Tiếp cận X quang ngực bình thường

Chào bạn, nếu bạn là sinh viên Y Khoa đã, đang hoặc sắp đi thực hành lâm sàng tại bệnh viện thì không nên bỏ qua Khóa học kiến thức lâm sàng nội khoa này nhé! Đây là khóa học chất lượng được đánh giá cao bởi khoảng 400 thành viên đăng ký là các sinh viên Y Khoa trên khắp cả nước và các bác sĩ nội khoa.

Nhận biết được các hình ảnh và các cấu trúc bình thường là chìa khóa để có thể phân tích một cách chính xác bất kỳ dấu hiệu bất thường nào trên phim X quang ngực. Để làm được điều đó, đầu tiên chúng ta cần phải hiểu rằng vì sao chúng ta có thể thấy được sự khác nhau giữa các cấu trúc như bờ tim và các xương sườn với các mô xung quanh trên phim.

Các vật chất khác nhau hấp thụ tia X với các mức độ khác nhau. Không khí hấp thụ tia X rất kém. Các cấu trúc như phổi – chứa hầu hết là không khí, do đó sẽ cho phép một lượng lớn chùm tia X đi qua, tạo nên các vùng đen trên phim chụp. Các vật chất như xương hấp thụ tia X rất tốt, do đó vùng đen sẽ được thay thế bằng vùng trắng. Vật chất nào cản tia X càng nhiều thì hình ảnh xuất hiện trên phim chụp càng trắng. Chung qui, mức độ hấp thu tia X nhiều hay ít phụ thuộc vào mô đó chứa nhiều thành phần xương hay thành phần khí.

Sự khác biệt về lượng tia X được hấp thu ở các mô khác nhau được gọi là sự thấu quang (attenuation). Sự khác biệt này giúp chúng ta nhận ra các cấu trúc khác nhau trên phim X quang. Ví dụ, chúng ta thấy được bờ của tim – mô mềm vì nó liền kề với phổi – chứa đầy không khí, gọi là dấu hiệu bóng bờ (silhouette sign). Đậm độ của tim – mô mềm khác với phổi – chứa đầy không khí và do đó tim hiện lên mờ hơn so với phổi và bờ tim sẽ thấy được rõ hơn.

Nếu xuất hiện cấu trúc nào đó có đậm độ tương tự với tim, ví dụ như một khối u phổi hoặc các hạch bạch huyết được hình thành liền kề với tim thì ranh giới này (dấu hiệu bóng bờ) sẽ bị mất đi, từ đó bờ của tim hoặc bờ của cấu trúc trung thất cũng sẽ mất đi. Các cấu trúc bất thường có thể được nhận biết rõ hơn khi có không khí ở bên trong nó. Ví dụ, trong tràn khí màng phổi, không khí sẽ tạo ra ranh giới mới giữa mô mềm và khí nên có thể thấy được màng phổi.

Cơ bản thì sự khác nhau về lượng tia X được hấp thu bởi các mô khác nhau làm thay đổi cách mà các mô hiển thị trên phim X quang là trắng (mờ) hoặc đen (sáng). Các cấu trúc lân cận hấp thụ tia X với mức độ khác nhau sẽ cho hình ảnh đậm độ khác nhau và cho phép chúng ta nhận rõ các cấu trúc (xem Hình 2.1)

$C:\Users\Administrator\Desktop\Chest X-Ray in Clinical Practice _ap_026.jpg$

Hình 2.1 X quang ngực thẳng bình thường.

Trước khi đọc X quang ngực, chúng ta cần phải làm một số việc cơ bản. Đầu tiên, phải luôn kiểm tra xem tấm phim X quang đó đúng tên BN, số thứ tự, ngày tháng năm sinh và thời gian chụp phim hay không. Thứ hai, hầu hết các bệnh viện bây giờ đều có một hệ thống lưu trữ hình ảnh PACS (picture archiving and communication system – hệ thống lưu trữ và trao đổi hình ảnh), nhưng ngay cả như vậy những tấm phim có thể bị đảo ngược, do đó luôn kiểm tra định hướng phải – trái. Nếu có bất kỳ nghi ngờ về nào mặt kỹ thuật thì nên nhờ kỹ thuật viên xem lại.

Điều quan trọng là phải đảm bảo tư thế chụp của BN. BN xoay trở có thể làm thay đổi hình ảnh các cấu trúc của trung thất và có thể làm một bên phổi trông đen (sáng) hơn so với bên còn lại. Tư thế chụp của BN có thể dễ dàng đánh giá bằng sự đối xứng của mấu gai đốt sống so với đầu trong của hai xương đòn. Khoảng cách từ mấu gai đến đầu trong của hai xương đòn phải bằng nhau.

Nếu điều kiện cho phép, X quang ngực nên được chụp ở chiều thế sau – trước. Như đã mô tả ở CHƯƠNG 1. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÙNG NGỰC, để làm được điều này BN

phải đứng thẳng. Trong các trường hợp cấp cứu, việc đứng thẳng thường là không thể nên nhiều phim được chụp ở chiều thế trước – sau. Điều này nên được ghi rõ trên phim. Chỉ số tim – ngực trên phim chụp chiều thế trước – sau có thể lớn hơn bình thườn và cần phải cẩn thận khi đánh giá kích thước của tim.

Khi chụp phim X quang ngực cần đảm bảo rằng BN phải hít vào đủ sâu, khi đó chúng ta sẽ thấy rõ cung trước của ít nhất 6 xương sườn. Lồng ngực nở không đủ lớn có thể tạo ra hình ảnh bất thường của phổi, ví dụ như phù phổi.

GIẢI PHẪU TỔNG THỂ

Để có thể nhận biết bất thường trên một phim X quang ngực, điều quan trọng là chúng ta phải nhận biết được các cấu trúc giải phẫu học bình thường. Hãy nhớ rằng các bờ được nhìn thấy rõ trên phim X quang ngự là do sự khác biệt về đậm độ giữa các cấu trúc liền kề.

Hình 2.2. Các cấu trúc bình thường ở vùng ngực trái trên X quang ngực thẳng. (a) cung động mạch chủ, (b) cửa sổ động mạch chủ – phổi, (c) động mạch phổi trái,

(d) rốn phổi trái, (e) nhĩ trái, (f) thất trái.

Hình 2.3. Giải phẫu X quang ngực thẳng.

Bắt đầu từ phía trên bên trái của trung thất (xem Hình 2.2 và Hình 2.3), chúng ta thấy được cung động mạch chủ, tiếp theo là động mạch phổi trái và cửa sổ động mạch chủ – phổi. Đây là khoảng trống giữa động mạch chủ và động mạch phổi. Nhìn xuống phía dưới chúng ta thấy được rốn phổi. Đây là nơi được tạo ra bởi sự chồng lấp của các tĩnh mạch thùy trên của phổi và động mạch thùy dưới của phổi. Bên dưới chúng ta thấy tâm nhĩ trái và tâm thất trái. Cần nhớ rằng chúng ta thấy được những cấu trúc này là do các mô lân cận có đậm độ thấp hơn. Vì vậy, nếu chúng ta không nhìn thấy rốn phổi một cách rõ ràng, điều này gợi ý một bất thường đậm độ mô mềm vùng rốn phổi.

Nếu tư thế BN chuẩn, phần lớn hình ảnh bờ phải tim được cấu thành bởi tâm nhĩ phải và tâm thất phải nằm ở trước so với tâm nhĩ, do đó khó phân biệt hai buồng tim này (vì có cùng đậm độ).

Nhìn lên trên, đôi khi chúng ta thấy được bờ ngoài của tĩnh mạch chủ trên ở vùng cạnh phải khí quản, rõ hơn trong trường hợp phim hơi xoay. Sau đó chúng ta nhìn lên về phía đỉnh phổi, theo các đường viền quanh trung thất và khí quản thì sẽ đến với vùng cổ.

Hình 2.4. Các cấu trúc ở vùng ngực phải trên X quang ngực thẳng bình thường.

(g) vùng rìa khí quản phải, (h) rốn phổi phải, (i) động mạch thùy dưới phổi phải,

(j) nhĩ phải.

GIẢI PHẪU CHI TIẾT

Rốn phổi

Rốn phổi là một cấu trúc phức hợp, có thành phần chính yếu là phế quản chính, các động mạch và tĩnh mạch phổi. Những cấu trúc này đi qua một ống hẹp ở mỗi bên, sau đó phân nhánh khi đi vào phổi. Rốn phổi hai bên thường không cân xứng nhưng chứa những cấu trúc cơ bản giống nhau.

Các hạch bạch huyết ở rốn phổi không thấy được trên phim X quang ngực bình thường, nhưng nó có vai trò đặc biệt trên lâm sàng. Rốn phổi phì đại thường do phì đại các hạch bạch huyết ở rốn phổi.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Chap 2_007.jpg$

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-1.jpg$ Hình 2.5. Rốn phổi.

Hình 2.6. Máu được bơm lên phổi từ thất phải (RV) qua động mạch phổi chính (MPA) sau đó chia thành hai nhánh động mạch phổi phải (RPA) và động mạch phổi trái (LVA).

Có rất nhiều bệnh lý liên quan đến rốn phổi, vì thế hiểu được hình ảnh bình thường của rốn phổi trên phim X quang ngực là rất quan trọng. Rốn phổi hai bên có thể ngang nhau nhưng phần lớn các trường hợp rốn phổi trái sẽ hơi cao hơn rốn phổi phải. Cả hai rốn phổi đều là những cấu trúc có đậm độ và kích cỡ tương đồng nhau. Nếu rốn phổi trở nên lớn hơn và đậm độ cao hơn ở một bên, đây là một chỉ điểm quan trọng cho thấy có sự bất thường ở vùng rốn phổi trên phim X quang ngực.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-1.jpg$ Phế trường

Hình 2.7. Phế trường được chia làm ba vùng, điều này giúp chúng ta không bỏ sót các bất thường nhỏ xuất hiện trên phổi. Chú ý, vùng phổi dưới gồm cả phần dưới cơ hoành, do có một phần phổi đi phía sau vòm hoành vào rãnh sau của mỗi bên ngực.

Thật khó để đặt cả hai phế trường vào trường quan sát của chúng ta. Để mô tả phổi người ta chia phổi ra làm ba vùng: trên, giữa và dưới – tương ứng với mỗi một phần ba phế trường. Vùng phổi này không phải là thùy phổi. Ví dụ, vùng dưới phổi phải chứa cả thùy giữa và thùy dưới.

Khi tiếp cận phế trường, cần đánh giá sự cân xứng. Nếu có sự bất cân xứng hai bên thì cần phải xác định điều này do sự không cân đối của các cấu trúc giải phẫu, do lỗi kỹ thuật như chụp hơi xoay hay do các bệnh lý ở phổi.

Nếu thực sự có bất cân xứng, cần xem xét bên nào là bất thường. Thông thường, nếu xuất hiện một vùng tăng đậm độ thì đó là cấu trúc bất thường nhưng nhiều bệnh lý vẫn có thể làm giảm đậm độ. Nếu có một vùng nào đó khác với các cấu trúc xung quanh so với vùng phổi đối bên, khả năng vùng đó là vùng bất thường.

Chúng ta cần phải cẩn trọng vì nhiều bệnh lý xuất hiện các bất thường ở cả hai phổi, làm cho việc so sánh phải và trái gặp rất nhiều khó khăn. Điều quan trọng là chúng ta phải tiếp cận từng vùng để tránh bỏ sót những cấu trúc bất thường nhỏ xuất hiện trên phế trường.

Màng phổi

Màng phổi chỉ được thấy trên phim X quang khi có bất thường. Một số bệnh lý có thể gây dày màng phổi, một số khác có thể dẫn đến tràn dịch hoặc tràn khí trong khoang màng phổi.

Các bất thường ở màng phổi có thể rất nhỏ và quan trọng là chúng ta phải kiểm tra

cẩn thận viền bao quanh toàn bộ phế trường nơi mà chúng ta sẽ thấy các bất thường ở màng phổi.

Cần phải đảm bảo rằng phế trường nằm sát các đường viền của thành ngực. Nếu nhìn thấy được viền phế trường (màng phổi tạng) và có màu đen quanh viền này thì phải nghĩ đến tràn khí màng phổi. Ngay sau đó, chúng ta phải đánh giá khí quản và trung thất cả trên phim X quang và trên lâm sàng. Nếu có sự đẩy lệch các cấu trúc đường giữa về phía không bị tổn thương thì đó là một cấp cứu nội – ngoại khoa. Nếu chúng ta nghi ngờ cần hội chẩn với bác sĩ có kinh nghiệm hơn để tránh chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị. Việc bỏ sót tràn khí màng phổi áp lực là cách nhanh nhất để chúng ta học lại trong các kỳ thi chẩn đoán hình ảnh.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-1.jpg$ Khi cầm mỗi tấm phim X quang ngực trên tay, chúng ta cần phải kiểm tra xem có dày màng phổi hay không, có dịch hoặc khí trong khoang màng phổi hay không.

Hình 2.8. Các viền mũi tên bao bọc toàn bộ phế trường nơi mà chúng ta có nhìn thấy các bất thường ở màng phổi.

Thùy phổi và các rãnh phổi

Trong X quang ngực bình thường, phổi chủ yếu là màu đen và do đó, chúng ta có thể quan sát được các mạch máu ở phổi. Phổi phải có ba thùy và phổi trái có hai thùy. Có các rãnh phân chia các thùy phổi và có hình ảnh dạng đường trên phim X quang.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Chap 2_006.jpg$

Hình 2.9. Sơ đồ mô tả các thùy của phổi. Phổi bên phải có ba thùy: trên, giữa và dưới. Chúng được ngăn cách bằng các rãnh chếch và ngang. Phổi trái có hai thùy: trên và dưới ngăn cách bởi rãnh chếch. Hình a: (1) rãnh ngang, (2) rãnh chếch phải, (3) rãnh chếch trái. Hình b: (1) rãnh ngang, (2) rãnh chếch phải, (3) thùy trên phổi phải, (4) thùy giữa phổi phải, (5) thùy dưới phổi phải. Hình c: (1) rãnh chếch trái, (2) thùy trên phổi trái, (3) thùy dưới phổi trái.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-1.jpg$

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-2.jpg$ Hình 2.10. Rãnh ngang chia phổi phải thành thùy trên và thùy giữa. Có thể thấy trên phim X quang ngực bình thường là một đường mảnh ghồ ghề nằm ngang hướng từ phía ngoài vào rốn phổi.

Hình 2.11. Rãnh chếch trên phim X quang ngực chiều thế nghiêng và không phải lúc nào cũng thấy rõ ràng.

Chụp X quang ngực chiều thế nghiêng sẽ hữu ích trong việc quan sát rãnh chếch.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-3.jpg$ Các bệnh lý ở phổi sẽ được giới hạn bởi các rãnh. Điều này có thể hữu ích trong việc định vị một bệnh lý nào đó khu trú ở một thùy của phổi. Trong hầu hết các trường hợp, mức độ chính xác này là không quan trọng trong lâm sàng trừ phi nó phục vụ cho việc sinh thiết hoặc phẫu thuật. Trong những trường hợp đó cần thiết phải có CT scan hỗ trợ. Một lần nữa chúng ta thấy rằng việc định vị bất thường ở phổi theo vùng phổi sẽ quan sát tốt hơn là theo thùy phổi.

Hình 2.12. Trong hầu hết các trường hợp rãnh phụ chúng ta thấy trên phim X quang đó là rãnh đơn, xuất hiện trong khoảng 1 – 2% các trường hợp. Tĩnh mạch đơn thường chạy dọc theo bờ phải của trung thất, nó móc ra phía trước phế quản chính phải. Hệ thống tĩnh mạch đơn dẫn lưu vào tĩnh mạch chủ trên. Nếu xuất hiện rãnh đơn, nó thường chạy vào trong phổi nhưng thực sự nó được bao bọc bởi màng phổi thành và màng phổi tạng. Rãnh đơn gồm 4 lớp của màng phổi: hai lớp màng phổi thành và hai lớp màng phổi tạng.

Hốc và góc sườn hoành

Hốc sườn hoành được tạo nên bởi cơ hoành và thành ngực. Hốc này bao gồm viền đáy phổi nằm trên vòm hoành. Trên phim X quang ngực hốc này chỉ thấy ở một nơi ở mỗi bên, đó là nơi được tạo nên bởi bờ ngoài nhất của thành ngực và vòm hoành. Các hốc này có các góc gọi là góc sườn hoành.

Trên phim X quang ngực thẳng, góc sườn hoành là những góc nhọn. Thuật ngữ góc sườn hoành “tù” để chỉ những trường hợp tràn dịch màng phổi. Tuy nhiên, điều này không phải luôn luôn đúng và góc sườn hoành tù cũng gặp trong các trường hợp liên quan đến các bệnh lý của màng phổi hoặc của phổi. Khi phổi dãn nỡ quá mức cũng có thể làm tù góc sườn hoành do vòm hoành bị đẩy xuống dưới.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-4.jpg$

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-5.jpg$ Hình 2.13. Hốc và góc sườn hoành. Góc sườn hoành được tạo nên bởi thành ngực ngoài với nữa bên cơ hoành.

Hình 2.14. Hốc sườn hoành trên phim X quang ngực chiều thế nghiêng. Góc sườn hoành trước và sau được tạo nên bởi thành ngực và vòm hoành.

Cơ hoành

Cơ hoành tách biệt hai vùng có đậm độ khác nhau (đậm độ thấp của phổi và đậm độ cao hơn của các tạng trong ổ bụng). Cơ hoành mỗi bên xuất hiện trên phim X quang ngực thẳng như một cấu trúc hình vòm với viền màu trắng đối lập với các cấu trúc màu đen lân cận. Vòm hoành phải hơi cao hơn vòm hoành trái do gan phía dưới đội lên.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-1.jpg$ Trên X quang ngực thẳng chúng ta dễ dàng thấy được bóng hơi dạ dày – màu đen ngay phía dưới vòm hoành trái. Cần lưu ý rằng phần thấp nhất của phổi nằm ở hốc sườn hoành sau, nằm dưới vòm hoành trái trên phim. Do đó, đôi khi bóng hơi dạ dày tạo thành một cửa sổ đi qua phần này của phổi.

Hình 2.15. Vòm hoành phải hơn cao hơn vòm hoành trái. Bóng gan ngay bên dưới vòm hoành phải. Bóng hơi dạ dày cũng có thể thấy ngay phía dưới vòm hoành trái. Nếu chúng ta quan sát cẩn thận, chúng ta có thể thấy phổi vẫn kéo dài thấp hơn vòm hoành. Ngay phía trong, cơ hoành tạo thành một góc với bóng tim gọi là góc tâm hoành.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-2.jpg$

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-6.jpg$ Hình 2.16. Vòm hoành phải và trái trên phim chiều thế nghiêng.

Hình 2.17. Kích cỡ của tim được đánh giá qua chỉ số tim – ngực. Đường kính ngang của tim được tính bằng cách vẽ hai đường dọc song song đi qua hai điểm nằm ngoài nhất của tim, sau đó đo khoảng cách của hai đường này. Đường kính ngang của ngực được tính bằng cách vẽ hai đường dọc song song đi qua hai điểm nằm ngoài nhất của khung sườn và sau đó đo khoảng cách giữa hai đường này. Chỉ số tim ngực sẽ bằng đường kính ngang của tim chia cho đường kính ngang của lồng ngực.

Bóng tim

Kích cỡ của tim không thể đánh giá chính xác một cách tuyệt đối, nhưng có thể đánh giá một cách tương đối thông qua chỉ số tim – ngực.

Chỉ số tim ngực = đường kính ngang của tim/đường kính ngang của lồng ngực.

Chỉ số này bình thường < 50%, khi lớn hơn con số này được coi như là có bất thường. Để đánh giá chính xác chỉ số này, phim X quang ngực cần chụp theo chiều thế sau – trước và kích cỡ của tim không bị làm phóng đại do các yếu tố nhiễu như BN xoay. Trên chiều thế trước – sau thì bóng tim sẽ lớn hơn so với bình thường.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-7.jpg$ Bờ tim ở bên trái là thất trái và ở bên phải là nhĩ phải. Nếu trên phim X quang ngực thẳng, chúng ta không thấy rõ bờ tim, điều này có thể do tăng đậm độ ở các cấu trúc phổi lân cận. Thùy lưỡi – một phần của thùy trên phổi trái – đè lên thất trái và vì thế sẽ mất đi đường viền thất trái nếu có bệnh lý ở vùng phổi này. Ở bên phải, thùy giữa nằm gần nhĩ phải và vì thế đường viền nhĩ phải sẽ mất nếu có bệnh lý ở vùng phổi này.

Hình 2.18. Đường viền tim trái – màu đỏ tương ứng với bờ ngoài của thất trái. Đường viền tim phải – màu xanh tương ứng với bờ ngoài của nhĩ phải.

Trung thất

Trung thất chứa tim, các mạch máu lớn (trung thất giữa) và các khoang tiềm năng ở phía trước tim (trung thất trước); sau tim (trung thất sau); trên tim (trung thất trên). Những khoang tiềm năng này không thấy được trên phim X quang ngực bình thường nhưng biết được vị trí của những khoang này giúp chúng ta định vị được tổn thương.

Có một số cấu trúc ở trung thất trên cần phải kiểm tra khi đọc X quang ngực. Những cáu trúc này gồm cung động mạch chủ, cửa sổ chủ – phổi và đường viền cạnh khí quản.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-9.jpg$

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-10.jpg$ Hình 2.19. Cung động mạch chủ (màu đỏ) – đó là viền ngoài của cung động mạch chủ khi nó hướng ra phía sau phế quản chính trái và các mạch máu phổi. Đường viền của động mạch chủ ngực (màu vàng) liên tục với cung động mạch chủ. Nếu các đường này bị đẩy lệch hoặc bị mất có thể do phình mạch hoặc do vùng phổi đông đặc kế cận.

Hình 2.20. Cửa sổ chủ – phổi nằm giữa cung động mạch chủ và động mạch phổi. Đây là khoang tiềm năng của trung thất, nếu phì đại bạch huyết ở vùng này có thể quan sát được trên phim X quang ngực. AK = cung động mạch, AA = động mạch chủ lên, DA = động mạch chủ xuống và LPA = động mạch phổi trái.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-11.jpg$

Hình 2.21. Đi từ xương đòn đến tĩnh mạch đơn ở bờ phải của khí quản là một đường mỏng máu trắng – đường viền cạnh khí quản. Đường này được tạo nên do sự đối lập đậm độ của khí – màu đen nằm ở hai bên và đậm độ cao – màu trắng

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-12.jpg$ – thành của khí quản. Nếu đường này dày trên 3 mm có nghĩa là có bệnh lý tổn thương dạng khối cạnh khí quản hoặc phì đại hạch bạch huyết. Đường viền bên trái khí quản thường không quan sát được do bị chồng lên bởi cung động mạch chủ và các mạch máu lớn.

Hình 2.22. Sự không cân xứng của hai bên vú làm cho phổi trái có vẻ có đậm độ cao hơn phổi phải, không nên nhầm lẫn điều này với các bệnh lý nền của BN. Sự không cân xứng của hai vú cũng rất hay gặp, thậm chí cả một bên vú không thấy trên phim X quang.

Mô mềm

Khi phân tích X quang ngực, chúng ta cũng nên lưu tâm đến thành phần mô mềm, đặc biệt là mô mềm quanh cổ, thành ngực và vú.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-13.jpg$ Nếu BN có mô mềm dày do béo phì sẽ làm cho các cấu trúc bên dưới như phổi bị mờ. Bóng vú có thể làm mờ góc sườn hoành nếu nó quá lớn, dễ nhầm lẫn với tràn dịch màng phổi.

Hình 2.23. Núm vú có thể thấy được trên phim X quang ngực.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-14.jpg$

Hình 2.24. Điều mà chúng ta dễ dàng nhận ra là mờ góc sườn hoành trái. Đó có thể là do BN xoay lúc chụp. Điều này làm cho bóng vú bên trái dày hơn chồng lên góc sườn hoành.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-15.jpg$

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-16.jpg$ Hình 2.25. Lớp mỡ giữa các lớp cơ. Lớp mỡ có đậm độ thấp hơn so với cơ nên nó có màu đen hơn. Chú ý là đường viền của lớp mỡ khá trơn láng, nếu vùng này có viền không đều có thể là biểu hiện của khí ở lớp dưới da.

Hình 2.26. Mấu gai của các đốt sống (cấu trúc phía sau) nằm giữa đầu trong của hai xương đòn (cấu trúc phía trước). Nếu mấu gai không nằm ở giữa có lẽ là do BN xoay lúc chụp phim. Có thể thấy được đầu trước và đầu sau của xương sườn 5 trên phim X quang ngực.

Xương

Xương là những cấu trúc có đậm độ cao nhất thấy được trên phim X quang ngực.

Mặc dù vậy, chúng ta rất dễ bỏ sót các bất thường trên xương – do nó thay đổi rất ít.

Các xương thấy được trên phim X quang ngực gồm: xương đòn, xương sườn, xương vai, một phần cột sống, đầu trên xương cánh tay. Chúng ta có thể thấy được toàn bộ xương đòn. Xương ức đôi khi không thấy được do có sự chồng lên bởi các cấu trúc ở đường giữa.

Xương là cấu trúc hữu ích trong việc đánh giá chất lượng của một phim X quang ngực, nó sẽ cung cấp cho chúng ta biết BN có xoay không? Có hít vào đủ sâu không? Tia có cứng

quá hay mềm quá không?

Gãy xương sườn thường không thấy được trên phim X quang ngực, vì thế nó thường không có ích nếu lâm sàng nghi ngờ có chấn thương khung sườn, trừ khi có biến chứng tràn khí màng phổi.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-18.jpg$ Đôi khi chúng ta có thể thấy được các bất thường quan trọng trên phim X quang ngực thẳng như u di căn. Những tổn thương này có thể thấy được ở các xương ở vùng rìa của phim X quang ngực như xương vai, xương cánh tay. Do đó, cần phải đánh giá cẩn thận tất cả các xương khi phân tích hình ảnh X quang ngực.

Hình 2.27. Khung xương sườn đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá chất lượng hình ảnh của phim X quang, xem BN có hít vào đủ sâu hay không. Chúng ta sẽ thấy được khoảng đầu trong của 5 – 7 xương sườn ở đường trung đòn trên cơ hoành. Nếu thấy ít hơn có thể là do BN chưa hít vào đủ sâu, nếu nhiều hơn hoặc là cơ hoành dẹt có thể là do phổi nở quá mức. Trên phim X quang ngực bình thường, đầu trước của xương sườn 7 cắt cơ hoành ở đường trung đòn. Trên phim X quang ngực cũng có thể thấy rãnh dưới sườn nằm bên dưới xương sườn tương ứng. Những rãnh này chứa bó mạch thần kinh tương ứng của mỗi xương sườn. Bờ trên của xương sườn thường được sử dụng là mốc để đưa kim hoặc đặt ống dẫn lưu trong thủ thuật dẫn lưu màng phổi.

$C:\Users\Administrator\Desktop\Untitled-17.jpg$