Bàng quang thần kinh

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa và nguyên nhân

• • 1. Định nghĩa

Bàng quang thần kinh (BQTK) (neurogenic bladder) là tình trạng rối loạn chức năng của đường tiểu dưới (ĐTD) do tổn thương hay do bệnh lý của các hệ thần kinh (TK) chi phối.

• • 1. Nguyên nhân

Các tổn thương TK ở não bộ có thể gây ra BQTK gồm có: bướu não, sa sút trí tuệ (dementia), liệt não (cerebral palsy), bệnh Parkinson, tai biến mạch máu não, chấn thương sọ não …

Các tổn thương TK ở tủy sống có thể gây ra BQTK gồm có: xơ hóa rải rác (multiple sclerosis), các thương tổn tủy sống (từ 4 nhóm nguyên nhân: chấn thương – ví dụ chấn thương cột sống, mạch máu – ví dụ nhồi máu tủy, nội khoa – ví dụ viêm tủy cắt ngang, bẩm sinh – ví dụ thoát vị màng tủy do gai sống chẻ đôi), xẹp đốt sống, thoát vị đĩa đệm, hẹp ống sống, phẫu thuật cột sống …

Các tổn thương TK ngoại vi có thể gây ra BQTK bao gồm: Một số bệnh lý nội khoa có đặc điểm làm tổn thương hệ TK ngoại vi có thể gây rối loạn chức năng ĐTD như: đái tháo đường, nghiện rượu, hội chứng Guillain-Barré … ; Ngoài ra, một số phẫu thuật lớn vùng chậu như cắt bỏ trực tràng, cắt bỏ tử cung, cắt bỏ tiền liệt tuyến … cũng làm tổn thương các dây thần kinh chi phối hoạt động của ĐTD.

Diễn tiến & sinh lý bệnh của BQTK

• • 1. Giai đoạn sốc tủy

– Khi tổn thương TK liên quan đến các vùng chi phối hoạt động của ĐTD xảy ra đột ngột (chẳng hạn do chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, chấn thương cột sống, nhồi máu tủy, viêm tủy cắt ngang …)

+ Mất các phản xạ chức năng của ĐTD: cơ bàng quang không co bóp, cơ thắt niệu đạo không hoạt động

+ Bí tiểu (bên cạnh các biểu hiện khác như liệt hạ chi, liệt tứ chi, liệt nửa người..)

+ Gọi là giai đoạn sốc tủy, vì giai đoạn này thường kéo dài vài ngày hay vài tuần, thậm chí vài tháng. Sau đó thì phục hồi một phần hay hoàn toàn các phản xạ và các họat động chức năng của ĐTD

• Lưu ý rằng những trường hợp tổn thương TK diễn ra từ từ thì không thấy giai đoạn sốc tủy này.
  • 1. Giai đoạn tiến triển
• Ảnh hưởng lên đường tiểu dưới:

+ Rối loạn chức năng chứa đựng: dung tích bàng quang quá nhỏ hoặc quá lớn, có thể co bóp bất thường của cơ chóp bàng quang trong giai đoạn chứa đựng, có thể bị giảm khả năng giãn nở của bàng quang …

+ Rối loạn chức năng tống xuất: có thể gặp các triệu chứng tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu không kiểm soát …, có thể ứ đọng nhiều nước tiểu trong bàng quang.

+ Nhiễm trùng ĐTD, biến thể bàng quang, sỏi bàng quang … là những biến chứng rất thường gặp của BQTK, do hậu quả của tồn lưu nước tiểu kéo dài và của những lần thông tiểu để thoát lưu nước tiểu

• Ảnh hưởng lên đường tiểu trên:

+ Chướng nước đường tiểu trên: do hậu quả của ứ đọng nước tiểu lâu dài ở bàng quang, do chít hẹp khúc nối niệu quản-bàng quang, do biến thể thành bàng quang, hoặc do trào ngược bàng quang-niệu quản.

