DC gót ghe gan chân. 16. DC gan chân dài. 4.2. Các khớp gian cổ chân: gồm có: 4.2.1. Khớp dưới sên: nối xương sên và xương gót. 16Chương 3. Chi dưới 4.2.2. Khớp ngang cổ chân: nối giữa xương gót, xương sên phía sau và xương ghe, xương hộp phía trước. Gồm khớp sên gót ghe và khớp gót hộp. 4.2.3. Khớp chêm ghe: nối xương ghe phía sau và các xương chêm phía trước. 4.3. Các khớp cổ bàn chân Nối giữa xương hộp và xương chêm phía sau, 5 xương đốt bàn chân phía trước. 4.4. Các khớp gian đốt bàn chân Nối mặt bên nền các xương đốt bàn chân. 4.5. Các khớp đốt bàn đốt ngón Nối giữa chỏm xương đốt bàn với nền xương đốt ngón gần. 4.6. Các khớp gian đốt ngón chân Nối các đốt ngón chân với nhau. Hình 3. 15 . Các khớp bàn chân (Thiết đồ cheo ngang khớp chày mác dưới) 1. Xương chày. 2. Khớp chày mác dưới. 3. Khớp cổ chân. 4. DC bên trong. 5. Xương sên. 6. Khớp sên gót ghe. 7. Xương ghe. 8. DC hộp ghe. 9. Khớp hộp ghe. 10. Xương mác. 11. DC gian cốt. 12. DC mác gót. 13. Khớp dưới sên. 14. Xương gót. 15. Dc sên gót gian cốt. 16. Khớp gót hộp. 17. DC chẻ đôi (DC chữ Y). 18. Xương hộp. 19. DC gian cốt gian chêm. 20. DC gian cốt gian xương đốt bàn chân. 17Chương 3. Chi dưới MÔNG Mục tiêu bài giảng 1. Biết được giới hạn của vùng mông. 2. Mô tả được các lớp của vùng mông. 3. Mô tả được cấu tạo của đám rối thần kinh thắt lưng – cùng. 4. Mô tả được các bó mạch và thần kinh ở vùng mông. I. Giới hạn Vùng mông được giới hạn bởi: – Ở trên là mào chậu. – Dưới là nếp lằn mông. – Trong là đường giữa mông. – Ngoài là đường nối gai chậu trước trên và mấu chuyển lớn. II. Các lớp của vùng mông Từ nông đến sâu vùng mông gồm các lớp sau: 1. Da: dày và mềm. 2. Tổ chức dưới da: chứa mỡ và các dây thần kinh cảm giác vùng mông là: – Các thần kinh bì mông trên. – Các thần kinh bì mông giữa . – Các thần kinh bì mông dưới. 3. Lá nông của mạc mông: che phủ cơ mông lớn. 4. Cơ mông lớn và cơ căng mạc đùi: 4.1. Cơ mông lớn: Là một cơ dẹt hình vuông. 4.1.1. Nguyên ủy Diện mông, mào chậu và mặt cùng lưng xương cùng. 4.1.2. Bám tận Thân cơ chia hai lớp: lớp nông bám vào dãi chậu chày, lớp sâu bám vào củ mông. 4.1.3. Động tác Cơ duỗi đùi rất mạnh giúp cho loài người có tư thế đứng thẳng, nhờ cơ tạo nên một đối lực với trọng lượng cơ thể. Ngoài ra cơ còn có tác dụng xoay ngoài đùi và nghiêng chậu hông. 18Chương 3. Chi dưới Hình 3. 16 . Cơ mông lớn 1. Mào chậu 2. Cơ mông lớn 3. Dải chậu chày Hình 3. 17 . Các cơ của mông và đùi (nhìn ngoài) 1. Cơ mông lớn 2,3. Đầu dài và đầu ngắn cơ nhị đầu đùi 4. Cơ căng mạc đùi 5. Dải chậu chày 6. Cơ thẳng đùi 7. Cơ rộng moài 4.2. Cơ căng mạc đùi 19Chương 3. Chi dưới Cơ có nguyên ủy mào chậu và bám tận vào dãi chậu chày. Có nhiệm vụ căng mạc đùi. Dãi chậu chày là một dãi sợi căng từ mào chậu đến đầu trên xương chày. 5. Lá giữa của mạc mông Lá này cùng với lá nông bọc lấy cơ mông lớn, nên người ta còn gọi hai lá này là mạc nông. Mạc nông phía dưới liên tục mạc đùi, phía ngoài dính với dãi chậu chày và cơ căng mạc đùi. 6. Các cơ lớp giữa 6.1. Cơ mông nhỡ: là một cơ dẹt gồm có: 6.1.1. Nguyên ủy Mào chậu và diện mông. 6.1.2. Bám tận Các thớ cơ hội tụ lại và bám tận vào mặt ngoài mấu chuyển lớn. 6.1.3. Động tác Dạng đùi và xoay ngoài, xoay trong đùi. Hình 3. 18 .Cơ lớp giữa và lớp sâu vùng mông. 1. Cơ mông lớn 2. Cơ bịt trong 3. Dây chằng cùng ụ ngồi 4. Cơ khép lớn 5. Cơ thon 6. Đầu dài cơ nhị đầu đùi 7. Cơ bán màng 8. Cơ mông nhỡ 9. Cơ hình lê 10. Cơ sinh đôi trên 11. Cơ sinh đôi dưới 12. Cơ vuông đùi6.2. Cơ hình lê 6.2.1. Nguyên ủy Mặt cùng chậu. 6.2.2. Bám tận Thớ cơ đi từ trong chậu bé đi ra ngoài qua khuyết ngồi lớn đến vùng mông, cuối cùng bám tận vào mặt trên của mấu chuyển to. Cơ không chiếm hết khuyết ngồi lớn mà giới hạn hai khoảng không gian ở trên và dưới cơ hình lê để chứa các bó mạch và thần kinh. 20Chương 3. Chi dưới 6.2.3. Động tác Dạng và xoay ngoài đùi. 7. Lá sâu mạc mông: che phủ các cơ lớp sâu. 8. Các cơ ở lớp sâu: Từ trên xuống dưới ta có: 8.1. Cơ mông bé 8.1.1. Nguyên ủy Diện mông. 8.1.2. Bám tận Mặt trước mấu chuyển lớn 8.1.3. Động tác Dạng và xoay trong đùi. 8.2. Cơ sinh đôi trên 8.2.1. Nguyên ủy Gai ngồi. 8.2.2. Bám tận Các thớ cơ chạy ra ngoài cùng với cơ bịt trong để bám tận vào mặt trong mấu chuyển lớn phía trên hố mấu chuyển. 8.3. Cơ bịt trong 8.3.1. Nguyên ủy Màng bịt và chu vi lỗ bịt ở mặt trong xương chậu. 8.3.2. Bám tận Các thớ cơ chạy ra sau, rồi vòng qua khuyết ngồi bé ra vùng mông, từ đây cùng với hai cơ sinh đôi chạy ra ngoài để bám tận cùng nơi hai cơ sinh đôi 8.4. Cơ sinh đôi dưới 8.4.1. Nguyên ủy Ụ ngồi. 8.4.2. Bám tận Thớ cơ chạy ở bờ dưới cơ bịt trong, bám tận cùng chỗ với cơ này. Động tác của hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong là xoay ngoài đùi. Khi đùi ở tư thế gấp có tác dụng duỗi và dạng đùi. 21Chương 3. Chi dưới Hình 3. 19 . Các cơ vùng mông và vùng đùi sau 1. Cơ mông lớn 2. Cơ bịt trong 3. Phần khép bé của cơ khép lớn 4. Cơ khép lớn 5. Cơ thon 6. Đầu dài cơ nhị đầu đùi 7. Cơ bán màng 8. Cơ mông nhỡ 9. Cơ mông bé 10. Cơ hình lê 11. Cơ sinh đôi trên và cơ sinh đôi dưới 12. Cơ vuông đùi 13. Cơ bán màng 8.5. Cơ vuông đùi 8.5.1. Nguyên ủy Ụ ngồi. 8.5.2. Bám tận Đầu trên xương đùi. 8.5.3. Động tác Khép và xoay ngoài đùi. Hai cơ sinh đôi, cơ bịt trong, cơ vuông đùi cùng với cơ khép dài sẽ tạo nên một bình diện ở phía sâu của dây thần kinh ngồi. 8.6. Cơ bịt ngoài 8.6.1. Nguyên ủy Màng bịt và vành ngoài của lỗ bịt. 8.6.2. Bám tận Hố mấu chuyển. 8.6.3. Động tác Xoay ngoài và khép đùi. Ngoài ra ở vùng mông còn có phần đầu tiên của ba cơ vùng đùi sau: cơ nhị đầu đùi, cơ bán gân và cơ bán mạc. 22Chương 3. Chi dưới Hình 3. 20 .Sơ đồ cắt đứng dọc vùng mông 1. Xương cánh chậu. 2. Cơ mông nhỡ. 3. Cơ mông bé. 4. Động mạch và thần kinh mông trên. 5. Cơ hình lê. 6. ĐM mông dưới. 7. TK bì đùi sau. 8. TK ngồi. 9. Cơ sinh đôi trên. 10. Cơ sinh đôi dưới. 11. Ngành xương ngồi. 12. Mạc mông. 13. Cơ mông lớn. 14. TK bì mông dưới. 15. Cơ bịt trong. III. Mạch máu và thần kinh vùng mông Mạch máu và thần kinh vùng mông đưọc chia thành hai bó: bó MMTK trên cơ hình lê và bó MMTK dưới cơ hình lê. 1. Bó mạch và thần kinh trên cơ hình lê Gồm mạch máu và thần kinh mông trên. 1.1. Động mạch mông trên Là một nhánh của động mạch chậu trong. Ngắn nhưng lớn. Từ chậu bé đi ra sau giữa thân thắt lưng cùng phía trên và nhánh trước S1 phía dưới, qua khuyết ngồi lớn, trên cơ hình lê để ra vùng mông. Sau khi đến vùng mông chia thành hai nhánh : – Nhánh nông: đi giữa cơ mông lớn và mông nhỡ. – Nhánh sâu: chạy giữa hai cơ mông nhỡ và mông bé. Nhánh nối: động mạch mông trên nối với các động mạch sau: – Động mạch mông dưới của động mạch chậu trong. – Động mạch mũ chậu sâu của động mạch chậu ngoài. – Động mach mũ đùi ngoài của động mạch đùi sâu. 1.2. Dây thần kinh mông trên Là một nhánh của đám rối thần kinh thắt lưng cùng. Được tạo thành do các nhánh của nhánh trước các DTK L4, L5, S1 họp lại. DTK mông trên cùng với mạch máu mông trên qua khuyết ngồi lớn đến vùng mông để vận động cho ba cơ: mông nhỡ, mông bé, và cơ căng mạc đùi. 23Chương 3. Chi dưới Hình 3. 21 . Vùng mông. 1. Cơ mông lớn. 2. MMTK mông trên. 3. DTK mông dưới. 4. Bó MMTK thẹn. 5. ĐM mông dưới. 6. Các TK bì mông dưới. 7. Cơ khép lớn. 8. TK bì đùi sau. 9. Cơ bán gân. 10. Cơ nhị đầu đùi 11. Cơ mông nhỡ 12. Cơ hình lê. 13. Hai cơ sinh đôi. 14. Cơ bịt trong. 15. Cơ vuông đùi.16. TK ngồi. 17. Nhánh sâu của ĐM mũ đùi trong 2. Bó MMTK dưới cơ hình lê Gồm ba lớp từ nông đến sâu là: – Lớp nông: thần kinh bì đùi sau. – Lớp giữa: thần kinh ngồi, bó mạch thần kinh mông dưới và bó mạch thần kinh thẹn. – Lớp sâu: gồm các nhánh thần kinh vận động cho các cơ lớp sâu của vùng mông 2.1. DTK bì đùi sau Là một DTK cảm giác được tạo nên bởi các nhánh của thần kinh S1, S2, S3. Từ chậu hông dây thần kinh đi qua khuyết ngồi lớn phía dưới cơ hình lê để đến vùng mông, nằm ở sâu so với cơ mông lớn. Từ mông DTK chạy xuống dưới đến vùng đùi sau, nằm ở phía nông so cơ nhị đầu đùi (đầu dài), đến hố kheo thì đi ra da. Trên đường đi cho các nhánh bên là nhánh bì mông dưới và các nhánh đáy chậu. 2.2. DTK ngồi Là thần kinh hỗn hợp, lớn nhất cơ thể, cấu tạo bởi thân thắt lưng cùng và nhánh trước của các thần kinh S1, S2, S3 nối với nhau mà có. DTK ngồi thực chất do sự họp chung của hai dây thần kinh riêng rẽ trong một bao xơ chung là: – Dây thần kinh chày: cấu tạo từ nhánh của dây thần kinh L4, L5, S1, S2 và S3. – Dây thần kinh mác chung: cấu tạo từ nhánh của các dây thần kinh L4, L5, S1, S2. 2.2.1. Đường đi Từ chậu hông DTK ngồi đi qua khuyết ngồi lớn dưới cơ hình lê để ra vùng mông, sau đó chạy chếch xuống dưới ra ngoài nằm giữa cơ mông lớn ở nông và các cơ bịt trong, hai cơ sinh đôi, cơ vuông đùi ở sâu, đến nếp lằn mông thì chạy thẳng đứng giữa cơ nhị đầu ở nông, cơ khép lớn và diện kheo xương đùi ở sâu, xuống đến góc trên hố kheo chia thành hai nhánh là DTK mác chung và DTK chày. Đôi khi hai dây này tách ra từ trên cao ở giữa đùi hay vùng mông. 2.2.2. Giải phẫu bề mặt Ở da vùng mông chúng ta có thể vẽ được đường đi của DTK ngồi là đường cong AB như sau: (hình 2. 12) 24Chương 3. Chi dưới – Điểm A. điểm nối giữa 1/3 trên và 2/3 dưới của đường nối gai chậu sau trên đến ụ ngồi. – Điểm B là trung điểm của của đoạn thẳng nối ụ ngồi và mấu chuyển to. 2.3. Bó mạch thần kinh mông dưới. 2.3.1. Động mạch mông dưới Là một nhánh của động mạch chậu trong từ chậu bé đi qua khuyết ngồi lớn dưới cơ hình lê đến vùng mông cấp máu cho các cơ vùng mông, ngoài ra còn cho ra các nhánh: Nhánh động mạch cho DTK ngồi đi theo DTK ngồi. Nhánh nối với nhánh mũ đùi ngoài và trong cũng như nhánh xuyên 1 của ĐM đùi sâu. 2.3.2. DTK mông dưới Là nhánh bên của ĐRTK cùng, do sự kết hợp của nhánh của các dây thần kinh L5, S1, S2. Từ chậu bé đi ra vùng mông để chi phối vận động cho cơ mông lớn. 2.4. Bó mạch thần kinh thẹn 2.4.1. DTK thẹn Phát sinh từ sự phối hợp của các nhánh của các DTK S2, S3, S4 từ chậu bé qua khuyết ngồi lớn đến vùng mông ôm lấy gai ngồi sau đó trở về chậu bé qua khuyết ngồi bé. Ở chậu bé DTK thẹn cùng với ĐM thẹn trong chạy trong ống thẹn đến vùng đáy chậu và sinh dục ngoài. 2.4.2. ĐM thẹn trong Là một nhánh của động mạch chậu trong, có đường đi tùy hành với dây thần kinh thẹn. Hình 3. 22 . Các điểm mốc của thần kinh và mạch máu vùng mông Vùng mông là vùng hay dùng để tiêm thuốc vì cơ ở đây nhiều, tuy nhiên khi tiêm thuốc cần lưu ý tránh các MM và TK quan trọng sau: * Tránh vị trí là đường đi của DTK ngồi. – Nơi xuất hiện của bó mạch thần kinh mông trên: điểm D: điểm nối 1/3 trên và 2/3 dưới đoạn thẳng nối gai chậu sau trên và mặt trên mấu chuyển to. – Nơi xuất hiện của bó mạch thần kinh mông dưới và thần kinh thẹn: điểm E: điểm nối giữa 2/3 trên và 1/3 dưới của đường nối gai chậu sau trên đến ụ ngồi. Chúng ta có thể tiêm mông an toàn ở vị trí sau: – 1/3 ngoài đường nối gai chậu trước trên và gốc nếp gian mông. – Hoặc có thể chia vùng mông làm hai nữa trên và dưới; ở nửa trên ta vẽ một đường thẳng song song nếp gian mông và cách nếp này ba khoát ngón tay. Đường này chia phần trên của 25Chương 3. Chi dưới mông làm hai phần: phần ngoài là vùng tiêm bắp an toàn vì tránh được mạch máu thần kinh quan trọng. 26Chương 3. Chi dưới PHỤ LỤC ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG CÙNG: là đám rối thần kinh quan trọng của chi dưới được cấu tạo bởi đám rối thắt lưng và đám rối cùng: ĐÁM RỐI THẦN KINH THẮT LƯNG: Được tạo thành giữa hai lớp của phần thắt lưng của cơ thắt lưng chậu: a. Cấu tạo: Được cấu tạo bởi các sự nối tiếp của nhánh trước của L1, L2, L3, L4, đồng thời đám rối nối với D12 ở trên và L5 ở dưới. b. Nhánh tận: gồm có  DTK chậu hạ vị và DTK chậu bẹn sinh ra từ L1.  DTK sinh dục đùi phát sinh từ L1 và L2.  DTK bì đùi ngoài phát sing từ L2 và L3.  DTK đùi và DTK bịt sinh ra từ sự kết hợp các nhánh của L2, L3, L4. c. Nhánh nối: Đám rối thần kinh nối với DTK D12 ở trên và một nhánh của L4 cùng L5 tạo nên thân thắt lưng cùng. Hình 3. 23 . Đám rối TK thắt lưng. 1. DTK chậu hạ vị. 2. DTK chậu bẹn. 3. DTK sinh dục đùi. 4. DTK bì đùi ngoài. 5. DTK đùi. 6. DTK bịt. 7. Thân thắt lưng cùng. 8. DTK cho cơ 27Chương 3. Chi dưới ĐÁM RỐI THẦN KINH CÙNG: là đám rối thần kinh quan trọng của chi dưới, thành lập trong chậu bé. a. Cấu tạo: DRTK cùng được thành lập do sự kết hợp của thân thắt lưng cùng và nhánh trước của các DTK S1, S2, S3 b. Nhánh bên: gồm có các nhánh chính sau:  DTK mông trên phát sinh do các nhánh của các DTK L4, L5 và S1.  DTK mông dưới phát sinh từ L5,S1, S2  DTK bì đùi sau phát sinh từ S1, S2, S3. c. Nhánh tận: nhánh tận của đám rối thần kinh là DTK ngồi.Tạo bởi sự kết hợp hai dây thần kinh mác chung và thần kinh chày. Hình 3. 24 . Đám rối thần kinh cùng. 1. Thân thắt lưng cùng. 2. DTK mông trên. 3. DTK Cho cơ vuông đùi và cơ sinh đôi dưới. 4. DTK cho cơ hình lê. 5. DTK ngồi. 6. DTK mông dưới. 7. DTK cho cơ bịt trong. 8. DTK bì đùi sau. 9. DTK thẹn. 10. DTK cho cơ nâng hậu môn. 11. DTK trực tràng dưới. 12. Hạch cụt 28Chương 3. Chi dưới ĐÙI Mục tiêubài giảng: 1. Biết được giới hạn của đùi, vùng đùi trước và vùng đùi sau. 2. Mô tả được mạc đùi và mạc sàng. 3. Mô tả được các cơ của vùng đùi trước và vùng đùi sau. 4. Mô tả được cấu tạo của tam giác đùi và ống cơ khép. 5. Mô tả được các bó mạch thần kinh của vùng đùi trước và sau. I. Giới hạn Đùi là một phần của chi dưới được giới hạn như sau: – Ở trên: phía trước là nếp lằn bẹn, phía sau là nếp lằn mông. – Phía dưới là mặt phẳng thẳng góc với đùi và cách xương bánh chè ba khoát ngón tay. Đùi được phân chia thành hai vùng là vùng đùi trước và vùng đùi sau bởi vách gian cơ ngoài và cơ khép lớn. Riêng vùng đùi trước được chia thành hai khu cơ bởi vách gian cơ trong. II. Vùng đùi trước 1. Lớp nông: từ nông vào sâu vùng đùi trước cấu tạo bởi các lớp: 1.1. Da 1.2. Tấm dưới da Còn gọi là mạc nông, bao bọc toàn bộ chu vi đùi, phía trên thường tách thành hai lớp bao bọc lấy mỡ dưới da, chứa các mạch máu và thần kinh nông của đùi. Tấm dưới da ở vùng trước trên của đùi có nhiều lỗ thủng để cho mạch máu thần kinh đi qua gọi mạc sàng. Hình 3. 25 . Lớp nông của vùng bẹn đùi. 1.Các sợi gian trụ. 2. Thừng tinh. 3. Trụ trong. 4. Cân cơ lược. 5. Cân đùi. 6. Trụ ngoài. 7. Cung TM hiển lớn. 8. Mạc sàng. 1.2.1. Thần kinh nông của đùi: gồm có – Nhánh đùi của DTK sinh dục đùi. – DTK chậu bẹn. – DTK bì đùi ngoài. 29Chương 3. Chi dưới – Các nhánh TK bì đùi trước của DTK đùi. – Nhánh bì của dây thần kinh bịt. 1.2.2. Động mạch nông của đùi Là các nhánh nông của động mạch đùi, từ sâu qua mạc sàng để ra nông: – ĐM thượng vị nông: đi lên trên nằm dưới da bụng đi đến tận rốn. – ĐM mũ chậu nông: chạy lên trên ra ngoài về gai chậu trước trên. – Các ĐM thẹn ngoài: gồm hai nhánh nông và sâu chạy về phía trong, kẹp lấy tĩnh mạch hiển lớn và đi đến bộ phận sinh dục ngoài. 1.2.3. Tĩnh mạch nông Gồm những TM đi kèm ĐM nông và tĩnh mạch hiển lớn. Tĩnh mạch hiển lớn là một trong hai tĩnh mạch nông lớn của chi dưới. Tĩnh mạch hiển lớn có nguyên ủy ở đầu trong của cung tĩnh mạch mu chân. Tĩnh mạch chạy lên trên ở phía trước mắt cá trong, lên trên ở mặt trước trong của cẳng chân và đùi. Đến gần nếp lằn bẹn uốn cong xuyên qua lỗ tĩnh mạch hiển của mạc đùi để đổ vào TM đùi. 1.2.4. Nốt bạch huyết nông vùng bẹn Gồm khoảng 20 nốt bạch huyết chia làm 3 khu sắp xếp theo hình chữ T: – Khu dưới nằm dọc theo tĩnh mạch hiển lớn, nhận bạch huyết của chi dưới. – Hai khu trên nằm song song nếp lằn bẹn. Khu trên ngoài nhận bạch huyết ở vùng mông, da bụng; khu trên trong nhận bạch huyết vùng đáy chậu và sinh dục ngoài. 1.3. Mạc đùi Mạc đùi là một màng thanh mạc đàn hồi, chắc. Mạc đùi bao bọc xung quanh đùi, ở mặt ngoài của đùi dày lên tạo thành dãi chậu chày; khi gặp cơ may mạc đùi tách thaình hai lá bao bọc cơ may. Phía trên trong, gần nếp bẹn có thủng một lỗ là lỗ tĩnh mạch hiển để cho tĩnh mạch hiển lớn đi qua. Phía trên sau, mạc đùi liên tiếp với mạc mông; phía trước bám vào dây chằng bẹn, phía dưới mạc đùi bám vào đầu trên xương chày và xương mác. Ngoài ra mạc đùi còn cho ra hai trẻ là hai vách gian cơ đi từ mạc đùi đến bám vào đường ráp đó là vách gian cơ trong và vách gian cơ ngoài. 2. Lớp sâu 2.1. Các cơ vùng đùi trước Các cơ vùng đùi trước được chia làm hai khu bởi vách gian cơ trong. 2.1.1. Cơ khu đùi trước Gồm có cơ may, cơ tứ đầu đùi và cơ thắt lưng chậu. Tác dụng chung là gấp đùi và duỗi cẳng chân. – Cơ may: cơ dài nhất cơ thể, được mạc đùi bao bọc. Là cơ tùy hành của ĐM đùi. + Nguyên ủy: gai chậu trước trên. + Bám tận: thân cơ chạy xuống dưới vào trong để bám tận vào mặt trong đầu trên xương chày. + Động tác: gấp cẳng chân và gấp đùi là chính. 30Chương 3. Chi dưới Hình 3. 26 . Cơ vùng đùi trước và trong 1. Cơ thắt lưng chậu 2. Cơ căng mạc đùi 3. Cơ may 4. Cơ rộng ngoài 5. Cơ thẳng đùi 6. Cơ rộng trong 7. Gân bánh chè 8. Cơ lược 9. Cơ khép dài 10. Cơ thon 11. Cơ rộng giữa 12. Cơ khép ngắn 13. Cơ khép lớn – Cơ tứ đầu đùi: cơ lớn tạo nên phần lớn khu đùi trước. Cơ gồm 4 thân cơ là: cơ thẳng đùi, cơ rộng ngoài, cơ rộng trong và cơ rộng giữa. + Nguyên ủy: 4 phần của cơ tứ đầu có nguyên ủy khác nhau. * Cơ thẳng đùi: nguyên ủy ở gai chậu trước dưới và vành ổ cối. * Cơ rộng trong và rộng ngoài có nguyên ủy ở mép trong và mép ngoài đường ráp. * Cơ rộng giữa có nguyên ủy ở mặt trước và mặt ngoài thân xương đùi. Các thớ cơ của cơ tứ đầu đùi chạy xuống dưới họp lại và bám tận bằng một gân chung là gân bánh chè để bám tận vào xương bánh chè. Gân bánh chè có ba lớp: * Lớp nông: là gân cơ thẳng đùi. * Lớp giữa: là gân cơ rộng trong và rộng ngoài. * Lớp sâu: là gân cơ rộng giữa. Từ xương bánh chè gân bánh chè tiếp tục đến bám tận vào lồi củ chày; và gân bánh chè được đổi thành dây chằng bánh chè. Ngoài ra cơ rộng giữa cho ra một vài sợi cơ tạo thành cơ khớp gối đến bám tận vào túi thanh mạc trên bánh chè; gân cơ rộng trong và rộng ngoài cho hai trẻ là mạc giữ bánh chè trong và mạc giữ bánh chè ngoài + Động tác: Duỗi cẳng chân và gấp đùi. – Cơ thắt lưng chậu: là một cơ của thành bụng sau bám tận vào mấu chuyển nhỏ xương đùi gồm có hai phần là: cơ thắt lưng lớn và cơ chậu. + Nguyên ủy: * Phần thắt lưng: Bám tận vào thân, mỏm ngang và đĩa gian đốt của các đốt sống T12 – L4. 31Chương 3. Chi dưới * Cơ chậu: mào chậu và hố chậu. + Bám tận: Thân cơ hội tụ lại chạy xuống dưới đi qua mặt sâu dây chằng bẹn trong ngăn cơ đến bám tận vào mấu chuyển nhỏ xương đùi. + Động tác: Gấp đùi là chính. Cơ thắt lưng chậu được bao bọc trong một cân dày và chắc, gọi là mạc thắt lưng và mạc chậu. Nên nếu bệnh nhân bị lao cột sống thắt lưng, mủ có thể chạy trong bao cơ đến mấu chuyển bé và dò ra da ở vùng bẹn. Cơ thắt lưng chậu hay bị viêm và tạo thành Abces, khi bị viêm bệnh nhân thường có tư thế gấp đùi để giảm đau. Đây là một triệu chứng quan trọng của viêm cơ hắt lưng chậu. – Thần kinh chi phối cho các cơ khu đùi trước: các cơ khu đùi trước do DTK đùi chi phối vận động. 2.2. Các cơ khu đùi trong Gồm 5 cơ có tác dụng chính là khép đùi, các cơ sắp xếp thành 3 lớp, từ nông đến sâu: 2.2.1. Lớp nông: cơ thon, cơ lược và cơ khép dài. 2.2.2. Lớp giữa: cơ khép ngắn. 2.2.3. Lớp sâu: cơ khép lớn. – Cơ thon. + Nguyên ủy: xương mu. + Bám tận : lồi cầu trong xương chày. + Động tác: gấp cẳng chân là chính. – Cơ lược + Nguyên ủy: mào lược xương mu. + Bám tận: đường lược xương đùi. + Động tác: Gấp khép và xoay trong đùi. – Cơ khép dài + Nguyên ủy: củ mu. + Bám tận: đường ráp. + Động tác: khép, gấp và xoay trong đùi. – Cơ khép ngắn + Nguyên ủy: ngành dưới xương mu. + Bám tận: Đường ráp. + Động tác: khép và xoay ngoài đùi. – Cơ khép lớn: Cơ có ba bó: trên, giữa và dưới. + Nguyên ủy: ngành dưới xương mu, ngành xương ngồi và ụ ngồi. + Bám tận: hai bó trên bám vào đường ráp xương đùi; bó dưới bám vào củ cơ khép của lồi cầu trong xương đùi. Bó dưới cùng với đầu dưới xương đùi tạo nên một lỗ xương sợi là vòng gân cơ khép lớn cho bó mạch đùi đi qua. + Động tác: động tác của cơ khép lớn: khép đùi là chính. – Thần kinh chi phối cho các cơ khu đùi trong là: + Thần kinh đùi: cơ lược. + Thần kinh ngồi: bó dưới của cơ khép lớn. + Thần kinh bịt: các cơ còn lại. 32Chương 3. Chi dưới Hình 3. 27 . Cơ khép lớn. A. Nhìn từ trước. B. Nhìn từ sau 1. Ngành dưới xương mu. 2. Lồi cầu trong xương đùi. 3. Ụ ngồi. 4. Đường ráp. 3. Mạch máu và thần kinh vùng đùi trước Gồm bó mạch thần kinh đùi và bó mạch thần kinh bịt. 3.1. Bó mạch thần kinh đùi 3.1.1. Động mach đùi – Nguyên ủy và tận cùng: Động mạch chậu ngoài sau khi đi qua phía sau dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi. Động mạch đùi khi đi đến trên lồi cầu trong xương đùi thì qua vòng gân cơ khép để đến vùng kheo và đổi tên thành động mạch kheo. – Đường đi: động mạch đùi chạy từ trên xuống dưới vào trong, cơ may là cơ tùy hành ĐM, bắt chéo trước ĐM từ ngoài vào trong ở 1/3 giữa đùi. Đường đi vẽ trên da là đường nối liền trung điểm nếp lằn bẹn đến lồi cầu trong xương đùi. – Liên quan: người ta thường chia ba đoạn: Đoạn sau dây chằng bẹn; đoạn trong tam giác đùi và đoạn trong ống cơ khép: + Đoạn sau dây chằng bẹn: dây chằng bẹn là dây chằng nối từ gai chậu trước trên đến củ mu, nó cùng với bờ trước xương chậu giới hạn nên một khoảng không gian. Khoảng không gian này được cung chậu lược đi từ dây chằng bẹn đến gò chậu mu chia thành hai ngăn: * Ngăn cơ: ở ngoài chứa DTK bì đùi ngoài, cơ thắt lưng chậu và DTK đùi. * Ngăn mạch ở trong: giới hạn trong của ngăn này là dây chằng khuyết. Các thành phần sắp xếp từ ngoài vào trong trong ngăn này là: ĐM đùi, TM đùi và trong cùng là nốt bạch huyết bẹn sâu. Từ ngăn này có một bao xơ chạy xuống dưới để bao bọc bó mạch đùi gọi là bao mạch đùi. Bao mạch đùi lại được hai vách chia thành ba ngăn. – Ngăn ngoài chứa động mạch đùi. – Ngăn giữa chứa tĩnh mạch đùi. 33Chương 3. Chi dưới – Ngăn trong hình phễu chứa ít nốt bạch huyết gọi là ống đùi. Ông đùi có đỉnh là lỗ tĩnh mạch hiển, đáy phía trên được gọi là vòng đùi. Ông đùi là một chỗ yếu ở vùng bẹn nơi thường xảy ra thoát vị đùi Hình 3. 28 . Liên quan của các thành phần sau dây chằng bẹn. 1. TK bì đùi ngoài. 2. DC bẹn. 3. Cơ thắt lưng chậu. 4. TK đùi. 5. Bao mạch đùi. 6. ĐM đùi. 7. TM đùi. 8. Näút bạch huyết. 9. DC khuyết 10. Cân cơ lưọc. 11. Cung chậu bẹn + Đoạn trong tam giác đùi: * Cấu tạo tam giác đùi: tam giác đùi là một tam giác ở phần trên trong của vùng đùi trước được giới hạn bởi các mốc giải phẫu sau: đáy là dây chằng bẹn, cạnh ngoài là bờ trong cơ may, cạnh trong là bờ trong cơ khép dài, đỉnh là chỗ gặp nhau của cơ may và cơ khép dài cách nếp lằn bẹn khoảng 10cm. Thực chất tam giác đùi là một hình tháp tam giác gồm có: – Đáy ở trên: là khoảng không gian giữa dây chằng bẹn phía trước và bờ trước xương chậu ở sau. – Thành ngoài cấu tạo bởi cơ may và cơ thắt lưng chậu. – Thành trong: cấu tạo bởi cơ lược và cơ khép dài. – Thành trước từ nông vào sâu: da và tổ chức dưới da, mạc sàng và mạc đùi. Trong tam giác đùi từ ngoài vào trong các thành phần có vị trí như sau: ngoài là thần kinh đùi, tiếp đến là động mạch đùi và tĩnh mạch đùi ở trong cùng. + Đoạn trong ống cơ khép: ở 2/3 dưới đùi bó mạch đùi được chứa trong một ống là ống cơ khép. Cấu tạo ống cơ khép: ống cơ khép là một ống hình lăng trụ hình tam giác hơi vặn xoắn vào trong ra sau và được cấu tạo bởi: * Thành trước trong là cơ may ở nông và mạc rộng khép ở sâu. * Thành trước ngoài là cơ rộng trong. * Thành sau là cơ khép dài và cơ khép lớn. Ở trong ống cơ khép, động mạch đùi đầu tiên nằm ngoài tĩnh mạch đùi, sau đó bắt chéo phía trước và vào trong tĩnh mạch đùi. Ngoài ra, ống cơ khép chứa DTK cho cơ rộng trong của DTK đùi và DTK hiển. DTK hiển đến bắt chéo trước ĐM từ ngoài vào trong đến 1/3 dưới đùi thì chọc ra dưới da. – Nhánh bên: động mạch đùi có các nhánh bên sau: + ĐM mũ chậu nông. 34Chương 3. Chi dưới + ĐM thượng vị nông. + Các ĐM thẹn ngoài. Các ĐM trên từ sâu chui qua mạc sàng để ra nông. + ĐM đùi sâu: là nhánh bên lớn nhất và nhánh ĐM nuôi dưỡng chính vùng đùi. * Nguyên ủy và đường đi: Động mạch đùi sâu phát sinh từ ĐM đùi cách dây chằng bẹn khoảng 4cm, chạy ra sau trước cơ lưọc sau đó đi qua khe giữa cơ lưọc và cơ khép dài để vào khu đùi trong, sau đó chạy xuống dưới giữa cơ khép dài phía trước và cơ khép ngắn, cơ khép lớn phía sau. Tận cùng bằng một nhánh xuyên cuối, xuyên qua cơ khép lớn để đến vùng đùi sau. * Động mạch đùi sâu cho các nhánh sau. – Các nhánh cơ ở đùi đặc biệt là nhánh cho cơ tứ đầu đùi. – ĐM mũ đùi ngoài: vòng lấy đầu trên xương đùi. – ĐM mũ đùi trong: vòng lấy xương đùi. Hai động mạch mũ đùi trong và ngoài nối với nhau và nuôi dưỡng dầu trên xương đùi và khớp häng. – Các ĐM xuyên: xuyên qua cơ khép lớn để ra vùng đùi sau; thường có bốn ĐM xuyên. Mỗi ĐM xuyên chia hai nhánh trên và dưới để nối tiếp với nhau. Nhánh xuyên trên cùng nối với ĐM mông dưới, ĐM mũ đùi trong và mũ đùi ngoài. Nhánh xuyên cuối nối với ĐM kheo. 35Chương 3. Chi dưới Hình 3. 29 . Vùng đùi trước và tam giác đùi. 1. MM mũ chậu nông. 2. Cơ may. 3. ĐM đùi sâu. 4. TK bì đùi ngoài. 5. ĐM mũ đùi ngoài. 6. TK bì đùi giữa. 7. TK bì đùi trong. 8. MM thượng vị nông. 9. Cơ lược. 10. ĐM và TM thẹn ngoài. 11. DTK bịt. 12. Cơ khép ngắn. 13. Cơ khép dài 14. DTK hiển. 15. TM hiển lớn. 16. ĐM đùi. – ĐM gối xuống: nhánh bên cuối cùng của ĐM đùi phát sinh ở đoạn ĐM đùi gần vòng gân cơ khép, ĐM này chạy xuống dưới tham gia tạo nên vòng mạch quanh khớp gối. 3.1.2. Tĩnh mạch đùi TM kheo khi qua vòng gân cơ khép lớn thì đổi tên thành TM đùi. TM đùi chạy lên trên bắt chéo từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong phía sau ĐM đùi ở tam giác đùi và sau dây chằng bẹn thì TM nằm trong ĐM đùi. Sau đó được đổi tên thành TM chậu ngoài. Trên đường đi TM đùi nhận máu của một tĩnh mạch nông là tĩnh mạch hiển lớn. 3.1.3. DTK đùi Là nhánh tận của ĐRTK thắt lưng. Được tạo bởi các nhánh của các DTK L2, L3, L4 đi giữa rãnh của cơ thắt lưng lớn và cơ chậu. Sau đó vòng vào phía trong chạy trước cơ thắt lưng chậu để đến đùi, sau dây chằng bẹn nằm trong cơ thắt lưng chậu, ngoài cung chậu lược. Khi đến tam giác đùi thì TK nằm ngoài ĐM đùi và lập tức chia ra các nhánh. TK đùi cho ra ba loại nhánh. – Các nhánh cơ: chi phối vận động cho cơ lược, cơ may, cơ tứ đầu đùi. – Các nhánh bì đùi trước: chi phối cảm giác da vùng đùi trước. – DTK hiển: là một DTK cảm giác, đi cùng với ĐM đùi trong ống cơ khép đến 1/3 dưới đùi, chui ra nông và đi dọc theo tĩnh mạch hiển lớn đến tận cổ chân để chi phối cảm giác cho mặt trong phần dưới đùi và cẳng chân. 3.2. Bó mạch thần kinh bịt: gồm có MM bịt và thần kinh bịt. 3.2.1. Động mạch bịt ĐM bịt là một nhánh của ĐM chậu trong. Từ chậu bé qua ống bịt để đến đùi, nuôi dưỡng khu đùi trong. ĐM cho nhánh bên cho ổ cối là ĐM dây chằng chỏm. 3.2.2. DTK bịt Là nhánh tận của đám rối thần kinh thắt lưng. Do các nhánh của các DTK L2, L3, L4 họp lại. Từ chậu bé qua đi qua ống bịt để ra đùi. DTK chia làm hai nhánh trước và sau ôm lấy cơ khép ngắn. Sau đó chia các nhánh vận động cho các cơ khép và cơ bịt ngoài. Nhánh trước đến vùng dưới đùi chui ra nông và chi phối cảm giác cho mặt trong đùi. DTK bịt chạy qua ống bịt nằm sát xương, nên khi bị thoát vị bịt thì túi thoát vị chèn DTK làm bệnh nhân cảm giác đau mặt trong đùi. Là một dấu hiệu quan trọng trong thoát vị bịt. Tóm lại các cơ vùng đùi trước chủ yếu là gấp, khép đùi và duỗi cẳng chân được chi phối thần kinh chủ yếu từ đám rối thần kinh thắt lưng là hai DTK đùi và bịt. III. Vùng đùi sau 1. Lớp nông: Từ nông đến sâu gồm: 1.1. Da: dày. 1.2. Tổ chức dưới da 36Chương 3. Chi dưới Chứa nhiều mỡ. Được bao bọc trong mạc nông. Trong lớp này có chứa các DTK cảm giác của vùng đùi sau: DTK bì đùi sau của ĐRTK cùng và một số nhánh của DTK bì đùi ngoài và DTK bịt. 1.3. Phần sau mạc đùi 2. Lớp sâu Gồm các cơ ụ ngồi – cẳng chân và bó mạch thần kinh tương ứng là DTK ngồi và các ĐM xuyên. Hình 3. 30 . Cơ vùng đùi sau. 1. Cơ thon 2. Cơ bán gân 3. Cơ bán màng 4. Cơ bụng chân (đầu trong) 5. Cơ mông lớn 6. Cơ nhị đầu đùi (đầu dài) 7. Cơ nhị đầu đùi (đầu ngắn) 8. ĐM khoeo 9. Cơ bụng chân (đầu ngoài) 2.1. Các cơ Gồm có ba cơ: cơ nhị đầu đùi; cơ bán gân và cơ bán màng. Trong đó ngoại trừ đầu ngắn của cơ nhị đầu đùi có nguyên ủy ở đường ráp còn các cơ còn lại đều có nguyên ủy ở ụ ngồi và tất cả đều có bám tận ở đầu trên hai xương cẳng chân nên còn được gọi là các cơ ụ – ngồi cẳng chân. Ba cơ này ở này phía trên sắp xếp thành hai lớp: lớp nông là đầu dài cơ nhị đầu và cơ bán gân; lớp sâu gồm đầu ngắn cơ nhị đầu và cơ bán màng. Khi đến đầu dưới xương đùi thì các cơ này cách xa nhau giới hạn nên một tam giác là tam giác trên của hố kheo: cạnh ngoài là cơ nhị đầu; cạnh trong là cơ bán gân và cơ bán màng. 2.1.1. Nguyên ủy của các cơ – Cơ bán bán màng, cơ bán gân và đầu dài cơ nhị đầu có nguyên ủy ở ụ ngồi. – Đầu ngắn cơ nhị đầu: đường ráp xương đùi. 2.1.2. Bám tận 37Chương 3. Chi dưới – Cơ nhị đầu: Đầu dài cơ nhị đầu từ ụ ngồi chạy xuống dưới ra ngoài bắt chéo mặt nông DTK ngồi đến 1/3 dưới đùi kết hợp với đầu ngắn đến bám tận vào chỏm mác và lồi cầu ngoài xương chày. – Cơ bán màng: từ ụ ngồi chạy xuống dưới và bám tận ở lồi cầu trong xương chày. – Cơ bán gân: nằm phía nông cơ bán màng đến lồi cầu trong xương chày bám tận cùng nơi với cơ may và cơ thẳng trong. 2.1.3. Thần kinh chi phối Là các nhánh của DTK ngồi. 2.1.4. Động tác Các cơ ụ ngồi cẳng chân có tác dụng chính là gấp cẳng chân. Khi cẳng chân gấp thì cơ nhị đầu đùi có tác dụng hơi xoay ngoài cẳng chân trong khi đó cơ bán gân và bán màng có tác dụng hơi xoay trong cẳng chân. 2.2. MM và TK vùng đùi sau 2.2.1. DTK ngồi DTK ngồi sau khi ra khỏi mông vào vùng đùi sau với hướng thẳng đứng. Nằm ở phía sau so với cơ khép lớn. Phía nông là các cơ ụ ngồi cẳng chân. Đặc biệt đầu dài cơ nhị đầu đùi bắt chéo phía sau, từ trên xuống dưới và trong ra ngoài đối với đây thần kinh ngồi. Khi đến đỉnh hố kheo thì DTK ngồi chia hai nhánh tận. Đường đi của DTK vẻ trên da là đường nối liền trung điểm đoạn thẳng nối ụ ngồi và mấu chuyển lớn đến góc trên hố kheo. Trên đường đi DTK cho các nhánh bên vận động cơ vùng đùi sau và bó dưới của cơ khép lớn. 2.2.2. Động mạch Gồm ĐM mông dưới, các ĐM xuyên của ĐM đùi sau. Các ĐM này nối với nhau thành một chuỗi vòng nối từ mông đến hố kheo. 38Chương 3. Chi dưới Hình 3. 31 . Dây thần kinh ngồi 1. Cơ bán gân 2. Cơ thon. 3. Cơ bán màng. 4. DTK chày. 5. Cơ bụng chân. 6. Cơ kheo. 7. Cơ dép. 8. DTK bì bắp chân trong. 9. DTK cho cơ gấp các ngón chân dài.10. DTK gan chân trong. 11. DTK mông trên. 12. DTK ngồi. 13. TK mác chung.14. Nhánh nối mác. 15. DTK bì bắp chân ngoài. 16. DTK cho cơ gấp ngón chân cái dài. 17. DTK gan chân ngoài. 39Chương 3. Chi dưới Hình 3. 32 . Thiết đồ ngang 1/3 giữa đùi. 1. Các nhánh bì của thần kinh đùi. 2. Cơ rộng ngoài. 3. Cơ rộng giữa. 4. Xương đùi. 5. Dãi chậu chày. 6. ĐM và TM xuyên. 7. Đầu ngắn của cơ nhị đầu đùi. 8. ĐM và TM xuyên. 9. DTK ngồi. 10. Đầu dài của cơ nhị đầu đùi. 11. ĐM và TM của TK ngồi. 12. Cơ bán gân. 13. DTK bì đùi sau. 14. Cơ bán màng. 16. Nhánh cơ của DTK đùi. 17. Cơ thẳng đùi 18. Cơ rộng trong. 19. DTK hiển. 20. Cơ may. 21. ĐM đùi. 22. TM hiển lớn. 23. Cơ khép dài. 25. Cơ thon. 26. Cơ khép lớn. 40Chương 3. Chi dưới GỐI Mục tiêu bài giảng. 1. Biết được giới hạn vùng gối. 2. Mô tả được vùng gối sau. Gối là một phần của chi dưới được giới hạn bằng hai mặt phẳng ngang: – Mặt phẳng trên đi qua phía trên nền xương bánh chè ba khoát ngón tay. – Mặt phẳng dưới đi qua phía dưới lồi củ chày. Gối bao gồm khớp gối ở giữa và phần mềm xung quanh khớp, phần mềm này được chia thành hai vùng là vùng gối trước và vùng gối sau bởi khớp gối I. Vùng gối trước Gồm có da và tổ chức dưới da. II. Vùng gối sau Khi cẳng chân duỗi thì vùng gối sau lồi nhưng khi cẳng chân gấp thì vùng gối sau lõm thành một hố hình thoi gọi là hố khoeo (kheo), hố này được giới hạn bởi 4 cạnh là: – Trên trong là cơ bán gân và bán màng. – Trên ngoài là cơ nhị dầu đùi. – Hai cạnh dưới là hai đầu của cơ bụng chân. 1. Các thành của hố khoeo 1.1. Thành sau: từ nông đến sâu: – Da, tổ chức dưới da và mạc nông. – Mạc sâu: căng từ cơ bán mạc đến cơ nhị đầu. Giữa mạc nông và sâu có thần kinh mạch máu và nốt bạch huyết nông của vùng khoeo trong đó đặc biệt có hai dây thần kinh nông là DTK bì bắp chân trong tách từ dây DTK chày và DTK bì bắp chân ngoài tách từ thần kinh mác chung; TM nông đặc biệt có tĩnh mạch hiển bé đi từ cung TM mu chân lên đến khoeo thì đi vào sâu để đổ vào TM khoeo, TM hiển bé là TM hay bị bệnh giãn tĩnh mạch. 1.2. Thành trước: từ trên xuống dưới gồm có: – Diện khoeo của xương đùi. – Dây chằng khoeo chéo. – Cơ khoeo. 2. Các thành phần chứa đựng trong hố khoeo Mỡ, nốt bạch huyết khoeo sâu, ĐM và TM khoeo, DTK ngồi và hai nhánh tận của nó là DTK mác chung và DTK chày. 2.1. ĐM khoeo ĐM đùi sau khi đi qua vòng gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo, chạy xuống dưới đến bờ dưới cơ khoeo chia thành hai nhánh tận là ĐM chày sau và ĐM chày trước. 2.1.1. Đường đi và liên quan ĐM khoeo có hướng gần thẳng đứng nằm phía trong trục hố khoeo. nằm sâu nhất sát thành trước của hố khoeo. 41Chương 3. Chi dưới Hình 3. 33 . Vùng gối sau DTK chày. 2. DTK mác chung. 3. TM hiển bé. 4. DTK bì bắp chân ngoài. 5. DTK bì bắp chân trong. 6. TM nối giữa hai TM hiển. 7. Vòng gân cơ khép . 8. TM khoeo. 9. ĐM khoeo. 10. Các nhánh DTK cho cơ. 2.1.2. Phân nhánh ĐM khoeo cho các nhánh sau. – Các ĐM cho cơ bụng chân là hai nhánh bên lớn nhất đi vào đầu các cơ bụng chân. – Hai ĐM gối trên trong và ngoài vòng lấy lồi cầu xương đùi tạo nên mạng mạch khớp gối. – ĐM gối giữa: đi vào khớp gối để nuôi dưỡng khớp gối. – Hai ĐM gối dưới trong và ngoài vòng lấy đầu trên hai xương cẳng chân góp phần tạo nên mạng mạch khớp gối Mạng mạch khớp gối: Do các nhánh gối của ĐM khoeo nối với nhau và nối với các nhánh sau: – ĐM gối xuống của ĐM đùi. – Nhánh xuống của ĐM mũ đùi ngoài. – ĐM quặt ngược chày của ĐM chày trước. – ĐM mũ mác (có khi không có ĐM này) của ĐM chày sau Mặc dù có mạng mạch trên nhưng khi ĐM khoeo bị tắt đột ngột thì cằng chân và bàn chân dễ bị hoại tử vì thiếu máu nuôi dưỡng. ĐM khoeo có thể bắt được khi gối gấp. 2.2. TM khoeo Có một TM khoeo đi kèm ĐM khoeo nằm phía ngoài và nông so với ĐM khoeo, qua khỏi vòng gân cơ khép thì đổi tên là TM đùi. 2.3. Thần kinh ngồi 42Chương 3. Chi dưới DTK ngồi khi đến đỉnh hố khoeo chia thành hai nhánh tận là DTK chày và DTK mác chung. 2.3.1. DTK chày Tiếp tục đường đi của DTK ngồi chạy trong hố khoeo, theo trục của hố khoeo, nằm phía ngoài và nông so với TM khoeo. Ba thành phần ĐM khoeo, TM khoeo và DTK chày có vị trí như hình bậc thang từ sâu ra nông và từ trong ra ngoài. 2.3.2. DTK mác chung Chạy nông hơn dọc theo bờ trong cơ nhị đầu đùi vòng lấy phía nông của đầu trên cơ bụng chân ngoài sau đó vòng lấy cổ xương mác để đến vùng cẳng chân trước. Hình 3. 34 . Mạng mạch khớp gối. 1. Nhánh xuống của ĐM mũ đùi ngoài. 2. ĐM gối trên ngoài. 3. ĐM gối dưới ngoài 4. ĐM quặt ngược chày. 5. ĐM chày trước. 6. ĐM đùi. 7. ĐM gối xuống. 8. ĐM khoeo. 9. ĐM gối trên trong. 10. ĐM gối dưới trong. 43Chương 3. Chi dưới CẲNG CHÂN Mục tiêu bài giảng 1. Biết được giới hạn, phân chia các vùng và các khu cơ cẳng chân. 2. Mô tả được các cơ vùng cẳng chân 3. Vẽ được thiết đồ ngang 1/3 trên -1/3 giữa cẳng chân. I. Giới hạn Cẳng chân là một phần của chi dưới được giới hạn bởi hai mặt phẳng ngang: – Mặt phẳng trên đi qua phía dưới lồi củ chày. – Mặt phẳng dưới đi qua nền hai mắt cá. Cẳng chân được chia thành hai vùng nhờ hai xương cẳng chân, màng gian cốt và vách gian cơ sau cẳng chân, đi từ bờ sau xương mác đến mạc nông cẳng chân. Hai vùng đó là vùng cẳng chân trước và vùng cẳng chân sau. II. Vùng cẳng chân trước 1. Lớp nông 1.1. Da và tổ chức dưới da Da vùng cẳng chân trước mỏng ít di động, da vùng mắt cá ít mạch máu nên khi nhiễm trùng thường lâu lành. 1.2. Mạch máu và TK nông: nằm ở giữa da và mạc nông cẳng chân. Hình 3. 35 . Tĩnh mạch nông của cẳng chân 1. TM hiển lớn 2. TM hiển bé 3. Mạng TM mu chân 1.2.1. TM nông Gồm TM hiển lớn và các nhánh TM nhỏ đổ vào TM này. TM hiển lớn là một TM bắt nguồn từ cung tĩnh mạch mu chân chạy trước mắt cá trong sau đó chạy ở mặt trong cẳng chân lên 44Chương 3. Chi dưới đùi đến gần nếp lằn bẹn thì đổ vào TM đùi. TM này thường được ứng dụng trên lâm sàng như bộc lộ tĩnh mạch để chuyền TM hay lấy làm một đoạn ghép vào các mạch máu khác. 1.2.2. TK nông: là những nhánh cảm giác gồm có: – DTK hiển là nhánh của DTK đùi chạy ở mặt trước trong cẳng chân đến mắt cá trong. – DTK bì bắp chân ngoài chi phối cảm giác 2/3 trên mặt ngoài cẳng chân. DTK này cho nhánh nối mác để họp với DTK bì bắp chân trong tạo thành DTK bắp chân. – DTK mác nông: sau khi cho các nhánh vận động hai cơ mác dài và ngắn, DTK mác nông đi ra phía nông ở chổ nối 2/3 trên và 1/3 dưới cẳng chân chi phối cảm giác cho phần dưới của mặt ngoài cẳng chân, sau đó xuống mu chân chia thành hai nhánh tận là DTK bì mu chân trong và bì mu chân giữa chi phối cảm giác cho mu bàn chân và mu 4 ngón rưỡi bên trong. 1.3. Mạc nông cẳng chân Bao xung quanh cẳng chân, liên tiếp với mạc đùi phía trên và dính chặt với mặt trong xương chày. 2. Lớp sâu Gồm có các cơ được vách gian cơ trước cẳng chân, đi từ bờ trước xương mác đến mạc nông chia thành hai khu cơ: khu cơ cẳng chân trước và khu cơ cẳng chân ngoài. 2.1. Các cơ khu cơ trước Gồm 4 cơ do DTK mác sâu chi phối vận động có nhiệm vụ: là gấp mu bàn chân (duỗi bàn chân), duỗi ngón chân, dạng khép bàn chân. 2.1.1. Cơ chày trước Cơ có nguyên ủy ở mặt ngoài xương chày, màng gian cốt và mạc nông cẳng chân. Thớ cơ đi từ ngoài vào trong chạy phía sâu của mạc giữ gân duỗi và trong một bao hoạt dịch riêng đến bám tận ở mặt trong xương chêm trong và nền xương đốt bàn 1. 2.1.2. Cơ duỗi ngón chân cái dài Nguyên ủy ở mặt trong xương mác và màng gian cốt, phần trên của cơ bị cơ chày trước che phủ, gân cơ chạy xuống dưới ở phía sâu của mạc giữ gân duỗi đến bám tận vào nền xương đốt ngón xa ngón chân cái. 2.1.3. Cơ duỗi các ngón chân dài Nguyên ủy ở lồi cầu ngoài xương chày, mặt trong xương mác và màng gian cốt, thớ cơ đi xuống dưới ở mặt sâu của mạc giữ gân gấp đến bàn chân thì chia thành 4 gân cho 4 ngón chân từ ngón 2 – ngón 5. Mỗi gân như vậy khi đến ngón chân chia thành 3 trẽ: trẽ giữa bám vào đốt ngón giữa còn hai trẽ hai bên bám vào nền xương đốt ngón xa. 2.1.4. Cơ mác ba Là một cơ nhỏ, không hằng định. Nguyên ủy ở mặt trong xương mác màng gian cốt bám tận ở nền xương đốt bàn chân V. 2.2. Cơ khu cơ ngoài Gồm cơ mác dài và mác ngắn do DTK mác nông chi phối vận động. 45Chương 3. Chi dưới Hình 3. 36 . Vùng cẳng chân trước 1. Cơ chày trước 2. MM chày trước 3. Xương chày 4. Cơ duỗi các ngón chân dài 5. DTK mác sâu 6. DTK mác nông 7. Cơ duỗi ngón chân cái dài 8. DTK bì mu chân giữa 9. DTK bì mu chân trong 2.2.1. Cơ mác dài Gồm hai đầu có nguyên ủy ở màng gian cốt và hai vách gian cơ trước và sau. Các thớ cơ chạy xuống dưới vòng sau mắt cá ngoài, chạy vòng dưới các xương cổ chân vào bờ trong bàn chân để bám tận vào xương chêm trong và nền xương đốt bàn I. Tác dụng của cơ mác dài là gấp 46Chương 3. Chi dưới gan bàn chân, dạng bàn chân, ngoài ra còn có nhiệm vụ quan trọng khác là giữ vững vòm gan chân. 2.2.2. Cơ mác ngắn Nguyên ủy ở mặt ngoài xương mác nằm trước cơ mác dài chạy vòng sau mắt các ngoài đến bám tận vào nền xương đốt bàn V. Tác dụng là dạng bàn chân và gấp gan bàn chân. 3. Mạch máu và thần kinh Gồm có ĐM, TM chày trước, DTK mác sâu và DTK mác nông. 3.1. ĐM chày trước: là nhánh tận của ĐM kheo 3.1.1. Đường đi và liên quan Động mạch chày trước sinh ra ngang mức bờ dưới cơ kheo, ở vùng cẳng chân sau, ĐM chày trước đi ra trước qua màng gian cốt để vào khu cơ trước của cẳng chân. Từ đây ĐM chạy xuống dưới sát màng gian cốt giữa cơ chày trước ở bên trong, duỗi ngón chân cái dài và cơ duỗi các ngón chân dài phía ngoài. Đến 1/3 dưới cẳng chân thì ĐM ra nông nằm tựa lên xương chày và khớp cổ chân. Gân cơ duỗi ngón chân cái dài và DTK mác sâu lúc đầu nằm ngoài ĐM sau đó bắt chéo trước ĐM để vào trong ĐM. Khi đi qua mạc giữ gân duỗi thì đổi tên là ĐM mu chân. 3.1.2. Phân nhánh: ĐM chày trước thường cho các nhánh: – Các nhánh nuôi cơ – ĐM quặt ngược chày sau: nhánh nhỏ không thường xuyên có. – ĐM quặt ngược chày trước: xuất phát sau khi ĐM xuyên qua màng gian cốt chạy lên trên đến lồi cầu ngoài xương chày và tham gia vào mạng mạch khớp gối. – ĐM mắt cá trước ngoài góp phần tạo nên mạng mạch mắt cá ngoài. – ĐM mắt cá trước trong góp phần tạo nên mạng mạch mắt cá trong. 3.2. Tĩnh mạch chày trước Gồm hai TM chày trước chạy hai bên ĐM chạy trước, nhận máu từ mạng tĩnh mạch mu chân, đổ máu vào TM kheo. 3.3. Thần kinh Thần kinh chi phối cho cơ vùng cẳng chân trước phát sinh từ hai DTK mác sâu và nông. Từ đỉnh hố kheo DTK mác chung chạy dọc bờ trong cơ nhị đầu đùi, ở phía nông so với cơ bụng chân ngoài, cơ kheo và cơ gan chân, sau đó vòng lấy cổ xương mác đến khu cơ ngoài chia thành hai nhánh tận cùng là DTK mác nông và mác sâu. 3.3.1. DTK mác nông Chạy giữa cơ mác dài và cơ duỗi các ngón chân dài hoặc giữa hai đầu của cơ mác dài, xuống dưới cho các nhánh chi phối cơ mác dài và ngắn. Khi đến 1/3 dưới cẳng chân thì chạy ra nông. 3.3.2. DTK mác sâu Từ chỗ phát sinh xuyên qua vách gian cơ trước cẳng chân để vào khu cơ trước chạy song hành với ĐM chày trước, ban đầu nằm ngoài ĐM sau đó đến mu bàn chân thì nằm trong ĐM. 47Chương 3. Chi dưới Hình 3. 37 . Thiết đồ ngang qua 1/3 trên cẳng chân 1. Cơ chày trước. 2. Cơ duỗi các ngón chân dài. 3. cơ mác dài. 4. MM chày trước và DTK mác sâu. 5. DTK mác nông. 6. Xương mác. 7. ĐM và TM mác. 8. Cơ dép. 9. Đầu ngoài của cơ bụng chân. 10. Nhánh nối mác 11. TM hiển bé. 12. DTK bắp chân. 13. Cơ gan chân. 14. Màng gian cốt. 15. Xương chày. 16. Cơ chày sau. 17.Cơ gấp các ngón chân dài. 18. Cơ kheo.19. MM chày sau. 20. DTK chày. 21. TM hiển lớn 23. Đầu trong của cơ bụng chân. 24. Mạc nông cẳng chân II. Vùng cẳng chân sau 1. Lớp nông – Da và tổ chức dưới da. – Mạc nông. Giữa hai lớp trên có TM và TK nông của vùng cẳng chân sau đó là TM hiển bé và DTK bắp chân. DTK bắp chân do nhánh bì bắp chân trong họp với nhánh nối mác của DTK bì bắp chân ngoài. DTK bắp chân chạy dọc bờ ngoài gân gót, sau đó cho hai nhánh đến vùng gót và tận cùng bằng DTK bì mu chân ngoài chi phối cảm giác phần còn lại của bàn chân (nửa ngón út) 2. Lớp sâu 2.1. Cơ vùng cẳng chân sau: Gồm 6 cơ chia thành hai lớp bởi mạc cẳng chân sâu. Các cơ này đều do DTK chày chi phối vận động. 48Chương 3. Chi dưới Hình 3. 38 . Cơ tam đầu cẳng chân. A. Nhìn từ sau. B. Nhìn từ sau C. Thiết đồ đứng dọc 1. Lồi cầu trong xương đùi 2. Đầu trong cơ bụng chân 3. Gân gót 4. Xương gót. 5. Lồi cầu ngoài xương đùi 6. Đầu ngoài cơ bụng chân 7. Cơ dép 8. Cơ gan chân 9. Cơ khoeo 2.1.1. Lớp nông: gồm cơ tam đầu cẳng chân và cơ gan chân. – Cơ tam đầu cẳng chân: là một khối cơ to tạo nên bắp chân, gồm cơ bụng chân và cơ dép. + Cơ bụng chân: gồm hai đầu là đầu ngoài nguyên ủy ở lồi cầu ngoài xương đùi, đầu trong có nguyên ủy lồi cầu trong xương đùi. Hai đầu họp lại tạo thành bắp chân và dính với gân cơ dép tạo thành gân gót. + Cơ dép: là một cơ dẹt. Nguyên ủy ở xương mác, đường dép xương chày, hai phần này nối nhau tạo thành một cung gân gọi là cung gân cơ dép để MM kheo và DTK chày đi qua. Gân cơ dép cùng với gân cơ bụng chân tạo thành gân gót hay gân Achille là một gân rất mạnh bám tận vào xương gót. Tác dụng của cơ tam đầu là gấp cẳng chân nhưng đặc biệt gấp mu bàn chân nên rất quan trọng trong động tác đi đứng chạy nhảy. – Cơ gan chân: không hằng định, là một cơ rất mảnh có nguyên ủy phần dưới của mép ngoài đường ráp chạy xuống dưới, giữa cơ dép và cơ bụng chân, sau đó dọc cạnh trong gân gót để bám tận vào xương gót. 49Chương 3. Chi dưới Hình 3. 39 . Vùng cẳng chân sau 1. DTK mác chung. 2. DTK chày. 3. DTK bì bắp chân trong 4. DTK bì bắp chân ngoài. 5. ĐM mác. 6. Cơ gấp ngón cái dài. 7. Cơ mác dài. 8.Cơ mác ngắn. 9. ĐM kheo. 10. Cơ dép.11. ĐM chày sau 12. Cơ chày sau. 13. Cơ gấp các ngón chân dài. 14. Nhánh gót trong 2.1.2. Lớp sâu: gồm có 4 cơ – Cơ kh0eo: hình nan quạt, nguyên ủy ở lồi cầu ngoài xương đùi, thớ cơ chạy xuống dưới tỏa ra thành hình nan quạt để bám tận vào mặt sau xương chày trên đường cơ dép. Tác dụng là gấp và xoay sau cẳng chân. – Cơ gấp các ngón chân dài: nguyên ủy ở mặt sau xương chày và vách gian cơ. Các thớ cơ chạy xuống dưới đến 1/3 dưới cẳng chân, bắt chéo phía nông gân cơ chày sau, vòng lấy phía sau mắt cá trong và bắt chéo phía nông gân cơ gấp ngón chân cái dài sau đó chia thành 4 gân xuyên qua khe của cơ gấp các ngón chân ngắn (tương tự cơ gấp các ngón tay sâu), cuối cùng bám tận vào nền các xương đốt ngón xa của 4 ngón chân II – V. – Cơ chày sau: nguyên ủy ở xương chày, xương mác và màng gian cốt. Các thớ cơ chạy xuống dưới vòng lấy sau mắt cá trong ở phía sâu mạc giữ các gân gấp đến gan bàn chân bám tận vào xương ghe, ba xương chêm, ba xương đốt bàn chân II, III, IV. Cơ gấp ngón chân cái dài: Nguyên ủy ở mặt sau xương mác các thớ cơ chạy xuống dưới vòng lấy sau mắt cá trong, ở gan chân gân cơ xuyên qua hai đầu cơ gấp ngón cái ngắn đến bám tận vào nền xương đốt ngón xa ngón chân cái. Tác dụng của ba cơ trên là gấp gan bàn chân, gấp ngón chân, khép và xoay bàn chân vào trong. Ngoại trừ cơ kheo ba cơ còn lại của lớp cơ sâu ngăn cách với nhóm cơ lớp nông bằng mạc gọi là mạc gian cơ hay mạc sâu cẳng chân, rất chắc chia cơ vùng bắp chân sau thành hai khu rất quan trọng trên lâm sàng. 3. Mạch máu và thần kinh vùng cẳng chân sau 3.1. Động mạch chày sau 3.1.1. Nguyên ủy và tận cùng 50Chương 3. Chi dưới Động mạch chày sau là nhánh tận của ĐM kheo, tiếp tục đường đi của nó đến cổ chân vòng lấy mắt cá trong đến gan chân chia thành hai nhánh ĐM gan chân ngoài và ĐM gan chân trong. 3.1.2. Đường đi Ở vùng cẳng chân sau, ĐM chày sau nằm ở khu cơ sâu, phía nông của cơ chày sau, xuống 1/3 dưới cẳng chân, ĐM nằm ở cạnh trong gân gót. Đi kèm ĐM có hai TM chày sau và DTK chày. Đường đi vẽ trên da là đường thẳng nối liền góc dưới trám kheo đến trung điểm đường nối mắt cá trong và gân gót. 3.1.3. Nhánh bên Động mạch chày sau cho các nhánh sau: – Nhánh mũ mác: không thường xuyên, góp phần tạo nên mạng mạch khớp gối. – ĐM mác. – Các nhánh mắt cá trong. – Các nhánh gót. 3.2. ĐM mác 3.2.1. Nguyên ủy ĐM mác phát sinh từ ĐM chày ở dưới bờ dưới cơ kheo khoảng 2,5 cm. ĐM chạy vòng ra ngoài xuống dưới, đầu tiên nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp ngón chân cái dài sau đó đi vào sâu sát màng gian cốt được cơ gấp ngón chân cái dài che phủ. 3.2.2. Phân nhánh Động mạch mác thường cho các nhánh bên – Các nhánh cơ. – Nhánh nuôi xương mác. – Nhánh xuyên: xuyên qua màng gian cốt để ra khu cơ cẳng chân trước. – Các nhánh mắt cá ngoài. – Các nhánh gót. 3. DTK chày Dây thần kinh chày là nhánh của DTK ngồi, từ hố kheo đi qua cung gân cơ dép vào lớp cơ sâu vùng cẳng chân sau chia các nhánh vận động các cơ này, chạy song hành với ĐM chày sau vòng phía sau mắt cá trong đến gan bàn chân chia thành hai nhánh tận là DTK gan chân trong và DTK gan chân ngoài. MẠC GIỮ GÂN DUỖI, MẠC GIỮ CÁC CƠ MÁC VÀ MẠC GIỮ GÂN GẤP. 51Chương 3. Chi dưới Hình 3. 40 . Mạc giữ gân duỗi và mạc giữ cơ mác. 1. Bao hoạt dịch gân cơ chày trước 2. Mạc giữ gân duäùi 3. Bao hoạt dịch gân cơ duỗi các ngón chân dài. 4. Bao hoạt dịch gân cơ duỗi ngón chân cái dài 5. Gân gót. 6. Bao hoạt dịch chung cho cơ mác 7. Mạc giữ cơ mác trên. 8. Mạc giữ cơ mác dưới. 9. Cơ mác dài. 10. Cơ mác ngắn 11. cơ mác ba. Là các tấm sợi chắc có nhiệm vụ giữ các gân nằm trong các vị trí của nó. 1. Mạc giữ gân duỗi trên Là một tấm sợi do sự dày lên của mạc cẳng chân, đi từ mắt cá ngoài qua đầu dưới xương chày và che phủ các gân các cơ duỗi. 2. Mạc giữ gân duỗi dưới Llà một tấm sợi đi từ xương gót, chạy vòng ra trước và vào trong chia thành hai trẻ: trẻ trên hướng lên trên bám vào đầu dưới xương chày và mắt cá trong. Trẻ dưới vòng lấy bàn chân bám vào xương ghe và xương hộp. 3. Mạc giữ các cơ mác trên và dưới Là hai mạc ở mặt ngoài xương gót, cùng xương gót tạo nên một ống xương sợi cho cơ mác dài và mác ngắn đi qua. 4. Mạc giữ gân gấp Llà tấm sợi đi từ mắt cá trong đến xương gót, gồm hai lá bao bọc ba gân của các cơ lớp sâu vùng cẳng chân sau. 52Chương 3. Chi dưới Hình 3. 41 . Mạc giữ gân duỗi. 1. Bao hoạt dịch cơ chày trước. 