Tay chân miệng

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

YKHOA247.com xin gửi đến bạn đọc slide bài giảng Tay chân miệng. Các bạn có thể xem online tại file bên dưới.

BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ( HAND FOOT MOUTH DISEASE) TS.BS NGUYỄN HỮU CHÂU ĐỨC Bộ Môn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế NGUYÊN NHÂN Virus đường ruột họ Picornaviridae: COXSACKIEVIRUS A 16 ENTEROVIRUS 71 CƠ CHẾ SINH BỆNH CỦA VIRUS Virus xâm nhập vào cơ thể qua niêm mạc miệng hay hồi tràng, nhân lên sau đó vào các hạch bạch huyết vùng, từ đó đến các cơ quan nhạy cảm như da, niêm mạc, não, màng não, cơ tim… gây tổn thương các cơ quan này. Vào ngày thứ 7 sau khi nhiễm bệnh, kháng thể trung hòa tăng cao và virus bị thải loại. ĐƯỜNG LÂY TRUYỀN BỆNH Người – Người: qua nước bọt, phỏng nước, phân Lây mạnh trong tuần đầu của bệnh Không truyền từ động vật sang người VÙNG DỊCH TỄ CỦA BỆNH TCM DỊCH TỄ HỌC EV71 ở TAIWAN (1998): 90000 ca, 320 ca chẩn đoán VIÊM NÃO- MÀNG NÃO, 55 ca TỬ VONG SINGAPORE ( 1997 ), có 17TỬ VONG/138 ca EV 717. Ở ÚC (2000) 14 ca EV71 có 9 ( 64%) có biểu hiện Thần kinh nặng TRUNG QUỐC(2009) có 353TỬ VONG/1,155,525. VIỆT NAM 2011(170/113,121). 59/63 TỈNH có dịch. BỆNH RẢI RÁC QUANH NĂM Ở NHIỀU ĐỊA PHƯƠNG, NHẤT LÀ CÁC TỈNH PHÍA NAM TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI CÓ NGUY CƠ MẮC BỆNH CAO HƠN NGƯỜI LỚN. BỆNH CÓ KHUYNH HƯỚNG XẢY RA Ở TRẺ <3 TUỔI BỆNH CÓ TÍNH MIỄN DỊCH ĐẶC HIỆU TUY NHIÊN VẪN CÓ THỂ MẮC LẠI BỆNH DO NHIỄM LOẠI ENTEROVIRUS KHÁC BỆNH TCM TRẦM TRỌNG Ở TRẺ EM HƠN Ở NGƯỜI LỚN, NHỮNG DIỂN TIẾN THƯỜNG NHẸ NẾU DO COXSACKIEVIRUS A 6 NẾU ENTEROVIRUS 71 THÌ BỆNH CÓ THỂ GÂY NÊN VIÊM CƠ TIM, VIÊM PHỔI, VIÊM NÃO- MÀNG NÃO VÀ TỬ VONG DỊCH TỄ HỌC NGUY CƠ CHO THAI NHI PHỤ NỮ MANG THAI NẾU NHIỄM VIRUS THÌ CÓ THỂ GÂY NÊN SẨY THAI, THAI CHẾT LƯU, HOẶC THAI CHẬM PHÁT TRIỂN HAY CÓ NHỮNG DỊ TẬT BẨM SINH. NẾU MẸ BỊ NHIỄM VIRUS TRONG MỘT THỜI GIAN NGẮN TRƯỚC SINH THÌ TRẺ SƠ SINH CÓ THỂ BỊ LÂY NHIỄM. PHẦN LỚN TRẺ CÓ TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH TUY NHẸ, MỘT SỐ ÍT CÓ TỔN THƯƠNG Ở GAN, TIM VÀ CÓ THỂ TRẺ SẼ BỊ TỬ VONG. NGUY CƠ TRẺ BỊ BỆNH NẶNG CAO TRONG VÒNG 2 TUẦN ĐẦU CỦA CUỘC SỐNG . LÂM SÀNG a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày. Không biểu hiện triệu chứng b) Giai đoạn khởi phát: 1-2 ngày với các triệu chứng như: Sốt nhẹ Mệt mỏi Đau họng Biếng ăn Tiêu chảy vài lần trong ngày không nhầy máu mủ LÂM SÀNG c) Giai đoạn toàn phát: 3-10 ngày. Triệu chứng điển hình Loét miệng Phát ban dạng phỏng nước: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) Sốt nhẹ, nôn Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh. d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ 3-5 ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng. LOÉT MIỆNG Vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm, màu xám, hình oval ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn, bỏ bú, tăng tiết nước bọt. PHÁT BAN TRÊN DA ban đầu thường dạng dát sau nhanh chóng tiến triển thành các phỏng nước hình bầu dục, đường kính 2-10 mm, màu xám trên nền ban hồng, ấn không đau, tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày), sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm. CÁC THỂ LÂM SÀNG Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ. Thể cấp tính: với bốn giai đoạn điển hình như trên. Thể không điển hình: Dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng. CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm cơ bản: - Công thức máu: Bạch cầu thường trong giới hạn bình thường. Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng - Protein C phản ứng (CRP) trong giới hạn bình thường (< 10 mg/L). - Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi đối với các trường hợp có biến chứng từ độ 2b. CẬN LÂM SÀNG Các xét nghiệm theo dõi phát hiện biến chứng: - Khí máu khi có suy hô hấp - Troponin I, siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150 lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc. - Dịch não tủy: khi có biến chứng thần kinh hoặc không loại trừ viêm màng não mủ. - Chụp cộng hưởng từ não: thực hiện khi có điều kiện và khi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý ngoại thần kinh. CẬN LÂM SÀNG Xét nghiệm phát hiện vi rút (nếu có điều kiện) từ độ 2b trở lên hoặc cần chẩn đoán phân biệt: Lấy bệnh phẩm hầu họng, phỏng nước, trực tràng, dịch não tuỷ để thực hiện xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút chẩn đoán xác định nguyên nhân Xét nghiệm kháng thể : IgM, IgG đối với EV71 CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán ca lâm sàng: - Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian. - Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không. Chẩn đoán xác định: - Xét nghiệm RT-PCR hoặc phân lập vi rút - IgM, IgG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Các bệnh có biểu hiện loét miệng: Viêm loét miệng (áp-tơ): Hay gặp ở trẻ lớn với vết loét sâu, rộng ở môi, lưỡi và niêm mạc miệng, có dịch tiết, hay tái phát và thông thường không đi kèm triệu chứng toàn thân. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Các bệnh có biểu hiện loét miệng: Viêm miệng do HSV1: thường có sốt và vẻ mặt nhiễm độc. Lợi thường sưng đỏ hoặc chảy máu, kèm theo hạch cổ. Có nhiều tổn thương loét và mụn nước xung quanh miệng nhưng không có tổn thương ở các chi. Các bệnh có phát ban da: Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai. Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước. Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ. Thuỷ đậu: Phỏng nước nhiều lứa tuổi, tổn thương rải rác toàn thân, tập trung ở các vùng da lớn như da đầu và không có tổn thương ở lòng bàn tay, lòng bàn chân. Ghẻ toàn thân đôi khi cũng nhầm với TCM do có tổn thương mụn nước ở tay và chân. Tuy nhiên bệnh nhân thường có ngứa nhiều và tổn thương ở các kẽ ngón tay. Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm. Sốt xuất huyết Dengue: Chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BAN RUBELLA HẠCH SAU TAI Measles: Signs and Symptoms Rash Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics Red Book Online Visual Library, 2006. Image 151_05. Available at: http://aapredbook.aappublications.org/visual. Accessed November 29, 2007 Image 151_06. Varicella-Zoster Infections. Adolescent female with varicella lesions in various stages. This is the same patient as in images 151_03, 151_04, and 151_05. Viêm não-màng não: - Viêm màng não do vi khuẩn. - Viêm não-màng não do vi rút khác. Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT BIẾN CHỨNG THẦN KINH Biến chứng thần kinh: Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não. - Rung giật cơ : Từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay và chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa. - Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược. - Rung giật nhãn cầu. - Yếu, liệt chi (liệt mềm cấp). - Liệt dây thần kinh sọ não. - Co giật, hôn mê là dấu hiệu nặng, thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn. - Tăng trương lực cơ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH-HÔ HẤP Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch. - Mạch nhanh > 150 lần/phút. – Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây. – Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. – Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi ≥ 110 mmHg, trẻ từ 1-2 tuổi ≥ 115 mmHg, trẻ trên 2 tuổi ≥ 120 mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được. – Khó thở: Thở nhanh, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản, thở nông, thở bụng, thở không đều. – Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG Độ 1 Độ 2 Độ 2a Độ 2b Nhóm 1 Nhóm 2 Độ 3 Độ 4 ĐỘ 1 Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da. ĐỘ 2 Độ 2a: Dấu hiệu của độ 1 kèm theo một trong các dấu hiệu sau: Bệnh sử có giật mình ít (dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám) Lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ Sốt trên 2 ngày, HOẶC có ít nhất một lần khám xác định sốt ≥ 390C Nôn ói nhiều Độ 2b: Dấu hiệu độ 1 kèm theo 1 trong 2 nhóm triệu chứng sau: * Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau Giật mình ghi nhận lúc khám Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút. Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau: + Ngủ gà + Mạch nhanh > 130 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) * Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau Sốt cao ≥ 39,50­C (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt. Mạch nhanh >150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt). Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng. Rung giật nhãn cầu, lác mắt. Yếu chi (sức cơ <4/5) hoặc liệt mềm cấp. Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói… ĐỘ 3 Dấu hiệu độ 1 kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau: Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt). Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng). Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú. HA tăng. Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản. Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm). Tăng trương lực cơ. ĐỘ 4 Dấu hiệu độ 1 kèm một trong các dấu hiệu sau: Sốc. Phù phổi cấp. Tím tái, SpO2 < 92%. Ngưng thở, thở nấc ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị: Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ. Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng. Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng. Điều trị cụ thể: Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 ĐỘ 1 Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở. Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ. Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) hoặc 15 mg/kg/lần (tọa dược) mỗi 6 giờ. Vệ sinh răng miệng. Nghỉ ngơi, tránh kích thích. Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ. Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như: + Sốt cao ≥ 390C. + Thở nhanh, khó thở. + Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều. + Đi loạng choạng. + Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh. + Co giật, hôn mê. ĐỘ 2 Điều trị nội trú tại bệnh viện Độ 2a: + Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol). + Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống. + Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ. ĐỘ 2B Nằm đầu cao 30°. Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt. Thuốc: + Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần. + Immunoglobulin: Nhóm 2: 1g/kg/ngày truền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2 Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2. Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ. Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy). ĐỘ 3 Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản . Chống phù não: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch, thở máy tăng thông khí . Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần. Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục - Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút. – Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ. – Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết. – Hạ sốt tích cực. – Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần). – Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. ĐỘ 4 Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực – Đặt Nội khí quản thở máy – Chống sốc + Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương. + Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút. – Phù phổi cấp: + Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch. + Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút. + Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch. – Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não: – Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện). – Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg – Kháng sinh: – Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn. PHÒNG BỆNH Nguyên tắc phòng bệnh: – Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu. – Áp dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn và phòng ngừa đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế: – Cách ly theo nhóm bệnh. – Nhân viên y tế: Mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc. – Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%. Lưu ý khử khuẩn các ghế ngồi của bệnh nhân và thân nhân tại khu khám bệnh. – Xử lý chất thải, quần áo, khăn trải giường của bệnh nhân và dụng cụ chăm sóc sử dụng lại theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá. PHÒNG BỆNH Phòng bệnh ở cộng đồng: – Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt). – Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà. – Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2% hoặc các dung dịch khử khuẩn khác. – Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học, nơi các trẻ chơi tập trung trong 10-14 ngày đầu của bệnh. PHÒNG BỆNH XIN CÁM ƠN

Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap