Bệnh viêm màng não mủ

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Viêm màng não mủ để chỉ tình trạng khi bất kỳ một phần nào của tổ chức màng não bị tấn công bởi các vi khuẩn sinh mủ và phản ứng viêm của màng não sẽ lan tỏa đi khắp nơi biểu hiện trên lâm sàng một hội chứng nhiẽm trùng và hội chứng màng não

Tổ chức màng não bao phủ toàn bộ não, sàng não, não thất và tủy sống; bào gồm màng cứng, khoang dưới màng cứng , màng nhện , khoang dưới nhện. Do vị trí tiếp cận của não và màng não nên đôi khi bệnh lý màng não cũng có thể có những biểu hiện các triệu chứng của não.

Khi lâm sàng có biểu hiện của hội chúng màng não thì đó chính là một tình trạng cấp cứu cần phải cho bệnh nhân nhập viện ngay để chẩn đoán nguyên nhân. Việc điều trị trễ sẽ tăng tỷ lệ tử vong và đôi khi còn để lại di chứng

NGUYÊN NHÂN

Ở người trưởng thành S. pneumoniae là tác nhân gây viêm màng não thường gặp nhất, kế đến là Neisseria meningitidis và Listeria monocytogene. Ở người trên 60 tuổi tác nhân gây bệnh có thể tìm thấy là các trực khuẩn gram âm khác.

Ở trẻ em Hemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Neiseria. meningitidis là các nguyên nhân gây viêm màng não thường gặp. Trẻ sơ sinh streptococcus nhóm B cũng như trực khuẩn gram âm, đặc biệt Echeria coli và Listeria monocytogene cũng là nguyên nhân hay gặp.

Sau phẫu thuật thần kinh các tác nhân gặp tần suất cao là Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa và trực khuẩn gram âm. Người nhiễm HIV, ngoài tác nhân gây viêm màng não thường gặp là nấm thì có nguy cơ cao nhiễm Listeria monocytogene.

DỊCH TỄ HỌC

Bệnh xảy ra ở mùa lạnh, cao điểm là mùa xuân – mùa thu. Tại Mỹ hằng năm 10/10⁵ người mắc, trong đó trẻ < 6 tuổi tỷ lệ 87/10⁵ người. Tỷ lệ này cao hơn 3-4 lần ở các nước phát triển.

Bệnh khá phổ biến ở nước ta, vì các yếu tố gây viêm vào màng não qua máu từ các ổ nhiễm tiên phát từ xa trên cơ thể. Ở nước ta, bệnh nhiễm trùng còn phổ biến do đó viêm màng não chủ yếu là do vi khuẩn, khoảng 10 % trường hợp viêm màng não không tìm ra tác nhân gây bệnh nên rất khó điều trị.Theo báo cáo của viện Vệ sinh dịch tể trung ương trong 10 tháng đầu năm 2002 cả nước ta có 352 trường hợp viêm màng não do não mô cầu tỷ lệ tử vong khoảng 2%.

1. Các yếu tố nguy cơ
   1. Ngoại cảnh
      • Nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm phổi
      • Các ổ nhiễm trùng cạnh màng não: Viên xoang sàng, xoang bướm , xoang trán
      • Viêm tai giữa , viêm tai xương chũm.
      • Abces não
      • Viêm nội tâm mạc , huyết khối tĩnh mạch , đăt catheter tĩnh mạch
      • Chấn thương sọ não
   2. Nội tại
      • Các tình trạng bệnh lý toàn thân: Đái đường, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch, điều trị corticoide, lao, nghiện rượu, giang mai thời kỳ 2,
      • Cơ địa

+ Nam mắc nhiều hơn nữ

+ Sơ sinh và trẻ nhỏ , người già yếu mắc nhiều hơn trẻ lớn và người lớn

+ Người bị cắt lách dễ bị viêm màng não do phế cầu , haemophilus influenza type B và trực khuẩn gram (-)

1.3. Môi trường: Hemophilus influenza, Neiseria. meningitidis có thể gây dịch viêm màng não ở nhà trẻ, mẫu giáo .

1. Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi

Độ tuổi	Sơ sinh < 2 tháng	> 2 th- 6 tuổi	> 6 tuổi & ngƯời lớn
Tác nhân gây bệnh	0- 2 % 0-1 1-4 30-50 40-60 2-5 2-10 5-10	40-50 % 20-30 10-30 1-4 2-5 1-2 1-2 5-10	5% 25-40 40-50 5-10 1-3 5-10 5 5-10
Haemophylus influenza Neisseria meningitidis S. pneumonia E. coli Streptococcus Staphylococcus Listeria monocytogenes Vi khuẩn không xác định

Bảng 6: Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tác nhân gây bệnh thường từ ổ nhiễm tiên phát từ đường hô hấp trên, phổi, nội tâm mạc, da, chỗ đặt catheter; đôi khi từ các ổ nhiễm cận màng não như viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm … vào máu, vượt qua hàng rào mạch náu não rồi sống được trong dịch não tủy.

Viêm màng não do vi khuẩn xãy ra khi các yếu tố độc sinh bệnh vượt qua cơ chế đề kháng của cơ thể người bệnh. Các cơ chế đề kháng này bao gồm:

• • Tác nhân gây viêm màng não kết dính được và định khu trên bề mặt biểu mô niêm mạc người bệnh.
  • Xâm nhập và sống sót trong lòng mạch máu.
  • Vượt qua hàng rào máu não.
  • Sống được trong dịch não tủy.

Để kết dính và định khu trên bề mặt biểu mô niêm mạc, tác nhân gây bệnh phải sản xuất các protease IgA để làm cho các IgA ở đây mất chức năng. Sau khi gắn và xâm nhập được vào biểu mô niêm mạc, vi khuẩn đi vào và sống trong lòng nội mạch; trong lòng nội mạch vi khuẩn sẽ tìm cách lẫn tránh hệ thống bổ thể lưu hành để khỏi bị tiêu diệt . Nếu vi khuẩn có tiềm năng ái tính với hệ thống thần kinh (như phế cầu, não mô cầu, HI, E.Coli), thì sẽ tìm cách lọt qua hàng rào máu não vào trong dịch não tủy. Bình thường nồng độ bổ thể trong dịch não tủy thấp, đặc biệt hoạt động của globulin miễn dịch và bổ thể dường như không có hiệu quả. Mặc khác hiện tượng opsonine hóa để tiêu diệt tác nhân gây bệnh tỏ ra kém hữu hiệu ngay cả khi hàng rào máu não bị phá vỡ trong viêm màng não do vi khuẩn. Đây là điều kiện thuận lợi cho các tác nhân gây bệnh khi vượt qua được hàng rào máu não sẽ phát triển và lan tràn rất nhanh. Chính sự lưu thông liên tục của dịch não tủy kết hợp với sự rối loạn tính thấm của màng não khi bị viêm khiến cho bệnh cảnh lâm sàng của viêm màng não thường diễn biến cấp tính. Nhờ có màng nuôi che chắn nên tác nhân gây viêm không xâm nhập trực tiếp vào mô não, tuy nhiên các phần kế cận màng não có thể xung huyết, phù nề. Nhưng trái lại, khi vi khuẩn đi vào màng não qua dòng máu từ não thì cũng có bệnh cảnh viêm não – màng não.

GIẢI PHẨU BỆNH

• • Phản ứng viêm ở màng nuôi, màng nhện và dịch não tủy làm cho màng não dày ra. Trong viêm màng não mủ tế bào viêm xâm nhập xung quanh mạch máu và màng nuôi có thể bị xé rách . Các cấu trúc cạnh não cũng có thể có những thay đổi bệnh lý như viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, các động mạch màng nuôi có thể tạo thành mạch lựu và tắc mạch
  • Nhờ có màng nuôi che chắn nên tác nhân gây viêm không xâm nhập trực tiếp vào mô não, tuy nhiên các phần kế cận màng não có thể xung huyết, phù nề .
  • Các biến đổi khác có thể gặp là:

+ Tràn dịch màng cứng

+ Viêm động mạch não

+ Viêm tắc tĩnh mạch vỏ não

+ Viêm tắc mao mạch ở lớp vỏ màng não kế cận với màng não viêm

+ Ống tủy sống cũng có thể chứa dịch viêm, dịch viêm hiện diện ở khoang dưới nhện

+ Tổn thương các dây thần kinh sọ não xảy ra ở nơi tích tụ nhiều dịch viêm, hoặc ổ viêm (như trong các hạt lao ở đáy sọ gây tổn thương dây thần kinh sọ não ).

+ Phù não, tăng áp áp nội sọ thường do:

Chết tế bào

Tăng tính thấm mao mạch do các cytokin

Tăng áp lực thủy tĩnh (phù não kẽ) do tắc nghẽn tái hấp thu dịch não tủy . Do tăng tiết ADH bất thường gây ứ nước quá mức

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Lâm sàng chung của viêm màng não biểu hiện đầu tiên và phổ biến là hội chứng nhiễm trùng và hội chứng màng não

• • Sốt cao đột ngột , hoặc sốt cao từ từ , có khi dấu hiệu sốt rất kín đáo
  • Hội chứng màng não thường gồm các triệu chứng: Dấu cơ năng:Nhức đầu Nôn Táo bón

 

Dấu thực thể : thăm khám có thể phát hiện: Cứng cổ, Kernig (+), Brudzinski(+), Vạch màng não (+), Tăng cảm giác da

Diễn biến viêm màng não rất phức tạp, một tỷ lệ thấp tiến triễn mạn tính và có tính hồi qui

như viêm màng não lao, nấm, leptospira, amip, toxoplasma, hiếm hơn Listeria monocytogenes .

LÂM SÀNG MỘT SỐ VIÊM MÀNG NÃO MỦ THƯỜNG GẶP

1. Viêm màng não do não mô cầu
   • Bệnh có thể thành dịch và xuất hiện theo mùa nhất là muà lạnh.
   • Đường xâm nhập thường là mũi họng
   • Dấu màng não được kèm theo với tình trạng nhiễm trùng toàn thân , đặc biệt với ban xuất huyết toàn thân. Trong trường hợp nặng có ban xuất huyết hoại tử kèm choáng. Tuy nhiên có khoảng 20-40% số bệnh nhân có viêm màng não mà không có biểu hiện lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu do đó chẩn đoán phải dựa vào việc tìm vi khuẩn trong dịch não tủy.
   • Cận lâm sàng

Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng, tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

 

Nước não tủy: tăng số lượng bạch cầu, đa nhân trung tính tăng, mầu sắc có khi đục như nước vo gạo , soi tươi nhuộm Gram có thể tìm thấy màng não cầu khuẩn

• • Ở người lớn điều trị đáp ứng tốt với Penicilline G (300.000đv/ kg/ 24h ) hoặc Ampicilline 200mg/kg/24giờ, đường tĩnh mạch, chia đều mỗi 4 giờ . Nếu dị ứng với Penicilline G có thể dùng Chloramphenicol 50mg /kg/24 giờ, chia đều mỗi 6 giờ; hoặc Ceftriaxone 2g -4g/24giờ, chia đều mỗi 12 giờ. Thời gian điều trị kéo dài đến khi hết sốt từ 5- 7 ngày.

1. Viêm màng não do phế cầu
   • Đường vào: Các nhiễm trùng tai mũi họng như viêm xoang, viêm tai, viêm phổi , chấn thương sọ não kín, hở. Một đôi khi viêm màng não do phế cầu có thể khởi phát như một bệnh nguyên phát không có dấu hiệu báo trước của bất kỳ một chỗ nhiễm khuẩn nào trước. Hiếm hơn, bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc do phế cầu cũng có thể đưa đến viêm màng não do chính tác nhân này.
   • VMN mủ do phế cầu đôi khi rất nặng, các biến chứng như hôn mê, rối loạn thần kinh thực vật, protein nước não tuỷ cao làm dễ vách hóa màng não, tắc nghẽn nước não tuỷ và tử vong.
   • Cận lâm sàng: Nước não tủy đục, có tế bào thoái hóa và lẫn song cầu khuẩn Gram(+) hình ngọn nến đứng từng đôi; prtein rất tăng > 2g/l có khi 6 – 8 g/l.
   • Điều trị đáp ứng tốt với Ampicilline 150- 200 mg/kg/ 24giờ, đường tĩnh mạch, chia đều mỗi 4 giờ. Nếu phế cầu đề kháng thuốc có thể thay thế bằng Ceftriaxone 2g -4g/24giờ chia đều mỗi 12 giờ. Chloramphenicol cũng là thuốc được chọn lựa để điều trị viêm màng não mủ do phế cầu khi bệnh nhân dị ứng với Betalactam.
   • Nếu điều trị tích cực bệnh thường hồi phục tốt.
2. Viêm màng não do Listeria monocytogenes
   • Ngoài dấu hiệu viêm màng não có thể kèm dấu hiệu não; hay gặp ở người già, người suy dinh dưỡng, trẻ sơ sinh. Ở trẻ sơ sinh, viêm màng não có thể biểu hiện trong một tháng sau sinh, lâm sàng có thể có sốt hoặc không, đôi khi có các biểu hiện thương tổn thần kinh trung ương
   • Lâm sàng giống như bệnh cảnh viêm màng não cấp
   • Nước não tủy thì không có sự biến đổi về sinh hóa, hoặc khởi phát từ từ như một viêm màng não lao, nước não tủy lympho tăng, đường giảm, có thể tìm thấy Listeria trong nước não tủy; có các dấu hiệu của não và các dây thần kinh sọ não.
   • Thuốc chọn lựa: Ampicilline 200mg/kg/24giờ (người lớn), chia đều mỗi 4 giờ; một loại thuốc có thể thay thế là sulfamethxazol – trimethoprim đường tĩnh mạch; phải chọc dò tủy sống sau 48 giờ để kiểm tra kết quả điều trị. Thời gian dùng thuốc đối với Listeria là 2 tuần lễ
3. Viêm màng não do Haemophylus influenza
   • H. influenza là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh do vi khuẩn ở trẻ em. Viêm màng não chiếm hơn 50% số các bệnh do H. influenza xâm nhập. Bệnh phần lớn ở trẻ em từ 2 -6 tuổi. Tỷ lệ tử vong khoảng 5%.
   • Đường vào hay gặp là tai mũi họng. Lâm sàng thường âm ỉ trong vòng vài ngày rồi đột trở nặng trong vòng vài giờ. Biểu hiện các triệu chứng giống như viêm màng não mủ do bất kỳ nguyên nhân nào; di chứng nhiều về thần kinh và tri giác .
   • Điều trị: Trước đây thuốc chọn lựa là Ampicilline, nhưng H.influenza ngày càng đề kháng với Ampicilline nên thuốc thay thế là Cephlosporin thế hệ III cụ thể Cefotaxime (2-12g/24giờ, chia đều mỗi 6 giờ), hoặc ceftriaxon (2-4g/24giờ, chia đều mỗi 12 giờ). Với H.influenza, dù dùng kháng sinh đủ liều nhưng nghi còn vi khuẩn ở mũi họng bệnh nhi, do đó, trước khi ra viện nên dùng một liều Rifampicine 20 mg/ kg / 24 giờ x 4 ngày uống để phòng lây cho người khác nhà.
4. Viêm màng não do tụ cầu
   • Thường thứ phát sau ổ nhiễm khuẩn ở da, phổi, hay sau phẩu thuật tim mạch, sọ não…
   • Biểu hiện lâm sàng rầm rộ kèm rối loạn tinh thần kinh,
   • Dịch não tủy đục, bạch cầu cao, soi tươi và nhuộm gram có thể phát hiện tụ cầu gây bệnh
   • Điều trị khó khăn. Thuốc ưu tiên được chọn lựa là Vancomycin và Cefotaxim hoặc Fluroquinolon, song song phối hợp điều trị ổ nhiễm trùng tiên phát triệt để.

CHẨN ĐOÁN GIÁN BIỆT

1. Viêm màng não lao
   • Thường thứ phát sau một bệnh lao không điều trị đúng phác đồ
   • Lâm sàng: Hội chứng màng não ít rõ nét, xuất hiện từ từ, với nhức đầu, sốt nhẹ, kém ăn, mệt mỏi; dấu hiệu gợi ý là rối loạn tâm thần kinh như trầm cảm hoặc kích thích, mất ngủ, một đôi khi có dấu tổn thương các dây thần kinh sọ não như lác mắt, song thị, liệt mặt trung ương.
   • Cận lâm sàng: Chụp film phổi, làm IDR là bắt buộc.
   • Chọc tủy sống: Áp lực tăng, nước vàng chanh, trong; có khi mờ nhẹ. Protein tăng 0,5 -2 g/l có khi cao hơn. Cl^– : giảm. Glucose: bình thường hoặc giảm ít. Tìm vi khuẩn lao trong dịch não tủy cho kết quả muộn vì nuôi cấy vi khuẩn mọc trễ. Có thể làm PCR tìm vi khuẩn lao.
   • Điều trị: dùng phác đồ kháng lao.
2. Viêm màng não virus
   • Lâm sàng là một hội chứng màng não với dịch não tủy trong, tăng lympho.
   • Dựa vào yếu tố dịch tễ của từng tác nhân và lâm sàng như Myxovirus (cúm, quai bị, sởi) hoặc Enterovirus (bại liệt, coxsackie), hoặc Herpes – zona, Rubeole, Mononucleose infectieus.
   • Hội chứng màng não rầm rộ, đột ngột với nhức đầu dữ dội, nôn mửa, có khi kèm dấu hiệu của não như rối loạn ý thức, rối loạn định hướng không gian , thời gian…
   • Cận lâm sàng: nước não tuỷ trong, áp lực tăng, có khi mờ nhẹ và tế bào tăng , đa số là bạch cầu lymphocyte từ 100 – 500 . Protein bình thường hoặc tăng nhẹ .
   • Điều trị: không có điều trị chống virus đặc hiệu ngoại trừ viêm màng não do Herpes, còn lại chỉ điều trị hạ sốt, giảm đau.
3. Viêm màng não do nấm
   • Gặp trên người suy giảm miễn dịch , hoặc sử dụng corticoide kéo dài .
   • Hay gặp là Cryptococcus neoformans, diễn biến phức tạp, nhức đầu kéo dài.
   • Chọc dò tủy sống có thể phân lập được Cryptococcus neoformans, hay gặp ở những bệnh nhân AIDS. Ngoài ra hiếm hơn có thể gặp viêm màng não do Candida albicans.
4. Một số bệnh cảnh khác
   • Abces não
   • Chấn thương vào đầu gây tụ máu dưới màng cứng
   • Chảy máu dưới màng nhện
   • Bệnh não do chuyển hóa.

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

Phải nhớ rằng viêm màng não là một cấp cứu nội khoa, cần chẩn đoán sớm, điều trị tích cực

1. Nguyên tắc điều trị
   • Kháng sinh diệt khuẩn
   • Điều trị hỗ trợ
   • Phải theo dõi diễn biến và đánh giá kết quả điều trị
2. Điều trị cụ thể
   • Kháng sinh: bắt buộc trong điều trị viêm màng não mủ. Theo kháng sinh đồ khi xác định được chủng vi khuẩn. Chưa xác định vi khuẩn thì dựa vào lâm sàng, tần suất mắc bệnh để chọn kháng sinh. Thuốc phải đặc hiệu với từng loại vi khuẩn, có khả năng đi qua màng não tốt và diệt khuẩn; nên dùng đường tĩnh mạch với liều cao duy trì suốt thời gian điều trị.
   • Thời gian dùng kháng sinh: Trong quá trình điều trị cần theo sát diễn biến lâm sàng và dịch não tủy. Nếu lâm sàng diễn biến không thuận lợi thì sau 36 – 48 giờ chọc lại dịch não tuỷ; nếu thành phần dịch não tủy diễn biến chưa tốt, nên điều chỉnh liều kháng sinh hoặc thay đổi kháng sinh thích hợp. Ngưng kháng sinh khi lâm sàng diễn biến tốt kèm theo dịch não tủy protein trở về bình thường , bạch cầu <10 tế bào chủ yếu là lymphocyte.
   • Điều trị hỗ trợ: Bệnh nhân có thể có các rối loạn khác đi kèm do đó:

+ Cân bằng nước, điện giải.

+ Xứ trí cấp cứu khi có rối loạn thần kinh thực vật nghiêm trong đe dọa tính mạng bệnh nhân như rối loạn hô hấp, rối loạn tuần hoàn, rối loạn thân nhiệt…

+ Chống co giật: bằng Diazepam hoặc Phenobarbital

+ Corticoide: dùng cho trường hợp hôn mê hoặc rối loạn tri giác kéo dài nghi ngờ có tăng áp lực nội sọ. Dexamethasone 0,5mg/kg/24giờ dùng 4 ngày song song với kháng sinh.

BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG

1. Biến chứng
   • Suy hô hấp, suy tuần hoàn do phù não gây tụt kẹt.
   • Tăng áp lực nội sọ
   • Bội nhiễm do nằm lâu, rối loạn nước , điện giải
   • Tràn dịch dưới màng cứng, tụ mủ dưới màng cứng .
   • Abces não, viêm não thất, não úng thủy ở trẻ nhỏ
2. Tiên lượng
   • Tuổi càng nhỏ hoặc càng già , suy dinh dưỡng, hoặc giảm miễn dịch càng xấu.
   • Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc điều trị càng muộn càng xấu
   • Loại vi khuẩn gây bệnh
3. Di chứng
   • Điếc: Phổ biến nhất (do phế cầu 37%, não mô cầu 10%, HI 5- 20 %)
   • Rối loạn nhân cách với nhiều mức độ khác nhau
   • Rối loạn thị giác
   • Riêng ở trẻ em di chứng về sau gồm chậm phát triển tinh thần , ngôn ngữ

PHÒNG BỆNH

Nước ta, viêm màng não chủ yếu do nhiễm trùng vì vậy phòng một số bệnh nhiễm trùng sẽ giảm tỷ lệ mắc bệnh. Khi bị bệnh, điều trị sớm và đúng sẽ hạn chế tỷ lệ di chứng và tử vong. Cụ thể một số viêm màng não gây dịch có thể phòng bằng kháng sinh và vaccine.

1. Đối với Haemophylus influenza
   • Vaccine dự phòng : Có thể phòng nhiễm HI bằng vaccine. Tất cả trẻ dưới 5 tuổi đều phải được chủng ngừa; trên 5 tuổi tần suất mắc bệnh giảm dần do được miễn dịch tự nhiên
   • Thuốc: phòng viêm màng não mủ do HI bằng thuốc chỉ khi trong tập thể nhà trẻ hay mẫu giáo có > 2 trường hợp bệnh trong 1 tháng hoặc gia đình có trẻ < 4 tuổi hoặc phụ nữ có thai sống chung với trẻ bị viêm màng não mủ do HI. Dùng Rifampicine 20 mg/kg/24 h x 4 ngày. Phòng bằng thuốc cũng dùng cho những người có tiếp xúc với bệnh nhân. Rifampicine uống một liều duy nhất 5 mg/kg/2 lần /ngày hoặc ceftriaxone liều duy nhất 200mg tĩnh mạch/tiêm bắp; Ampicilline chỉ có tác dụng diệt HI ở hầu và hiện nay HI có khuynh hướng đề kháng thuốc này.
2. Đối với não mô cầu
   • Vaccine hiện nay có 3 loại vaccine polysaccharide của não mô cầu là : một thành phần A, 2 thành phần A vă C, 4 thănh phần A,C,Y và W135)

+ Trẻ < 2 tuổi dùng 1 liều vaccine duy nhất type C có thể hiệu quả phòng bệnh 70 % trong 6- 9 tháng.

+ Trẻ > 2 tuổi có tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm não mô cầu thì ngoài chủng ngừa vaccine phải uống thêm Rifampicine để phòng vì các loại vaccine này đáp ứng miễn dịch yếu.

• • Thuốc: Thuốc phòng dùng cho người tiếp xúc với bệnh nhân. Rifampicine uống một liều duy nhất 5 mmg/kg/2 lần /ngày hoặc ceftriaxone một liều 200mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp