Bệnh lý thường gặp trên CT sọ não

YKHOA247.com xin gửi đến độc giả slide bài giảng Bệnh lý thường gặp trên CT sọ não. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

MỘT SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP TRÊN CT SỌ NÃO Ths.Bs. Lâm Diễm Phương Mục tiêu Đánh giá và nhận biết đặc điểm hình ảnh các bệnh lý thường gặp ở não trên CT sọ não: Chấn thương sọ não Tai biến mạch máu não U não Viêm não- màng não, áp xe não Dị dạng mạch máu não Chấn thương sọ não Tổn thương xương: nứt xương, vỡ, lún xương bản sọ và khối xương mặt Máu tụ nội sọ: Máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng Dập não Xuất huyết khoang dưới nhện Tràn khí trong não Chấn thương sọ não Máu tụ ngoài màng cứng Khoang giữa xương sọ và màng cứng Liên quan gãy xương 75-95 % trường hợp Thường do rách động/ tĩnh mạch màng não giữa cạnh bản trong sọ, do gãy xương kế cận Cấp (60%), bán cấp (30%), mạn (10%) Chấn thương sọ não Máu tụ ngoài màng cứng Vùng tụ dịch tăng đậm độ (60-70 HU), nằm sát bản trong xương sọ, dạng thấu kính 2 mặt lồi. Một mặt lồi áp sát bản trong xương sọ, một mặt lồi về phía nhu mô não. Đậm độ hỗn hợp gợi ý đang chảy máu Máu tụ không chạy ngang qua các đường khớp trừ trường hợp có gãy toác khớp sọ Hiệu ứng choán chỗ phụ thuộc vào kích thước xuất huyết và phù não Các ổ máu tụ kích thước bé có thể bị hấp thu. Máu tụ ngoài màng cứng Máu tụ ngoài màng cứng Chấn thương sọ não Máu tụ dưới màng cứng Xuất phát giữa lá màng cứng trong và màng nhện Chảy máu do rách tĩnh mạch chạy qua khoang giữa vỏ não và xoang tĩnh mạch màng cứng Không đi qua đường giữa Cấp, bán cấp, mạn tính, 10 % hai bên Chấn thương sọ não Máu tụ dưới màng cứng Máu tụ cấp tính: Vùng tăng đậm độ (60-70 HU), dạng hình liềm, một mặt lồi áp sát bản trong xương sọ, một mặt lõm về phía mô não. Đôi khi có mức dịch- máu. Các dấu hiệu của hiệu ứng choán chỗ Máu tụ bán cấp: Khoảng 1-2 tuần sau, máu tụ đồng đậm độ với nhu mô não, khó phát hiện trên CT, chỉ ghi nhận được khi có hiệu ứng choán chỗ (xóa rãnh vỏ não, đẩy lệch não thất bên, đẩy lệch đường giữa, đẩy lệch giao diện chất xám trắng). Bắt quang ở giao diện vỏ não màng cứng Máu tụ mãn tính sau chấn thương khoảng 2 – 3 tuần, tụ dịch hình liềm giảm đậm độ Máu tụ dưới màng cứng cấp Các giai đoạn máu tụ dưới màng cứng Tăng đậm độ Đồng đậm độ Giảm đậm độ Cấp <3 ngày Bán cấp 3 ngày-2 tuần Mạn> 2 tuần Bán cấp Mạn tính Chấn thương sọ não Dập não Chấn thương bề mặt vỏ não Dạng thường gặp nhất của CTSN -20% chấn thương đầu -Trẻ em: Người lớn = 2/1 Thường do lực tăng tốc/giảm tốc hoặc chấn thương hở Chấn thương sọ não Dập não Thường nhiều tổn thương hai bên ở giao diện chất xám trắng Thường dọc theo mặt trước, ngoài và dưới của thùy trán và thùy thái dương CT: nhu mô não giảm đậm độ do phù nề có những nốt tăng đậm độ do xuất huyết, có hiệu ứng choán chỗ do phù não Dập não xuất huyết Chấn thương sọ não Xuất huyết khoang dưới nhện CT: hình ảnh tăng đậm độ ở các bể não, rãnh cuộn não, rãnh sylvius, rãnh liên bán cầu Xuất huyết khoang dưới nhện Chấn thương sọ não Tràn khí trong não, tụ khí nội sọ Do vỡ xương sọ kèm theo có rách màng cứng làm cho không khí lọt vào trong não Tụ khí nội sọ Tai biến mạch máu não (đột quỵ) Là sự suy giảm hoặc mất đột ngột chức năng thần kinh do vỡ hoặc tắc nghẽn động mạch não mà không do chấn thương sọ não. Phân loại TBMMN 1. Thiếu máu/ Nhồi máu não 80% 2. Xuất huyết Trong não (không do chấn thương)15%, trong đó CHA chiếm 40-60% ở người lớn Dưới nhện 5-10% (phình mạch thường gặp nhất) 3. Tắc tĩnh mạch (<5%) ĐÁNH GIÁ 4 P Nhu mô (Parenchyma). Lòng mạch (Pipes). Tưới máu (Perfusion). Vùng tranh tối tranh sáng (Penumbra). Mục tiêu của hình ảnh đột quỵ Nhu mô Lòng mạch Tưới máu Vùng tranh tối tranh sáng Đánh giá các dấu hiệu sớm của đột quỵ cấp, loại trừ xuất huyết Đánh giá tuần hoàn ngoài sọ (động mạch cảnh và cột sống vùng cổ) và tuần hoàn nội sọ để tìm bằng chứng huyết khối nội mạch. Đánh giá thể tích máu não, dòng máu não và thời gian chuyển tiếp trung bình (MIT) Đánh giá mô có nguy cơ chết nếu thiếu máu tiếp tục mà không có tái lập lòng mạch của huyết khối nội mạch. Giải phẫu mạch máu não, CT não Giải phẫu mạch máu não Động mạch não Có 4 động mạch nuôi não là 2 động mạch cảnh trong và 2 động mạch đốt sống, phân bố đối xứng hai bên. đi ra từ các nhánh lớn của quai động mạch chủ trong lồng ngực, qua cổ và các lỗ ở nền sọ để vào trong hộp sọ cấp máu cho nhu mô não. Động mạch cảnh trong đi ở phía trước, khi vào trong sọ đi trong xoang TM hang đến mỏm yên trước chia làm 4 ngành cùng là ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau, ĐM mạch mạc trước, cấp máu chủ yếu cho phần trước của bán cầu đại não gồm thùy trán, thùy đỉnh và thùy thái dương. Giải phẫu mạch máu não Động mạch não Động mạch đốt sống đi ở phía sau, khi vào trong sọ hợp nhất hai bên ở trước bể nền cầu não tạo thành động mạch thân nền, rồi từ đó chia ra các nhánh cấp máu chủ yếu cho thân não, tiểu não và thùy chẩm của bán cầu đại não. ĐM thân nền chia ra hai ngành cùng là ĐM não sau Các nhánh nối thông ở nền sọ của hai hệ động mạch này tạo thành đa giác Willis. Đa giác Willis: Là một cấu trúc các mạch máu thông nối giữa các nhánh động mạch lớn nuôi não. Vòng nối này bao gồm: động mạch thông trước, động mạch thông sau, đoạn A1 hai bên, động mạch cảnh trong hai bên, và động mạch não sau hai bên. Đm não trước Đm não giữa Đm cảnh trong Đm cột sống phải Các nhánh vỏ của Đm não giữa Đm não sau Đm thân nền Đm cột sống trái Giải phẫu mạch máu não Tĩnh mạch não Toàn bộ máu nuôi não trở về tim qua hai hệ thống tĩnh mạch: hệ sâu và hệ nông. Hệ tĩnh mạch sâu nhận máu của các tổ chức dưới vỏ não và hệ tĩnh mạch nông nhận máu từ các tổ chức vỏ não. Các tĩnh mạch hợp nhất lại thành các xoang tĩnh mạch màng cứng đưa máu về tim qua hai tĩnh mạch cảnh trong. Não trước Não giữa Não sau PHAÂN BOÁ MAÏCH MAÙU ÑOÄNG MAÏCH NAÕO TRÖÔÙC PHAÂN BOÁ MAÏCH MAÙU ÑOÄNG MAÏCH NAÕO GIÖÕA PHAÂN BOÁ MAÏCH MAÙU ÑOÄNG MAÏCH NAÕO SAU Các lãnh thổ phân bố mạch máu Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Động mạch mach mạc trước Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Động mạch mach mạc trước Nhánh tận động mạch não trước Nhánh xuyên động mạch não trước Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Động mạch mach mạc trước Nhánh tận động mạch não trước Nhánh xuyên động mạch não trước Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau Nhánh xuyên động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Động mạch mach mạc trước Nhánh tận động mạch não trước Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau Nhánh xuyên động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Nhánh tận động mạch não trước Nhánh xuyên động mạch não sau và thông sau Nhánh xuyên động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Nhánh tận động mạch não trước Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Nhánh tận động mạch não trước Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não sau Nhánh tận động mạch não trước Nhánh tận động mạch não giữa Nhánh tận động mạch não trước Đột quị thiếu máu Đặc điểm 80% đột quị là thiếu máu -Tắc mạch máu lớn do xơ vữa (50%) -Bệnh mạch máu nhỏ (25%)- nhồi máu lỗ khuyết -Thuyên tắc do tim (20%) -Các nguyên nhân không xơ vữa (5%) Nhồi máu não có thể do huyết khối hoặc thuyên tắc Nhồi máu tối cấp (<12 giờ) CT không cản quang có thể bình thường # 60% CT bất thường ở 75% bệnh nhân nhồi máu động mạch não giữa, trong 3 giờ đầu Dấu “tăng đậm độ động mạch não giữa” biểu hiện huyết khối cấp trong lòng mạch, gặp 25-50% trường hợp tắc đm não giữa cấp Xóa mờ nhân bèo gặp ở 50-80% trường hợp tắc đm não giữa cấp Mất dải băng thùy đảo Mất phân biệt chất xám-trắng Đột quị thiếu máu CT Nhồi máu cấp 12-24 giờ -Giảm đậm độ hạch nền -Mất ranh giới chất xám/trắng do phù -Dấu hiệu “Ruy băng thùy đảo” -Mất cấu trúc rãnh não bình thường 1-7 ngày -Giảm đậm độ theo vùng phân bố mạch máu (70%) do phù độc tế bào -Hiệu ứng choán chỗ -Chuyển dạng xuất huyết – 2-4 ngày sau (70%) Đột quị thiếu máu CT Nhồi máu bán cấp/mạn tính (>7 ngày) Giảm hiệu ứng choán chỗ và rộng não thất Mất nhu mô kèm rộng não thất/rãnh não do nhuyễn não Đột quị thiếu máu CT Dấu hiệu tăng đậm độ đm não giữa Nhồi máu não giờ thứ 2 Giảm đậm độ bán cầu (P) Nhồi máu não bán cầu (P) thuộc vùng cấp máu động mạch não giữa Nhồi máu mạn vùng watershed Nhồi máu mạn đm não sau Huyết khối động mạch não giữa trái Vùng giáp ranh là vùng nằm ở chỗ nối hai vùng cấp máu khác nhau Nhồi máu vùng giáp ranh được nêu lên lần đầu năm 1883. Chiếm 10% nhồi máu não Nhồi máu vùng giáp ranh (watershed) Phân loại NMN vùng giáp biên Nhồi máu vùng biên ngoài (vỏ não) -Vỏ não trán (giữa động mạch não trước và não giữa) -Vỏ não chẩm (giữa động mạch não giữa và não sau) -Chất trắng cạnh đường giữa (giữa động mạch não trước và não giữa) Nhồi máu vùng biên trong (dưới vỏ) -Giữa động mạch đậu vân và não giữa. -Giữa động mạch đậu vân và não trước. -Giữa động mạch Heubner và não trước. -Giữa động mạch mạng mạch trước và não giữa. -Giữa động mạch mạng mạch trước và não sau. Nhồi máu lỗ khuyết Nhồi máu các mạch máu nhỏ, ổ nhồi máu < 1.5cm và thường tạo hốc Do cục huyết khối hoặc thuyên tắc được cấu tạo bởi tiểu cầu hoặc fibrin trên nền hẹp mạch máu nhỏ do xơ vữa Phân bố tận của các mạch máu xuyên (đậu vân, xuyên đồi thị, xuyên cầu não, động mạch quặt ngược Heubner) Chẩn đoán phân biệt: rộng khoang Virchow-Robin, Nerocysticercosis. Nhồi máu lỗ khuyết Đột quị xuất huyết chỉ chiếm 10-15% TBMMN Đột quị xuất huyết có tỉ lệ tử vong cao, chỉ 40% sống trong năm đầu Các động mạch nội sọ nhỏ thường bị tổn thương do cao HA mạn tính, vỡ và dò máu trực tiếp vào nhu mô Máu tụ kèm phù, dẫn đến hiệu ứng choán chỗ Các yếu tố nguy cơ: cao HA, bệnh lý não có sẵn, cơ địa chảy máu, điều trị kháng đông, ly giải huyết khối và nghiện ma túy Đột quị xuất huyết Xuất huyết cấp tăng đậm độ Phù xung quanh làm mất giao diện chất xám/trắng Hiệu ứng choán chỗ ép não thất, rãnh não, di lệch đường giữa và giảm kích thước bể nền Vị trí và kích thước của xuất huyết là quan trọng để chọn lựa điều trị. Đột quị xuất huyết Xuất huyết cấp lớn ở nhu mô vùng đính-chẩm (T) Xuất huyết trán (T) tràn vào não thất và xuất huyết khoang dưới nhện Xuất huyết cấp lớn ở vùng phân bố động mạch não giữa và tràn vào não thất, có hiệu ứng choán chỗ Xuất huyết bán cầu tiểu não (P) Huyết khối xoang tĩnh mạch não Hiếm khi gây đột quị, M=F Các yếu tố nguy cơ -Nhiễm trùng (đặc biệt ở trẻ em): viêm tai xương chũm, viêm mô tế bào vùng mặt, viêm màng não, viêm não, abscess não, tụ mủ nội sọ -Không nhiễm trùng: *Tình trạng tăng đông: đa hồng cầu, tăng tiểu cầu vô căn, giảm tiểu cầu, có thai, uống thuốc ngừa thai *Tình trạng dòng chảy thấp: sốc… -1/3 bệnh nhân không tìm được nguyên nhân CT có thể bình thường CT không cản quang -Tăng đậm độ trong tĩnh mạch có huyết khối. Không tin cậy, có thể thấy ở dòng chảy chậm -Nhồi máu không theo vùng phân bố động mạch CT cản quang -Tìm dấu “delta trống” (70%). Khuyết lấp đầy trong xoang thẳng, dọc trên -Bắt thuốc theo hồi não ở ngoại vi vùng nhồi máu, 30-40% Dấu hiệu viêm nhiễm kết hợp (viêm xoang/viêm tai xương chũm) Huyết khối xoang tĩnh mạch não CT Tăng đậm độ Dấu delta trống Dấu delta trống U não U nguyên phát (astrocytoma, GBM, oligodendroglioma, ependymoma) có tỉ lệ sống 5 năm < 50% 30% u thứ phát từ vú, phổi hoặc melanoma nguyên phát Di căn có khuynh hướng tổn thương trên lều, ngoại trừ carcinoma thận có khuynh hướng ở hố sau. Supratentorial brain tumors, Richard J. Hicks, MD and John R. Hesselink U trong trục Glioma Medulloblastoma Hemangioblastoma Metastases Lymphoma U ngoài trục Meningioma Pituitary adenoma Craniopharyngioma Schwannoma Chordoma, Dermoid, epidermoid cyst Germ cell tumor Phân biệt tổn thương Trong trục Ngoài trục Liên tục màng cứng - + Thay đổi xương - + Ranh giới trắng- xám, mạch máu vỏ não Gần xương Xa xương Dịch não tủy bên cạnh Hẹp Rộng Tăng quang màng cứng - + Schwannoma làm rộng ống tai trong (P) Thay đổi xương U não CT Đánh giá tổn thương (dấu hiệu trực tiếp): Vị trí, đậm độ, hình dáng, kích thước, số lượng Dấu hiệu gián tiếp: Phù não, hiệu ứng choán chỗ, thay đổi não thất, thay đổi xương Có thể có đóng vôi Hình ảnh sau tiêm cản quang thường hữu ích U não CT Vị trí: trong trục- ngoài trục, trên- dưới lều, vị trí các thùy não Đậm độ: Đậm độ cao, bằng hay thấp hơn nhu mô não lân cận. Phim sau tiêm thuốc: thay đổi sau tiêm thuốc cản quang Hình dáng: Hình thể (tròn, bầu dục, nhiều cạnh, hình bia, không rõ), đường bờ (đều, không đều), giới hạn (rõ, không rõ so với cấu trúc xung quanh) Kích thước: đo 3 chiều, theo mặt cắt lớn nhất Số lượng: một hay nhiều tổn thương Hiệu ứng choán chỗ Tổn thương gây đẩy, ép cấu trúc bình thường nội sọ Cấu trúc não (chất trắng, xám…) Đường giữa Não thất, bể não, rãnh não Mạch máu Glioblastoma Phù quanh u U thần kinh đệm trán phải Di căn Meningioma liềm não Viêm màng não Viêm màng cứng Viêm màng mềm Viêm não-màng não CT không cản quang bình thường CT cản quang -Tăng quang màng não là không đặc hiệu và thường không phải luôn luôn có ở bệnh nhân viêm màng não -Khí có, tthường ở vùng lồi não, rãnh gian bán cầu và rãnh Sylvien -Tăng quang mạnh kết hợp với dày màng não gợi ý viêm màng não mô hạt (như lao hoặc sarcoidosis) *Xóa mờ bể nền, rãnh sylvien và bể trên yên Rãnh não có thể bị xóa, não thất bị ép do phù não Viêm màng não CT Viêm màng mềm: màng mềm xuất huyết tăng đậm độ bán cầu (P)/bệnh nhân trẻ viêm xoang Bắt quang màng não ở bệnh nhân viêm màng não do phế cầu, có tụ mủ dưới màng cứng Áp-xe não Nguyên nhân Lan từ nhiễm trùng xoang cạnh mũi kế cận, viêm tai xương chũm, viêm tai giữa Nhiễm trùng huyết Chấn thương hở hoặc phẫu thuật Tiểu đường Liệu pháp steroid/ức chế miễn dịch Suy giảm miễn dịch Áp-xe não Các yếu tố dự báo Liên cầu khuẩn kỵ khí (thường gặp nhất) Tụ cầu Các bacteroid: nhiều vi sinh vật (20%), mycobacterium/samonella Toxoplasmosis ở bệnh nhân AIDS Áp-xe não Tác nhân Áp-xe não CT Vị trí: trên lều/dưới lều=2/1. Thường ở ranh giới chất xám-trắng thùy trán và thái dương CT không cản quang -Tổn thương đậm độ thấp có hiệu ứng choán chỗ -Khí trong tổn thương do vi khuẩn tạo khí CT cản quang -Bắt quang viền, có hoại tử trung tâm và phù xung quanh -Bắt quang đồng nhất ở tổn thương <5mm. -Tổn thương có thể có nhiều ngăn và áp-xe kế cận Áp xe não, bắt quang viền Dị dạng động – tĩnh mạch (AVM) Bất thường bẩm sinh gồm động và tĩnh mạch dãn ngoằn ngoèo bất thường, có shunt giữa động và tĩnh mạch Tổn thương mạch máu nội sọ thường gặp nhất 80% ở khoảng 40 tuổi; 20% dưới 20 tuổi Có thể là một phần của hội chứng bẩm sinh như Sturge-Weber Các dị dạng tĩnh mạch ít gặp hơn như dị dạng tĩnh mạch; dị dạng hang Dò động-tĩnh mạch thường sau chấn thương Vị trí -Trên lều (90%): đính>trán>thái dương>chẩm -Dưới lều (10%) Cấp máu -Các nhánh màng mềm của động mạch cảnh trong trong 75% tổn thương trên lều, 50% tổn thương dưới lều -Các nhánh màng cứng của động mạch cảnh ngoài trong 25% tổn thương dưới lều Dị dạng động – tĩnh mạch (AVM) Đặc điểm hình ảnh Không cản quang Tổn thương không đều với động mạch nuôi và tĩnh mạch dẫn lưu lớn Tổn thương đậm độ hỗn hợp (60%), gồm mạch máu tăng đậm độ lớn, xuất huyết và đóng vôi Tổn thương đồng đậm độ 15%, chỉ có thể nhận thấy khi có hiệu ứng choán chỗ Tổn thương đậm độ thấp (15%) do teo não kèm tổn thương thiếu máu 10% không thấy được trên CT không cản quang Dị dạng động – tĩnh mạch (AVM) CT CT cản quang Tăng quang mạnh ngoằn ngoèo do mạch máu dãn Không có hiệu ứng choán chỗ và phù ngoại trừ huyết khối hoặc xuất huyết thứ phát Không tăng quang trong AVM có huyết khối Teo não kế cận do thiếu máu não khu trú. Dị dạng động – tĩnh mạch (AVM) CT XIN CÁM ƠN CÁC ANH CHỊ