+ Là biến chứng đáng báo động của BQTK, bởi vì ảnh hường lên đường tiểu trên sẽ dẫn đến tổn hại chức năng thận và ảnh hưởng đến sinh mạng bệnh nhân

+ Áp lực cao trong BQ, bất đồng vận BQ-cơ thắt là những yếu tố làm tăng nguy cơ bị biến chứng đường tiểu trên

+ Diễn tiến chướng nước thận với các mức độ từ nhẹ đến nặng, sỏi thận, thận ứ nước nhiễm trùng … sẽ dần dần làm hủy hoại cấu trúc của thận và sau cùng dẫn đến suy thận …

CHẨN ĐOÁN

Một bệnh nhân được chẩn đoán là BQTK, theo định nghĩa, là có tình trạng rối loạn chức năng ĐTD do nguyên nhân thần kinh.

Lưu ý rằng trong y văn từ hơn 10 năm qua xuất hiện khái niệm BQTK không do TK (Non-neurogenic Neurogenic Bladder). Đây là những trường hợp có biểu hiện lâm

sàng và cận lâm sàng giống hệt như BQTK, kể cả rối loạn chức năng ĐTD, lẫn diễn tiến

sinh lý bệnh, tuy nhiên lại không xác định được nguồn gốc tổn thương TK gây ra tình trạng này.

Lâm sàng

• • 1. Triệu chứng cơ năng
• Bệnh sử tự nhiên: sự khởi đầu của triệu chứng, sự thay đổi gần đây của triệu chứng, những triệu chứng của thoát vị đĩa đệm, tiểu đường, dùng rượu nhiều, herpes hậu môn sinh dục.
• Triệu chứng đường tiểu dưới: thời gian của các triệu chứng.
• Triệu chứng của đường tiêu hóa: không kiểm soát phân, mót rặn, táo bón mạn.
• Rối loạn chức năng tình dục: giảm ham muốn hoặc không thể giao hợp thứ phát do đau âm đạo hoặc khô âm đạo, rối loạn cương, rối loạn kích thích và cực khoái.
  • 1. Triệu chứng thực thể
• Đánh giá thần kinh: Trạng thái tâm thần, năng lực trí tuệ quá khứ và hiện tại, phản xạ hành hang.
• Những vấn đề chung: khả năng đi lại và tiến triển gần đây, khả năng tự đặt thông niệu đạo hay cần người nhà giúp, chức năng tay, đánh giá da vùng mông và hạ vị.
• Khám vùng chậu: khám phụ khoa, khám niệu đạo.
  • 1. Tiền sử
• Những bệnh lý nguyên nhân của bàng quang hỗn loạn thần kinh
• Những phẫu thuật lớn vùng chậu (cắt tử cung tận gốc, cắt tuyến tiền liệt tận gốc, phẫu thuật Miles…). Tiền sử xạ trị vùng chậu. Tiền sử bệnh niệu trước đây: nhiễm trùng tiểu, sử dụng thông tiểu sạch cách quãng.
• Thuốc đang dùng ảnh hưởng đến dòng ra (đồng vận và đối vận thụ thể α), thuốc ảnh hưởng co bóp cơ chóp bàng quang (thuốc kháng cholinergic), thuốc giãn cơ, thuốc phiện.

Cận lâm sàng

• • 1. Chẩn đoán hình ảnh
• Chẩn đoán hình ảnh đánh giá nguyên nhân bàng quang hỗn loạn thần kinh.
• Chẩn đoán hình ảnh đánh giá đường tiểu trên và dưới:
  • Bàng quang niệu đạo có cản quang: hình ảnh cây noel (Chritsmas tree), ngược dòng bàng quang niệu quản, túi thừa bàng quang.
  • Hệ niệu cản quang: đánh giá tắc nghẽn, bất thường đường tiểu trên, dò.
  • Cắt lớp điện toán: cung cấp nhiều thông tin chính xác hơn, là lựa chọn thay thế cho siêu âm và chụp hệ niệu cản quang.
    1. Niệu động học

Khám lâm sàng không thể là yếu tố tiên lượng đầy đủ, nên thực hiện các phép đo niệu động học để có chẩn đoán chính xác về mất cân bằng bàng quang cơ thắt niệu đạo. Các phép đo niệu động học cho phép đánh giá chức năng của đường tiểu dưới, nhận diện những chức năng bất thường của bàng quang và niệu đạo, định vị được cơ quan gây nên những bất thường: cơ bàng quang, cơ thắt trơn niệu đạo, cơ thắt vân niệu đạo, cảm giác bàng quang. Điều này đạt được bằng cách đánh giá chức năng bàng quang và niệu đạo trong giai đoạn chứa đựng và tống xuất thông qua đo áp lực cơ bàng quang, thể tích nước tiểu, tốc độ dòng tiểu, áp lực niệu đạo, điện cơ tầng sinh môn. Cuối cùng niệu động học cho phép phân loại rối loạn chứa đựng do bàng quang hay cơ thắt niệu đạo, rối loạn tống xuất do bàng quang hay cơ thắt niệu đạo.

Phân loại

• Có quá nhiều nguyên nhân sinh ra BQTK, triệu chứng lâm sàng của BQTK thì rất đa dạng, diễn tiến bệnh lý và biến chứng của BQTK cũng rất phức tạp. Vì thế, việc phân loại bệnh lý BQTK là rất cần thiết nhằm định vị tổn thương thần kinh, đánh giá rối loạn chức năng ĐTD, thống nhất các thuật ngữ và định hướng xử trí.
• Có khá nhiều hệ thống phân loại BQTK, có loại dựa trên quan điểm thần kinh, có loại dựa trên đánh giá chức năng, có loại dựa trên niệu động học, có loại phối hợp… Cho đến nay có ít nhất là 6 đến 9 phân loại về BQTK, tuy nhiên có thể nói là chưa có phân loại nào thực sự hoàn hảo.

Phân loại Madersbacher

Được trình bày từ năm 1990, sau đó được nhiều tác giả ủng hộ do hệ thống phân loại khá đơn giản nhưng dễ hiểu và đầy đủ, vừa thể hiện vị trí tổn thương thần kinh, vừa thể hiện hậu quả rối loạn chức năng của ĐTD. Phân loại này hiện nay được phổ biến rộng rãi, do được Hội Tiểu Không Kiểm Soát Quốc Tế (ICS) chấp thuận từ năm 2005 và Sách Hướng dẫn của Hội Niệu Khoa Châu Âu (EAU guideline) áp dụng từ năm 2008.

Bảng 1: Một số hệ thống phân loại mô tả rối loạn chức năng đi tiểu

Krune – Siroky	Wein	International Continence Society
Tăng phản xạ detrusor Các cơ thắt phối hợp tốt Bất đồng vận cơ thắt vân Bất đồng vận cơ thắt trơn Mất phản xạ detrusor Các cơ thắt phối hợp tốt Cơ thắt vân không dãn Cơ thắt trơn không dãn Cơ thắt vân bị gián đoạn Phân bố thần kinh	Suy giảm chứa đựng Do bàng quang Do dưới bàng quang (outlet) Suy giảm tống thoát Do bàng quang Do dưới bàng quang	Detrusor Bình thường Tăng hoạt Giảm hoạt Niệu đạo Bình thường Tăng hoạt Giảm hoạt Cảm giác Bình thường Tăng cảm Giảm cảm

Hình 1. Phân loại Madersbacher (1990)

Phân loại của Madersbacher chia ra BQTK làm 8 loại, tùy theo sự kết hợp của chức năng cơ chóp bàng quang và cơ thắt vân niệu đạo. Mỗi loại thường tương ứng với vị trí tổn thương TK điều hòa hoạt động chức năng của ĐTD.

ĐIỀU TRỊ

Mục tiêu điều trị

• Đảo ngược tiến trình bệnh lý bất cứ khi nào có thể,
• Giảm nhẹ các triệu chứng (đặc biệt là tiểu không kiểm soát) khi không thể đảo ngược,
• Bảo tồn chức năng thận.

Đối với các trường hợp tăng hoạt cơ chóp

Dạng BQTK này dễ làm suy nhược bệnh nhân, đặc biệt nếu có tiểu không kiểm soát. Hiện nay có nhiều lựa chọn trong điều trị tăng hoạt cơ chóp, nhưng không có biện pháp nào thực sự hiệu quả.

Dùng thuốc:

+ Anticholinergics vẫn là nhóm thuốc chủ yếu. Các thuốc thông dụng gồm có:Oxybutynin (viên 5mg, 3 viên mỗi ngày), Tolterodine (viên 2mg, 1 tới 2 viên mỗi ngày), Solifenacin (viên 5mg, 1 tới 2 viên mỗi ngày). Tác dụng phụ của nhóm này gồm khô miệng, chóng mặt, táo bón, uể oải … Thận trọng khi sử dụng trên bệnh nhân bị glôcôm góc đóng vì có thể làm tăng nhãn áp.

+ Thuốc chống trầm cảm 3 vòng có thể phối hợp với anticholinergics. Thuốc thông dụng là Imipramine (viên 25mg, 1 tới 4 viên mỗi ngày).

Phương pháp ức chế ngược sinh học (biofeedback)

Có thể áp dụng tốt trên những bệnh nhân có thể di chuyển được và có thể phối hợp với dùng thuốc.

+ Tập luyện bàng quang theo Frewen là phương pháp đơn giản nhất: Với bảng nhật ký đi tiểu, bệnh nhân ghi chú thời gian đi tiểu và lượng tiểu. Sau đó bệnh nhân được khuyến khích tăng khoảng thời gian giữa các lần đi tiểu, kết hợp với sử dụng anticholinergics.

+ Những phương pháp khác phức tạp hơn, khi bệnh nhân tập kềm hãm sự co bóp bàng quang thông qua cơ chế biofeedback bởi thị giác hay thính giác.

Kích thích điện

Lên niêm mạc âm đạo hay trực tràng làm co thắt cơ đáy chậu và ức chế hoạt động của cơ chóp bàng quang, dẫn đến gia tăng khả năng chứa đựng nước tiểu.

Tạo hình mở rộng bàng quang bằng ruột với kỹ thuật xẻ ống ruột, vừa làm tăng dung tích bàng quang, vừa làm giảm áp lực bàng quang, là biện pháp hữu hiệu để điều trị BQTK tăng co bóp kháng trị với các biện pháp nội khoa bảo tồn.

Đối với các trường hợp giảm hoạt cơ chóp bàng quang

Dùng thuốc: Sympathomimetic choline là thuốc chủ yếu. Betanechol chloride đã được sử dụng từ lâu, nhưng ít hiệu quả hơn so với anticholinergics dùng do bàng quang tăng co bóp. Liều thường dùng 50 – 100mg, 4 lần mỗi ngày. Tác dụng phụ có thể gặp: đỏ bừng mặt, đổ mồ hôi, nhức đầu, tiêu chảy, đau quặn dạ dày-ruột, co thắt phế quản … Thông tiểu sạch cách quãng: Được áp dụng khá thành công đối với các bệnh nhân giảm co bóp bàng quang. Đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, hiệu quả đề làm trống bàng quang bị ứ đọng nước tiểu do suy cơ chóp bàng quang. Có thể kết hợp với thuốc anticholinergics để giảm mức độ tiểu không kiểm soát. Một yếu tố quan trọng là bác sĩ hoặc điều dưỡng phải hướng dẫn kỹ cách đặt, giải thích lợi ích và động viên bệnh nhân

chấp nhận phương pháp tự thông tiểu sạch cách quãng.

+ Kỹ thuật sạch: hầu hết bệnh nhân đều có thễ được huấn luyện để thực hiện phương pháp này. Qui đầu ở nam giới hoặc miệng niệu đạo ở nữ giới được làm sạch bằng povidone-iodine, hexachlorophene hay xà phòng thường. Bệnh nhân rửa tay sạch bằng xà phòng trước khi cầm ống thông sạch. Thông sạch loại 12 – 14F, bôi trơn bằng bất cứ loại dầu bôi trơn nào tan trong nước. Sau khi tự đặt thông lấy nước tiểu làm trống bàng quang, ống thông có thể rửa sạch và tái sử dụng nhiều lần. Thỉnh thoảng bị nhiễm trùng niệu cần dùng kháng sinh, nhưng tỉ lệ ít hơn nhiều so với lưu thông trong bàng quang thường trực.

+ Kỹ thuật vô trùng: chỉ cần thiết cho những bệnh nhân bị tổn thương hệ miễn dịch và những bệnh nhân có khuynh hướng nhiễm trùng niệu tái phát nhiều lần. Khác biệt duy nhất so với kỹ thuật sạch là sát trùng da, đeo găng tay vô trùng và dùng thông mới.

• Thủ thuật Valsava và Crede: có thể áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân bị liệt hạ chi chừng nào mà không có bế tắc dòng tiểu rõ rệt,

Đối với bất đồng vận cơ chóp – cơ thắt

Dễ gây trào ngược bàng quang – niệu quản nên nhìn chung cần điều trị để tránh gây tổn hại lên đường tiểu trên, nhất là ở bệnh nhân nam. Có thể áp dụng thông tiểu sạch

cách quãng kết hợp dùng thuốc anticholinergics. Bệnh nhân liệt hạ chi có thể tự làm, Bệnh nhân liệt hạ chi có thể cũng được áp dụng nếu có người chăm sóc thực hiện giúp.

• Dùng thuốc: Một số thuốc đã được áp dụng như baclofen, dantrolene, diazepam, nhưng nhìn chung hiệu quả rất kém.
• Đặt thông niệu đạo lưu: để giải quyết bất đồng vận cơ thắt ngoài, nhưng về lâu dài sinh ra nhiều biến chứng như nhiễm trùng niệu, viêm loét hay hẹp niệu đạo …
• Xẻ cơ thắt ngoài: có thể đem lại hiệu quả giảm sự co thắt cơ thắt vân niệu đạo, nhưng có những biến chứng tiểu không kiểm soát, chảy máu, bất lực …, và 1/3 số trường hợp tái phát sau một thời gian cần xẻ lại.

Niệu đạo bất toàn

Bệnh nhân BQTK thường được điều trị tương tự niệu đạo bất toàn co những nguyên nhân khác.

• Dùng thuốc làm tăng trương lực niệu đạo: Pseudoephedrine hydrochloride, 30 – 60mg, 4 lần mỗi ngày; Phenilpropanolamine hydrochloride, 50mg, 3 lần mỗi ngày. Nên cẩn thận khi dùng thuốc kích thích giao cảm trên những bệnh nhân lớn tuổi, cao huyết áp, tiểu đường, bệnh tim thiếu máu, tăng nhãn áp, hoặc bế tắc ĐTD do tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt.
• Các phẫu thuật dây treo (Sling procedures): có thể áp dụng chọn lọc cho các trường hợp són tiểu nặng kể cả do BQTK. Dây treo có thể dùng Marlex, Goretex, Polypropylene, hay cân cơ thẳng bụng tự thân. Nhược điểm là có thể gây bí tiểu do điều chỉnh căng quá mức chống són tiểu, loét mòn niệu đạo do dây treo.
• Cơ thắt nhân tạo (Artificial Urinary Sphincter): là phương pháp điều trị hữu hiệu các trường hợp són tiểu nặng do niệu đạo bất toàn, kể cả BQTK. Chống chỉ định cho những trường hợp bàng quang bất ổn định, bàng quang tăng co bóp, bàng quang kém dãn nở. Nhược điểm là thiết bị rất đắt tiền và chưa phổ biến ở Việt Nam, mặt khác cũng có biến chứng như hỏng hóc cơ học, di lệch vị trí, nhiễm trùng, loét niệu đạo …