Báng bụng – xơ gan cổ chướng

Mở đầu

Thuật ngữ báng hay cổ trướng nhằm để chỉ một tình trạng tích tụ dịch bệnh lý trong khoang phúc mạc. Bình thường những người đàn ông khỏe mạnh không có hoặc có rất ít dịch, còn ở phụ nữ có thể có khoảng 20 ml tùy thuộc vào chu kỳ kinh nguyệt.

Những nguyên nhân gây báng có thể chia làm 2 nhóm sinh lý bệnh chính : báng liên quan với phúc mạc bình thường và báng liên quan với phúc mạc bệnh lý. Nguyên nhân thường gặp nhất là tăng áp cửa do xơ gan. Trong các trường hợp báng không do tăng áp cửa, nguyên nhân thường gặp nhất là lao màng bụng, ung thư, viêm phúc mạc.

Cách khám

1. Hỏi bệnh

• Đầy bụng, đau bụng, rối loạn tiêu hóa, nôn, khó thở
• Tốc độ hình thành dịch
• Toàn thân : sốt, suy kiệt, chán ăn
• Tiền sử viêm gan, truyền máu, nghiện rượu, nghiện ma túy, lao phổi

2. Khám thực thể

2.1. Báng tự do

• Nhìn : bụng căng, rốn lồi, tuần hoàn bàng hệ
• Sờ : tìm cảm giác đau, căng tức, tình trạng thành bụng; khám gan, lách, mảng thượng vị, u ổ bụng; làm các dấu sóng vỗ và dấu chạm đá.
• Gõ : gõ theo hình nan hoa từ rốn ra và thay đổi tư thế để phát hiện diện đục vùng thấp, thường chỉ phát hiện được một lượng dịch trên 1000 ml.
• Nghe : âm ruột, gan
• Gõ kết hợp nghe : dấu hiệu “hồ báng”.
• Khám toàn thân : phù toàn, sốt, nhiễm khuẩn, dấu hiệu gợi ý nguyên nhân như tăng áp cửa, suy tim phải, suy thận, suy dưỡng, u ổ bụng.

2.2. Báng khu trú

• Sờ : vùng căng (dịch) và vùng cứng (dính phúc mạc)
• Gõ : vùng đục và trong xen kẽ (bàn cờ Dame)
• Chọc dò vùng đục có dịch.

3. Chẩn đoán phân biệt

Cần phân biệt với cầu bàng quang, thai lớn, u buồng trứng.

CẬN LÂM SÀNG

1. Chọc dò màng bụng

Rất cần thiết để chẩn đoán, nhất là đối với báng xuất hiện lần đầu. Thường lấy từ 20-50 ml để chẩn đoán. Ngoài ra còn có thể chọc tháo báng trong trường hợp báng quá căng gây khó thở.

1.1. Quan sát dịch báng

Dịch mờ hoặc dịch đục gợi ý nhiễm trùng. Dịch máu thường do chấn thường hoặc ung thư, dịch đục như sữa thường gặp do báng dưỡng chấp do nồng độ triglyceride tăng.

1.2. Các xét nghiệm thường qui

1.2.1. Đếm tế bào

Đếm bạch cầu là quan trọng nhất. Dịch báng bình thường có dưới 250 bạch cầu/mm³. Bạch cầu tăng trong các bệnh viêm nhiễm phúc mạc, bạch cầu trung tính tăng cao trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát hoặc thứ phát. Bạch cầu lympho chiếm ưu thế gặp trong lao màng bụng hoặc ung thư màng bụng.

1.2.2. Albumin và protein toàn phần

Độ chênh albumin huyết thanh-dịch báng (SAAG) là xét nghiệm đơn độc tốt nhất để phân biệt báng do tăng áp cửa và báng không do tăng áp cửa. Độ chênh này liên quan trực tiếp đến áp lực tĩnh mạch cửa : SAAG trên 1,1 g/dl gợi ý tăng áp cửa, trong khi SAAG dưới 1,1 g/dl thường chứng tỏ nguyên nhân không phải tăng áp cửa. SAAG có độ chính xác lên đến 95% trong phân loại báng. Tuy nhiên cần lưu ý có khoảng 4% bệnh nhân báng hỗn hợp, tức là tăng áp cửa phối hợp với một nguyên nhân khác như lao hoặc ung thư.

Nồng độ protein toàn phần dịch báng cũng đem lại một số thông tin giúp chẩn đoán nguyên nhân. Chẳng hạn một SAAG cao kèm protein toàn phần cao trong dịch báng (trên 25 g/l) gợi ý tình trạng ứ máu ở gan do bệnh tim hoặc hội chứng Budd-Chiari. Tuy nhiên một sự tăng protein toàn phần trong dịch báng cũng có thể gặp ở 20% các bệnh nhân xơ gan không biến chứng. Khoảng 2/3 bệnh nhân ung thư có nồng độ protein toàn phần trên 25g/l.

1.2.3. Nhuộm Gram và cấy

Kỹ thuật tối ưu nhất là lấy 5-10 ml dịch báng cho vào chai cấy có ủ máu ở ngay tại giường bệnh nhân, có thể làm tăng độ nhạy cảm lên đến 85% ở những bệnh nhân có tăng bạch cầu trung tính trong dịch báng so với 50% của phương pháp đĩa thạch cổ điển.

1.2.4. Các xét nghiệm khác

Chỉ làm tùy theo tình huống lâm sàng đặc biệt.

• Glucose và LDH có thể giúp phân biệt viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát hay thứ phát.
• Glucose thường giảm trong lao màng bụng
• Amylase tăng gợi ý báng do tụy hoặc thủng ống tiêu hóa.
• Nồng độ bilirubin dịch báng cao hơn nồng độ huyết thanh gợi ý thủng đường mật.
• Creatinin tăng cao gợi ý dò nước tiểu từ bàng quang hoặc niệu quản.
• Tìm tế bào lạ trong trường hợp nghi ung thư phúc mạc hoặc của các tạng trong ổ bụng.

2.Thăm dò hình ảnh

2.1. Siêu âm

Giúp chẩn đoán sự hiện diện của báng, hướng dẫn chọc hút báng trong trường hợp số lượng ít. Ngoài ra còn giúp đem lại các thông tin về bệnh nguyên như hội chứng tăng áp cửa, thương tổn gan, hạch, tụy, mạc treo, buồng trứng

2.2. Soi ổ bụng

Là một xét nghiệm quan trọng ở những bệnh nhân báng không do tăng áp cửa. Cho phép quan sát trực tiếp và sinh thiết phúc mạc, gan và một số hạch ổ bụng.

3. Phân biệt dịch thấm và dịch tiết

NGUYÊN NHÂN

1. Dịch thấm

• Xơ gan mất bù
• Suy tim phải và suy tim toàn thể
• Suy dinh dưỡng
• Hội chứng thận hư, viêm cầu thận

2. Dịch tiết

• Lao màng bụng : dựa vào triệu chứng toàn thân, hoàn cảnh xuất hiện, tính chất báng và cận lâm sàng.
• Ung thư màng bụng : thường là thứ phát sau ung thư dạ dày, buồng trứng, tụy, gan, đại tràng, vú.
• Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn : có thể nguyên phát hoặc thứ phát.
• Viêm phúc mạc do nguyên nhân khác : nấm, viêm phúc mạc liên quan nhiễm HIV.

3. Các nguyên nhân khác

• U buồng trứng kèm tràn dịch màng bụng và tràn dịch màng phổi : hội chứng Demon – Meigs
• Báng dưỡng chấp : Giun chỉ, u bạch huyết
• Viêm tuỵ cấp : Amylase tăng cao trong dịch màng bụng.
• Nguyên nhân hiếm : Phù niêm, dò đường tiểu, đường mật, viêm phúc mạc dạng u hạt, viêm mạch