Bệnh Rubella – chẩn đoán và điều trị

BỆNH RUBELLA

• 1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh virus, có phát ban hoặc không, dễ lây, miễn dịch bền sau mắc bệnh, lành tính, gặp ở trẻ em thời kỳ 2, đáng ngại là thai phụ mắc bệnh tăng nguy cơ thai nhi dị tật bẩm sinh.

• • 1. Tác nhân gây bênh

Virus RNA, rubivirus, họ togaviridae. Gần giống alphavirus, phân biệt cấu trúc kháng nguyên (hemagglutinine, kháng nguyên cố định bổ thể), và của phản ứng huyết thanh đặc hiệu.

• • 1. Tần suất bệnh và nhóm nguy cơ

Dịch tễ học của bệnh đã thay đổi nhờ chủng ngừa rộng cho trẻ. Trước đây, dịch tiến triển theo chu kỳ mùa xuân, tăng mạnh mẽ 6 – 9 năm/lần. Các vụ dịch lớn xuất hiện cách đây 30 năm, trong thời gian đó người ta thấy số sinh mắc dị tật bẩm sinh tăng, đã cho biết rõ hơn rubella bẩm sinh (vụ dịch năm 64 – 65 ở Mỹ, ở Anh năm 1978). Trừ trẻ sơ sinh và trẻ con, bệnh gặp ở trẻ đi học (5 – 9 tuổi) và người lớn chưa miễn dịch (10% quần thể người lớn).

• • 1. Nơi chứa virus và sự lây nhiễm
• Nhiễm cấp tính, chỉ tồn tại ở người. Có được một miễn dịch xác định. Bệnh lây qua không khí (rubella mắc phải) và qua nhau thai (rubella bẩm sinh).
• Nơi chứa virus gồm:

+ Người nhiễm virus không hoặc có triệu chứng, virus tồn tại ở họng của họ 7 – 10 ngày trước phát ban và 10 – 15 ngày sau phát ban (vì thế biện pháp cách ly không hiệu quả).

+ Trẻ sơ sinh mắc rubella bẩm sinh, rất lây vì thải virus từ 4 – 6 tháng, dù có kháng thể trung hoà trong cơ thể.

• Bệnh lây yếu hơn sởi: 50% trẻ 10 tuổi, 75% vị thành niên, 90% người lớn không miễn dịch.

BỆNH SINH

Ủ bệnh 14 – 23 ngày (trung bình 14 – 18 ngày) sau khi xâm nhập mũi họng. Virus huyết 8 ngày trước phát ban và biến mất cùng với ban, khi đã có miễn dịch. Miễn dịch bền, IgMđặc hiệu xuất hiện khi phát ban và biến mất sau 3 tháng, rồi IgG xuất hiện. Nếu nhiễm rubella lần 2 sẽ không có virus huyết, không triệu chứng, mà IgG tăng nhanh và có khi tăng IgM.

RUBELLA MẮC PHẢI

1. Lâm sàng

Rubella không biểu hiện triệu chứng, hoặc không rõ, chỉ phát ban thoáng qua.

Khởi phát ngắn (1 – 2 ngày) và không rõ, sốt nhẹ, đau cơ khớp, hạch cổ sau tai, cổ sau và dưới chẩm. Hạch nhỏ, không đau, tồn tại nhiều tuần.

Phát ban không hằng định. Khởi đầu ở mặt và lan rộng trong 24 giờ đến thân và chi trên. Ban dạng sởi, ngày đầu ban dát hoặc ban dát sẩn, đặc biệt ở mặt, đôi khi dạng scarlatine ngày thứ 2, đặc biệt ở mông và gốc đùi; mất vào ngày thứ 3 không dấu vết.

Nội ban (có nốt xuất huyết vòm hầu, viêm kết mạc, chảy mũi nhẹ), lách sưng nhẹ. Sốt, < 38⁰5C, biến mất từ ngày thứ nhất sau phát ban.

1. Chẩn đoán xác định

Huyết đồ: giảm bạch cầu đa nhân, đôi khi tăng lymphô ưa kiềm, có khi tăng tương bào (5 – 10%) giúp định hướng chẩn đoán.

Huyết thanh tương quan chẩn đoán chắc chắn là bằng chứng chuyển đổi huyết thanh. Lượng kháng thể có ngay từ khi phát ban, tăng nhanh trong 2 tuần kế tiếp. Để giải thích kết quả đúng cần xét nghiệm 2 lần cách nhau 10 ngày, lần đầu được thực hiện ngay và nồng độ kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần đầu. Nếu xét nghiệm huyết thanh một lần không giải thích được kết quả. Phải cảnh giác điều mà 2 mẫu huyết thanh được xử lý đồng thời trong cùng một phòng xét nghiệm, phải giữ lại 2 mẫu huyết thanh ít nhất 6 tháng chủ yếu ở các thai phụ.

1. Chẩn đoán gián biệt

• Trước một phát ban dạng sởi cần gián biệt với một số bệnh có phát ban:

+ Tinh hồng nhiệt: Chỉ chẩn đoán lâm sàng, bằng chứng sinh học không chắc, không có bằng chứng liên cầu tan huyết nhóm A ở ổ nhiễm ban đầu. Yếu tố gợi ý: độ tuổi (trẻ), viêm họng cấp có trước, phát ban không có khoảng da lành ở các nếp gấp, viêm thanh môn chu kỳ, bong mãng da các đầu chi. Hay gặp thể không điển hình. Tinh hồng nhiệt liên cầu do phẩu thuật và sản khoa biểu hiện như nhau nhưng ngoại ban quanh vết mổ trước khi lan toàn thân.

+ Sởi: ở trẻ 3 – 7 tuổi, các yếu tố chẩn đoán như sự lây lan và chưa chủng ngừa, viêm long hô hấp trên, viêm kết mạc – chảy nước mắt trước khi phát ban sởi, dấu Koplik trước phát ban. Ban phát bắt đầu ở đầu mặt, rồi thân mình đến tứ chi (trong 3 ng ày), khi ban xuất hiện thì hết sốt, chỉ một đợt ban. Huyết thanh chẩn đoán IgM chỉ dùng ở thể bệnh không điển hình.

+ Phát ban mùa xuân (exanthème subit): trẻ con sơ nhiễm virus herpès type 6 (HHV- 6), chủ yếu sốt kèm phát ban, gây miễn dịch, đặc điểm chỉ gặp ở trẻ 6 tháng – 3 tuổi, không lây nhiễm và không gây dịch. Sốt đơn thuần trước phát ban, đột ngột 39 – 40⁰C. Sốt 3 ngày rồi hết. Ban xuất hiện chủ yếu cổ và thân, biến mất nhanh, tồn tại 12 – 24 giờ, bạch cầu máu luôn luôn giảm. Chưa có chẩn đoán sinh học.

+ Sơ nhiễm HIV: ban dát sẩn thân, mặt, cổ, gặp ở sơ nhiễm HIV có triệu chứng, trung bình 10 ngày. Các biểu hiện khác: sốt, đau cơ, đau khớp, loét họng và hoặc loét sinh dục, sưng hạch, hiếm hơn là ỉa chảy, nấm miệng, viêm màng não. Giai đoạn này huyết thanh HIV âm tính và chẩn đoán dựa vào kháng nguyên P24 hoặc HIV – RNA máu.

+ Sơ nhiễm Epstein – Barr virus: phát ban dạng sởi tự nhiên chỉ gặp 5 – 10% trong các trường hợp tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn. Trái lại, khi mắc bệnh và dùng ampicillin sẽ gây phát ban dạng sởi hoặc tinh hồng nhiệt. Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn (tăng đơn nhân ưa kiềm gợi ý chẩn đoán) và test huyết thanh để xác định chẩn đoán.

+ Phát ban do enterovirus: các enterovirus không gây bệnh bại liệt như ECHO (entero cyto human orphanan) hoặc Coxsackie, gây phát ban dạng rubella kín đáo, xảy ra ở các vụ dịch nhỏ mùa hè. Phát ban kèm triệu chứng nhiễm trùng không đặc hiệu: giả cúm, ỉa chảy, đau đầu, đau cơ. Đôi khi, chủ yếu là viêm màng não tăng lymphô hoặc bệnh Bornholm (điểm đau khu trú liên sườn, gây khó thở, nhưng không có dấu hiệu triệu chứng của phổi, X quang phổi bình thường, do virus coxsackie) khá gợi ý. Có thể phân lập virus trong phân, hiếm hơn trong nước não tuỷ. Nhiều type huyết thanh virus có thể là nguyên nhân gây bệnh (ECHO1 – 9, 11, 14, 18, 19, 25, 30, Coxsackie B1 – 6). Đặc hiệu: “phát ban Boston” do virus ECHO16 có đặc điểm gây dịch và “hội chứng viêm màng não – phát ban” do ECHO9 biểu hiện phát ban có xuất huyết với hội chứng màng não. Enterovirus 71: sốt, phát ban tay – chân – miệng, ỉa chảy, viêm não – màng não, hôn mê.

+ Ngoài ra, các virus có thể gây phát ban: virus viêm gan B, adenovirus, virus cúm, myxovirus, arbovirus,…. Một số vi khu ẩn cũng gây phát ban,…. Một số ký sinh trùng.

• Trường hợp sưng hạch cổ kèm dấu nhiễm trùng cần gián biệt bệnh có triệu chứng tương tự:

+ Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn do virus Epstein – Barr.

+ Do cytomegalovirus.

+ Sơ nhiễm HIV ở giai đoạn sưng hạch toàn thân.

+ Nhiễm các adénovirus.

+ Viêm hạch do các vi khuẩn sinh mủ, lao.

1. Tiến triển và biến chứng
   1. Viêm đa khớp

Ở bệnh nhân vị thành niên, người lớn và đặc biệt là phụ nữ. Xuất hiện ngày thứ 2 trở đi. Các khớp đều liên quan nhưng đặc biệt là các khớp nhỏ, các khớp bàn tay, khớp thái dương hàm, cũng như khớp cổ tay, đầu gối. Viêm khớp có thể bùng phát một đợt viêm khớp dạng thấp củ. Biến mất trong vòng 15 – 30 ngày không di chứng.

Hội chứng đau cơ tồn tại hiếm gặp, mà chủ yếu gặp ở con gái trẻ.

• 1. Xuất huyết giảm tiểu cầu sau phát ban.

Hiếm (1/3.000), hay gặp ở trẻ hơn người lớn, xuất hiện 10 – 15 ngày sau phát ban chấm dứt. Mặc dầu hiếm nhưng nặng, một số trường hợp tiểu cầu giảm rất thấp. Hồi phục 2 – 4 tuần hoặc ngắn hơn khi dùng corticoid. Có thể xuất hiện riêng lẻ và là triệu chứng của rubella.

• 1. Viêm não – màng não

Hiếm hơn (1/5.000 – 1/25.000) so với viêm não do sởi, xuất hiện ngày thứ 2 – 4 sau phát ban với bệnh cảnh lâm sàng thần kinh (co giật, rối loạn ý thức, các chuyển động bất thường, thất điều) và viêm màng não. Nặng (ngủ gà: 20 – 50%). Khỏi bệnh không để lại di chứng.

• 1. Các biến chứng khác

Viêm gan tiêu tế bào vừa phải và viêm thần kinh (thần kinh toạ) hiếm gặp.

1. Điều trị

Đơn thuần điều trị triệu chứng.

RUBELLA BẨM SINH

Nhiễm virus rubella mẹ – con hay gặp, có những vấn đề tế nhị trong việc chẩn đoán và thái độ trị liệu (chấm dứt thai kỳ hay không ?)

Tương quan sự lây qua nhau thai với dị tật bẩm sinh trong 3 tháng đầu thai nghén. Rubella bẩm sinh gây ra nhiều vấn đề nghiêm trọng trái lại ở người lớn mắc bệnh thì lành tính.

1. Các dữ kiện dịch tễ học

Tần số Rubella bẩm sinh trong các vụ dịch trên quần thể giảm đáng kể nhờ dự phòng.

Năm 1998, ở thành phố của Pháp, tần số mới nhiễm Rubella hàng năm trong quá trình thai nghén là 3,7/10⁵ trẻ sơ sinh và tần số dị dạng bẩm sinh do Rubella là 0,41/10⁵ trẻ sơ sinh.

Số tuần mang thai	Số % dị dạng hoặc khuyết tật
0 – 8	85%
9 – 12	52%
13 – 20	16%
> 20 trở lên	0%

Bảng: Xác xuất nhiễm mẹ – con tƯơng quan trực tiếp với thơì gian mang thai

Trong khi một sự lây bệnh muộn không bảo vệ khỏi Rubella tiến triển bẩm sinh.

1. Thai nhi chậm phát triển

Người ta có thể gặp hai bệnh cảnh như sau

• 1. Hội chứng dị dạng (còn gọi là hội chứng Gregg)

Gregg mô tả năm 1941. Phát hiện vào lúc sinh, vì di chứng Rubella bẩm sinh chỉ có thể xác định chắc chắn sau nhiều năm. Thực ra, nhiều tổn thương tiến triển kéo dài. Các khiếm khuyết về tri giác hoặc tâm thần – vận động, chỉ được phát hiện trong quá trình phát triển vận động và tâm thần của trẻ, có khi chỉ phát hiện được ở tuổi đi học.

Mắt, cơ quan thính giác, tim, hệ thần kinh trung ương là các cơ quan bị ảnh hưởng chọn lọc. Các dị dạng thường là nhiều và hay kết hợp với nhau.

• • Tổn thương tổn mắt: chủ yếu đục thuỷ tinh thể hai bên. Có thể thấy mắt nhỏ, tăng nhãn áp (glaucome), đục mờ thể mi (cornéenne).
  • Thương tổn thính giác: điếc, thường một bên, hiếm khi điếc hoàn toàn. Đây là một giảm thính lực, điều đáng quan tâm là điếc tăng tần số.
  • Tim bẩm sinh: có thể tất cả, nhưng thường là tồn tại ống thông động – tĩnh mạch và teo hẹp động mạch phổi.
  • Thương tổn thần kinh: chứng đầu nhỏ, chậm phát triển tinh thần.
  • Các dị dạng bẩm sinh khác: rất hiếm, nhất là răng (hypoplasie, agénésie de certaines dents, micrognathie).
  1. Rubella bẩm sinh tiến triển

Tương ứng với nhiễm virus mãn tính toàn thân. Virus tồn tại ở các cơ quan và họng, gặp ở trẻ sơ sinh, rất dễ lây (trong vòng 6 tháng). Nói chung chúng kết hợp với các dị dạng được phát hiện khi sinh. Sự tồn tại virus dẫn đến tổn thương nhiều cơ quan tiến triển mà nó có thể thoái lui hoặc tồn tại với nhiều di chứng.

Rubella tiến triển lúc sinh như cầu não kém phát triển (pondérale) và toàn bộ bất thường kết hợp với ít nhiều tính chất phức tạp: xuất huyết giảm tiểu cầu, viêm gan có gan – lách to với hoàng đảm, viêm màng não tăng lymphô có hoặc không triệu chứng thần kinh, viêm cơ tim, viêm phổi kẻ, tổn thương xương trên X – quang (các dãy trục métaphysaire mất calci và mờ). Tử vong 1/5 ca.

Về sau, người ta có thể phát hiện các bất thường về thần kinh, chậm phát triển tâm thần – vận động, qua đó có thể phát hiện viêm não do rubella tiến triển. Tiên lượng xa rubella bẩm sinh dè dặt, nhất là liên quan phát triển tâm thần – vận động của đứa trẻ trong tương lai.

1. Chẩn đoán

Thường là các bằng chứng hồi cứu và bệnh cảnh dị dạng của đứa trẻ. Trường hợp rubella sơ sinh riêng biệt, cần tiến hành các bước sau:

• Phân lập virus ở trẻ sơ sinh (họng, nước tiểu, nước não tuỷ).
• Hiện diện IgM đặc hiệu lúc sinh hoặc một chẩn đoán huyết thanh (+) trong vòng 6 tháng.

1. Phòng ngừa

Không có điều trị đặc hiệu, chỉ có thể chấm dứt thai kỳ để tránh sinh ra đứa trẻ dị dạng hoặc nhiễm virus nặng.

Xác định huyết thanh rubella ở phụ nữ: khám tiền hôn nhân, khám thai (thai 3 tháng đầu)

• 1. Phòng ngừa cho thai phụ huyết thanh (-) hoặc không biết có miễn dịch chưa
• Các phụ nữ này cần được theo dõi đặc biệt 3 tháng đầu thai nghén và nhiều vấn đề đặt ra trong 2 tình huống xác định sau:

+ Đã tiếp xúc một người nghi là rubella.

+ Nghi ngờ các triệu chứng phát ban ở một phụ nữ.

Chỉ chẩn đoán bằng huyết thanh: xuất hiện một chuyển đổi huyết thanh với IgM đặc hiệu. Cần tiến hành 2 lần xét nghiệm liên tiếp cùng thời điểm tại cùng phòng xét nghiệm với kỹ thuật tin cậy được.

• Chẩn đoán rubella thai nhi chỉ thực hiện bằng cách tìm IgM máu cuống rốn được chọc hút dưới siêu âm; nhưng phải thực hiện ở tuần 22 của thai kỳ.
• Cuối cùng cần phải:

+ Phòng lây cho các nhân viên chuyên nghiệp nhất là phụ nữ trẻ làm việc ở môi trường dễ lây nhiễm (y tế, giáo dục).

+ Hiệu lực của globulin miễn dịch còn bàn cải.

+ Chỉ định chấm dứt thai kỳ khi xác định nhiễm virus rubella 3 tháng đầu thai nghén.

• Các biện pháp trên sẽ không còn nữa khi chủng ngừa được tiến hành cho mọi quần thể.
  1. Chủng ngừa trong quần thể

Ở nước ngoài người ta có lịch chủng theo qui định

+ Chủng ngừa cá nhân

Dùng cho phụ nữ tuổi sinh đẻ, hoặc xét nghiệm kháng thể âm tính, hoặc người không có biện pháp bảo vệ đặc biệt. Cần chủng vì số người mang thai ngoài hôn nhân tăng mà không kiểm tra kháng thể trước mang thai. Do vaccine virus sống giảm độc lực, cần tránh thai một tháng trước và 2 tháng sau chủng ngừa. Cảnh giác vì chủng ngừa có thể gây quái thai, chống chỉ định phụ nữ có thai. Tuy đến nay chưa thấy trường hợp rubella bẩm sinh nào do chủng ngừa.

• Tăng cường chương trình chủng ngừa dưới dạng chủng ngừa toàn dân, với các mục đích:

+ Ngăn ngừa sự lưu hành virus dễ lây cho thai phụ: chủng ngừa cho trẻ em hai giới; với phạm vi bao phủ tăng lên có thể khởi đầu việc loại trừ bệnh rubella.

+ Duy trì và tăng cường chủng ngừa cho trẻ gái 11 – 13 tuổi

• Cách tiến hành tiêm chủng ở trẻ em:

+ Từ 12 tháng tuổi trở đi, chủng ngừa được phối hợp Sởi – Quai bị – Rubella: liều thứ nhất (phối hợp hoặc không với mũi nhắc lại DTCP – Haemophilus b được tiêm ở vị trí khác)

+ Giữa 3 đến 6 tuổi, chủng ngừa mũi thứ 2 Sởi – Quai bị – Rubella.

+ Giữa 11 đến 13 tuổi, tiếp tục tiêm phòng Sởi – Quai bị – Rubella với trẻ chưa được tiêm phòng hoặc tiền sử chúng chưa mắc 3 bệnh đó.

PHÕNG NGỪA

• Chỉ có thể phòng ngừa bằng biện pháp chủng ngừa.
• Cá thể, chủng ngừa trước mang thai cho phụ nữ ở tuổi sinh đẻ tránh nguy cơ cho thai nhi.
• Tập thể, dùng vaccine rộng rãi ở trẻ em để làm mất sự lưu hành virus và tránh lây cho thai phụ.
  1. Chủng ngừa

Vaccine sống giảm độc lực (plotkin RA 27/3), có thể chỉ tiêm một mũi dưới da hoặc bắp thịt, riêng biệt (Rudivax) hoặc phối hợp kháng nguyên sởi và quai bị (ROR Vax, Priorix), có thể được kết hợp với các thuốc chủng phổ biến: DTC, polio, BCG.

• Vắc xin dung nạp tốt: sốt nhẹ, đau khớp và phát ban thoáng qua ở người lớn < 5%.
• Tạo miễn dịch hiệu lực tối đa (97%) sau chủng bền và ổn định. Tiêm nhắc lại không có lợi dù nồng độ kháng thể sau chủng yếu hơn sau mắc bệnh; khi không còn nguy hiểm.
  1. Chương trình tiêm chủng
• Đạt 2 mục đích:

+ Áp dụng rộng rãi cho trẻ em hai giới để giảm nơi chứa virus, tránh lây cho thai phụ.

+ Bảo vệ phụ nữ trẻ chưa miễn dịch (tiền hôn nhân) trước mang thai lần đầu hoặc ngay sau sinh.

• Được áp dụng cho trẻ cả 2 giới:

+ Chủng ngừa cho tất cả trẻ tuổi 12 tháng – 24 tháng, phối hợp với vaccine Sởi, Quai bị rồi chủng ngừa lại vào tuổi 3 – 6 tuổi (ROR Vax, Priorix);

+ Chủng cho trẻ 2 – 10 tuổi chưa được chủng, có khi tuổi nhà trẻ hoặc tuổi tiểu học;

+ Chủng cho trẻ 12 – 13 tuổi, hoặc là chủng lần đầu hoặc là chủng lại lần 2; có thể với liều nhắc lại được kết hợp với DTP, với BCG;

+ Chủng ngừa cho phụ nữ trẻ, được đề nghị với trường hợp thích hợp (tư vấn tiền hôn nhân hoặc tư vấn tránh thai), và các trường hợp không kiểm tra huyết thanh trước (đặc biệt yêu cầu với nhân viên y tế). Ở phụ nữ trẻ, chủng ngừa cần kiểm soát tránh thai chặt chẽ một tháng trước và hai tháng sau chủng ngừa. Tuy nhiên, chưa có trường hợp rubella bẩm sinh nào do chủng ngừa gây nên.