Sa sinh dục nữ – sa tạng chậu

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

Sa tạng chậu là sự sa qua khe niệu dục của các tạng vùng sàn chậu do suy yếu các cơ và mô liên kết vùng chậu dẫn đến các tạng chậu thoát vị vào lòng âm đạo.

Theo tổ chức chăm sóc sức khỏe ban đầu của phụ nữ (Women’s Health Initiative) tỉ lệ chung của sa tạng chậu khoảng 41%, sa bàng quang 25-34%, túi sa trực tràng 13- 19%, sa tử cung 4-14%.

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng cơ năng
Độ nặng triệu chứng của tạng sa không liên quan đến mức độ sa.
    • Cảm giác một khối phồng trong âm đạo, gây đau, lồi ra ngoài màng trinh.
    • Rối loạn tiểu tiện: tiểu khó, tiểu không kiểm soát…
    • Rối loạn đại tiện: táo bón, trung tiện không kiểm soát, đại tiện không kiểm soát…
    • Rối loạn chức năng tình dục: giao hợp đau, giảm khoái cảm…
    • Đau lưng thấp, đau vùng chậu.
Triệu chứng thực thể

Bệnh nhân nằm tư thế sản phụ khoa hoặc thế đứng với chân gác cao, thực hiện nghiệm pháp Valsava, khi khám dùng mỏ vịt hoặc van kèm thước đo.

    • Khám thần kinh: phản xạ hành hang, ghi nhận sự co thắt cơ thắt hậu môn, trương lực cơ sàn chậu…
    • Khám âm đạo: đánh giá tình trạng teo mỏng, viêm loét niêm mạc âm đạo, sự mất nếp gấp âm đạo bất thường, xác định vị trí và kích thước cũng như mức độ tổn thương, những tổn thương nghi ngờ ác tính, khám thể sàn chậu, phối hợp vừa khám trực tràng cùng lúc với khám âm đạo.
  • Đo và phân độ tạng sa theo thang điểm POP-Q.

PHÂN ĐỘ

Năm 2002, hội kiểm soát tiểu (ICS) đã phát triển hệ thống phân loại trước đó của Bump thành một hệ thống phân loại định lượng (POP-Q) và được khuyến khích sử dụng rộng rãi trên thế giới.

word image 132

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

  • Siêu âm đầu dò trực tràng, siêu âm đâu dò âm đạo.
  • X quang bàng quang cản quang lúc rặn tiểu (VCUG: Voiding cystourethrogram).
  • X quang defecography
  • X quang colpocystodefecography.
  • MRI động (dynamic Magnetic Resonance Imaging)

NIỆU ĐỘNG HỌC

Tiểu khó do sa tạng chậu thường có tốc độ dòng tiểu yếu, thời gian đạt Qmax chậm, thời gian đi tiểu kéo dài, dạng biểu đồ nhấp nhô hoặc có khi gián đoạn.

ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT

Thay đổi lối sống, thói quen, thức ăn, bổ sung nội tiết
    1. Nâng đỡ cơ học

Pessary nâng đỡ những tạng chậu bị sa về vị trí giải phẫu bình thường, từ đó làm giảm triệu chứng.

  • Chỉ định:
    • Bệnh nhân không thích hợp cho phẫu thuật.
    • Bệnh nhân chờ phẫu thuật.
    • Bệnh nhân từ chối phẫu thuật.

Những yếu tố ảnh hưởng đến thành công: tình trạng nội tiết, hoạt động tình dục, cắt tử cung trước đó, âm đạo ngắn (< 6cm), âm đạo quá rộng (> 4 khoát ngón tay), sức cơ vùng chậu, giai đoạn và vị trí sa.

  • Biến chứng: kích thích thành âm đạo, chảy máu, loét, đau, dò và thoát vị ruột.
  • Theo dõi: tái khám lần đầu sau 1-2 tuần, sau đó tái khám mỗi 3-6 tháng.
Tập cơ sàn chậu và liệu pháp phản hồi sinh học
  • Làm hạn chế quá trình tiến triển và giảm bớt triệu chứng của sa tạng chậu như đau vùng lưng thấp và căng tức vùng chậu. Tập sàn chậu thường có giá trị khi sa tạng chậu chưa quá màng trinh.

PHẪU THUẬT

Phẫu thuật là điều trị chủ yếu trong sa tạng chậu, phục hồi giải phẫu và chức năng của những cơ quan vùng chậu và âm đạo.

Những yếu tố góp phần lựa chọn điều trị phẫu thuật sa tạng chậu
  • Mức độ sa
  • Vị trí của tổn thương (location of defect).
  • Phẫu thuật âm đạo hay vùng chậu trước đây (prior vaginal or pelvic repairs)
  • Tiểu không kiểm soát kết hợp và tiềm ẩn
  • Rối loạn đường tiểu kết hợp
  • Chức năng tình dục
  • Mức độ vận động (level of activity)
  • Tình trạng đường tiểu trên
  • Tình trạng nội tiết
  • Tử cung còn hay đã cắt
  • Những bệnh kèm theo (medical comorbidities)
  • Những yếu tố gây tái phát: béo phì, bệnh phổi mãn tính, táo bón mãn tính…
Điều trị sa khoang trước (anterior compartment repair)

Sa bàng quang là sa khoang trước thường gặp nhất. Trước khi quyết định lựa chọn kỹ thuật điều trị sa bàng quang có triệu chứng cần xét những yếu tố sau:

Phẫu thuật Raz (four corner suspension)

Được miêu tả đầu tiên bởi Raz, nhằm điều trị bệnh nhân tiểu không kiểm soát do stress, tăng động niệu đạo, sa bàng quang từ nhẹ đến trung bình với khiếm khuyết bên. Ngày nay thường được thay đổi thành “six-corner suspension” bằng cách thêm mũi khâu ngang mức dây chằng cardinal để nâng bàng quang.

  • Kỹ thuật: Rạch hai đường chéo hoặc dạng chữ U ngược từ niệu đạo giữa về phần gần âm đạo. Bộc lộ mạc mu cổ vào khoang sau xương mu bằng cách mở mạc nội chậu. Mỗi bên khâu 3 mũi polypropylene, từng mũi khâu xuyên qua mô thành âm đạo 2-3

lần và đặt theo chiều ngang để tránh sẹo cạnh niệu đạo và bế tắc dòng tiểu. Mũi gần thì xuyên qua dây chằng cardinal và thành âm đạo để nâng đáy bàng quang.Mũi giữa ngang mức cổ bàng quang và mũi xa nang mức niệu đạo gần.

  • Kết quả: kết quả sớm đáng khích lệ (tái phát sớm 2%), nhưng tỉ lệ tái phát muộn cao nên ngày nay không còn phổ biến.
  • Biến chứng: tổn thương bàng quang, niệu quản, dây thần kinh chậu bẹn, sinh dục đùi.
Phẫu thuật khâu gấp nếp đường giữa (anterior colporrhaphy)
  • Mục tiêu: còn gọi là phẫu thuật Kelly, là phẫu thuật tạo hình thành trước âm đạo được sử dụng nhiều nhất để khâu đóng lại khiếm khuyết trung tâm của sa bàng quang.
  • Kỹ thuật: mở đường giữa thành trước âm đạo, bộc lộ mạc mu cổ, nếu khối sa bàng quang nhỏ thì dùng mũi Lembert với chỉ tan để khâu lại qua đường giữa, nếu khối sa lớn thì khâu gấp nếp (midline plicaton).
  • Biến chứng: tổn thương niệu quản, dò bàng quang – âm đạo, niệu quản – âm đạo, niệu đạo – âm đạo, tiểu không kiểm soát (8-22%).
Phẫu thuật tạo hình thành trước âm đạo ngả bụng (transabdominal paravaginal repair)
  • Có thể thực hiện qua mổ mở hoặc nội soi
  • Mục tiêu: Khâu thành bên âm đạo vào đường trắng (cung gân mạc chậu: ATFP- arcus tendineus fascia pelvis) để sửa chữa khiếm khuyết bên.
  • Kỹ thuật: Khâu 4-6 mũi chỉ không tan từ thành bên âm đạo (nơi có khiếm khuyết bên) vào cung gân mạc chậu từ gai hông đến xương mu.
  • Biến chứng: mất máu (tỉ lệ truyền máu từ 0-16%), tổn thương bàng quang, niệu quản, sa tái phát ở đường giữa (midline) là 22%, ngăn giữa (apical) là 2%, ngăn sau 11%.
Phẫu thuật đặt mảnh ghép tự nhiên (nonsynthetic graft interposition)
  • Mục tiêu: cân hoặc da dùng làm những vật liệu ghép khác loài (xenograft) để hạn chế tái phát trên những sa bàng quang mức độ nặng.
  • Kỹ thuật: mở thành trước âm đạo từ niệu đạo giữa đến bờ trước cổ tử cung, bóc tách mở mạc nội chậu và đặt mảnh ghép 6x8cm (kích thước mảnh ghép tùy thuộc vào giải phẫu bệnh nhân và sở thích của phẫu thuật viên). Khâu các góc mảnh ghép vào bờ trong cơ nâng với chỉ tan.
  • Kết quả: tỉ lệ thành công tăng lên theo cải tiến kỹ thuật và vật liệu ghép, tuy nhiên kết quả lâu dài của mảnh ghép khác loài chưa được đánh giá.
  • Biến chứng: bí tiểu, lộ mảnh ghép.
Phẫu thuật nâng đỡ thành trước âm đạo bằng mảnh ghép prolene (tension-free cystocele repair using prolene mesh)
  • Do mạc mu cổ nâng đỡ bàng quang thường quá mỏng, dễ tổn thương nghiêm trọng nên khuynh hướng đặt mảnh ghép tổng hợp ngày càng phổ biến.
  • Ưu điểm của mảnh ghép tổng hợp là giảm chi phí và loại bỏ những mối quan tâm về lây nhiễm bệnh. Ngày nay mảnh ghép tổng hợp được khuyến cáo sử dụng nhất là polypropylene loại I, có đặc điểm đơn sợi, lỗ to (khoảng 75 micron) và trọng lượng nhẹ (36 g/m2).
  • Kỹ thuật: đặt mảnh ghép 4 nhánh (hoặc 6 nhánh)xuyên qua lỗ bịt trên đường trắng (cung gân mạc châu) dưới sự hỗ trợ của kim chuyên dùng theo kỹ thuật không căng.
  • Biến chứng: nhiễm trùng, xói mòn lộ mảnh ghép, hơn nữa ảnh hưởng của mảnh ghép tổng hợp lên tiểu tiện, đại tiện, hoạt động tình dục còn chưa được nghiên cứu kỹ.
Điều trị sa khoang giữa (apical compartment repair)
  • Sa vòm âm đạo xảy ra kết hợp với sa tử cung hoặc xảy ra sau nhiều năm cắt tử cung.
  • Phẫu thuật qua ngả âm đạo được cân nhắc trước tiên vì ít tàn phá và phục hồi nhanh. Điều này đặc biệt quan trọng ở phụ nữ lớn tuổi (>65 tuổi).
  • Loét niêm mạc âm đạo kết hợp với mức độ sa nặng là lựa chọn của phẫu thuật ngả âm đạo. Sử dụng estrogen trước mổ 4-6 tuần sẽ giúp cải thiện chất lượng mô.
  • Phẫu thuật qua ngả bụng nên lựa chọn cho phụ nữ trẻ, bệnh nhân có âm đạo ngắn hoặc những trường hợp sa tái phát.
Phẫu thuật ngả âm đạo
Phẫu thuật Mccall (Mayo) culdoplasty

Ban đầu kỹ thuật này được miêu tả bổ sung với phẫu thuật cắt tử ngả âm đạo nhằm sửa túi sa ruột non và nâng đỗ mỏm âm đạo. Ngày nay phẫu thuật này chủ yếu dùng để ngăn sự hình thành túi sa ruột non sau cắt tử cung ngả âm đạo.

Phẫu thuật cố định âm đạo vào dây chằng cùng gai (sacrospinous ligament fixation)
  • Kỹ thuật: Khâu 1-2 mũi chỉ không tan (hoặc tan chậm) xuyên lớp dưới niêm thành túi cùng sau âm đạo vào dây chằng cùng gai, trong gai chậu 2 khoát ngón tay, tránh

tổn thương dây thần kinh hông (sciatic nerve) và bó mạch thần kinh thẹn (pudendal nerve and vessel).

  • Biến chứng: tổn thương động mạch mông dưới, động mạch thẹn, tổn thương thần kinh, sa bàng quang.
Phẫu thuật cố định vào dây chằng tử cung cùng (uterosacral ligament fixation)
  • Kỹ thuật: Nguyên tắc của phẫu thuật này giống như phẫu thuật cố định vào dây chằng cùng gai nhằm nâng đỡ vòm âm đạo. Rạch mở niêm mạc thành âm đạo bộc lộ toàn bộ phần sa. Khâu vào dây chằng tử cung cùng chỉ không tan 1.0 phía trước vào phúc mạc – mạc mu cổ – biểu mô âm đạo và phía sau vào phúc mạc-vách trực tràng âm đạo- biểu mô âm đạo.
  • Biến chứng: tổn thương niệu quản
Phẫu thuật tạo hình cơ nâng (levator myorrhaphy)
  • Kỹ thuật: Khâu lại cơ nâng hai bên vào nhau bằng chỉ tan, bắt đầu trên nơi giao nhau giữa cơ nâng và trực tràng 3cm, sau đó khâu âm đạo vào đĩa cơ nâng tái tạo, kỹ thuật này tạo nên một đĩa cơ nâng đủ mạnh đóng vai trò như một mặt chân đế rộng để nâng đỡ vòm âm đạo.
  • Biến chứng: chảy máu, tổn thương niệu quản, tổn thương trực tràng, rối loạn chức năng tình dục.
Phẫu thuật đóng âm đạo (colpocleisis)
  • Chỉ định: những bệnh nhân cao tuổi, không còn quan hệ tình dục, không chịu được cuộc mổ kép dài.
  • Kỹ thuật: Bệnh nhân nằm thế sản phụ khoa, rạch vòng tròn niêm mạc thành âm đạo ở mức đáy túi sa, gần vết tích màng trinh, bóc tách thành âm đạo và mạc bên dưới, khâu mạc ở thành trước và sau với nhau bằng chỉ tan (và với mạc nội chậu) để làm giảm khối sa.
Phẫu thuật ngả bụng
Phẫu thuật cố định âm đạo vào ụ nhô xương cùng bằng mesh qua ngả bụng (abdominal mesh sacrocolpopexy)
  • Kỹ thuật: Mở phúc mạc thành sau từ mỏm nhô xương cùng đến túi cùng Douglas, bóc tách giữa trực tràng và thành sau âm đạo đến cơ nâng. Nếu có sa thành trước âm đạo thì mở phúc mạc và bóc tách giữa thành trước âm đạo và bàng quang. Dùng mesh

khâu lớp ngoài thành âm đạo, khâu mesh vào mỏm nhô bằng 1-2 mũi chỉ không tan vào mỏm nhô xương cùng, đóng lại phúc mạc thành sau.

  • Biến chứng: lộ lưới, tổn thương mạch máu trước xương cùng, viêm đĩa đệm đốt sống.
Phẫu thuật nội soi ổ bụng cố định âm đạo vào ụ nhô xương cùng bằng mesh qua ngả bụng (laparoscopic sacrocolpopexy)
  • Phẫu thuật nội soi cũng thực hiện các bước như mổ mở, thường thực hiện thông qua 4 trocar. Kết quả của phẫu thuật nội soi có thể so sánh với mổ mở.
Điều trị sa khoang sau (posterior compartment repair)
      1. Sa ruột non (enterocele)

Phẫu thuật ngả âm đạo (vaginal repair)

  • Khâu cột miệng túi bằng 1-2 mũi chỉ không tan gồm mạc trước trực tràng ở phía sau, phúc mạc thành bên và bề mặt phúc mạc sau của bàng quang.

Phẫu thuật ngả bụng (abdominal repair)

  • Halban và Nichols khâu mũi rời chỉ không tan mỏm âm đạo vào mạc trước trực tràng và đại tràng sigma để xóa túi cùng Douglas.
  • Moschowitz dùng nhiều mũi túi khâu kết hợp mỏm âm đạo, phức hợp dây chắng chính tử cung cùng, mạc cạnh bàng quang và trước trực tràng để xóa túi cùng Douglas từ đáy.
Phẫu thuật nội soi (laparoscopic repair)

Túi sa ruột non được bóc tách và cắt bỏ bằng đốt điện, khâu lại mạc mu cổ và mạc trực tràng âm đạo bằng mũi rời.

Túi sa trực tràng (rectocele)
      1. Phẫu thuật ngả âm đạo

Phẫu thuật tạo hình thành sau âm đạo (posterior colporrhaphy)

  • Bộc lộ khoang trước trực tràng, nhận diện vị trí túi sa gần giữa khe cơ nâng và mạc trước trực tràng. Mạc trước trực tràng có thể khâu gấp nếp bằng chỉ tan mũi rời. Nhiều mũi chỉ tan khâu liên tục từ xa đến nút gân trung tâm đáy chậu.

Phẫu thuật sữa chữa ngay khiếm khuyết cụ thể (site specific repair)

  • Rạch thành sau âm đạo ngay vi trí túi sa, bóc tách bộc lộ túi sa, nhận diện vị trí vách trực tràng âm đạo bị rách, khâu lại bằng mũi rời.
Phẫu thuật đặt mảnh ghép thành sau âm đạo (graft interposition)
  • Bộc lộ khoang giữa trực tràng và âm đạo, kích thước mảnh ghép thay đổi theo thói quen bác sỹ phẫu thuật và từng bệnh nhân khác nhau, khâu mảnh ghép vào cơ nâng hai bên hoặc sử dụng kỹ thuật không căng bằng cách đặt hai nhánh của mảnh ghép xuyên dây chằng cùng gai.
      1. Phẫu thuật ngả bụng (abdominal repair)

Túi sa trực tràng lớn kết hợp với nhão thể sàn chậu và sa vòm âm đạo có thể tạo hình qua ngả bụng tương tự như phẫu thuật cố định âm đạo vào ụ nhô xương cùng, trong trường hợp này mảnh mesh được khâu với thể sàn chậu.

Phẫu thuật sa tạng chậu nên được cân nhắc chỉ định cho từng trường hợp bệnh nhân khác nhau. Trước khi điều trị cần xét đến nhiều khía cạnh: độ sa, vị trí sa, chất lượng mô, yếu tố nguy cơ, mục tiêu của bệnh nhân, tất cả đều được tính đến để mang lại sự hài lòng. Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu là một thách thức, đòi hỏi sự hiểu biết thấu đáo về giải phẫu, sinh bệnh học, những ưu khuyết điểm cũng như biến chứng của từng kỹ thuật mổ. Mục tiêu cuối cùng của từng kỹ thuật mổ là phục hồi giải phẫu vùng chậu, phục hồi lại giải phẫu và chức năng cơ quan bị sa.

Đăng kí nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap