Bài giảng áp xe phổi

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng áp xe phổi. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

ÁP-XE PHỔI BS VĂN THỊ MINH AN Mục tiêu 1. Trình bày được định nghĩa của áp xe phổi. 2. Biết được nguyên nhân của áp xe phổi. 3. Nắm được cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh. 4. Biết rõ triệu chứng lâm sàng của áp xe phổi. 5. Biết nguyên tắc và điều trị cụ thể áp xe phổi. Định nghĩa Áp xe phổi là một tình trạng viêm hoại tử chủ mô phổi gây ra bởi nhiễm trùng vi khuẩn dẫn đến 1 tổn thương viêm với trung tâm đầy mủ, và sau khi hình thành lỗ rò phế quản phổi, thì tạo thành một hang có mủ và không khí bên trong gây nên mức hơi dịch. Áp xe phổi thường là nhiễm trùng đa vi khuẩn, gây ra chủ yếu bởi các vi khuẩn kị khí cư trú ở khoang miệng. Phân loại ❖ Theo thời gian: Mạn (trên 4 tuần) ❖ Theo nguyên nhân: ◦ Nguyên phát: thường gặp trên những bệnh nhân dễ viêm phổi do hít hoặc những bệnh nhân khỏe mạnh trước đó (hít phải dịch hầu họng,..) ◦ Thứ phát : thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh phế quản phổi hoặc một bệnh lý hệ thống làm suy giảm miễn dịch (tắc nghẽn phế quản do u hoặc dị vật, lan trực tiếp từ nhiễm khuẩn ở trung thất, dưới cơ hoành, bệnh phổi kèm, lan theo đường máu, HIV, ghép tạng) ❖ Đường lan truyền ◦ Phế quản phổi (hít chất tiết hầu họng, tắc nghẽn bởi u, dị vật, hạch lớn, bất thường bẩm sinh) ◦ Máu (nhiễm trùng huyết tiêu điểm từ bụng, viêm màng ngoài tim nhiễm trùng, tắc mạch do nhiễm khuẩn) ❖ Áp xe phổi có thể được phân loại dựa trên vi khuẩn gây bệnh: áp xe phổi do pseudomonas, áp xe phổi kị khí, áp xe do aspergillus Nguyên nhân Vi khuẩn kị khí Vi khuẩn hiếu khí Khác (thường gặp người suy giảm miễn dịch) Peptostreptococcus Bacteroides sp Fusobacterium nucleatum Streptocoques microaerophiles Propionibacterium sp Actinomyces MSSA/MRSA Streptocuccus pyogenes, phế cầu Klebsiella pneumoniae, HI, Legionella Trực khuẩn mủ xanh Burkholderia pseudomallei Nocardia, actinomyces Nấm (Aspergillus, cryptococcus, histoplasma, blastomyces hoặc Coccidioides) Kí sinh trùng (Entamoeba histolytica, paragonimus westermani) Lao và VK lao không điển hình (M.avium, M kansasii) ❖ Thường nhiễm trùng nhiều vi khuẩn. ❖ Thường do vi khuẩn kị khí từ khoang miệng. Phản ánh hệ vi sinh vật cư trú ở nướu và thường liên quan đến tình trạng vệ sinh răng miệng (viêm nướu, viêm nha chu,…) Tụ cầu vàng, Klebsiella pneumoniae,… đều có thể gây bệnh. Nguyên nhân ❖ Đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch ❖ Pneumocystis pneumonia (PCP) có thể gây nhầm lẫn với áp xe phổi vì nó có thể tạo hang. PCP thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch trung gian tế bào. Yếu tố nguy cơ Nguy cơ hít – Thay đổi phản xạ ho (suy nhược, già, suy dinh dưỡng) – Tình trạng tri giác (động kinh, hôn mê) – Nghiện rượu hoặc thuốc phiện – Rối loạn nuốt – Thông khí nhân tạo, trào ngược dạ dày thực quản Tắc nghẽn bên trong phế quản – Ung thư phế quản phổi – Dị vật đường thở Tổn thương phổi có từ trước – Hang lao cũ – Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Vệ sinh răng miệng kém Nhiễm trùng huyết Triệu chứng học 1. Nung mủ kín 2. Khạc ộc mủ 3. Nung mủ hở 1. GIAI ĐOẠN NUNG MỦ KÍN HỘI CHỨNG NHIỄM TRÙNG: sốt cao rét run, ho, vã mồ hôi, sụt cân, mệt mỏi, chán ăn HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẤP +/- NGÓN TAY DÙI TRỐNG (abcess phổi mạn tính) Tại phổi: Triệu chứng sớm rất khó phân biệt với viêm phổi HC ĐÔNG ĐẶC PHỔI 1. GIAI ĐOẠN NUNG MỦ KÍN Cơ năng + ho: giai đoạn đầu thường là ho khan, có thể ho ra máu + Đau ngực âm ỉ, liên tục, vị trí đau cố định, đau tăng lên khi thở sâu và khi ho + Khó thở tùy mức độ đông đặc phổi 1. GIAI ĐOẠN NUNG MỦ KÍN Nhìn Sờ + Rung thanh tăng Gõ + Đục khu trú, âm đục không thay đổi theo tư thế. 1. GIAI ĐOẠN NUNG MỦ KÍN NGHE: + Rì rào phế nang giảm. + Ran nổ. + Âm thổi ống. + Yêu cầu bệnh nhân ho có thể làm xuất hiện hoặc làm rõ tiếng ran nổ và làm tiếng ran ẩm mất đi tạm thời. 1. GIAI ĐOẠN NUNG MỦ KÍN Cân lâm sàng: + Xét nghiệm máu: hội chứng nhiễm trùng (bạch cầu, CRP, Vs, procalcitonin) và hội chứng suy hô hấp (khí máu động mạch) + X-Quang phổi: hội chứng đông đặc phổi 2. GIAI ĐOẠN KHẠC ỘC MỦ 3. GIAI ĐOẠN NUNG MỦ HỞ Cơ năng Hội chứng nhiễm trùng kéo dài, thể trạng suy kiệt. Hội chứng suy hô hấp cấp +/- Ho khạc đàm mủ lượng nhiều, mùi hôi thối. Đau ngực. Có thể có ho ra máu. 3. GIAI ĐOẠN NUNG MỦ HỞ Thực thể: Hội chứng hang + Ran ẩm, nổ + Tiếng ngực thầm + Âm thổi hang 3. GIAI ĐOẠN NUNG MỦ HỞ Chẩn đoán áp xe • Xét nghiệm hình ảnh: X-Quang phổi, CT- Scan lồng ngực. • Sinh hóa máu: hội chứng nhiễm trùng Chẩn đoán nguyên nhân • Xét nghiệm đàm • Nội soi phế quản • Cấy máu • Cấy dịch màng phổi (nếu có) • Cấy dịch hút ở abcess Hình ảnh học: X-Quang X-Quang ngực cho thấy hình ảnh thâm nhiễm phế bào tạo hang là bằng chứng của sự hoại tử. Thường thấy mức hơi dịch. Luôn phải kết hợp với thăm khám lâm sàng. Hình ảnh học: CT Scan – Nghi ngờ nhưng không chắc chắn hình ảnh ổ áp xe hang hoa trên X-Quang. – Có tổn thương dạng khối u nghi ngờ. – Chẩn đoán phân biệt giữa áp xe phổi và viêm mủ màng phổi/tràn dịch tràn khí màng phổi trong một số trường hợp khó trên X-Quang. Copyrights apply Chẩn đoán nguyên nhân Chẩn đoán phân biệt Có rất nhiều nguyên nhân không nhiễm trùng bao gồm bệnh lý viêm mạch (granulomatosis with polyangiitis), bệnh lý ác tính, hít dị vật, hẹp phế quản,… có thể gây tổn thương phổi tạo hang. Điều trị: liệu pháp kháng sinh Xét nghiệm vi sinh tìm tác nhân gây bệnh luôn phải được thực hiện trước khi dùng kháng sinh theo kinh nghiệm. Thường điều trị theo kinh nghiệm (phản ánh việc cấy vi khuẩn kị khí khó khăn). Lựa chọn các loại kháng sinh thấm vào nhu mô phổi tốt và nhắm vào vi khuẩn kị khí. + Aminoglycosides không được khuyến cáo (ngấm ít vào thành ổ áp-xe). Thời gian điều trị kháng sinh: cho tới khi có cải thiện trên X-Quang, thường ≥ 3 tuần. Điều trị: liệu pháp kháng sinh Phối hợp β-lactam và chất ức chế β-lactamase (Ampicillin-sulbactam 3g IV/6h, piperacilin/tazobactam 3.375 gr IV mỗi 6 h, amoxicillin-clavulanate 1g IV mỗi 8h) Carbapenem: Imipenem hoặc Meropenem 1 gr IV mỗi 8 h Clindamycin (600 mg IV mỗi 8 h) sau đó 150 – 300 mg PO mỗi 6h  tăng nguy cơ nhiễm Clostridium difficile nên thường dùng khi bệnh nhân bị dị ứng beta-lactam. Metronidazole đơn trị không được khuyến cáo, nếu sử dụng Metronidazole nên được phối hợp với penicillin. MSSA Cefazolin 2g/8h, Nafcillin 2gIV/4h, Oxacillin 2g IV/4h MRSA khuyến cáo sử dụng Linezolid 600 mg IV/12 h hoặc Vancomycin 15 mg/kg IV/12h điều chỉnh để đạt được nồng độ đỉnh 15-20 mcg/ml và theo chức năng thận. Dẫn lưu ổ áp-xe Phẫu thuật Ngày càng hiếm, 10-15% trường hợp. Chỉ định cấp tính: ho ra máu nặng, dò vào màng phổi, vỡ vào màng phổi gây viêm mủ màng phổi. Chỉ định mạn tính: không đáp ứng với kháng sinh hơn 6 tuần, nghi ngờ ung thư. Chăm sóc hỗ trợ Chế độ ăn giàu dinh dưỡng Điều chỉnh nước điện giải Phục hồi chức năng hô hấp Dẫn lưu tư thế