Bệnh Kawasaki ở trẻ em

BỆNH KAWASAKI Ở TRẺ EM

PGS.T.S. Phan Hùng Việt

MỤC TIÊU

1. Nắm được nguyên nhân và dịch tễ của bệnh.

2. Biết phát hiện các dấu hiệu lâm sàng và vận dụng được tiêu chuẩn chẩn đoán.

3. Nêu được tiến triển và tiên lượng của bệnh.

4. Biết cách điều trị và theo dõi tiến triển của tổn thương mạch vành.

NỘI DUNG

1. LỊCH SỬ BỆNH

Bệnh Kawasaki (KW)được mô tả lân đầu tiên ở nhật bản vào năm 1967 bởi bác sĩ Tomisaku Kawasaki. Lúc đầu bệnh có tên là “hội chứng hạch-da-niêm mạc”. Năm 1970 Nhật bản đã thành lập ủy ban nghiên cứu về bệnh này. Năm 1974 bệnh này mới được thế giới biết đến và nhận thấy bệnh xảy ra mọi nơi trên thế giới nhưng tập trung chủ yếu ở châu Á.

Nếu không được điều trị khoảng 20-30% bệnh nhân sẽ bị tổn thương phình giãn động mạch vành, từ đó gây ra các biến chứng như: tắc, hẹp, nhồi máu cơ tim và chết đột ngột. Hiện nay bệnh KW ngày càng tăng, đã thế chỗ cho bệnh thấp tim và trở thành nguyên nhân hàng đầu của bệnh tim mắc phải ở trẻ em tại Hoa kỳ, Nhật bản và Hàn quốc. Ở Việt nam bệnh được phát hiên lần đầu vào năm 1995 tại Viện Nhi Quốc gia. Hiện nay bệnh đã phân bố rộng khắp các tỉnh thành của nước ta.

2. NGUYÊN NHÂN

Ðến nay người ta vẫn còn chưa rõ nguyên nhân, nhưng lâm sàng và dịch tễ của bệnh gợi ý nhiều đến nguồn gốc của nhiễm trùng hoặc đáp ứng miễn dịch đối với một tác nhân nhiễm trùng.

Một số giả thiết đã được đưa ra và đang được kiểm chứng

+ Liên quan đến yếu tố gene: dựa trên quan sát dịch tễ thấy bệnh gặp chủ yếu ở người châu Á và gốc châu Á, đặc biệt là người Nhật bản và hàn quốc. Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy một số gene có liên quan đến bệnh KW. Và những gene liên quan đến tình trạng kháng globulin miễn dịch trong bệnh KW.

+ Liên quan đến tác nhân nhiễm trùng: thường được đề cập tới virus Epstein-Barr, Retrovirus, Parivirus.

+ Liên quan đến siêu kháng nguyên: Do độc tố siêu kháng nguyên của vi khuẩn gây ra. Đặc biệt là tụ cầu và liên cầu.

3. DỊCH TỄ

Tỷ lệ trẻ em châu Á gặp nhiều hơn các chủng tộc khác (trẻ em châu Á thường gặp gấp 3 lân trẻ da đen và gấp 8 lần trẻ da trắng). 80% bệnh xảy ra ở trẻ em < 5 tuổi, trẻ lớn và người lớn rất hiếm gặp. Bệnh gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái với tỷ lệ 3/2. Thường xảy ra vào mùa đông-xuân. Xu hướng mắc bệnh ngày càng tăng qua từng năm. Nhật bản là nước có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất thế giới. Theo báo cáo thống kê của Nhật bản cho thấy tổng số bệnh nhân bị mắc KW trong 2 năm 2009-2010 là 23730 trẻ (bao gồm 10975 của năm 2009 và 12755 của năm 2010).

Tần suất mắc bệnh Kawasaki ở một số quốc gia

Tên nước		Năm công bố	Số trẻ mắc/100.000 trẻ
Nhật bản		1999 – 2004 2008 2009 2010	100 – 200 218,6 206,2 239,6
Hàn quốc		2003 – 2005 2006-2008	50 – 100 113,1
Trung quốc		1994 2000-2004	25,4 49,4
Mỹ	Chung	1998 – 2000 2009	11 – 17,6 19
	Gốc nhật Gốc hàn và gốc Việt Gốc hoa	2009 2009 2009	210,5 84,9 83,2
Canada		1995-1997 2004-2006	14,4 26,2
Úc		1993 – 1995	3,7-7,7
Anh		1991-1992 1999-2000	4,0 8,1
Pháp		2005-2006	9,0

4. GiẢI PHẪU BỆNH

Bệnh KW gây tổn thương các động mạch kích thước nhỏ và vừa, với tình trạng viêm đồng thời của nội mạc mạch và quanh mạch máu. Tổn thương của động mạch vành tiến triển qua 4 giai đoạn, tuy nhiên cũng có thể dừng lại ở một trong các giai đoạn này.

– Giai đoạn 1: Diễn ra trong 9 ngày đầu tiên của bệnh. tổn thương động mạch vành chủ yếu ở dạng viêm quanh mạch của các vi mạch (tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch, mao mạch) và các động mạch nhỏ (kể cả thân động mạch vành chính); giai đoạn này chưa có phình và hẹp các mạch. Có thể thấy viêm màng ngoài tim cấp, viêm cơ tim kẽ, viêm nội tâm mạc.

– Giai đoạn 2: Diễn ra từ ngày thứ 10 đến ngày thứ 25. Tổn thương các thân lớn của động mạch vành bao gồm viêm toàn bộ thành mạch đưa đến hẹp, tắc và tạo thành giãn hoặc phình thực sự động mạch vành.

– Giai đoạn 3: Chỉ thấy được ở những bệnh nhân tử vong từ ngày 28 đến 31 của bệnh. Tổn thương đặc trưng bởi tắc động mạch vành toàn bộ hoặc một phần do huyết khối hoặc tăng sinh quá mức của nội mạc của một hoặc nhiều thân động mạch vành lớn.

– Giai đoạn 4: Chỉ thấy được ở những bệnh nhân tử vong sau 40 ngày bị bệnh. Tổn thương đặc trưng của giai đoạn này là hình thành sẹo và hẹp động mạch vành. Tuy nhiên ở giai đoạn này giãn và phình động mạch vành có thể vẫn còn tồn tại.

Phình động mạch vành hầu như chỉ xảy ra ở gốc của các động mạch vành lớn, và thường nhất là ở cả 3 thân, hiếm hơn chỉ xảy ra ở 1 hoặc 2 thân.

Tổn thương viêm hoặc hoặc thiếu máu của mô dẫn truyền nhĩ thất gây rối loạn dẫn truyền có khi gây tử vong.

Tổn thương tim do viêm có thể liên quan đến toàn bộ tim.

5. LÂM SÀNG

5.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh Kawasaki dựa vào tiêu chuẩn của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA) dựa trên các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng trong bảng dưới đây.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Kawasaki

Sốt kéo dài ít nhất 5 ngày kết hợp với ít nhất 4 trong số 5 dấu hiệu đặc trưng dưới đây mà không nghĩ đến bệnh nào khác:
1	Viêm kết mạc hai bên không sinh mủ
2	Có ít nhất 1 trong 3 biến đổi sau của niêm mạc miệng: -Môi đỏ khô hoặc rộp. -Lưỡi đỏ nổi gai (lưỡi đỏ như quả dâu tây). -Ðỏ lan toả niêm mạc miệng họng.
3	Có ít nhất 1 trong các biến đổi ở đầu chi: -Ðỏ tím da lòng bàn tay chân (trong giai đoạn cấp). -Phù nề mu bàn tay, bàn chân. -Bong da đầu ngón, ngón chân trong giai đoạn bán cấp.
4	Ban đỏ đa dạng thường ở thân, nhưng không bao giờ có bọng nước
5	Sưng hạch cổ không hoá mủ, đường kính >1,5 cm, thường ở 1 bên.

Trường hợp không điển hình: chỉ có sốt 5 ngày kết hợp với < 4/5 dấu hiệu trên kèm tổn thương động mạch vành trên siêu âm là đủ chẩn đoán.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

+ Bệnh tinh hồng nhiệt: đáp ứng nhanh với điều trị bằng Penicilline, sau 24 giờ bệnh nhân sẽ hết sốt, các triệu chứng giảm nhanh.

+ Bệnh sởi: viêm kết mạc có xuất tiết, có hạt Koplik, ban xuất hiện theo trình tự sau tai lan dần xuống dưới và ra toàn thân, bạch cầu giảm, tốc độ máu lắng không tăng.

+ Bệnh dị ứng thuốc(hội chứng Stevens Johnson): phù quanh mắt, tổn thương miệng, tốc độ máu lắng không tăng.

+ Hội chứng sốc do độc tố tụ cầu: hạ huyết áp, tổn thương thận, tăng men creatine phosphokinase, có ổ nhễm trùng do tụ cầu.

+ Viêm khớp thiếu niên: có gan lách hạch lớn, ban hồng nhạt nhanh biến mất.

5.3. Xét nghiệm cận lâm sàng: Không có xét nghiệm nào đặc hiệu cho bệnh nhưng có một số XN đáng chú ý

+ Bạch cầu tăng với đa nhân ưu thế.

+ Tốc độ máu lắng tăng cao, CRP tăng.

+ Số lượng tiểu cầu tăng nhanh từ tuần thứ 2-3 có thể >1.000.000/mm3.

+ Bạch cầu niệu rất nhiều.

+ siêu âm 2D được dùng để phát hiện tổn thương động mạch vành.

Tiêu chuẩn để đánh giá tổn thương động mạch vành trên siêu âm: dựa theo tiêu chuẩn của bộ y tế Nhật bản đánh giá có tổng thương động mạch vành khi đường kính động mạch vành >3 mm ở trẻ <5 tuổi và > 4 mm ở trẻ > 5 tuổi hoặc đường kính trong của một đoạn mạch >1,5 lần đoạn kế cận hoặc lòng động mạch vành có bất thường rõ rệt. Về mức độ tổn thương qui định: tổn thương nhẹ khi đường kính động mạch vành từ 3-5 mm; trung bình từ 5-7 mm; và nặng khi ≥ 8 mm.

6. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

6.1. Tiến triển của bệnh KW: có thể chia làm 3 giai đoạn lâm sàng

+ Giai đoạn cấp: thường kéo dài trong 1-2 tuần đặc trưng bởi

– Sốt không giảm khi điều trị kháng sinh.

– Phát ban đa dạng và nội ban (viêm kết mạc, viêm nứt môi, viêm miệng).

– Hạch to.

– Phù ở bàn tay và bàn chân.

– Tăng tốc độ máu lắng, tăng proteine C phản ứng(CRP), tăng bạch cầu.

– Tổn thương tim có thể là: Bloc nhĩ thất một phần, giảm động của thất, tràn dịch màng ngoài tim, hở nhẹ các van tim, giãn động mạch vành ngay từ tuần đầu.

+ Giai đoạn bán cấp: giai đoạn này kéo dài từ tuần thứ 2 đến tận tuần thứ 4 với

– Hết sốt.

– Bong da các đầu chi.

– Tăng tiểu cầu > 500.000/mm3.

– Phình các động mạch nhất là các động mạch vành (khoảng 20% trường hợp).

+ Giai đoạn hồi phục: sau 1 tháng, bắt đầu khi các dấu hiệu lâm sàng đã biến mất và tiếp tục cho tới khi tốc độ máu lắng trở về bình thường vào khoảng tuần thứ 6-8 sau khi bắt đầu bị bệnh. Ðây cũng là giai đoạn tiến triển đặc biệt của các di chứng mạch vành như: xuất hiện đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim hoặc vỡ phình mạch vành.

6.2. Tiên lượng

Bệnh có thể khỏi hoàn toàn khi không có tổn thương động mạch vành. Tiên lượng của bệnh phụ thuộc vào tổn thương tim mạch đặc biệt là tổn thương động mạch vành. Tiên lượng khi có tổn thương động mạch vành tùy thuộc vào mức độ nặng của tổn thương vành. Tỷ lệ tử vong hiện nay ở nhật < 0,1%. Khoảng 50% phình động mạch vành sẽ biến mất sau 1-2 năm qua theo dõi bằng siêu âm. Tuy nhiên với những phình động mạch vành quá lớn thì không thể hồi phục hoàn toàn và thường đóng vai trò chính trong tắc hoặc hẹp về sau.

Một số yếu tố nguy cơ dẫn đến tổn thương động mạch vành trong bệnh KW

Tiêu chuẩn của HARADA

1. Bạch cầu >12000/mm3	5. Albumin huyết thanh < 35 g/dl
2. Tiểu cầu < 350.000/mm3	6. Tuổi < 12 tháng
3. CRP tăng >100 mg/l	7. Trẻ nam
4. Hct < 35%
Nếu 4 tiêu chuẩn xếp vào nhóm có nguy cơ tổn thương ĐMV cao

Tiêu chuẩn này thường được sử dụng trong giai đoạn cấp của bệnh để chỉ định dùng sớm gamaglobulin tĩnh mạch (IVIG) cho bệnh nhân.

7. ÐIỀU TRỊ

Do tính chất nghiêm trọng của bệnh liên quan đến tổn thương của động mạch vành. Để dự phòng và điều trị biến chứng tổn thương động mạch vành cần phải chỉ định sớm thuốc đặc hiệu là gamaglobulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (Intravenous immunoglobulin: IVIG). USD.

7.1. Điều trị triệu chứng

– Aspirin: Sốt trong bệnh KW thường không hạ khi sử dụng các loại thuốc hạ nhiệt thông thường. Chỉ có Aspirin có thể giảm sốt và cắt sốt được trong bệnh KW, tuy nhiên không ngăn ngừa được biến chứng tim mạch xảy ra. Để đạt được hiệu quả hạ sốt Aspirin phải được sử dụng với liều rất cao 80-100 mg/kg/ngày chia làm 4 lần trong 14 ngày (hoặc cho tới khi hết sốt ít nhất 3 ngày). Sau đó chuyển sang dùng liều thấp để chống ngưng tập tiểu cầu 3-5 mg/kg một lần ngày bằng đường uống nhằm dự phòng tắc mạch vành, thời gian dùng kéo dài từ 6-8 tuần trong trường hợp không có phình động mạch vành, hoặc kéo dài cho tới khi siêu âm thấy động mạch vành trở về kích thước bình thường trong trường hợp có phình động mạch vành. Với trường hợp có tổn thương động mạch vành người ta khuyên sử dụng thêm Dipyridamole (Persantine)4-6 mg/kg/24 giờ chia làm 2-3 lần mỗi ngày.

7.2. Điều trị đặc hiệu

* Gamaglobulin tĩnh mạch (Intravenous immunoglobulin: IVIG): Bệnh KW cấp cần phải được điều trị sớm với IVIG liều cao. Thuốc này được sử dụng lần đầu năm 1981 tại Nhật bản cho thấy kết quả rất tốt, giảm sốt nhanh chóng và giảm rõ rệt biến chứng tổn thương động mạch vành. Thuốc này tốt nhất nên dùng 1 liều duy nhất 2g/kg truyền liên tục trong 10-12 giờ, kết hợp với Aspirine 80-100 mg/kg/24 giờ chia làm 4 lần trong 14 ngày (hoặc cho tới khi hết sốt ít nhất 3 ngày). Hiệu quả điều trị rất rõ với giảm sốt và các triệu chứng lâm sàng biến mất nhanh. Mặt khác dùng IVIG còn giảm rõ rệt tổn thương động mạch vành xảy ra từ 20-25% ở trẻ chỉ điều trị đơn thuần với Aspirine xuống còn 2-4% khi được kết hợp với nó trong 10 ngày đầu của bệnh.

* Tiêm chủng ở bệnh nhân bị Kawasaki: trẻ em bị bệnh Kawsaki thường đang ở độ tuổi cần phải chủng ngừa nhiều bệnh. Tuy nhiên khi bệnh nhân được truyền gamaglobulin để điều trị bệnh thì cần phải ngừng mọi loại tiêm chủng ít nhất 6 tháng sau thời điểm dùng thuốc gamaglobulin. Bởi vì thuốc này ngăn cản sự đáp ứng miễn dịch đặc hiệu của cơ thể trong khoảng thời gian 3-6 tháng.

TAI LIỆU THAM KHẢO

1. Anne H, Stanford T. (2010) “Pathogenesis and management of Kawasaki disease”, Expert Rev Anti Infect Ther. 2010 February ; 8(2): pp.197–203.
2. Ko Ichihashi, Hirohiko Shiraishi, Mariko Momoi (2009) “Prediction of responsiveness or non-responsiveness to treatment of acute Kawasaki disease using 1 gram per kilogram of immunoglobulin – an effective and cost-saving”. schedule of therapy Cardiol Young 2009; 19: 224–227.
3. Rowley AH, Shulman ST (2008) “Kawasaki disease”. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th Edition, W.B. Saunders Company.726.
4. Yosikazu Nakamura, Mayumi Yashiro, Ritei Uehara, (2012) “Epidemiologic Features of Kawasaki Disease in Japan: Results of the 2009–2010 Nationwide Survey”. Epidemiol; 22(3):216-221.
5. Weng K, Ou SF, Lin CC, Hsieh KS (2011) “ Recent advances in the treatment of Kawasaki disease”. J Chin Med Assoc. 74(11): pp.481-4.