2. Mạc giữ gân duỗi. 3. Bao hoạt dịch gân cơ duỗi ngón cái dài. 4. Bao hoạt dịch gân cơ chày sau. 5. Bao hoạt dịch gân cơ gấp các ngón chân dài. 6. Bao hoạt dịch gân cơ gấp ngón chân cái dài. 7. Mạc giữ gân gấp. 8. Cơ dạng ngón chân cái. 9. Cơ gấp các ngón chân ngắn. 53Chương 3. Chi dưới BÀN CHÂN Mục tiêu bài giảng: 1. Biết được giới hạn bàn chân và các vùng của bàn chân. 2. Mô tả được cơ duỗi các ngón chân ngắn. 3. Biết được tên các cơ của từng lớp cơ vùng gan chân. 4. Mô tả được MM và TK của bàn chân. I. Giới hạn và phân vùng Bàn chân người, để phù hợp với tư thế đứng thẳng nên họp với cẳng chân một góc 90 0 , ranh giới giữa hai vùng là mặt phẳng ngang đi qua nền hai mắt cá. Người ta chia bàn chân thành ba cùng để tiện nghiên cứu: vùng gót; vùng mu bàn chân và vùng gan bàn chân. II. Vùng gót Nằm giữa vùng cẳng chân sau và gan chân, giới hạn trước là mặt phẳng đứng đi qua đỉnh hai mắt cá. 1. Cấu tạo Từ nông vào sâu có – Da: dày và di động. – Mỡ dưới da. – Mạc cổ chân: tiếp nối mạc nông cẳng chân, chia làm hai lá bao lấy gân gót. – Các gân của các cơ của cẳng chân: + Gân gót ở sau. + Gân hai cơ mác ở rãnh sau mắt cá ngoài. + Gân cơ chày sau, cơ gấp ngón chân cái dài, cơ gấp các ngón chân dài ở rãnh sau mắt cá trong. 2. Mạch máu và TK – Dưới da có mạch máu và TK nông đặc biệt có: TM hiển bé và TK bắp chân chạy sau mắt cá ngoài (TM hiển lớn chạy trước mắt cá trong nên không thuộc vùng gót). – Dưới mạc cổ chân, sau mắt cá trong có ĐM và TM chày sau, DTK chày chạy qua. III. Mu bàn chân 1. Cấu tạo. 1.1. Lớp nông: có da, tổ chức dưới da và mạc nông. 1.2. Lớp sâu 1.2.1. Gân của các cơ khu cơ cẳng chân trước. 1.2.2. Cơ duỗi các ngón chân ngắn – Nguyên ủy: xương gót và mạc giữ gân duỗi dưới. – Bám tận: cơ nằm ở mặt sâu của gân duỗi các ngón chân dài và chia thành 4 gân cho 4 ngón chân từ I – IV. Gân cho ngón I lớn nhất bám tận vào nền xương đốt ngón gần ngón chân cái (còn được gọi là cơ duỗi ngón chân cái ngắn). Còn ba gân kia bám tận vào gân duỗi các ngón chân dài tương ứng. 1.3. Mạc sâu mu chân: nằm sát xương. 54Chương 3. Chi dưới Hai mạc nông và sâu chia mu chân thành hai khoang tế bào: khoang dưới da nằm giữa da và mạc nông; khoang dưới mạc nằm giữa hai mạc nông và sâu. Hình 3. 42 . Mu bàn chân 1. DTK mác sâu. 2. ĐM mu chân. 3. Cơ duỗi các ngón chân dài. 4. DTK bì mu chân ngoài. 5. Cơ duỗi các ngón chân ngắn. 6. Các ĐM mu đốt bàn chân. 7. DTK bì mu chân trong. 8. TM hiển lớn. 9. Cơ chày trưóc. 10. ĐM cung. 11. Gân cơ duỗi ngón chân cái dài. 2. Mạch máu và TK 2.1. MM và TK nông: nằm ở khoang dưới da. 2.1.1. TM mu chân Tạo thành mạng TM mu chân, nối với cung TM mu chân mà hai đầu của cung này tiếp nối với hai TM hiển lớn và hiển bé. 2.1.2. TK nông: gồm có các nhánh: – Hai nhánh tận của DTK mác nông là bì mu chân trong và giữa chi phối cảm giác cho 4 ngón rưỡi bên trong. – DTK bì mu chân ngoài là nhánh tận của DTK bắp chân chi phối cảm giác cho nửa ngón bên ngoài ngón V. – DTK mác sâu chi phối cảm giác cho kẻ ngón I và II. 2.2. MM và TK sâu: nằm ở khoang dưới mạc: 55Chương 3. Chi dưới 2.2.1. ĐM mu chân ĐM chày trước, sau khi qua khỏi mạc giữ gân duỗi dưới đổi tên thành động mạch mu chân, chạy thẳng ra trước ở bờ ngoài gân duỗi ngón chân cái dài đến nền xương đốt bàn chân I thì chia hai nhánh là nhánh ĐM cung và ĐM gan chân sâu. – ĐM cung: chạy vòng ra ngoài ngang mức nền các xương đốt bàn ở mặt sâu của gân cơ duỗi các ngón chân ngắn. Trên đường đi ĐM cho ra các nhánh mu đốt bàn chân, đi giữa kẻ các xương đốt bàn chân, các ĐM này sau đó chia thành các nhánh mu ngón chân. Các ĐM mu đốt bàn chân và mu ngón chân đều cho nhánh nối với ĐM gan chân ở gan chân. – ĐM gan chân sâu: có thể được xem như là nhánh tận của ĐM mu chân, xuyên qua kẻ đốt bàn chân I để nối với ĐM gan chân ngoài thành cung gan chân. 2.2.2. DTK mác sâu Chia thành ngành cùng ở mu chân, đi theo ĐM mu chân chi phối vận động cho cơ duỗi các ngón chân ngắn và cảm giác da ở kẻ ngón chân I và II. IV. Gan bàn chân Gan bàn chân được giới hạn phía sau là vùng tiếp xúc với mặt đất khi đứng, phía trước là cực trước các ngón chân. 1. Cấu tạo 1.1. Lớp nông 1.1.1. Da Dính với tổ chức dưới da dày ở các chỗ tì, tương đối mỏng hơn ở vòm gan chân và rất nhạy cảm, có các đường vân da là đặc trưng của loại linh trưởng. 1.1.2 Tổ chức dưới da Chứa mỡ, rất dày ở các chỗ tì, tương đối mỏng hơn ở vòm gan chân. 1.1.3. Cân gan chân Dày ở giữa, chia ba phần: trong, ngoài và giữa. Phần giữa rất dày, góp phần tạo nên vòm gan chân. Ở mặt sâu của cân gan chân cho ra hai vách gian cơ đi vào phía sâu bám vào xương đốt bàn I và V, hai vách này cùng với cân chia các cơ gan bàn chân thành ba ô: ô mô cái, ô giữa và ô mô út. Phía trước cân gan chân chia thành 5 trẽ cho 5 ngón chân. 56Chương 3. Chi dưới Hình 3. 43 . Cân gan chân. 1. Củ gót. 3.4.5. Cân gan chân 6. Bao hoạt dịch của cơ gấp ngón chân cái dài 1.2. Lớp sâu: gồm các cơ và gân cơ của vùng gan bàn chân. – Ô mô cái: cơ dạng ngón chân cái, cơ gấp ngón chân cái ngắn và gân cơ gấp ngón chân cái dài. – Ô giữa: cơ gấp các ngón chân ngắn, cơ vuông gan chân, các cơ giun, gân cơ gấp các ngón chân dài, cơ khép ngón chân cái và các cơ gian cốt bàn chân. – Ô mô út: cơ dạng ngón chân út, cơ gấp ngón chân út ngắn. Vì các cơ vùng gan bàn chân sắp xếp thành 4 lớp rõ rệt nên người ta thường mô tả các cơ theo từng lớp hơn là theo các ô. 1.2.1. Lớp cơ nông Gồm cơ dạng ngón chân cái, cơ dạng ngón chân út, cơ gấp các ngón chân ngắn. – Nguyên ủy: cả ba cơ đều có nguyên ủy phía sau ở củ gót và cân gan chân. – Bám tận: Hai cơ dạng ngón chân cái và út bám tận vào nền xương đốt ngón gần tương ứng; còn cơ gấp ngắn các ngón chân chia thành 4 gân cho 4 ngón chân II – V. Mỗi gân chia hai thành gân thủng (tương tự gân cơ gấp các ngón tay nông) đến bám tận vào hai bên nền xương đốt ngón chân giữa. – Tác dụng: Như tên gọi diễn đạt. 57Chương 3. Chi dưới Hình 3. 44 . Các cơ lớp nông vùng gan chân 1. Cơ dạng ngón chân cái. 2. Xương đốt ngón chân gần. 3. Xương đốt ngón chân giữa. 4. Củ gót. 5. Cơ gấp các ngón chân ngắn. 6. Cơ dạng ngón chân út. 1.2.2. Lớp cơ giữa Có hai cơ nội tại và hai gân của hai cơ vùng cẳng chân sau là gân cơ gấp ngón chân cái dài và cơ gấp các ngón chân dài. – Cơ vuông gan chân: còn được gọi cơ gấp phụ. Cơ gồm hai đầu có nguyên ủy ở củ gót, bụng cơ dẹt và bám tận vào bờ ngoài của gân cơ gấp các ngón chân dài. Cơ có tác dụng điều chỉnh lại trục của gân cơ gấp các ngón chân dài. – Các cơ giun: có 4 cơ giun + Nguyên ủy: cơ giun trong cùng, nguyên ủy ở bờ trong gân ngón II, còn ba cơ giun ngoài có nguyên ủy vào hai bờ hai gân tương ứng của cơ gấp các ngón chân dài. + Bám tận: vào mặt trong nền xương đốt ngón chân gần tương ứng, ngoài ra cho một trẻ đi lên mu chân để bám tận vào gân duỗi ngón chân tương ứng. 58Chương 3. Chi dưới Hình 3. 45 . Các cơ lớp giữa gan bàn chân 1. Gân cơ gấp các ngón chân dài. 2. Gân cơ gấp ngón chân cái dài. 3. Các cơ giun. 4. Cơ vuông gan chân 1.2.3. Lớp cơ sâu: gồm có: – Phần sau có: gân cơ chày sau, gân cơ mác dài dài và dây chằng gan chân dài: dây chằng này là một tấm sợi căng từ củ gót ở phía sau đến nền 4 xương đốt bàn chân thứ II – V. – Phần trước có 3 cơ: cơ gấp ngón chân cái ngắn, cơ khép ngón cái, cơ gấp ngón chân út ngắn. + Cơ gấp ngón chân cái ngắn: nguyên ủy ở các xương chêm, bám tận vào hai bên nền xương đốt ngón I. + Cơ khép ngón cái. * Nguyên ủy: bằng hai đầu: – Đầu chéo: Xương chêm ngoài, xương hộp, nền xương đốt bàn II và III. – Đầu ngang: nguyên ủy ở khớp đốt bàn – đốt ngón chân III, IV và V. * Bám tận: Mặt ngoài nền xương đốt ngón gần ngón chân cái. + Cơ gấp ngón chân út ngắn: nguyên ủy ở xương hộp và nền xương đốt bàn V, bám tận ở nền xương đốt ngón gần ngón chân út. Tác dụng của ba cơ như tên gọi diễn đạt. 1.2.4. Lớp cơ gian cốt Gồm có 3 cơ gian cốt mu chân và 4 cơ gian cốt mu chân. – Cơ gian cốt gan chân: nguyên ủy ở mặt trong các xương đốt bàn chân III, IV và V. Bám tận ở mặt trong nền các xương đốt ngón gần các ngón tương ứng. – Cơ gian cốt mu chân: nằm ở các khoảng gian đốt. Nguyên ủy ở các mặt trong và ngoài xương đốt bàn tương ứng. Bám tận vào mặt trong xương đốt ngón gần ngón II cho cơ gian cốt I; Mặt ngoài nền các xương đốt ngón gần II, III, IV cho ba cơ còn lại. Tác dụng của các cơ gian cốt gan chân là dạng ngón chân còn gian cốt mu chân là khép các ngón chân so với trục bàn chân (trục này đi qua trục ngón II). 2. Mạch máu và thần kinh 2.1. Mạch máu và TK nông 2.1.1. Tĩnh mạch TM ở gan chân tạo thành mạng TM gan chân nhận máu từ các TM gan ngón chân và TM gan đốt bàn chân sau đó nối với mạng TM mu chân và cuối cùng đổ về hai TM hiển. 2.1.2. Thần kinh nông TK nông phát sinh từ DTK chày hay DTK gan chân trong và ngoài. 2.2. Mạch máu và TK ở lớp sâu Đó là các bó mạch TK gan chân trong và ngoài. 2.2.1. Động mạch – ĐM gan chân ngoài: là nhánh tận cùng của ĐM chày sau, từ dưới mắt cá trong, chạy chếch ra ngoài ở giữa cơ gấp các ngón chân ngắn ở nông và cơ vuông gan chân ở sâu, đến nền xương đốt bàn V thì gập cong chạy vào trong giữa cơ khép ngón cái và các cơ gian cốt của gan chân tạo thành cung ĐM gan chân đến nền xương đốt bàn I, nối với nhánh ĐM gan chân sâu của ĐM mu chân. Đường đi của ĐM vẽ trên da gồm hai đọan: + Đoạn chếch từ trung điểm của đường thẳng nối mắt cá trong và củ gót đến nền xương đốt bàn V. 59Chương 3. Chi dưới + Đoạn ngang từ nền xương đốt bàn V đến nền xương đốt bàn I. ĐM gan chân ngoài cho các nhánh bên: + Các ĐM gan đốt bàn chân đi giữa kẻ xương đốt bàn chân sau đó các ĐM này cho các nhánh đến ngón chân. + Các nhánh xuyên: nối với cung ĐM mu chân. – ĐM gan chân trong: là nhánh tận của động mạch chày sau, từ chỗ phân chia đi thẳng ra trước dọc phía trong gân cơ gấp ngón chân cái dài sau đó nối với ĐM gan đốt bàn chân I. Hình 3. 46 . Lớp sâu vùng gan chân 60Chương 3. Chi dưới 1. Cơ dạng ngón chân cái 2. DTK gan chân ngoài 3.DTK gan chân trong 4. ĐM gan chân trong 5. 12. Cơ khép ngón chân cái 6. Các ĐM gan đốt bàn chân. 7. Cơ gấp các ngón chân ngắn. 8. Cơ vuông gan chân 9. ĐM gan chân ngoài 10. Nhánh sâu của DTK gan chân ngoài 11. Cung ĐM gan chân 2.2.2. Tĩnh mạch Đi kèm ĐM và đổ vào cung TM gan chân. 2.2.3. Thần kinh: gồm DTK gan chân trong và DTK gan chân ngoài. – DTK gan chân trong (tương tự DTK giữa ở gan tay): Là nhánh tận của DTK chày, đi giữa cơ dạng ngón cái và cơ gấp ngắn các ngón chân sau đó chia thành các nhánh: + TK gan ngón riêng đi đến cạnh trong ngón chân cái chi phối cảm giác cho cạnh trong ngón chân cái. + Ba DTK gan ngón chung sau đó chia thành các nhánh TK gan ngón riêng chi phối cảm giác cho ba ngón chân rưỡi trong của bàn chân. + Các nhánh cơ chi phối vận động cho các cơ: dạng ngón chân cái; gấp ngón chân cái ngắn; cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ giun I. – DTK gan chân ngoài: (tương tự như là DTK trụ ở gan tay) đi tùy hành với ĐM gan chân ngoài đến nền đốt bàn V chia thành hai nhánh: + Nhánh nông đi ra trước chia thành hai nhánh TK gan ngón chung sau đó chia thành TK gan ngón riêng chi phối cảm giác phần gan chân của một ngón rưỡi ngoài. + Nhánh sâu đi theo cung ĐM gan chân chia các nhánh vận động cho các cơ còn lại của gan chân. Hình 3. 47 .Thiết đồ ngang bàn chân I, II, III, IV, V . Các xương đốt bàn chân. 1. Gân cơ duỗi các ngón chân dài. 2.4.16.20. Cơ gian cốt mu chân. 3.8.17.Cơ gian cốt gan chân. 6. Cơ dạng ngón chân út. 7. Cơ gấp ngón chân út ngắn. 10. Gân cơ cơ các ngón dài. 11. Cơ giun. 12. Gân cơ gấp các ngón chân ngắn. 13. Cân gan chân. 14. Gân cơ gấp ngón chân cái dài 15 Gân cơ duỗi các ngón chân ngắn. 18. Gân cơ duỗi ngón chân cái ngắn 19. Gân cơ duỗi ngón chân cái dài. 21. ĐM gan đốt bàn chân. 22. Cơ khép ngón chân cái. 23. Cơ gấp ngón chân cái ngắn. 24. Cơ dạng ngón chân cái. 25. ĐM gan đốt ngón riêng. 61Chương 3. Chi dưới Câu hỏi ôn tập 1. Kể các chi tiết của xương chậu, xương đùi, xương cẳng chân mà chúng ta có thể sờ được trên người sống? 2. Giải thích tại sao xương chày khi gãy hay bị gãy hở? 3. Mô tả xương chậu? 4. Kể tên các thành phần của đầu trên xương đùi? 5. Mô tả các chi tiết của đầu dưới xương đùi? 6. Cho biết các thành phần nối hai xương cẳng chân với nhau? 7. Mô tả đầu trên và đầu hai xương cẳng chân? 8. Kể tên các xương cổ chân, cho biết xương nào thuộc hàng trước, xương nào thuộc hàng sau? 9. Mô tả một xương đốt bàn chân? 10. Kể tên mặt khớp và phương tiện nối khớp của khớp hông? 11. Kể tên các mặt khớp và phương tiện nối khớp của khớp gối? 12. Mô tả các cơ vùng mông? 13. Mô tả mạch máu và thần kinh trên cơ hình lê? 14. Mô tả mạch máu và thần kinh dưới cơ hình lê? 15. Mô tả nguyên ủy, tận cùng và đường đi của động mạch đùi? 16. Mô tả liên quan của động mạch đùi? 17. Mô tả cấu tạo, đường đi và phân nhánh của dây thần kinh đùi và dây thần kinh bịt 18. Mô tả các cơ vùng đùi trước? 19. Mô tả các cơ vùng đùi sau? 20. Kể tên các cơ do dây thần kinh chày chi phối vận động? 21. Kể tên các cơ do dây thần kinh mác chung chi phối vận động? 22. Giải thích dấu hiệu hình ảnh bàn chân đổ trong tổn thương dây thần kinh mác chung? 23. Mô tả các cơ của gan chân? 24. Mô tả cấu tạo của mu chân? 25. Mô tả động mạch gan chân ngoài? 26. Mô tả động mạch khoeo? 27. Mô tả cấu tạo của vùng khoeo? 28. Kể tên các cơ của cẳng chân? 29. Mô tả các cơ gian cốt mu chân? 30. Mô tả các cơ gian cốt gan chân? 62Chương 3. Chi dưới Tài liệu tham khảo 1. Nguyễn Quang Quyền. Bài giảng giải phẫu học. Tập I. Nhà xuất bản Y học 1993. 2. Abrahams,&Nbspsandy C. Marks,&nbspRalph T. Hutchings. McMinn's Color Atlas of Human Anatomy . Peter H. Publisher: Mosby, 2002. 3. Anne MR Agur,&nbspArthur F Dalley. Grant's Atlas of Anatomy, Publisher: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 4. Barry Bogin, M.A., Ph.D. Human Growth and Development. Copyright © 2002 Elsevier inc. 5. Elaine N. Marieb, Katja Hoehn. Human Anatomy & Physiology, 7th Ed, Benjamin Cummings. 2006. 6. F P Lisowski. A Guide To Dissection Of The Human Body. Copyright © 2004 by World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd. 7. Faller. The Human Body. Copyright © 2004 Thieme. 8. Feneis. Pocket Atlas of Human Anatomy. 4th edition., © 2000 Thieme. 9. Frank H. Netter. Atlas of human anatomy Copyright © 2007 by Elsevier (Singapore). 10. Harold-Elli. Clinical Anatomy, Arevision and applied anatomy for clinical students . Seleventh Edition. 2006 Harold Ellis Published by Blackwell Publishing Ltd. 11. Henry Gray. Anatomy of the Human Body. 20 th edition. New York : Bartleby.Com, 2000. 12. J.M. Debois.The Anatomy and Clinics of Metastatic Cancer. ©2002 Kluwer Academic Publishers. 13. John E. Skandalakis, Gene L. Colborn, Thomas A. Weidman, Roger S. Foster, Jr., Andrew N. Kingsnorth, Lee J. Skandalakis, Panajiotis N. Skandalakis, Petros S. Mirilas Skandalakis' Surgical Anatomy .  2004 14. Moore, Keith L.; Dalley, Arthur F. Clinically Oriented Anatomy, 5th Edition Copyright ©2006 Lippincott Williams & Wilkins. 15. Primal Pictures Ltd, Interactive 3D Anatomy Series Complete Human Anatomy (2007). 16. Richard Drake,&nbspWayne Vogl,&nbspAdam Mitchell. Gray's Anatomy for Students, 2004. Copyright © 2007 Elsevier inc 17. Saladin. Anatomy & Physiology: The Unity of Form and Function, Third Edition . © The McGraw−Hill Companies, 2003. 18. Seeley−Stephens−Tate. Anatomy and Physiology Sixth Edition,: © The McGraw−Hill Companies, 2004. 19. Sobotta. Atlas of human anatomy. Rpotz and pabst, Editors. 12 th english Edition – translated by Anna N. Taylor 20. Stanley Monkhouse Ma,Mb, BChir, PhD. Cranial Nerves Functional Anatomy. © Cambridge University Press,2006. 21. Susan Standring. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 39 ed Publisher: Churchill Livingstone, 2004. 22. The Federative Committee on Anatomical Terminology. Terminologia Anatomica, International Anatomical Terminology, George Thieme Verlag. 1998. 23. Valerie C. Scanlon, PhD. Essentials of Anatomy and Physiology. Copyright © 2007 by F. A. Davis Company. 24. Van De Graaff. Human Anatomy, Sixth Edition.. © The McGraw−Hill Companies, 2001. 25. Walter j. Hendelman. Atlas of functional neuroanatomy. Second edition© 2006 by Taylor & Francis Group, LLC. 26. Walter C. Hartwig Ph.D Fundamental Anatomy, 1st Edition Copyright A©2008 Lippincott Williams & Wilkins. 63Chương 3. Chi dưới MỘT SỐ TRANG WEB TRƯỜNG Y KHOA VIỆT NAM 1. Trường Đại học Y Hà Nội 2. Trường Đại học Y Dược Huế 3. Trường Đại Học Y dược TP. Hồ Chí Minh 4. Trường Đại học Y Dược Cần Thơ MỘT SỐ TRANG WEB VỀ GIẢI PHẪU HỌC 1. Atlas of Human Anatomy 2. Atlas of Human Anatomy in Cross Section 3. Gray's Anatomy 4. Illustrated Encyclopedia of Human Anatomic Variation 5. The Columbia Virtual Body 6. WebAnatomy at Minnesota 7. Whitaker – Instant Anatomy

Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap