Slide đái tháo nhạt

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng Slide đái tháo nhạt. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.


ĐÁI THÁO NHẠT # ĐỊNH NGHĨA Đái tháo nhạt: rối loạn cân bằng nước do mất qua thận không phải do thẩm thấu. Diabetes insipidus: tiểu nhiều (diabetes), nước tiểu loãng, nhược trương, nhạt và không vị (insipid). # ĐỊNH NGHĨA Do giảm phóng thích ADH (ĐTN trung ương hoặc TK) hoặc do thận đáp ứng kém với ADH (ĐTN thận). Thiếu ADH ? mất khả năng tái hấp thu nước ở ống thận ? tiểu nhiều, nước tiểu có tỉ trọng thấp và uống nhiều. 30 – 50% trường hợp ĐTN không rõ nguyên nhân. # SINH LÝ ADH (antidiuretic hormone) được tiết ra từ vùng dưới đồi ? chứa ở thuỳ sau tuyến yên. ADH tác động lên sự điều hoà nước do điều chỉnh sự tái hấp thu nước ở thận. Thụ thể thẩm thấu ở vùng dưới đồi. # SINH LÝ ADH ở người = arginine vasopressin (AVP): polypeptide có 9 acid amin (nonapeptide). T ½: 15 phút Ở lợn: arginine được thay bằng lysine (LVP). LVP còn có thể kích thích tiết ACTH. # # Thận lọc 120 ml nước/phút # 172 lít/24h 85% được hấp thu bắt buộc ở ống lượn gần cùng Na+,15% còn lại (26 lít) được tái hấp thu nhờ ADH. Thực tế: tiểu nhiều do thiếu ADH: 8-12 lít/ngày # Thụ thể V1 (V1a): mạch máu Thụ thể V3 (V1b): thùy trước tuyến yên, kích thích tiết ACTH Thụ thể V2: – TB biểu mô ống góp thận – Tổng hợp yếu tố VIII Vasopressin: Hor. chịu trách nhiệm chính điều hòa lượng nước. Yếu tố ảnh hưởng thể tích-HA: renin, angiotensin, aldosteron, Na h.thanh. # Não ↑ Na h.thanh Stress ph.thuật Hạ huyết áp Thụ thể thẩm thấu vùng D Đ ↑ AVP V1a V1b V2 Gan Mạch máu Thùy trước tuyến yên Ống góp thận Adenyl cyclase cAMP Mở kênh nước ↑ hấp thu nước ↑ Ca nội bào ↑ ACTH ↑ sinh glucose Ng.tập tiểu cầu ↑ YTĐM # ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – ÁP LỰC Điều hòa tổng hợp và tiết Vasopressin liên quan đến 2 hệ thống: – THẨM THẤU – THỂ TÍCH-ÁP LỰC ? ADH và hormon vận mạch (vasopressor hormone) # ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH – ÁP LỰC Thụ thể áp lực cao ở động mạch: xoang cảnh, quai ĐMC Thụ thể thể tích – áp lực thấp: tâm nhĩ, hệ thống TM phổi. Tín hiệu được chuyển về thân não qua dây IX, X. # ĐIỀU HÒA THẨM THẤU Thụ thể thẩm thấu ở mào trên thị của lá tận cùng (organum vaculosum of lamina terminalis) và ở vùng dưới đồi trước bên gần thành trước của não thất 3. Posm của dịch ngoại bào (chủ yếu do Na quyết định) BT 285-290 mOsm/kg. Nồng độ vasopressin căn bản: 0,5-2 pg/μl. # tiết Vasopressin khi: Osm ↑ 1% Thể tích hay Huyết áp ↓ 10 – 15% # Đáp ứng của thụ thể thẩm thấu NHẠY HƠN NHIỀU so với đáp ứng của thụ thể thể tích-áp lực. Posm ↑ 1% ? phóng thích Vasopressin dự trữ ở thùy sau tuyến yên. Khi HA giảm nhiều ? tăng Vasopressin đột ngột. # CẢM GIÁC KHÁT Lượng nước tiểu có thể giảm đến mức tối thiểu nhưng không bao giờ bị vô niệu ? cảm giác khát giúp duy trì cân bằng nước của cơ thể. Tương tự AVP, cảm giác khát được kích thích khi ↑ Posm hay ↓ thể tích. Thụ thể cảm giác khát tương tự thụ thể của AVP. # Ngưỡng gây khát khi ↓ thể tích: thay đổi từ 4-8% cho đến 10-15%. # BỆNH NGUYÊN 1. ĐTN trung ương (ĐTN thần kinh) – Chấn thương (lành sau 6 tháng) – Sau ph.thuật (1-6 ngày) – U (sọ hầu, màng não, lymphoma, BC cấp, K vú di căn, K phổi di căn) – Bệnh u hạt (sarcoidosis, u hạt Wegener, histocytosis X) -BL mạch máu não (phình mạch, huyết khối, HC Sheehan, TBMMN) -Bệnh bẩm sinh, có tính gia đình: ĐTN gia đình, HC Wolfram, suy yên bẩm sinh … – Vô căn: 30-50% (tự miễn ?) # 2. ĐTN do thận – Bẩm sinh: đột biến V2-R: nằm trên NST X; đột biến Aquaporin-2 trên NST 12. – Mắc phải: nhiều hơn, nhẹ hơn + Thuốc: Lithium (Rx Lithium ? 10-20% ĐTN), Demeclocycline, Amphotericin B, Ciplastin, Aminoglycoside, Rifampin … + RL ĐG: tăng calci máu (2,75 mmol/l), tăng calci niệu, hạ K máu (< 3 mmol/l): ảnh hưởng khả năng cô đặc NT của nhánh lên quai Henle và ống góp. # 2. ĐTN do thận (mắc phải) + Bệnh ống thận kẽ mạn: thận đa nang, hoại tử nhú thận (do thuốc giảm đau), tắc nghẽn mạn, xốp tủy thận. # Xốp tủy thận: bệnh Cacchi Ricci. Dãn dạng nang các ống góp 1 hay 2 bên (70%). Dễ bị sỏi thận, nhiễm trùng. 2. ĐTN do thận (mắc phải) + Bệnh hồng cầu hình liềm + Đa u tủy, amyloidosis. + Sarcoidosis. # 3. ĐTN thoáng qua khi có thai Do tăng hoạt tính của men cysteine aminopeptidase (vasopressinase) ? ĐTN do đề kháng vasopressin khi có thai. Thường kèm tiền sản giật, bệnh gan nhiễm mỡ, bệnh lý đông máu. 4. Chứng uống nhiều tiên phát (primary polydipsia) # LÂM SÀNG 1. Tiểu nhiều (> 3 l/ngày, >2 l/m2 ở trẻ em) – Là triệu chứng chính. – V nước tiểu: 5 – 10 l/ngày – NT loãng như nước lã 2. Khát và uống nhiều – Khát nhiều, không ngừng và không hết khát. – Luôn kèm tiểu nhiều – Toàn trạng vẫn tốt, trừ tr.hợp thương tổn VDĐ-tuyến yên # – ĐTN trung ương: NT 6-12 l/ngày; khởi phát đột ngột, khát suốt ngày và đêm, Na+ HTh bình thường cao. – ĐTN thận: nhẹ, khởi phát từ từ hơn. – Uống nhiều tiên phát: V NT rất nhiều (> 18L), khát và nước tiểu giảm ban đêm. Na+ HTh bình thường thấp. # CẬN LÂM SÀNG 1. XN thường quy – Tỉ trọng NT < 1,005 – 1,010 -Na hthanh bình thường-cao (> 142) + Posm NT < Posm hthanh ? ĐTN -Na hth thấp (<137) + Posm NT thấp (<1/2 Posm hthanh) ? uống nhiều tiên phát -Na hthanh bình thường + Posm NT cao (> 600) ? loại trừ ĐTN Posm Hth bình thường: 275-290 mosm/kg # Ở người bị ĐTN với cảm giác khát bình thường: Na hthanh ít khi > 150 mmol/l # 2. Các test động 2.1. NP nhịn khát (dehydration test, fluid deprivation test) – Chỉ thực hiện khi bệnh nhân tiểu nhiều, NT nhược trương, Na máu BT, Posm BT. – Ngưng các thuốc ảnh hưởng tiết ADH. Ngưng cà phê, rượu, thuốc lá > 24h. # – BN tiểu hết, cân. Ngưng uống nước. – Cân nặng, dấu hiệu sống mỗi 2h trong 4h, sau đó mỗi h. – Posm Hth, Na máu: thời điểm 4h, sau đó mỗi 2h – Thể tích NT, tỉ trọng, Posm NT mỗi lần đi tiểu. # Ngưng nghiêm pháp khi có 1 trong 4: – Tỉ trọng NT ≥ 1,020. – Posm NT ≥ 600 – Posm Hth > 295 – 300 hoặc Na hth ≥ 145 – Giảm > 5% P hay có dấu giảm thể tích – Thời gian nhịn khát > 12h. # Khi chấm dứt test: cân, dấu hiệu sống, Na hth, Posm Hth, Posm NT, tỉ trọng NT; ADH htương. Chỉ dùng Desmopressin khi Posm NT ổn định hoặc khi Posm huyết thanh 295 mosm/kg. Lý do? Dưới giá trị này, ADH nội sinh không có hiệu quả tối đa và tác dụng chống lợi niệu của desmopressin không có giá trị chẩn đoán. # Định lượng ADH trước và trong khi làm NP nhịn khát: Tăng ADH huyết tương hay NT khi Posm huyết tương tăng ? loại trừ ĐTN TƯ Tăng Posm NT khi ADH tăng ? loại trừ ĐTN thận Lưu ý: không định lượng được ADH < 3 pg/ml; ADH gắn chủ yếu tiểu cầu ? dễ sai KQ; ADH không ổn định. # Chẩn đoán nguyên nhân ĐTN thật sự: TW hay thận. DDAVP (Desmopressin) 0,03 μg/kg TDD Posm Nt 30’, 60’, 120’. # - ĐTN TƯ hoàn toàn: Desmopressin: tăng Posm NT (giảm V NT) > 100% ĐTN TƯ không hoàn toàn (ADH htương và Posm NT tăng (≥ 300) nhưng không tối đa) Desmopressin: tăng Posm NT 15-50%. – ĐTN thận hoàn toàn: Desmopressin: không làm tăng Posm NT ĐTN thận không hoàn toàn: tăng Posm NT 45% ( < Posm hth bình thường). # 2.2. NP chuyền muối ưu trương (hypertonic saline test) - ĐTN (TƯ, thận) không hoàn toàn vẫn có khả năng cô đọng NT. - Chứng uống nhiều lâu ngày có thể giảm khả năng cô đọng NT ? khó phân biệt ? NP chuyền muối ưu trương, định lượng ADH. # - NaCl 3% x 0,05-0,1 ml/kg/phút pIV trong 1-2h. - Posm Hth và Na Hth mỗi 30 phút. - Định lượng ADH khi Na Hth > 145 và Posm > 295. # ĐIỀU TRỊ – Mục tiêu điều trị chính: giảm cảm giác khát và tiểu nhiều để duy trì sinh hoạt bình thường. – NƯỚC = THUỐC. – Một số thuốc: + Thuốc giữ nước: AVP, DDAVP, Chlorpropamide, Carbamazepine,Tegretol*, Indomethacin. + Thuốc thải natri: Thiazide, Amiloride, Indapamide. # ĐTN TRUNG ƯƠNG MỨC ĐỘ NẶNG, MẠN – Desmopressin = DDAVP ? hoạt tính chống lợi niệu cao hơn 2000 so với LAVP. # Desmopressin: – Viên 0,1; 0,2 mg. Thuốc xịt mũi. Tiêm. – Liều thông thường: + Viên: < 0,2 mg x 2-3 lần/ngày + Xịt: 20 μg (2 xịt) x 2-3 lần/ngày + Tiêm: 0,5 – 2 - 4 μg SC. # ĐTN TRUNG ƯƠNG NHẸ, MẠN TÍNH - Chlorpropamide 250 - 500 mg/ngày. Đáp ứng sau 1-2 ngày, tối đa sau 4 ngày. Cơ chế: tăng hoạt động của AVP ở ống thận. Không dùng ở phụ nữ có thai và trẻ em. - Thiazide, Indapamide, Carbamazepine, Clofibrate, Indomethacine. # ĐTN VỚI CẢM GIÁC KHÁT BỊ RỐI LOẠN - Khó điều trị: + Dễ bị tăng natri máu do không uống nước + Hạ natri máu khi điều trị và khuyến khích uống nước. - Chlorpropamide ? nếu không hiệu quả: Desmopressin + uống nước đầy đủ. # ĐTN KHI CÓ THAI - Desmopressin: thuốc duy nhất được chọn. - Có 2 – 25% hoạt tính oxytocin so với LAVP ? chỉ ảnh hưởng ít lên co bóp tử cung. - Desmopressin không bị phá hủy bởi oxytocinase và an toàn cho cả mẹ và thai. - Khi sinh: vẫn tiếp tục dùng Desmopressin. Lưu ý ngộ độc nước và hạ Na+ máu do chuyền dịch quá nhiều trong khi Nt không được thải đầy đủ. - Sau sinh: oxytocinase ↓ ? ĐTN có thể biến mất. # ĐTN SAU PH.THUẬT VDĐ-TUYẾN YÊN - Thoáng qua: bù dịch (chuyền, uống). - Thật sự: Desmopressin 0,5 – 2 μg SC, IM, IV. ĐTN SAU CHẤN THƯƠNG ĐẦU - BN tỉnh: đ.trị như trên. - BN hôn mê phải chuyền dịch ? lý do an toàn: AVP pIV liều thấp: 0,25 – 2,7 mU/kg/h. - Lưu ý hạ Na+ máu. # ĐTN THẬN - Uống nước đủ. - Đa số không đáp ứng với AVP hay Desmopressin, 1 số ít đáp ứng với liều cao Desmopressin. - ĐTN thận bẩm sinh: tiết thực ít muối và Thiazide (làm giảm V dịch ngoại bào, giảm lọc cầu thận, tăng tái hấp thu nước và muối ở ống lượn gần, giảm lượng NT đến ống góp) ? V nt giảm. # - Tác dụng tăng thêm khi phối hợp: + Thiazide + Indomethacine + Thiazide + Amiloride (lợi tiểu tiết kiệm K) # ĐTN THẬN DO THUỐC - Ngừng thuốc. - Có thể dùng Thiazide, Amiloride.

Đăng kí nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap