Bệnh dịch hạch – chẩn đoán và điều trị

Dịch hạch là bệnh truyền nhiễm rât nguy hiểm gây dịch, có thể gây đại dịch do trực khuẩn Yersinia pestis gây nên. Hiện nay tuy bệnh không còn phổ biến như trước nhưng nó vẫn là một bệnh quan trọng. Nếu không làm tốt công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu và điều tra dịch tễ học bệnh có thể bộc phát thành dịch trở lại do sự phát triển của bệnh rất nhanh.

BỆNH NGUYÊN

Yersinia pestis là một cầu trực khuẩn Gr (-), sức đề kháng của Y. pestis tương đối kém. Có 2 loại độc tố

Ngoaị độc tố: không chịu nhiệt, hòa tan, gồm 2 thành phần, phần A và phần B

Nội độc tố: chịu nhiệt, không hòa tan

Cả hai loại độc tố tác dụng trên các mạch máu ngoại vi gây cô đặc máu và sốc, nội độc tố có ái tính với hệ thần kinh.

DỊCH TỄ HỌC

Yếu tố nghề nghiệp

Những người làm nghề có tiếp xúc với các loài gặm nhấm, động vật hoang dại như người làm rừng, thợ săn, kiểm lâm, nông dân .. nguy cơ mắc bệnh cao hơn.

Nguồn bệnh

Động vật gặm nhấm là vật chủ mang mầm bệnh dịch hạch, có 2 loại nguồn bệnh :

Vật chủ chính gặp trong ổ dịch thiên nhiên, có sức duy trì mầm bệnh lâu dài

Vật chủ thứ yếu tuy có vai trò trong quá trình sinh dịch nhưng riêng một mình nó khó duy trì dịch liên tục nhiều năm nếu thiếu những nguồn truyền bệnh chính

Côn trùng trung gian

Bọ chét là côn trùng trung gian truyền bệnh trong các giống chuột và từ chuột sang người. Tất cả các loại bọ chét đều có thể là môi giới truyền bệnh đặc biệt là Xenopsylla cheopis là môi giới chính, ngoài ra người ta đã tìm thấy Y. pestis trong Pulex irritans.

SINH LÝ BỆNH

Vi khuẩn dịch hạch xâm nhập vào cơ thể qua da ( chủ yếu do vết đốt của bọ chét) và niêm mạc (màng tiếp hợp, niêm mạc hầu họng, ống tiêu hóa, đường hô hấp). Sau đó theo dòng bạch huyết đến hạch khu vực, rồi vi khuẩn lại theo dòng bạch huyết đến các hạch sâu hoặc xa hạch khởi điểm, cuối cùng mới vào máu. Trong máu vi khuẩn còn bị đại thực bào giữ lại và tiêu hóa. Quá trình bệnh lý có thể dừng lại ở đây. Ngược lại nếu gan lách không lọc được thì vi khuẩn sẽ tràn vào máu gây nhiễm trùng huyết.

Độc tố của vi khuẩn dịch hạch có ái tính với tổ chức thần kinh gây li bì mê sảng và các tổn thương thoái hóa xuất huyết, lan rộng trong nội tạng.

Trong dịch hạch thể phổi, vi khuẩn qua mũi xâm nhập vào niêm mạc đường hô hấp trên nhưng không nhất thiết phải đưa đến viêm phổi.

Bệnh gây miễn dịch khá bền vững, hiếm khi tái phát.

LÂM SÀNG

Thể viêm hạch

Chiếm 90 -95% trong dịch hạch.

Thời kỳ nung bệnh

Từ 1 đến 5 ngày, có thể ngắn hơn (vài giờ) hay dài hơn (8 -10 ngày) nhưng ít gặp.

Thời kỳ khởi phát

Trước khi nổi hạch, bệnh khởi đột ngột ở người khỏe mạnh với mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu, chóng mặt, đau khắp người, sốt, có khi rét run. Có trường hợp khởi phát bằng triệu chứng nhiễm độc, đau nhiều ở vùng sắp nổi hạch .

Thời kỳ toàn phát

Viêm hạch: ở bất kỳ nơi nào của hệ thống bạch huyết ngoại biên, liên quan đến nơi bọ chét đốt, thường xuất hiện 1-2 ngày sau sốt, phần nhiều nổi hạch ở bẹn (62- 80%) , kế đó là nách (14 -20%), cổ, dưới hàm, dọc cơ ức đòn chủm (15 -18%), hạch ở trên khủy tay hoặc ở kheo chân rất hiếm, thường chỉ 1 hạch.

Đặc điểm hạch viêm: Đau xuất hiện sớm trước khi sưng, đau càng nhiều bệnh càng nặng. Khi hạch viêm tấy thì rất đau, lúc đầu còn di động, dần dần quanh hạch bị viêm dính nện khó xác định ranh giới và kích thước.

Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: Sốt, mạch nhanh, nhịp thở tăng, người lừ đừ, mệt mỏi, hốt hoảng và mê sảng. Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc.

Hạch viêm sẽ hóa mủ, tự vỡ, để chảy ra một chất nước hung hung đỏ. Bệnh có thể khỏi sau > 1 tháng với vết sẹo co rúm. Nhưng thường tiến triển đến các thể nặûng như nhiễm trùng huyết hay viêm phổi làm chết nhanh. Nếu được điều trị đúng phác đồ, hạch sẽ tiêu nhỏ, hết sốt, bệnh sẽ khỏi sau 1 tuần điều trị .

Thể nhiễm trùng huyết

Tiên phát

Bệnh khởi đột ngột, kịch liệt với sốt cao 40-41⁰C, kích động, mê sảng, nôn mửa, tiêu chảy, bụng chướng, thở nhanh, xuất huyết, sau đó choáng nhiễm trùng, đông máu rải rác thành mạch và tử vong nhanh chóng

Thứ phát: sau viêm hạch

Bệnh cấp tính nhưng ít rầm rộ. Tiên lượng khả quan hơn nếu được điều trị tích cực.

Thể phổi

Tiên phát

Hiếm gặp. Nung bệnh ngắn chừng vài giờ. Sốt rất cao kèm rét run, mạch tăng, bệnh nhân mệt mỏi nhức đầu ngày càng tăng. Khoảng 20 -24 h sau các biểu hiện tổn thương ngày càng rõ: đau ngực, ho từng cơn, khạc nhiều đàm, khó thở. Triệu chứng thực thể thường nghèo nàn ít khi nghe rales bệnh lý .

Xquang: Hình ảnh đặc phổi hay hình ảnh bong bóng như trong tụ cầu phổi .

Thứ phát

Thường gặp hơn, là biến chứng của thể hạch không được phát hiện và điều trị kịp thời. Chẩn đoán: dựa vào hình ảnh chụp X quang, xét nghiệm: vi khuẩn có mặt ở chất nhày họng.

CẬN LÂM SÀNG

Bệnh càng nặng bạch cầu càng tăng, ở thể nhiễm trùng huyết tiên phát bạch cầu tăng rất cao tới 50.000/mm3, N > 80%; có khi bạch cầu giảm 1000/mm3, L >80%

Tiểu cầu giảm trong thể nặng, nhất là khi có hiện tượng rối lọan đông máu.

Tìm Yersinia pestis trong các bệnh phẩm như chọc hút hạch, máu, đờm, chất nhày ở cổ họng, dịch não tủy.

Soi phết máu ngoại vi (+) :thường gặp trong thể nhiễm trùng huyết tiên phát. Soi phết máu ngoại vi thường (-) trong nhiễm trùng huyết thứ phát.

Cấy máu : Thường (+) ở thể nhiễm trùng huyết, viêm phổi.

Tìm kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân .

CHẨN ĐOÁN

Dịch tễ học

Vùng dịch lưu hành

Mức độ chuột và bọ chét tăng cao

Có chuột chết tự nhiên và nhiều

Chưa tiêm phòng dịch hạch

Lâm sàng: Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng kèm đau vùng hạch (lúc hạch chưa sưng) Cận lâm sàng: Công thức máu bạch cầu tăng.

ĐIỀU TRỊ

Các biện pháp xử lý sớm

Phải dùng kháng sinh sớm

Cách ly bệnh nhân ở trạm xá phường xã

Nên tổ chức điều trị tại chỗ, nếu xét cần phải chuyển sớm

Điều trị sớm khi nghi ngờ, thể thông thường giảm tỷ lệ tử vong 40 %, thể phổi giảm 5-10%

Phác đồ điều trị

Thể nhẹ: Dùng một kháng sinh uống 7 ngày liên tục Tetracycllin hoặc Chloramphenicol 40mg /kg /ngày hoặc cotrimoxazol 480 mg X 4 viên /ngày.

Thể trung bình: streptomycine 50mg /kg/ngày tiêm bắp + tetracyclline uống 50mg /kg

/ngày hoặc chloramphenicol 7-10 ngày liên tục, trợ sức, truyền dịch nếu cần.

Thể nặng

-Kháng sinh dùng phối hợp 3 kháng sinh với liều như trên, khi bệnh giảm 2 thứ kháng sinh sau có thể dùng đường uống.

Corticoide: Depersolone 30 -60 mg

Biện pháp hồi sức: Truyền dịch, thở Oxy, trợ sức, nâng cao thể trạng, trợ tim mạch.

-Thuốc an thần hạ nhiệt độ.

Chăm sóc bệnh nhân: vệ sinh răng miệng, thân thể.

PHÒNG BỆNH VÀ CHỐNG DỊCH

Các biện pháp chống dịch hạch khi có dịch :

Báo cáo dịch khẩn cấp và bắt buộc

Cách ly bệnh nhân hoàn toàn

Chất thải của bệnh nhân như nước tiểu, phân, đàm, mủ xử lý bằng nước Javen.

Xử lý tử thi bệnh nhân dịch hạch: Tử thi bọc trong vải tẩm lysol 5% hoặc chloramin 3% . Bên trong quan tài phải rắc chlorua vôi, sau đó đem chôn sâu 1,5 – 2 mét.

Uống thuốc phòng

Đối tượng cho uống thuốc phòng khẩn cấp là người tiếp xúc bệnh nhân và người sống chung nhà bệnh nhân hay người sống nhà có nhiều chuột chết tự nhiên, nghi nghờ dịch hạch.

Thường dùng Tetracycline 1 g/ngày hay Cotrimoxazol 480 mg x 4 viên /ngày x 7 ngày Những người tiêm phòng dịch dạch chưa quá 6 tháng không cần uống phòng .

Tiêm chủng : Đã được nghiên cứu từ lâu nhưng hiệu lực của nó không cao.

Khi có dịch bùng phát nên tiêm phòng cho nhân dân ở các vùng lân cận, không tiêm cho người ở trong ổ dịch. Thường dùng loại vắc xin sống giảm độc lực, tiêm một lần, tạo miễn dịch nhanh (5 – 7 ngày sau khi tiêm)

Diệt bọ chét và diệt chuột (diệt bọ chét trước diệt chuột)

Đẩy mạnh công tác tuyên truyền để nhân dân hiểu rõ sự nguy hiểm của bệnh.