Khó thở – triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

KHÓ TH

TS. Đỗ Ngọc Sơn BV Bạch Mai

Khó thở là cảm giác chủ quan khó chịu của người bệnh do nhu cầu trao đổi khí của cơ thể không được đáp ứng đầy đủ.

Khó thở là triệu chứng thường gặp, tiến triển cấp hoặc mạn tính mà bệnh nhân có thể cảm thấy và biểu thị một cách chủ quan hoặc không. Khó thở có thể là biểu hiện của nhiều bệnh lý khác nhau.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Đặc điểm của khó thở

Khó thở là triệu chứng hô hấp thường gặp, đặc điểm của khó thở phụ thuộc nhiều vào từng nguyên nhân gây bệnh. Cần khai thác hoàn cảnh xuất hiện, các triệu chứng đi kèm: đau ngực, ho, khạc đờm, đánh trống ngực, tiếng rít, tiếng ngáy lúc ngủ… Cần quan tâm tới các bệnh lý đã mắc, các thuốc đang sử dụng trong điều trị, tiền sử bệnh lý bản thân và gia đình… Những yếu tố đó giúp định hướng chẩn đoán căn nguyên.

Xuất hiện đột ngột thường do suy tim xung huyết, phù phổi cấp, nhồi máu phổi, tràn khí màng phổi…

Cơn khó thở xuất hiện khi thay đổi thời tiết, theo mùa hoặc liên quan đến nhịp ngày đêm, khi tiếp xúc với dị nguyên: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Khó thở khi hít vào: u khí quản, khó thở thanh quản; khó thở ra: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; khó thở liên tục: suy tim, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, xơ phổi…

Xuất hiện khi gắng sức: suy tim xung huyết, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Khó thở nhanh nông: xơ phổi kẽ, rối loạn tâm thần. Khó thở sâu, thở chậm: toan chuyển hoá, rối loạn tâm thần.

Nghe có tiếng cò cử: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu tiếng rít xuất hiện liên quan đến thay đổi tư thế: u khí quản.

Ho, sốt, các dấu hiệu khu trú ở phổi: viêm phổi.

Không có triệu chứng ở phổi, nhịp tim nhanh, thiếu oxy máu: tắc mạch phổi.

Khó thở đột ngột trong bệnh cảnh nhồi máu cơ tim với tiếng thổi tim to: hở van tim cấp.

Tiếp xúc với dị nguyên, nổi ban, ngứa, phù mặt: sốc phản vệ, phù mạch.

Các triệu chứng toàn thân

Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân.

Tỉnh, nói ngắt quãng, hoặc hốt hoảng, lo âu, vật vã kích thích hoặc lờ đờ hôn mê.

Móng tay khum, ngón dùi trống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn, u phổi.

Triệu chứng thực thể

Khám hô hấp

Tần số thở: thở nhanh > 20 chu kỳ/phút hoặc chậm < 14 chu kỳ/phút.

Co kéo cơ hô hấp: hố thượng đòn, hố trên ức, cơ liên sườn

Rối loạn nhịp thở: thở Kuss maul, hoặc Cheyne-Stokes

Hình dáng lồng ngực: xẹp, vồng từng bên hoặc hình thùng. Biến dạng lồng ngực, dị dạng cột sống.

Khám phổi thấy hội chứng 3 giảm: tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, dày dính màng phổi; tam chứng Galliard: tràn khí màng phổi; các ran ẩm, ran nổ: viêm phổi, giãn phế quản, suy tim xung huyết; ran rít, ngáy: hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Các biểu hiện này xuất hiện khu trú hoặc lan tỏa.

Khám các cơ quan khác

Tim mạch: mạch, huyết áp, các tiếng bất thường của tim.

Tiêu hoá: gan, lách to, tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng…

Phát hiện các bệnh lý toàn thân: đái tháo đường, suy thận……..

Các thăm dò cận lâm sàng

Tùy theo các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng mà có thể chỉ định làm một số thăm dò cận lâm sàng.

Chẩn đoán hình ảnh:

X quang phổi thẳng nghiêng: hình ảnh thâm nhiễm, đám mờ, tràn khí, tràn dịch màng phổi, tim to…

Chụp cắt lớp vi tính ngực.

Siêu âm tim, ổ bụng.

Thăm dò chức năng

Đo độ bão hòa oxy qua da, khí máu động mạch.

Thăm dò chức năng hô hấp, test hồi phục phế quản với thuốc giãn phế quản.

Điện tâm đồ: tìm hình ảnh bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp tim, tăng gánh thất trái, thất phải, hoặc hình ảnh S1Q3 gợi ý tắc động mạch phổi…

Công thức máu: đánh giá tình trạng thiếu máu cấp tính hoặc mạn tính.

Các xét nghiệm chức năng gan, thận.

D-Dimer: để loại trừ căn nguyên nhồi máu phổi.

Nội soi mũi họng, phế quản khi nghi ngờ u gây lấp tắc đường thở.

CHẨN ĐOÁN KHÓ THỞ

Chẩn đoán xác định

Tần số thở > 20 chu kỳ/ phút hoặc < 14 chu kỳ / phút.

Đo độ bão hòa oxy qua da: SpO2 giảm

Khí máu động mạch: PaO2 < 55mmHg hoặc SaO2 < 90%

Chẩn đoán mức độ khó thở

Dấu hiệu Nặng Nguy kịch
Xanh tím ++ +++
Vã mồ hôi + +++
Khó thở ++ +++
Tăng huyết áp + 0
Tụt huyết áp 0 + (sắp tử vong)
Rối loạn ý thức 0 + Giãy dụa, lờ đờ ++; hôn mê +++

Chẩn đoán nguyên nhân khó thở

Các bệnh lý đường hô hấp

– Đường hô hấp trên: Họng: viêm họng do bạch hầu, sưng amydan, khối u ở họng; Thanh quản: viêm thanh quản do bạch hầu, u thanh quản; Khí quản: u khí quản, tắc hẹp khí phế quản do chèn ép từ ngoài vào, nhuyễn sụn khí phế quản…

Đường hô hấp dưới:Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dị vật đường thở, giãn phế quản, viêm tiểu phế quản.

Bệnh lý nhu mô phổi: Các tổn thương phế nang: do dịch thấm, dịch tiết, xâm nhập tế bào, chảy máu; Lao phổi.Các bệnh tố chức kẽ: nhiễm trùng, nhiễm độc, ung thư, viêm.

Các tổn thương mạch máu phổi: Tắc động mạch phổi, nhồi máu phổi tái diễn.

Bệnh lý màng phổi:Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi.

Lồng ngực: Chấn thương, di chứng phẫu thuật, dị dạng cột sống.

Các bệnh lý tim mạch

Suy tim.

Tràn dịch màng ngoài tim.

Thiếu máu cơ tim cấp hoặc mạn tính.

Các nguyên nhân thần kinh, tâm thần

Liệt cấp tính các cơ hô hấp: bại liệt, ngộ độc.

Các bệnh thoái hoá thần kinh cơ.

Tổn thương các trung tâm hô hấp.

Khó thở do nguyên nhân tâm thần (sau khi loại trừ các nguyên nhân khác)

Các nguyên nhân khác

Suy thận ure máu cao.

Nhiễm toan ceton và các nguyên nhân gây toan hoá máu khác.

XỬ TRÍ

Xử trí tại chỗ

Nguyên tắc

Cần tiến hành hồi sức hô hấp khẩn trương. Các biện pháp thực hiện bao gồm:

Đảm bảo cung cấp đủ oxy cho tổ chức, duy trì SpO2 > 90%.

Nhanh chóng xác định nguyên nhân suy hô hấp để có hướng xử trí phù hợp.

Điều chỉnh các rối loạn toan, kiềm, điện giải đồ.

Duy trì cung lượng tim.

Tránh biến chứng.

Cấp cứu tại chỗ hoặc điều trị tại các bệnh viện tuyến huyện

– Khai thông đường dẫn khí

+ Cần xem xét đầu tiên ngay khi tiếp xúc bệnh nhân.

+ Làm nghiệm pháp Heimlich khi nghi ngờ có dị vật đường thở.

+ Loại bỏ răng giả, hàm giả và những dị vật trong miệng, mũi.

+ Hút sạch đờm dãi, và các chất tiết. Tiến hành dẫn lưu tư thế cho những trường hợp có ho máu, ộc mủ, nôn trào ngược.

+ Đặt ống nội khí hoặc mở khí quản khi cần thiết để đảm bảo sự thông thoáng của đường dẫn khí.

– Thở oxy

+ Thở oxy 1-3 lít/ phút cho đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tâm phế mạn, những bệnh nhân có suy hô hấp mạn tính.

+ Thở oxy lưu lượng cao (5-10 lít/phút) cho những trường hợp thiếu oxy chủ yếu do cơ chế giảm khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch, mất thể tích phổi, như viêm phổi, phù phổi cấp, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi,… Nên thở oxy mask cho những bệnh nhân cần thở oxy quá 8 lít/phút.

+ Không thở oxy trên 12 lít/phút quá 48 giờ.

Các thuốc dùng trong hồi sức hô hấp

Tên thuốc Tên khoa học Cơ chế tác dụng Tác dụng phụ LƯu ý
Thuốc cường beta 2 tác dụng ngắn Salbutamol Terbutaline Giãn phế quản Dạng hít

Ít có tác dụng ngoại ý

Dạng viên,

truyền tĩnh

mạch hoặc siro: có thể gây mạch nhanh, run tay, đau đầu, kích thích

Là thuốc được chỉ định hàng đầu trong co thắt phế quản. Dạng hít ưu việt hơn dạng viên hoặc siro.

Nên dùng thuốc theo đường tĩnh mạch trong trường hợp bệnh nguy kịch

Thuốc kháng cholinergic Ipratropium Tiotropium Giãn phế quản Khô miệng Có thể có tác dụng bổ sung cho thuốc cường beta

2 nhưng tác dụng chậm

hơn. Dùng cho người bệnh kém dung nạp với thuốc

cường beta 2.
Theophylline

tác dụng ngắn

Giãn

phế

Buồn nôn, nôn

mửa. Khi nồng

Có thể xem xét dùng

theophylline khi không có

Aminophylline quản độ trong máu tăng cao có thể gây co giật, nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp thuốc cường beta 2 dạng hít.

Cần theo dõi nồng độ theophylline trong máu

Epinephrine Giãn Tương tự Nói chung, không khuyến
(adrenaline) phế quản nhưng trầm

trọng hơn

thuốc cường beta 2: co giật,

cáo cho điều trị suy hô hấp khi có thuốc cường khác thay thế.
run, sốt, hoang tưởng

Bảng: Các thuốc dùng trong hồi sức hô hấp

Điều chỉnh toan hô hấp dựa chủ yếu vào việc cải thiện thông khí phế nang; rất hạn chế việc dùng natribicarbonat. Bóp bóng là biện pháp chuẩn bị tốt cho đặt nội khí quản ở bệnh nhân đang bị suy hô hấp nặng, tránh tai biến ngừng tim đột ngột.

Adrenalin đặc biệt có tác dụng trong sốc phản vệ có cơn hen phế quản và co thắt thanh môn.

Điều trị tại bệnh viện tỉnh

Tích cực điều trị các biện pháp nêu trên.

Tích cực tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân gây khó thở

Chỉ định thở máy không xâm nhập:

SaO2 < 90%, PaCO2 >50mmHg mặc dù đã cho thở ôxy mũi hoặc mặt nạ.

Bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt.

Chỉ định thở máy xâm nhập cho những trường hợp sau:

Bệnh nhân ngừng thở.

Rối loạn ý thức, co giật.

Chấn thương hàm, mặt, hoặc có bỏng đường hô hấp.

Tình trạng suy hô hấp cấp không cải thiện với các biện pháp điều trị suy hô hấp nêu trên.

Tai biến của điều trị suy hô hấp cấp

Nhiễm trùng, đặc biệt thường gặp là nhiễm trùng bệnh viện sau các thủ thuật, thở máy.

Tràn khí màng phổi áp lực do bóp bóng, ép tim, thở máy áp lực.

Rối loạn nhịp tim.

Nghẽn mạch phổi.

Tổn thương mũi, xoang, khí quản do đặt ống nội khí quản, mở khí quản.

Tổn thương lớp surfactant phế nang do thở oxy nồng độ cao, kéo dài.

Giảm cung lượng tim do thở máy.

Đăng kí nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap