Thủng tạng rỗng – thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Để đáp ứng nhu cầu tự học kiến thức lâm sàng, chúng tôi giới thiệu đến bạn khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa. Đây là khóa học được chúng tôi dành nhiều thời gian và tâm huyết để thực hiện.

Khóa học lâm sàng nội khoa Khóa học lâm sàng nội khoa

Bạn có thể tham khảo bài viết mẫu trong khóa học:
Bài viết mẫu: Tiếp cận suy thận mạn trên lâm sàng.
Truy cập vào: Danh sách bài học lâm sàng nội khoa.

THỦNG TẠNG RỖNG (THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG)

1.Cấp cứu ngoại khoa

2.Yếu tố thuận lợi

Nam : Nữ = 10 : 1

Thời tiết : mùa lạnh

3.Lâm sàng

Toàn thân

30% có shock do đau thoáng qua

Giai đoạn muộn (sau 6h) => Viêm phúc mạc ( VPM ) toàn thể => nhiễm trùng nhiễm độc.

Cơ năng

Đau đột ngột , dữ dội vùng thượng vị như dao đâm => lan ra toàn ổ bụng Nôn: ít gặp , buồn nôn

Bí trung đại tiện: tắc ruột cơ năng do VPM

Thực thể

Nhìn :

Co cứng thành bụng ( BN trẻ tuổi , đến sớm < 12-18 h )

Thớ cơ nổi rõ , không nhìn thấy bụng di động theo nhịp thở hoặc di động với biên độ nhỏ

Sờ:

Phản ứng thành bụng ( BN lớn tuổi , đến muộn )

(Mất dấu có cứng thành bụng=>phản ứng thành bụng xuất hiện toànổ bụng → bụng cứng như gỗ)

Đè 1-2 cm cảm giác có lực đề kháng lại ở đầu ngón tay Cảm ứng phúc mạc

Gõ:

Mất vùng đục trước gan ( bên Trái có thẻ lầm với Đáy Vị , Đại Tràng Góc Lách )

Có hơi trong ổ bụng : độ đặc hiệu cao , độ nhạy thấp do hơi ít , không gõ vang .

Gõ đục vùng thấp

Thăm trực tràng – âm đạo : Bóng trực tràng rỗng; túi cùng Douglas căng đau .

4.Cận Lâm Sàng

X quang bụng không chuẩn bị

Phim chuẩn: thấy cơ hoành , khớp mu

Liềm hơi bên Phải => chắc chắn có hơi tự do

Cho BN nằm ở tư thế Fowler từ 10 – 15 phút => hơi lên được dưới vòm hoành o 80% : Liềm hơi dưới cơ hoành gặp o 20% :

Mạc nối lớn khu trú lỗ thủng : thủng bít dạ dày

Lâm sàng giai đoạn đầu có triệu chứng thủng tạng rỗng => giảm dần

Thủng dạ dày ở mặt sau => hơi vào hậu cung mạc nối , do khe Winslow nhỏ , nên hơi không ra ổ bụng nhiều .

Hơi tự do ở thành bụng bên khi bệnh nhân nằm nghiêng Thấp do dịch ứ đọng

Siêu âm : có giá trị gợi ý

Phát hiện hơi tự do

Mất cấu trúc lớp thành dạ dày ( thủng nền khối u )

5.Chẩn đoán xác định

Đau đột ngột …

Co cứng thành bụng ( phản ứng thành bụng ) Túi cùng Douglas căng đau

Xquang : Liềm hơi dưới cơ hoành => H/C thủng tạng rỗng

Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng o Đau thượng vị

o ợ hơi , ợ chua o Đau sau bữa ăn

80% thủng do loét dạ dày tá tràng .

Chẩn đoán trước mổ : VPM do thủng tạng rỗng nghi từ dạ dày tá tràng

6.Xử trí

Nội khoa:

Chẩn đoán chắc chắn có thủng Thủng xa bữa ăn (tối thiểu > 6 h) Điều trị :

Đặt sonde dạ dày hút liên tục theo phương pháp Taylor

nd ? Tĩnh mạc ( TM )

Kháng sinh dự phòng

Kháng tiết

Theo dõi liên tục trong vòng mt ngoại ? trong 24 – 48 h

Ngoại khoa

Mổ hở :

Khâu lỗ thủng đơn thuần khâu dọc theo ống tiêu hóa ( không căng , mạch máu nuôi dưỡng tốt , không tắc )

Loét non : khâu

Loét xơ chai : làm giải phẫu bệnh , khâu .

Mổ nội soi

Trocar 10 mm => rốn => bơm CO2 với p= 10-12 mmHg 2 trocar 5 mm 2 bên + súc rửa

Cắt ruột thừa: xuôi dòng ( từ ngọn => gốc ) ; ngược dòn ( từ gốc => ngọn )

Dẫn lưu Newmann :Đặt dẫn lưu qua lỗ thủng , đưa ra ngoài thành bụng Thủng trên nền ổ loét xơ chai hoặc nền K.

Cơ địa BN yếu

Cắt bán phần dạ dày

Loét xơ chai

K giai đoạn sớm

BN trẻ 20-40 tuổi

Thủng đến sớm < 6 h chưa có viêm phúc mạc toàn thể ???

Thủng tá tràng (thường do nguyên nhân thần kinh và thể dịch) nếu khâu lỗ thủng đơn thuần => nguy cơ tái phát cao

Cắt dây X

Chỉ định :Bệnh nhân lớn tuổi

Phải tạo môn vị lại bằng cách xẻ dọc => khâu ngang => loại bỏ cơ thắt môn vị => nguy cơ trào ngược dịch tá tràng lên dạ dày ???

Theo dõi sau mổ

Kháng tiết , sonde dạ dày lưu 3-4 ngày => giảm áp lực dạ dày Cho ăn ngày thứ 4

Kháng sinh 7 ngày

Biến chứng

Chảy máu : vết mổ , vị trí khâu => theo dõi qua sonde dạ dày ( ít )

Viêm phúc mạc trở lại : do tuột chỉ , hoặc khâu không đảm bảo kĩ thuật

Nhiễm trùng vết mổ , thường gặp ở ngày thứ 5 : nề đỏ chân chỉ , dò dịch vết mổ => cắt chỉ , banh rộng vết mổ ; vệ sinh => khô ; khâu da thì 2

Ngày thứ 7-10 , bệnh nhân nấc cụt : abscess dưới cơ hoành.Nếu ổ nhỏ =>

Kháng sinh phối hợp; Nếu ổ lớn => chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm

Ổ abscess tồn lưu gặp hạ vị => H/C kích thích bàng quang hoặc mót rặn, giả lỵ

Cần thăm khám trực tràng + siêu âm

Tắc ruột =>Kháng sinh + sonde dạ dày + nuôi dưỡng tĩnh mạch trong 7 ngày hoặc Ngoại khoa .

Nếu thủng trở lại, đặt Dẫn lưu Newmann .

Đăng ký nhận thông báo
Thông báo về
guest
0 Bình luận
Inline Feedbacks
Xem tất cả các bình luận
You cannot copy content of this page
Copy link
Powered by Social Snap