Sốc nhiễm khuẩn – chẩn đoán và điều trị

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

SỐC NHIỄM KHUẨN

ThS.BS.Nguyễn Hân

BV TW Huế

Hội thảo các thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ/ Hội y học săn sóc tích cực (ACCP/SCCM) đã thống nhất đưa ra các định nghĩa mới.

Nhiễm khuẩn (sepsis): tình trạng viêm nhiễm với sốt, tăng bạch cầu, nhịp tim và thở nhanh nguồn gốc từ nhiễm khuẩn.

Nhiễm khuẩn nặng (Severe sepsis): Bao gồm các triệu chứng suy các tạng bởi giảm tưới máu hoặc hạ huyết áp.

Sốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Là một nhiễm khuẩn huyết nặng với hạ huyết áp, đề kháng với bù dịch đầy đủ.

Sự rối loạn phân bố là điều đã được khẳng định trong sốc nhiễm khuẩn. Khởi đầu là giai đoạn tăng động, sau đó là giai đoạn giảm động. Kiềm hô hấp với giảm PaCO2, pH máu tăng. Khi sốc tiến triển thì là toan chuyển hóa, suy hô hấp với PaO2 < 70mmHg. Hoàn cảnh xuất hiện: Tiền sử mới phẫu thuật sau đẻ; Nhiễm trùng với tăng thân nhiệt; Cơ địa suy giảm miễn dịch, đái đường, xơ gan, ghép tạng, thận nhân tạo. Một vài đặc điểm lâm sang:

Não mô cầu: Sốc sớm, ban đầu xuất huyết hoại tử, dấu hiệu màng não, đông máu rải rác trong lòng mạch.

Tụ cầu: Các biến chứng nặng ở tim phổi, viêm tắc tĩnh mạch.

Kỵ khí: Thường do thủ thuật sản khoa, tan máu và đông máu rải rác trong lòng mạch.

CHẨN ĐOÁN

Xác định:

Sốt rét run.

Thở nhanh > 20l/phút. Vã mồ hôi, bất an, co giật, nói sảng, hôn mê.

Thời gian vi huyết quản tăng, mảng thâm tím đầu gối, đầu chi.

Nhịp tim > 90l/phút. Huyết áp hạ < 90mmHg, CVP giảm.

Các triệu chứng của các ổ nhiễm khuẩn (viêm phổi, viêm đài bể thận, viêm mô mềm, viêm phúc mạc, viêm tắc tĩnh mạch…).

Nước tiểu ít < 10 ml/giờ.

Phân biệt:

Có lúc khó không tìm được đường vào vi khuẩn, chưa có dấu sốc rõ ràng. Cần phân biệt với các sốc khác dựa vào bệnh sử và các thăm dò xét nghiệm cần thiết của sốc tim, sốc giảm thể tích, sốc phản vệ…

XÉT NGHIỆM

Tuỳ theo lâm sàng: đo ECG, chụp phổi, siêu âm, cấy bệnh phẩm…

Bạch cầu tăng, nếu giảm là tiên lượng xấu – nặng.

Rối loạn đông máu đông máu rải rác trong lòng mạch, cấy máu dương tính có thể âm tính.

Các men AST, LDH, amylase, CPK tăng. Toan chuyển hoá. Lactat máu tăng là yếu tố tiên lượng nặng. Đường máu tăng.

Suy giảm chức năng thận, urê máu tăng.

ĐIỀU TRỊ

Tại chỗ

Truyền các dung dịch cao phân tử 500-1000ml, nếu HA không cải thiện truyền dung dịch đẳng trương kết hợp dopamin liều từ 5mcg – 20mcg/kg/ph.

– Có suy hô hấp cho thở ôxy, bóp bóng, hay HHNT.

Vận chuyển

– Đảm bảo vận chuyển về tuần hoàn và hô hấp.

Tại bệnh viện

Điều trị sốc nhiễm khuẩn nhằm 3 mục tiêu sau đây:

Chống giảm thể tích máu.

Chống rối loạn vận mạch ngoại biên.

Chống nhiễm khuẩn.

Lấy 2 đường truyền tĩnh mạch, trong đó một đường tĩnh mạch trung tâm. Test truyền dịch:

– Truyền 200ml/10phút (NaCl 0,9%) nếu CVP <8.Truyền 100ml/10 phút nếu CVP 8-14.Truyền 50ml/10 phút nếu CVP>14.

Dịch truyền có thể là dịch tinh thể. Nếu HA không lên, dùng loại dịch truyền trọng lượng phân tử lớn.

Sau khi bù dịch đầy đủ nếu vẫn hạ huyết áp và các dấu chứng của sốc nặng lên thì dùng thuốc vận mạch.

Dopamine liều khởi đầu là 5mcg/kg/phút và tăng dần tùy theo đáp ứng điều trị, tăng tốc độ trong 15 – 20 phút nếu huyết áp vẫn không lên.

Xu hướng hiện nay dùng ưu tiên noradrenalin liều khởi đầu 0,03mcg/kg/ph, có thể tăng đến 0,3mcg/kg/ph. Nếu vẫn không nâng được HA, có thể dùng adrenalin.

Nếu sốc diễn tiến nặng khó kiểm soát được, có rối loạn tri giác, suy hô hấp thì đặt NKQ và cho thở máy chỉ huy.

Điều trị nhiễm khuẩn:

Cấy máu trước khi dùng kháng sinh.

Cho kháng sinh sớm và thích hợp với vi khuẩn gây bệnh, đối với các huyết nhiễm nặng và sốc người ta thường phối hợp tối thiểu là 3 kháng sinh liều cao đường tĩnh mạch.

Dạng phối hợp thường được sử dụng như sau:

Với kỵ khí: Cephalosporin III + Aminoglycoside + Metronidazol.

Với ái khí: Cephalosporin III + Aminoglycoside.

Tụ cầu: Cephalosporin III (hoặc Vancomycin) + Aminoglycoside.

Nếu có suy thận thì phải giảm liều kháng sinh.

Đối với nhiễm khuẩn bệnh viện ở các khoa Hồi sức tích cực, kháng sinh được đề nghị là họ Carbapenem (liệu pháp xuống thang):

Ertapenem (Invanz) 1g/ngày truyền tĩnh mạch, tiêm bắp.

Imipenem + Cilastatin (Primaxin, Tienam) 0,5g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ.

Meropenem (Meronem) 0,5-1g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ.

Doripenem 500 TM mỗi 8 giờ truyền trong 4 giờ.

Điều trị rối loạn toan kiềm: Truyền Bicarbonate Natri 1,4% khi pH<7,2.

Điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch nếu có bằng heparin. Chống thiểu niệu: Laxix 20mg 1-2 ống TM, chú ý HA, ALTMTT.

Corticoid: Không nên dùng corticoid liều cao trong nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn.

Lọc máu liên tục (CVVH) hay siêu lọc máu với phương pháp thay huyết tương PEX ( Plasma Exchange) ngày nay tỏ ra hiệu quả trong điều trị sốc nhiễm khuẩn.

3.4 Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng ngoại khoa:

Phẫu thuật, dẫn lưu ổ mủ, rút các ống thông như: catheter, thông tiểu, các ống thông dẫn lưu….

Nếu vi khuẩn kháng vancomycine thì dùng linezolid hoặc daptomycine.

Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap