Táo bón ở trẻ em

Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.

YKHOA247.com xin cám ơn Nhóm 4 – CLB Nhi Khoa đã chia sẻ phần chuyên đề táo bón rất hay. Các bạn tham khảo nhé.

1. ĐỊNH NGHĨA:

Táo bón là sự giảm tần suất bài xuất phân bình thường, kèm theo khó và đau khi bài xuất phân do phân cứng hoặc quá to.

Trẻ sơ sinh < 2 lần/ngày
Trẻ bú mẹ < 3 lần/tuần (>2 ngày/lần)
Trẻ lớn <2 lần/tuần (>3 ngày /lần)
  • Táo bón cấp: < 8 tuần.
  • Táo bón mạn: táo bón kéo dài ≥ 8 tuần.
  • Táo bón thực thể là táo bón có các nguyên nhân thực thể về giải phẫu, tổ chức sinh hóa học, táo bón do rối loạn chức năng ống tiêu hóa. Chiếm 5 – 10 %.
  • Táo bón cơ năng là táo bón khi đã loại trừ nguyên nhân thực thể
  • Định nghĩa về táo bón kéo dài ( PACCT): Khi có ≥2 biểu hiện sau kéo dài ít nhất 8 tuần
  • + Đi ngoài <3 lần/tuần
  • +Iả đùn ≥ 1 lần/ tuần
  • + Đi ngoài phân to có thể tắc bồn cầu
  • + Sờ thấy khối u phân ở bụng hoặc trực tràng
  • + Đau khi đi ngoài
  • + Tư thế nín giữ phân hành vi giữ phân

2. SINH LÝ HỌC – SINH BỆNH HỌC TÁO BÓN:

C:\Users\SONY\Pictures\Screenshots\Screenshot (2).png

2.1. Nhắc lại về sinh lý co cơ trơn:

  • Cơ trơn không có troponin- protein được hoạt hóa bởi Ca gây ra co cơ ở cơ vân.
  • Ion Ca kết hợp với Calmodulin để hoạt hóa Myosin Kinase và photphorin hóa Myosin.
  • Thay vì troponin, cơ trơn chứa lượng lớn một protein gọi là calmodulin. Mặc dù cấu tạo tương tự nhau nhưng khác về cơ chế kích hoạt co cơ.
  • Giải thích cho nguyên nhân vì sao tăng Calci máu lại dẫn đến táo bón.

2.2 Thần kinh chi phối cho đường tiêu hóa:

word image 13

2.3. Tiêu hóa ở đại tràng:

word image 14 2.3.1 Các hoạt động cơ học của đại tràng:

  • Đóng mở van hồi manh tràng.
  • Các vận động của ruột già.
    • Bao gồm co bóp phân đoạn và sóng nhu động tương tự như ở ruột non
    • Co bóp phân đoạn chủ yếu giúp cho sự nhào trộn và tiếp xúc để tái hấp thu.
    • Các sóng nhu động đẩy thức ăn về phía trực tràng nhưng đôi khi vẫn có sóng phản nhu động nhưng yếu.
    • Ngoài ra còn có sóng co bóp khối – đậy là hình thức đặc biệt của nhu động.
  • Động tác đại tiện.

word image 15word image 16

word image 17

2.3.2 Các hoạt động bài tiết và hấp thu ở đại tràng:

  • Bài tiết:
    • Bài tiết chất nhầy.
    • Không bài tiết men tiêu hóa.
    • Sự bài tiết nhầy chỉ phụ thuộc vào các chất trong ruột tiếp xúc với thành ruột mà không phụ thuộc vào cơ chế thần kinh hay hormon.
  • Hấp thu:
    • Xảy ra ở nửa đầu của ruột già.
    • Khả năng hấp thu của ruột già rất lớn. Hấp thu tích cực Na+, Cl- từ đó kéo theo hấp thu nước.

3. NGUYÊN NHÂN:

Táo bón có thể phân thành 2 nhóm nguyên nhân là cơ năng và thực thể:

3.1: Nguyên nhân thực thể: chiếm từ 5- <10% nguyên nhân gây táo bón nhưng cần được chẩn đoán sớm vì đòi hỏi biện pháp điều trị đặc hiệu và đề phòng những biến chứng.

+ Nguyên nhân tại đại trực tràng:

– Bệnh Hirschprung

– Bệnh giả tắc ruột mạn tính

– Hẹp đại tràng

– Hẹp trực tràng hậu môn bẩm sinh, trực tràng đổ ra trước

+ Nguyên nhân thần kinh

– Tổn thương vùng cùng cụt

– Thoát vị màng não tủy chèn ép tủy

– Bệnh não bẩn sinh, bại não

– Bệnh cơ vân (Loạn dưỡng cơ )

+ Nguyên nhân toàn thân

– Suy giáp

– Giảm Kali máu, tăng Canci máu

+ Nguyên nhân khác : Dị ứng đạm sữa bò

BỆNH HIRSCHSPRUNG C:\Users\Administrator\Downloads\Táo bón bài dịch\hirschsprungsa1.jpg Bệnh Hirschsprung là một rối loạn vận động của đại tràng do thiếu tế bào hạch bẩm sinh ở hậu môn và đại tràng đoạn xa. Kết quả là làm cho đoạn đại tràng bị ảnh hưởng không thể giãn ra được, gây ra một sự tắc nghẽn chức năng. Mặc dù không phổ biến (xấp xỉ 1/5000 trẻ sinh ra sống), chẩn đoán nhanh là điều quan trọng để tránh biến chứng mà có thể đe dọa tính mạng. Bệnh Hirschsprung có liên quan đến các bất thường và hội chứng bẩm sinh, bao gồm hội chứng Down và bệnh tim mạch (đặc biệt là các khiếm khuyết của van tim)

Bệnh Hirschsprung nên được nghi ngờ trong các trường hợp sau:

của bệnh Hirschsprung, gồm:

  • chậm đi phân su (>48h sau sinh)
  • táo bón từ những tuần đầu đời
  • chướng bụng kéo dài kèm nôn mửa
  • trẻ không bao giờ có cảm giác mót rặn và rặn ỉa vì phân hiến khi xuống được và tác động trực tiếp vào niêm mạc trực tràng.
  • kém ăn chậm tăng trưởng
  • tiền sử gia đình có bệnh Hirschsprung
  • thăm trực tràng: : sonde Nélaton (hoặc bằng ngón tay út), không có phân, khi rút sonde ra có “dấu tháo cống” nghĩa là phân, dịch và hơi đùn ra nhiều ở hậu môn và bụng xẹp hẳn đi.
  • – Hình ảnh vùng chuyển tiếp trên phim đại tràng cản quang

Bệnh hirschsprung thường được chẩn đoán ở trẻ sơ sinh và trong vòng vài tháng đầu của cuộc đời. Những nguyên nhân gây táo bón khác hoặc làm chậm đi phân su ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm đã được liệt kê trong bảng. Đôi khi, bệnh Hirschsprung được chẩn đoán muộn ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn nếu bệnh nhẹ hơn (như bệnh Hirschsprung “đoạn rất ngắn”). những bệnh nhân này thường có tiền sử táo bón mạn tính chậm phát triển. Khám thực thể có thể phát hiện ống hậu môn đóng chặt và bóng trực tràng rỗng. Rất hiếm khi, bệnh Hirschsprung được chẩn đoán ở tuổi trưởng thành.

** Cần chú ý Hirschprung có 3 thể cấp tính, bán cấp và mạn tính. Thể bán cấp(6-10cm) và mạn (<6cm ) thường vào viện vì táo bón tái diễn dẫn đến chậm lớn suy dinh dưỡng cần chụp phim đại tràng có cản quang nếu có nghi ngờ và khẳng định chẩn đoán bằng sinh thiết.

GIẢ TẮC RUỘT MẠN TÍNH Nguyên nhân là do sự mất cân bằng của hệ thần kinh thực vật chi phối cho ruột. Cường hệ giao cảm làm giảm nhu động ruột gây triệu chứng tắc ruột mà không có tắc nghẽn cơ học. Biểu hiện triệu chứng phụ thuộc vào đoạn ống tiêu hóa bị ảnh hưởng và có thể gây buồn nôn, nôn, đau bụng, táo bón, và/hoặc các biểu hiện khác, đặc biệt là chướng bụng do lòng ruột giảm nhu động bị giãn ra. Dạng hay gặp nhất là bẩm sinh; các rối loạn thứ phát ít gặp ở trẻ.
HẸP TRỰC TRÀNG HẬU MÔN BẨM SINH Táo bón chính là triệu chứng đầu tiên và thường gặp ở nhiều ở hẹp hậu môn.Trước khi đại tiện thường đau quặn bụng, khi đại tiện phải rặn nhiều và vùng hậu môn thường có cảm giác đau tức. Nguyên nhân là do hậu môn bị hẹp không đủ rộng để có thể tống phân ra ngoài.

– Hẹp hậu môn có thể gây ra tình trạng chảy máu khi đại tiện

– Đại tiện ra phân nhỏ và dẹt, phân hình thỏi bút chì.

TRỰC TRÀNG ĐỔ RA TRƯỚC -Trực tràng đổ ra trước luôn gây ra cho trẻ táo bón sớm và kéo dài.

Xác định bởi chỉ số tư thế trực tràng API. Dương tính khi API <0.29 ở trẻ gái , <0.40 ở trẻ trai.

-Chỉ số API chỉ có giá trị chẩn đoán còn chỉ định phẫu thuật không chỉ dựa vào chỉ số này.

THẦN KINH Tổn thương tủy sống lưng, đám rối cùng cụt: ảnh hưởng đến chùm đuôi ngựa, đám rối thần kinh ở vùng cùng cụt.Tùy theo mức độ và vị trí tổn thương gây rối loạn co bóp cơ thắt ngoài, cơ nâng hậu môn, rối loạn cảm giác vận động đại trực tràng.

– Thoát vị màng não tủy – chèn ép tủy.

– Bệnh não bẩm sinh, bại não.

– Bệnh cơ vân ( loạn dưỡng cơ Duchene).

SUY GIÁP Táo bón có thể thấy ở trẻ bị suy giáp bẩm sinh hay mắc phải. Triệu chứng và dấu hiệu có thể xuất hiện ở giai đoạn sơ sinh bao gồm mệt mỏi, chậm vận động, kêu khóc yếu, các vấn đề về ăn uống, táo bón, tật lưỡi to, thoát vị rốn, thóp lớn, giảm trương lực cơ, da khô, giảm thân nhiệt và vàng da sinh lý kéo dài. Một số trẻ sơ sinh bị rối loạn tổng hợp hormon giáp có thể sờ được bướu giáp, nhưng điều này thường xuất hiện muộn. Hơn 95% trẻ sơ sinh bị suy giáp bẩm sinh có ít biểu hiện lâm sàng của suy giáp do một số T4 qua được nhau thai. Biểu hiện phổ biến nhất của suy giáp ở trẻ em bị suy giáp mắc phải là thấp.
RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI Giảm Kali , tăng Canxi máu: trẻ có nguy cơ rối loạn các chất điện giải(ví dụ như trẻ có bất thường về chuyển hóa hoặc không dung nạp với dung dịch tương ứng), đề nghị đo lường nồng độ trong huyết thanh của các chất điện giải và canxi.
DỊ ỨNG ĐẠM SỮA BÒ Một sự liên quan việc dùng sữa bò và táo bón được gợi ý qua các quan sát thấy sự cải thiện sau khi loại bỏ sữa bò ra khỏi chế độ ăn ở một số trẻ nhũ nhi và tre nhỏ. Ví dụ, một nghiên cứu tập trung vào 65 trẻ 11-72 tháng tuổi) bị táo bón mạn tính đến khám tại phòng khám chuyên khoa nhi tiêu hóa. Những bệnh nhân này được bố sung sữa bò hoặc sữa đậu nành trong 2 tuần; thức ăn đã được đảo ngược sau thời gian làm sạch một tuần. Sự cải thiện tình trạng táo bón được quan sát thấy ở 68% trẻ được cho ăn sữa đậu nành được so sánh với không trẻ sử dụng sữa bò.

Cơ chế của sự liên quan này không rõ, nhưng cơ sở dị ứng đã được đề xuất. Trong nghiên cứu được mô tả ở trẻ, trẻ đáp ứng có nhiều khả năng còn bị viêm mũi, viêm da, hoặc co thắt phế quản. Chúng còn có nhiều khả năng bị nứt hậu môn và phát ban hoặc phù đường cơ sở, bằng chứng của viêm niêm mạc trực tràng, và dấu hiệu tăng nhạy cảm (như kháng thể immunoglobulin đặc hiệu E [IgE] đối với kháng nguyên sữa bò). Có thể táo bón là biểu hiện của “bất dung nạp sữa bò”, thường biểu hiện trong suốt tuổi nhũ nhi với viêm đại tràng hoặc viêm dạ dày ruột.

Vẫn có thể giải thích mối quan hệ giữa sữa bò và táo bón bằng các cơ chế không đặc hiệu, tương tự như sự thay đổi độ đặc của phân do thay đổi chế độ ăn.

3.2: Nguyên nhân táo bón cơ năng:

Là táo bón khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể về giải phẫu, tổ chức sinh hóa học, táo bón do rối loạn chức năng ống tiêu hóa.

3.2.1:Chưa hoàn thiện cơ chế bài xuất phân.

+ Chưa hoàn thiện quá trình myelin hóa sợi thần kinh tủy sống và vùng cùng cụt.

+ Các cơ thẳng bụng và đường trắng giữa chưa phát triển.

+ Trẻ nhỏ khó phối hợp các động tác làm tăng áp lực trong ổ bụng.

3.2.2. Bệnh cấp tính: các thuốc giảm co bóp ruột, các thuốc giảm ho, an thần, thuốc phiện, atropin, cholestiramine.

3.2.3: Yếu tố tâm lý, giáo dục:

  • Sợ bẩn
  • Quen dùng thuốc nhuận trường ( trẻ lớn).
  • Thường gặp ở trẻ bị ép buộc đi học quá sớm làm ám ảnh đối với đứa trẻ từ đó trẻ chống đối, hậu quả là táo bón.
  • Học hành quá nặng nề, sợ cô giáo.
  • Chấn thương tâm lí bởi những sự kiện của gia đình.
  • Táo bón xảy ra trong những giai đoạn cấp: sau đợt tiêu chảy, đặc biệt là sau can thiệp ngoại khoa.
  • Táo bón xảy ra bởi vết nứt hậu môn do tâm lí sợ đi tiêu.

3.2.4. Yếu tố dinh dưỡng.

+ Uống ít nước.

+ Chế độ ăn mất cân bằng: quá nhiều đạm, tinh bột.

+ Ăn số lượng quá ít.

+ Trẻ ít vận động.

+ Thiếu chất xơ.

** Các thời điểm táo bón cơ năng thường xảy ra:

+ Thay đổi chế độ ăn:

– Sự chuyển đổi sang chế độ ăn thức ăn đặc ở trẻ sơ sinh là nguyên nhân phổ biến làm kích hoạt táo bón ở trẻ. Điều đó là bởi vì chế độ ăn chuyển tiếp này không đủ lượng chất xơ và chất lỏng. Đảm bảo đủ chất xơ và chất lỏng có thể hữu ích trong việc ngăn ngừa táo bón hoặc điều trị táo bón nhẹ từng đợt. Ngược lại, có rất ít bằng chứng cho thấy thêm chất lỏng hoặc chất xơ vào chế độ ăn uống có hiệu quả trong điều trị táo bón măn tính nghiêm trọng.

– Chuyển tiếp từ bú sữa mẹ hoặc sữa công thức sang sữa bò cũng gây xuất hiện táo bón ở một vài trẻ, mặc dù sự liên kết này chưa được thành lập. Nếu sự xuất hiện của táo bón này là tạm thời liên quan đến sự chuyển đổi sang sữa bò, việc hợp lý cần làm là một thử nghiệm hạn chế sữa bò đến (475 đến 700 mL), và / hoặc một thử nghiệm của một sữa đậu nành canxi hoặc công thức chuyển tiếp. Chế độ ăn uống của những trẻ em này cũng cần được xem xét để đảm bảo rằng chúng nhận được lượng chất xơ thích hợp

+ Thời điểm hướng dẫn trẻ cách kiểm soát việc đi vệ sinh:

Trẻ em lứa tuổi bắt đầu tập điều khiển việc đi vệ sinh dễ bị táo bón do nhiều lý do như sau:

– Cơ chế bài xuất phân chưa hoàn thiện

– Đi cầu sai tư thế

– Trẻ chưa nhận biết được thời điểm đi cầu hợp lý

– Nếu lúc đi cầu, phân di chuyển gây đau đớn, trẻ có thể bắt đầu nhịn đi cầu, điều này dẫn đến trẻ càng ngày càng bị táo bón nặng và tạo thành một vòng luẩn quẩn làm trẻ đi cầu khó khăn hơn và đau đớn hơn khi nhịn quá lâu phân lại càng cứng.

Khi nào nên tập cho trẻ kiểm soát đi cầu.

– Khi trẻ có thể ngồi và đi lại được

– Bắt đầu có những hành động thể hiện bản thân

– Hiểu được những hướng dẫn của bố mẹ

– Có thể bắt chước hành vi của người khác

– Muốn được khen ngợi

+ Thời điểm cho trẻ đến trường

Việc trẻ chuyển sang giai đoạn đi học ở trường làm khởi phát táo bón vì trẻ sẽ nhịn đi cầu vì không muốn sử dụng nhà vệ sinh ở trường, hoặc do sự thay đổi thời gian đi vệ sinh làm cản trở việc đi cầu của trẻ. Ngoài ra, trẻ em độ tuổi đến trường thường tự tắm một mình và cha mẹ có thể không nhận ra tần suất đi cầu hoặc loại phân của trẻ nên dễ bị bỏ qua gây nên táo bòn mạn tính.

4. HẬU QUẢ :

Thời gian mắc chứng táo bón càng lâu thì hậu quả gây ra càng nhiều, càng trầm trọng:

Thay đổi tâm lý, stress.: Trẻ cảm thấy bực bội, khó chịu, ăn uống không ngon, ngủ kém gây mệt mỏi,.. khiến sức khỏe sa sút.

Biếng ăn, chậm lớn suy dinh dưỡng.

Sa trực tràng , chảy máu trực tràng , nứt kẽ hậu môn.

– Viêm ống hậu môn trực tràng- Abces hậu môn – Rò hậu môn

– Tắc ruột do khối “ u phân

– Suy kiệt – nhiễm độc mạn:

– Tăng nguy cơ bị ung thư hậu môn – trực tràng:

– Táo bón cũng làm tăng áp lực trong ruột, tăng ứ đọng phân – dịch trong lòng ruột thừa khiến cho người bệnh còn dễ viêm ruột thừa hơn.

– Táo bón dài ngày làm ruột già bị suy yếu, dãn ra tạo các túi thừa đại tràng và có nguy cơ thủng ruột.

5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG – THĂM KHÁM:

Thăm khám một trẻ táo bón chủ yếu dựa vào khai thác tiền sử tỉ mỉ và thăm khám lâm sàng cẩn thận; xét nghiệm hỗ trợ được thực hiện nếu việc đánh giá ban đầu hướng nhiều đến một nguyên nhân thực thể gây táo bón.

5.1LÝ DO ĐI KHÁM: số lần đi ngoài giảm: khó đi ngoài; đau bụng; phân quá to; ỉa phân máu; chướng bụng; són phân ; u phân; đôi khi là giả tiêu chảy.

5.2- HỎI TIỀN SỬ – BỆNH SỬ:

Tiền sử nên chú trọng tới các đặc điểm mà gợi ý một táo bón chức năng và cũng đánh giá thêm nếu có những đặc điểm làm tăng khả năng liên quan tới một vài nguyên nhân thực thể hiếm gặp nhưng nghiêm trọng.

– Hỏi :+ Lần đầu tiên đi cầu

+ tuổi khởi phát

+ tính chất phân

+ số lần đi cầu

+ đau bụng

+chán ăn mệt mỏi

ĐẠI TIỆN ĐAU

painful defecation

TRẺ KHÓ ĐẠI TIỆN

infant dyschezia

Là nguyên nhân phổ biến làm trẻ nín giữ phân, góp phần phát triển và gây táo bón mạn tính. Khi trẻ tránh đại tiện do đau, phân tích tụ trong trực tràng và trở nên cứng, gây đau hơn khi đại tiện. Vấn đề cơ bản của táo bón phải được giải quyết kịp thời để tránh chu kỳ leo thang này.

Trẻ giữ phân để tránh đại tiện do đau hoặc do do nguyên nhân tiêu cực khác là một dạng của táo bón chức năng hay hành vi táo bón. Phản ứng của trẻ để bỏ qua yêu cầu đi đại tiện ban đầu có thể là một quyết định có ý thức nhưng sau đó sẽ trở nên tự động. Bất thường chỉ về vận động ở đa số trẻ bị táo bón được tìm thấy ở trực tràng, nó có thể giãn tới mức không tạo đủ áp lực để đẩy phân vào ống hậu môn.

mô tả việc đại tiện không hiệu quả, biểu hiện như rặn nhưng không phải táo bón. Gặp ở trẻ khỏe mạnh, bắt đầu ở lứa tuổi dưới 6 tháng. Đại tiện khó ở trẻ nhũ nhi là một rối loạn chức năng, được định nghĩa là rặn ít nhất 10 phútkhóc trước khi đại tiện phân mềm thành công ở trẻ < 9 tháng khỏe mạnh. Triệu chứng có thể do không giãn được cơ đáy chậu khi gắng sức đại tiện. Thêm vào đó, trẻ nhũ nhi cũng không có đủ trương lực cơ bụng để tạo ra phương pháp Valsalva.

Đại tiện khó ở trẻ nhũ nhi thường tự hồi phục khi trẻ trưởng thành, và bố mẹ có thể yên tâm. Kích thích trực tràng có thể gây phản tác dụng, và thuốc nhuận tràng thường không cần thiết.

Trẻ nhũ nhi bị đại tiện khó phải được phân biệt với đại tiện đau do hình dạng phân hoặc nứt hậu môn, hoặc viêm trực tràng do dị ứng với các protein trong thức ăn như sữa bò và các protein khác. Trẻ nhũ nhi trải qua đau khi đại tiện có thể dẫn đến hành vi nín giữ phân. Điều này được biểu hiện bằng sự cứng của cơ thể và đỏ mặt xuất hiện tương tự như đại tiện khó ở trẻ nhũ nhi. Do đó, nó quan trọng trong đánh giá trẻ nhũ nhi nghi ngờ đại tiện khó để xácđịnh có phải là đại tiện khó và/ hoặc có bằng chứng của nứt hoặc kích thích hậu môn hay không.

– Phân có máu tươi.

– Ỉa đùn ( Són phân): là sự giãn trực tràng làm ống hậu môn ngắn và cơ trơn thắt trong hậu môn giãn ra, khi có sự giãn thoáng qua của cơ thắt ngoài hậu môn làm phân sệt không rắn chảy dính ra hậu môn và quần sây són phân. Ỉa đùn là triệu chứng thường hay gặp ở trẻ táo bón.

– Thay đổi chế độ ăn, tập đi tiêu một mình. Ở trẻ lớn xuất hiện khi trẻ bắt đầu đi học vì không muốn ỉa ở trường.

5.3- THĂM KHÁM THỰC THỂ:

Thăm khám thực thể thông thường nên bao gồm đánh giá

5.3.1: Sự tăng trưởng: táo bón thực thể thường ảnh hưởng đến sự phát triển toàn thân của trẻ. Táo bón cơ năng ít ảnh hưởng đến toàn thân trẻ. Đối với trẻ: <6 tháng: thường tăng 0,6kg/tháng, 6 tháng đến 12 tháng: tăng 0,5kg/tháng. Để có một đánh giá tăng trưởng chính xác chúng ta nên áp dụng biểu đồ tăng trưởng trẻ em.

5.3.2: Bụng – Chậu – Hậu môn:

– Chướng bụng: sự chướng bụng nghiêm trọng làm tăng liên quan đối với bệnh thực thể.

Sờ được khối phân: Phù hợp với táo bón do bất cứ nguyên nhân nào, nhưng không sờ thấy phân cũng không loại trừ táo bón.

Khối trên khớp mu: Phát hiện thường gặp ở những bệnh nhân bị nén chặt phân ở trực tràng, nhưng cũng có thể gợi ý u quái vùng cùng.

Nứt kẽ hoặc sẹo hậu môn: Các vết nứt kẽ hậu môn có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả của táo bón chức năng.

5.3.3: Hệ thần kinh

Thăm khám thần kinh của trẻ bị táo bón mạn tính nên trú trọng các triệu chứng và dấu hiệu nghi ngờ rối loạn chức năng tủy sống và/hoặc hệ thần kinh tự động, bao gồm:

5.3.3.1. Mất cảm giác hoặc giảm vận động

– Trương lực cơ bất thường: Tăng trương lực cơ gợi ý bệnh Hirschsprung, giảm trương lực cơ gợi ý táo bón thần kinh

– Phản xạ gân xương bất thường.

– Hậu môn xòe ra.

– Mất phản xạ co thắt hậu môn hoặc giảm phản xạ cơ bìu

– Rối loạn chức năng bàng quang

Trẻ giảm trương lực cơ toàn thân (ví dụ: HC Down)có thể có táo bón bởi vì trẻ không tạo đủ áp lực ổ bụng để đại tiện; đây là một dạng của chứng co thắt cơ mu trực tràn nghịch lý.

Trẻ bị rối loạn chức năng neuron vận động dưới, thì có thể do giảm phản xạ và giảm trương lực cơ, bị táo bón là do giảm nhu động ruột, và tình trạng này có thể phức tạp bởi chứng đại tiện không tự chủ do giảm trương lực cơ thắt hậu môn. Ở bệnh nhân rối loạn chức năng neuron vận động cao, gợi ý chứng tăng trương lực cơ và tăng phản xạ, táo bón là do co cơ co thắt quá mức và không đủ khả năng giãn tự chủ cơ thắt hậu môn ngoài. Phản xạ gân xương bất thường cũng gặp ở trẻ suy giáp, là nguyên nhân gây táo bón hiếm gặp ở trẻ em.

5.3.3.2. Sự thay đổi da ở vùng thắt lưng-cùng (lõm, chùm lông, u mỡ, hay độ lệch của rãnh liên mông)

5.3.4:Đáy chậu:

Cần khám kĩ đáy chậu để phát hiện các bất thường về sự phát triển hậu môn-trực tràng, mà đặc trưng là:

– Hẹp trực tràng hậu môn bẩm sinh.

– Trực tràng đổ ra trước. Chẩn đoán được hỗ trợ bởi đo chỉ số vị trí hậu môn (Anal Position Index (API)).

Giới Cách đo Bình thường
Trẻ trai Hậu môn – Hạ nang/ xương cụt – Hạ nang API = 0,45 +/- 0,16
Trẻ gái Hậu môn – gò mu/ xương cụt – gò mu API = 0,54+/- 0.14

Hậu môn mở ra trước khi chỉ số hậu môn API < 0,29 ở trẻ gái và < 0,40 ở trẻ trai.

Chỉ số API chỉ hướng dẫn chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật không chỉ dựa vào chỉ số này.

word image 6 word image 7

 

 

5.3.5- Thăm hậu môn-trực tràng bằng tay

Thăm hậu môn trực tràng bằng tay không thực sự cần làm thường quy đối với trẻ có tiền sử và triệu chứng điển hình táo bón chức năng. Bởi vì thăm hậu môn-trực tràng bằng tay gây khó chịu cho trẻ và chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối để phát hiện và xác định có táo bón ở những trẻ này. Tuy nhiên, một số thầy thuốc cũng thực hiện thăm khám ở những trẻ nghi ngờ có táo bón chức năng. Mục đích của việc thăm khám này để phát hiện phân bị nén chặt, và để phát hiện máu ẩn, đòi hỏi xét nghiệm chẩn đoán hỗ trợ.

Thăm trực tràng được chỉ định cho nhóm trẻ

  • có những biểu hiện lâm sàng nghi ngờ bệnh Hirschsprung: khi thăm trực tràng trong bệnh Hirchsprung sẽ khám được.

+ Tăng trương lực cơ thắt hậu môn.

+ Ống hậu môn khít kèm bóng trực tràng rỗng.

+ Có thể có dấu hiệu tháo cống sau khi thăm trực tràng bằng tay, và có thể giảm táo bón tạm thời.

+ Trẻ sơ sinh bị Hirschsprung thường có khối căng chướng ở bụng và chậm phát triển.

– Dấu hiệu nghi ngờ táo bón chức năng:

+ Kích thước vòm trực tràng lớn.

+ Trực tràng căng mà chứa đầy phân ở ngay mép hậu môn. Tuy nhiên, khi không có phân cũng không loại trừ được táo bón chức năng.

Tiền sử Ý nghĩa
Chậm đi phân su (nghĩa là đi phân su lần đầu tiên sau 48h kể từ lúc sinh) Gợi ý bệnh Hirschsprung (bệnh phình đại tràng

bẩm sinh)

Khởi phát táo bón:
Táo bón xuất hiện từ khi sinh ra hoặc giai đoạn sơ sinh sớm? Có nhiều khả năng là nguyên nhân thực thể (ví dụ như bệnh Hirschsprung)
Có sự thay đổi trước đó trong chế độ ăn uống hoặc tiêu chảy? Gợi ý táo bón chức năng
Khởi đầu vào khoảng thời gian tập đi nhà vệ sinh, hoặc xung quanh một sự kiện xáo trộn nào đó? Gợi ý táo bón chức năng
Có vấn đề với việc tập đi vệ sinh? (ví dụ, trẻ kháng cự sợ hãi hoặc tập muộn, tự chủ) Gợi ý táo bón chức năng
Tính chất phân và sự xuất hiện
Đau khi đi đại tiện? Gợi táo bón chức năng
Phân cứng hay mềm? Phân mềm cho thấy một nguyên nhân khác hơn là táo bón (ví dụ, rối loạn đại tiện ở trẻ sơ sinh)
Phân tạp dạng viên nhỏ trong tã hay nhà vệ sinh? có làm tắc nhà vệ sinh không? Hỗ trợ chẩn đoán táo bón chức năng
Có máu trong phân? Có thể vết nứt kẽ hậu môn, có thể là nguyên nhân hoặc kết quả do táo bón chức năng
Nếu đứa trẻ được tập đi vệ sinh, liệu nó có bị ỉa trong tả lót? Biểu hiện đại tiện không tự chủ, thường là do táo bón chức năng và nín đại tiện, dẫn đến phân nén chặt.
Trẻ có hành vi nín đại tiện không?

(“nhảy cẫng lên”,nhịn hoặc dường như đang cố gắng nín đại tiện)

Gợi ý táo bón chức năng, kèm nín đại tiện
Các vấn đề về chế độ ăn uống:
Chế độ ăn uống có bình thường không? Có nguồn chất xơ? Có chất lỏng thích hợp không? Lượng chất lỏng thấp đôi khi gây nên táo bón
Táo bón có trùng hợp với sự thay đổi chế độ ăn uống không? (ví dụ, chuyển đổi sang thức ăn đặc ở trẻ sơ sinh hoặc sữa) Gợi ý táo bón chức năng, có thể là do bất dung nạp sữa bò
Có các vấn đề bệnh lý tiềm tàng, bất thường bẩm sinh, tăng trưởng bất thường, hoặc chậm phát triển? Xem xét nguyên nhân thần kinh gây táo bón; một số hội chứng bẩm sinh có liên quan đến bệnh Hirschsprung (ví dụ như hội chứng Down). Các dị tật bẩm sinh, chẳng hạn như bất thường ở thận và đường niệu, cũng làm tăng khả năng bất thường vùng hậu môn-trực tràng, vùng cùng và tủy sống, có thể gây cản trở đại tiện.
Những phương pháp điều trị nào đã được thử và có đáp ứng? Thông tin quản lý lâm sàng
Có tiền sử gia đình về táo bón chức năng, bệnh Hirschsprung, hoặc bệnh celiac? Mỗi nguyên nhân đều có một số yếu tố gia đình

Thăm khám thực thể

Chướng bụng Sự chướng bụng nghiêm trọng làm tăng liên quan đối với bệnh thực thể
Sờ được khối phân Phù hợp với táo bón do bất cứ nguyên nhân nào, nhưng không sờ thấy phân cũng không loại trừ táo bón
Khối trên khớp mu Phát hiện thường gặp ở những bệnh nhân bị nén chặt phân ở trực tràng, nhưng cũng có thể gợi ý u quái vùng cùng
Sự thay đổi da ở vùng thắt lưng-cùng (lõm, chùm lông, u mỡ, hay độ lệch của rãnh liên mông) Gợi ý rối loạn tủy sống
Tã lót bẩn (đại tiện không tự chủ) Có phân trong trực tràng nén chặt, gợi ý không tự chủ quá mức và táo bón chức năng
Mất phản xạ co thắt hậu môn hoặc giảm phản xạ cơ bìu, trương lực và độ hoạt động chi dưới Gợi ý rối loạn chức năng thần kinh
Nứt kẽ hoặc sẹo hậu môn Các vết nứt kẽ hậu môn có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả của táo bón chức năng
Hậu môn lạc chỗ tầng sinh môn trước hoặc dò quanh hậu môn Dị thường hậu môn trực tràng
Thăm trực tràng bằng tay
Trương lực cơ thắt hậu môn Tăng trương lực cơ gợi ý bệnh Hirschsprung, giảm trương lực cơ gợi ý táo bón thần kinh
Kích thước vòm trực tràng Vòm trực tràng lớn phù hợp với táo bón chức năng mạn tính
Phân bị nén chặt( cứng hay mềm) Phân mềm khả năng gợi ý rối loạn chức năng hậu môn-trực tràng bao gồm bệnh Hirschsprung
Dấu hiệu tháo cống sau khi thăm trực tràng bằng tay Gợi ý bệnh Hirschsprung
Lâm sàng Táo bón chức năng Bệnh Hirschsprung
Tuổi khởi phát > 1 năm <1 năm
Đi tiêu phân su Trong vòng 24h Sau 24h
Kích thước phân Lớn Nhỏ và dạng dây
Hành vi nín giữ phân Không
Són phân Rất hiếm
Trực tràng Đầy phân Trống
Khám trực tràng Phân trong trực tràng Dấu hiệu tháo cống
Tăng trưởng Bình thường Chậm

Nguyên nhân gây nín đại tiện tự chủ ở trẻ nhũ nhivà trẻ nhỏ:

Đau khi đại tiện
Nứt kẽ hậu môn

Rát quanh hậu môn

Lạm dụng tình dục
Bệnh trĩ
Thay đổi môi trường
Trường học mới, du lịch, hoặc thay đổi khác trong thói quen
Áp lực gia đình
Tập đi vệ sinh không đúng cách
Rối loạn cảm xúc
Chậm phát triển trí tuệ trầm trọng
Trầm cảm

6 .CẬN LÂM SÀNG:

Trong hầu hết các trường hợp, các nguyên nhân gây táo bón thực thể có thể được loại trừ nhờ khai thác tiền sử cẩn thận và thăm khám lâm sàng đầy đủ. Nếu có các dấu hiệu cảnh báo về táo bón thực thể, thì nên thực hiện các xét nghiệm và chụp XQ.

Dấu hiệu cảnh báo hoặc các phát hiện thực thể gợi ý một nguyên nhân thực thể gây táo bón ở trẻ em

Triệu chứng hoặc tiền sử
Dấu hiệu cấp tính
Chậm đi phân su (sau 48 giờ sau sinh)
Sốt, nôn, ỉa chảy
Chảy máu trực tràng (ngoại trừ nứt kẽ hậu môn)
Chướng bụng trầm trọng
Dấu hiệu mạn tính
Táo bón có từ lúc sinh hoặc giai đoạn sơ sinh sớm
Phân từng dải( đường kính rất hẹp)
Tiểu không tự chủ hoặc bệnh bàng quang
Giảm cân hoặc tăng cân chậm
Tăng trưởng chậm (ví dụ, chiều cao giảm theo percentiles)
Triệu chứng ngoài ruột (đặc biệt là các khiếm khuyết thần kinh)
Dị tật bẩm sinh hoặc hội chứng liên quan đến

Bệnh Hirschsprung (ví dụ như hội chứng Down)

Tiền sử gia đình mắc bệnh Hirschsprung

– Ngoài ra, các xét nghiệm này có thể thích hợp đối với những bệnh nhân không đáp ứng với chương trình can thiệp có kiểm soát đầy đủ và cẩn thận, bao gồm: tháo phân đóng chặt, sử dụng thuốc nhuận tràng thường xuyên và hiệu quả, và quản lý hành vi.

6.1- Chụp XQ bụng không chuẩn bị:

Chụp XQ bụng đứng không chuẩn bị không được chỉ định thường quy để đánh giá táo bón chức năng.

+ Xác định lượng phân còn lại trong đại tràng.

+ Đánh giá hiệu quả điều trị .

– Hữu ích lưu trữ tài hiệu khi thông tin tiền sử không đủ để xác định bệnh nhân có bị táo bón hay không hoặc nếu việc thăm khám lâm sàng bị giới hạn bởi sự hợp tác của bệnh nhân, béo phì, hoặc bị trì hoãn do vấn đề về tâm lý.

– Người ta cũng khuyến cáo rằng kết quả XQ bụng có thể không giống nhau khi được đọc bởi các bác sĩ không chuyên sâu về táo bón. Do đó, XQ bụng không thực sự cần thiết để đánh giá táo bón và không nên sử dụng thay thế cho việc khai thác một tiền sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận.

6.2 -Thụt bằng baryt:

Thụt bằng baryt là bằng chứng hỗ trợ trong chẩn đoán bệnh Hirschprung ở trẻ em với các đặc điểm điển hình của bệnh như: táo bón khởi phát sớm trong giai đoạn sơ sinh, đặc biệt là chậm đi phân su hoặc các dấu hiệu nghi ngờ khi thăm khám hậu môn-trực tràng.

– Phim có baryt sẽ tìm thấy sự thay đổi khẩu kính của đại tràng (bị teo hẹp).

– Không thực hiện một thăm dò nào như thụt tháo điều trị hay đặt tọa dược trong vòng 48h trước khi chụp với baryt vì nó có thể làm sãn tạm thời chỗ hẹp do đó lầm lẫn trong chẩn đoán.

– Chống chỉ định của phương pháp thụt baryt khi:

+ tắc ruột hoàn toàn + nghẹt ruột + thủng ruột.

6.3- Sinh thiết trực tràng: đây là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh Hirschprung dựa vào sinh thiết trưc tràng.

+ Không có hạch thần kinh => bệnh hirchsprung.

+ Có hạch thần kinh thành trực tràng => xem xét các nguyên nhân gây táo bón khác.

6.4- XQ cột sống

XQ cột sống thắt lưng-cùng nên được chỉ định cho trẻ có bằng chứng dị tật bẩm sinh cột sống hoặc thiếu sót hệ thần kinh ở vùng quanh hậu môn hoặc chi dưới.

6.5- Hormon kích thích tuyến giáp

Cho trẻ rối loạn tăng trưởng tuyến tính và có phản xạ trầm cảm, hoặc những trẻ có triền sử bệnh về hệ thần kinh trung ương. Định lượng thyroxine tự do(T4) cũng như hormon kích thích tuyến giáp (TSH).

6.6- Các chất điện giải và canxi

Cho trẻ có nguy cơ rối loạn các chất điện giải(ví dụ như trẻ có bất thường về chuyển hóa hoặc không dung nạp với dung dịch tương ứng.

6.7- XN Nồng độ chì trong máu

6.8Xét nghiệm motility

6.9-Nghiên cứu hoạt động đại tràng

6.10-Đo áp lực hậu môn-trực tràng

6.11-Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân

7. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

word image 87.1. TIÊU CHUẨN NICE 10:

TIÊU CHUẨN TRẺ <= 1 TUỔI TRẺ > 1 TUỔI
Tính chất phân
  • <3 lần/tuần loại 3,4(trẻ bú mẹ)
  • Kích thước lớn, cứng
  • Loại 1
  • <3 lần/tuần loại 3,4
  • Són phân lỏng, hôi, không biết
  • Kích thước lớn, cứng, tắc hố vệ sinh
  • Loại 1
Triệu chứng đi kèm
  • Đau/sợ khi đi ngoài
  • Chảy máu khi phân lớn
  • Rặn lâu
  • Chán ăn giảm khi đi ngoài được
  • Đau bụng, giảm sau khi đi ngoài
  • Rặn lâu
  • Nín đi ngoài
  • Đau hậu môn
Tiền sử
  • Trước đây đã có
  • Nứt hậu môn
  • Có tiền sử táo bón trước đây
  • Nứt hậu môn
  • Đau khi đi ngoài, phân cứng, có máu

7.2 TIÊU CHUẨN ROME IV: dùng cho táo bón cơ năng.

Trẻ từ 0- dưới 4 tuổi Trẻ từ 4 tuổi trở lên
Thời gian xuất hiện triệu chứng Ít nhất 1 tháng Ít nhất 1 tuần/ lần trong ít nhất một tháng
Số tiêu chuẩn cần để chẩn đoán Ít nhất 2 tiêu chuẩn Ít nhất 2 tiêu chuẩn
Số lần đi ngoài <= 2 lần/ tuần <=2 lần/ tuần
Tình trạng ứ phân Ứ phân quá mức són phân ít nhất 1 lần/tuần
Đại tiện khó hoặc đau
Kích thước khối phân Tiền sử đi ngoài phân quá to Tiền sử đi ngoài phân quá to ( có thể gây tắc hố vệ sinh)
Lượng phân trong đại tràng Có khối lượng phân lớn trong trực tràng Có khối lượng phân lớn trong trực tràng
Trẻ tự đi vệ sinh được, có thể có thêm các điều kiện sau :

+ tiền sử đi ngoài có phân quá to làm nghẽn hố vệ sinh

+ Ít nhất 1lần/ tuần són phân sau khi trẻ đã biết tự đi ngoài.

Nín đi ngoài

8. ĐIỀU TRỊ

Táo bón cần được phát hiện và điều trị càng sớm càng tốt để tránh các thời gian càng dài hậu quả của táo bón càng nghiêm trọng. Điều trị cần có sự kết hợp giữa điều trị bằng thuốc và thay đổi hành vi lối sống.

8.1. Nguyên tắc điều trị

Làm sạch (rỗng) đại tràng: bằng cách thụt tháo hay uống thuốc xổ nhẹ như magnesium citrate hay polyethylene glycol.

Chấm dứt đau đớn khi đi ngoài: thực hiện sau khi đã làm sạch đại tràng, cần cho thuốc nhuận tràng thật sự và dùng nhiều ngày với mục đích làm mềm phân để chấm dứt tình trạng đau khi đi ngoài.

Với trẻ bị nứt hậu môn cần dùng Xylocaine hay hydrocortisone thể làm giảm đau khi đi cầu.

Thay đổi hành vi tập thói quen đi cầu

– Tập trẻ vận động nhiều hơn như chạy nhảy, tập thể dục để tăng cường vận động cơ thành bụng và cơ tròn hậu môn.

– Xoa bụng cho trẻ ngày 3 -4 lần , xoa từ phải sang trái vào khoảng cách giữa 2 bữa ăn.

– Tập cho trẻ đi cầu đúng cách

8.2.Các thuốc điều trị táo bón:

Các thuốc nhuận tràng có thể chia thành 5 nhóm :

+ Nhóm nhuận tràng tạo khối (igol, metamucil): là các polysaccharide không hòa tan, không hấp thu trong ruột, trương nở trong nước tạo thành một khối gel do đó làm tăng thể tích phân và giảm độ cứng của phân.

+ Nhóm nhuận tràng thẩm thấu (lactulose, sorbitol, glycerin, macrogol 4000 (PEG 4000, muối vô cơ : là các dung dịch ưu trương nên làm tăng áp suất thẩm thấu trong lòng ruột do đó kéo nước vào long ruột làm mềm phân, tăng nhu động ruột.

+ Nhóm nhuận tràng kích thích (bisacodyl, cascara): tác động trực tiếp lên thần kinh chức năng vận động bài tiết của ruột gây tăng nhu động ruột và hạn chế sự hấp thu nước từ lòng ruột vào.

+ Nhóm nhuận tràng làm mềm phân (docusate, acid dehydrocholic) là các chất nhũ hóa, làm tăng tương tác giữa nước, chất béo, các chất xơ trong phân giúp nước thấm vào khối phân, làm phân mềm.

+ Nhóm nhuận tràng làm trơn (norgalax, microlax): Dầu khoáng không bị tiêu hóa có tác dụng bao quanh trực tràng làm trơn phân và niêm mạc ruột.

8.3. Điều trị cụ thể:

8.3.1 Táo bón thực thể.

Với táo bón thực thể tùy theo mỗi nguyên nhân cụ thể sẽ có hướng điều trị đặc hiệu khác nhau.

8.3.2 Táo bón cơ năng

Gồm 2 phần là điều trị bằng thuốc và thay đổi chế độ ăn, tập thói quen đi cầu.

8.3.2.1 Điều trị bằng thuốc

Táo bón cấp tính : có thế dùng Microlax bébé bơm hậu môn với trẻ < 12 tháng tuổi . Microlax với trẻ lớn.

Khi trẻ đã đi ngoài được thì điều chỉnh hành vi lối sống mà không cần dùng thêm thuốc nhuận tràng duy trì.

Táo bón mạn tính

Điều trị táo bón cơ năng mạn tính thường được chia 2 giai đoạn:

Giai đoạn I: Loại bỏ tác động ứ đọng phân ( 3 -5 ngày )

  • Thụt tháo sạch phân: PEG 3350, dufalax, magie sulfat, microlax 3-5 lần trong 2-3 ngày

– Tiếp tục uống thuốc làm sạch phân

dầu paraphin liều 1-4mg/ngày hoặc 1/tuổi 2 lần trong 3 ngày liên tiếp (liều tối đa 8ml/liều)

Giai đoạn II : Duy trì đề phòng ứ phân lại (6-12 tháng)

Uống thuốc nhuận tràng :

+ Lactulose

Liều Lactulose thường dùng:

1 tháng – <12 tháng 2,5ml x 2 lần/ngày
1 – 5 tuổi 2,5 – 10ml x 2 lần/ngày
5 – 18 tuổi 5- 20ml x 2 lần/ngày

Có thể tăng liều tùy đáp ứng.

+ Sữa magie >6 tháng 1-3mg/kg/ngày uống 1-2 lần/ngày

+ Sorbitol 5g/gói 1 gói/ngày

8.3.2.2 Thay đổi chế độ ăn, tập thói quen đi cầu

– Bổ sung chất xơ : Thức ăn đa dạng, có nhiều cellulose: rau xanh, hoa quả, trái cây khô, hạt ngũ cốc; các chất lâu tiêu như bánh mỳ đen, gạo lức…

– Uống đủ nước: word image 18

– Tập cho trẻ thói quen đi cầu đúng;

+ Khuyến khích trẻ ngồi trong nhà vệ sinh trong vòng 5 đến 10 phút sau mỗi bữa ăn hàng ngày.

+ Giải thích rằng phân sẽ không tự chui ra, bé cần rặn khi đi cầu , động viên giúp đỡ khen thưởng trẻ.

+ Hướng dẫn bé ngồi gập người về phía trước, sao cho ngực chạm đùi. Tư thế này rất hiệu quả, giúp hậu môn mở ra.

+ Nếu chân của bé chưa chạm sàn, hãy kê ghế con cho bé làm chỗ tựa.

Có nghiên cứu cho rằng đối với bà mẹ cho con bú lo lắng quá mức tình trạng táo bón của con dẫn đến việc điều trị cho bé khó thành công hơn và khi trẻ táo bón, mẹ lo lắng, táo bón của trẻ sẽ kéo dài lâu hơn. Vì vậy cần giải thích rõ ràng cho mẹ cũng như người nhà và điều trị tâm lý cho cả họ nếu cần thiết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. ‘Táo bón ở trẻ em’ trang 163 Giáo trình Nhi khoa Đại học y dược Huế
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3143086/
  3. https://www.uptodate.com/contents/functional-constipation-in-infants-and-children-clinical-features-and-differential-diagnosis
  4. https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment-of-acute-constipation-in-infants-and-children
  5. https://www.uptodate.com/contents/constipation-in-infants-and-children-evaluation#H1
  6. https://www.uptodate.com/contents/constipation-in-infants-and-children-beyond-the-basics
  7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9770556
  8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4560631/
  9. Signs & Symptoms IN PEDIATRICS Editors: Henry M. Adam, MD, FAAP Jane Meschan Foy, MD, FAAP
Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Khóa học
Nội quy
Thành tích
Thảo luận
Lịch sử
Tài khoản
Copy link
Powered by Social Snap