Béo phì – triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

YKHOA247.com xin giới thiệu slide bài giảng béo phì. Bạn đọc có thể xem trực tuyến tại file dưới nhé.

BÉO PHÌ # Eat to Live! Live to Eat! # “EAT TO LIVE” Năng lượng ăn vào = Năng lượng tiêu hao Trọng lượng ổn định “LIVE TO EAT” Năng lượng ăn vào > Năng lượng tiêu hao Béo phì # # # # By Scott Stantis USA Today Friday, March 12, 2004 # 1980s = X generation 1990s = Y generation 2000s = XXL generation The Developing Generations # The Biggest Loser is a reality television show which started in the U.S. in 2004. The show centers on overweight contestants attempting to lose the most weight and to fight for a cash prize. # ĐẠI CƯƠNG Béo phì: bệnh dịch toàn cầu. Béo phì liên quan đến nhiều bệnh lý: đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh lý cơ xương khớp, vấn đề tâm lý. # Béo phì: quá tải lượng mỡ cơ thể. Béo phì: BMI ≥ 25. Béo phì: tỉ lệ chất béo > 25% ở nam > 35% ở nữ # Béo phì: bệnh dịch toàn cầu. Béo phì liên quan đến nhiều bệnh lý: đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh lý cơ xương khớp, vấn đề tâm lý. # DỊCH TỄ WHO 2016 Béo phì tăng gấp đôi so với 1980. 2014: 1,9 tỉ người từ 18 tuổi bị thừa cân. 600 triệu béo phì # Tỉ lệ béo phì 2012 # # Việt nam: 2003: 8 triệu BP. Nam: 30t: 6-8% BP 40-44t: 12% BP Nữ: > 30t: 10% BP > 40t: 16,6% Học sinh thừa cân TP HCM: 16,6% cao hơn Hà Nội 1,5 lần, Hải Phòng 3 lần. # Việt nam Điều tra của Viện Dinh dưỡng 2006, trên 17.245 người trưởng thành (25-64 tuổi): 16,8% người thừa cân, béo phì. BP nhiều nhất: > 45 tuổi (20,12%) Ở thành phố: 32,5%, ở nông thôn: 13,8%. # Xuất hiện trẻ siêu béo phì (Báo Người Lao Động) Một cháu bé 9 tuổi ở TP HCM được xác định thuộc loại siêu béo phì. Cháu nặng đến 102 kg. # # BỆNH NGUYÊN 1 Do thầy thuốc Sử dụng các thuốc làm tăng cân Phẫu thuật vùng dưới đồi # Nhóm thuốc Gây tăng cân Gây tăng cân ± Chống loạn thần Thông thường Thioridazine Haloperidol Không điển hình Olanzapine, Clozapine, Quetiapine, Risperidone Ziprasodone, Aripiprazole Lithium Lithium carbonate Chống trầm cảm Ba vòng Amitriptyline, Clomipramine, Doxepin, Imipramine, Nortriptyline Protriptyline Ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc (SSRI) Paroxetine Các SSRI khác Khác Mirtazapine Bupropion, Nefazadone Các thuốc gây tăng cân # Nhóm thuốc Gây tăng cân Gây tăng cân ± Thuốc điều trị động kinh Valproate, Carbamazepine, Gabapentin Topiramate, Lamotrigine, Zonisamide Thuốc điều trị ĐTĐ Insulin, Sulfonylureas, Metiglinide, TZDs Metformin, AGI Chất đối vận histamin và serotonin Pizotifen Kháng histamin Cyproheptidine Thuốc chẹn beta adrenergic Propranolol, Atenolol, Metoprolol Hormon steroid Glucocorticoids, Progestins: Megestrol, Medroxyprogesterone Các thuốc gây tăng cân (tt) # 2 Do chế độ ăn + Nuôi dưỡng thời kỳ sơ sinh Nuôi con bằng sữa mẹ: nhất là trong 3 tháng đầu làm giảm nguy cơ thừa cân. Kết quả NC (> 11.000 học sinh lớp 1): trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ: tỉ lệ BP 4,5%, trẻ được nuôi bằng sữa mẹ ≥ 12 tháng: tỉ lệ BP 0,8%. # – Do chế độ ăn (tt) + Béo phì do tăng số lượng tế bào mỡ Một người bình thường có 40 tỉ TB mỡ, mỗi TB mỡ có 0,5 mcg TG. Một người BP có thể có 120 tỉ TB mỡ, 1,2 mcg TG/tế bào. # – Do chế độ ăn (tt) + Ăn nhiều bữa + Ăn nhiều chất béo + Ăn quá nhiều # # Tổng năng lượng tiêu hao = 70 % năng lượng tiêu hao lúc nghỉ + 10% năng lượng cho tiêu hóa + 20% hoạt động thể lực # Khối lượng và năng lượng tiêu hao lúc nghỉ của một số cơ quan ở một người bình thường Mô % trọng lượng cơ thể % năng lượng tiêu hao lúc nghỉ Cơ quan 10% 75% Mô mỡ 20% 5% Cơ vân 40% 20% # 3 Do bệnh lý nội tiết-thần kinh Bệnh lý vùng dưới đồi Rối loạn do ảnh hưởng của thời tiết (seasonal affective disorder *) Hội chứng Cushing Hội chứng buồng trứng đa nang Suy sinh dục Thiếu hormon tăng trưởng Giả suy phó giáp # 4 Do các yếu tố hành vi và xã hội Tình trạng kinh tế – xã hội Chủng tộc Yếu tố tâm lý Bị hạn chế ăn (Restrained eaters) Hội chứng ăn ban đêm (Night eating syndrome) Rối loạn ăn nhiều không kiểm soát được (Binge-eating disorder) # # 5 Do ít hoạt động Bất động sau phẫu thuật Tuổi lớn # Điện thoại di động, điều khiển từ xa ? giảm đi lại ! 20 lần / ngày x 20 m = 400 m Quãng đường mất 1 năm 400×365 = 146.000 m 146 km = 25 h đi bộ 1 h đi bộ = 113-226 kcal Năng lượng tiết kiệm =2800-6000 kcal Rössner, 2002 Lạm dụng kỹ thuật cao gây tăng cân ? Tăng 0,4-0,8 kg mô mỡ # # 6 Khác Trọng lượng lúc sinh thấp Thiếu dinh dưỡng protein – năng lượng bào thai: thay đổi biểu lộ gen để thích nghi (prenatal reprogramming). # – Khác Khuẩn chí ruột: 100 tỉ vi khuẩn Firmicutes và Bacteroidetes, bị ảnh hưởng bởi thành phần thức ăn. Thức ăn nhiều mỡ bão hòa làm tăng số lượng VK có hại ? phá hủy TB biểu mô ruột ? LPS VK vào máu ? … ? đề kháng insulin # 7 Do di truyền Người BP: 69% có bố hoặc mẹ BP; 18% cả bố lẫn mẹ đều BP, 7%: gia đình không ai BP. Cả bố lẫn mẹ bình thường: 7% con bị BP. Nếu 1 trong 2 người BP: 40% con bị BP. Cả bố lẫn mẹ bị BP: 80% con bị BP. Phân định giữa vai trò của di truyền thực sự và vai trò của dinh dưỡng còn chưa rõ. # – Do di truyền 40% khối lượng cơ thể do DTr quyết định Đột biến gen leptin, thụ thể leptin, prohormon convertase 1, pro-opiomelanocortin, thụ thể melanocortin 4, SIM 1. Một số HC di truyền có béo phì: Prader Willi, Bardet-Biedl, Alström. # TRIỆU CHỨNG Thông thường bệnh nhân: không đến thầy thuốc vì béo phì. đến vì các bệnh lý liên quan đến béo phì. ? không nhận ra béo phì là nguyên nhân chính. # Nguy cơ bệnh kèm VB Phân loại BMI < 90 (nam) < 80 (nữ) ≥ 90 (nam) ≥ 80 (nữ) Thiếu cân < 18,5 Thấp (làm tăng nguy cơ bệnh khác) Trung bình BT 18,5-22,9 TB Tăng Thừa cân ≥ 23 Nguy cơ 23-24,9 Tăng Trung bình BP I 25-29,9 Trung bình Trầm trọng BP II ≥ 30 Trầm trọng Rất trầm trọng Phân loại BP theo khuyến cáo Lực lượng đặc nhiệm Châu Á-TBD # BIẾN CHỨNG – Thần kinh: tăng áp lực nội sọ vô căn, đột quỵ – Hô hấp: ngưng thở lúc ngủ do tắc nghẽn, HC giảm thông khí, HPQ, khó thở – Tim mạch: BMV, THA, tăng áp phổi, huyết khối tĩnh mạch. # BIẾN CHỨNG DD-ruột: trào ngược DD-thực quản, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, sỏi mật, viêm tụy. Nội tiết: rối loạn lipid máu (tăng TG, giảm HDL-C), ĐTĐ típ 2, HC buồng trứng đa nang. – Cơ xương khớp: thoái hóa khớp (gối, háng), đau thắt lưng, gout. # BIẾN CHỨNG – Da: dãn tĩnh mạch, phù bạch huyết, viêm mô tế bào, chứng gai đen, rạn da, viêm da dạng eczema (stasis dermatitis). Ung thư: vú, tử cung, cổ tử cung, thực quản, tụy, gan, đại tràng, thận. Stasis dermatitis, a chronic, eczematous type caused by venous insufficiency in the lower limb, usually first involving the skin medially near the ankle and sometimes spreading over the entire lower limb; characteristics include edema, pigmentation, and often ulceration. # Liên quan giữa tỉ lệ tử vong với BMI # ĐÁNH GIÁ BÉO PHÌ – Hỏi bệnh: tiền sử GĐ béo phì, sử dụng thuốc, tuổi khởi phát, tiết thực, vận động; các yếu tố thúc đẩy ăn nhiều, yếu tố stress, hút thuốc lá, điều kiện kinh tế-xã hội. # – Khám: + Đo các chỉ số nhân trắc + Đo nếp gấp da (cơ tam đầu: 6,5mm ở nam, 12,5mm ở nữ), siêu âm, trở kháng điện sinh học, DEXA, CT, MRI. + XN khác: glucose, lipid máu, TSH … + HCCH? – Thực tế lâm sàng: BMI, vòng bụng # Quốc gia / Chủng tộc Vòng bụng Châu Âu Nam ≥ 94 Nữ ≥ 80 Nam Á Nam ≥ 90 Nữ ≥ 80 Trung Hoa Nam ≥ 90 Nữ ≥ 80 Nhật Bản Nam ≥ 85 Nữ ≥ 90 Giá trị vòng bụng theo quốc gia / chủng tộc # Nam Nữ Mỹ gốc Phi Châu Á Châu Âu Mỹ gốc Phi Châu Á Châu Âu Tuổi 20-39 % chất béo 18,5 20% 25% 21% 8% 13% 8% 25 32% 35% 33% 20% 23% 21% 30 38% 40% 39% 26% 28% 26% Tuổi 40-59 18,5 21% 25% 23% 9% 13% 11% 25 34% 36% 35% 22% 24% 23% 30 39% 41% 41% 27% 29% 29% # A. Béo phì; B: Gầy Mô mỡ dưới da # A: Gầy – B: Béo phì S mô mỡ dưới da (nông): 144 vs 141 cm2 S mô mỡ dưới da (sâu): 126 vs 273 cm2 S mô mỡ nội tạng: 84 vs 153 cm2 Mỡ nội tạng Mỡ dưới da (sâu) Mỡ dưới da (nông) # aROC giữa mỡ trong ổ bụng, vòng bụng và BMI với 2/3 các yếu tố chuyển hóa (HA max, TG, Go) # Tỉ Vòng bụng/vòng mông: Béo phì ở nam khi VB/VM > 0,90 và nữ > 0,85. Vòng bụng: theo IDF 2005: Béo phì khi VB ≥ 90 cm ở nam, ≥ 80 cm ở nữ. # # Bờ dưới cung sườn Bờ trên mào chậu # Thước Gulick # # Tương quan chặt chẽ giữa mỡ nội tạng với vòng bụng # DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) Đo 3 vị trí: cẳng tay, cẳng chân, thân Không đo cho người > 100 kg # # DEXA Béo phì: tỉ lệ chất béo > 25% ở nam > 35% ở nữ Tương quan giữa DEXA và BMI: r = 0,85 Tương quan giữa DEXA và khối lượng mỡ: r = 0,95 (Steinberger 2005) # PHÂN LOẠI BÉO PHÌ 1. Phân loại theo tuổi BP ở tuổi trưởng thành (thể phì đại: hypertrophic obesity). Mỡ tập trung vùng bụng, thân. Thường liên quan RL chuyển hóa: RL dung nạp glucose, THA, RL lipid máu, BMV (do tăng IL 6, TNF α, leptin, PAI 1). Béo phì ở tuổi thiếu niên (thể tăng sản: hypercellular obesity). Có thể xảy ra ở người trưởng thành khi BMI > 40. # 2. Phân loại theo phân bố mỡ Típ I: thừa mỡ (phân bố đều khắp cơ thể) Típ II: BP dạng nam (mỡ tập trung vùng thân-bụng) Típ III: BP nội tạng (mỡ tập trung chủ yếu ở nội tạng) Típ IV: BP dạng nữ (mỡ tập trung phần dưới cơ thể: vùng mông, đùi) # # # ĐIỀU TRỊ Thay đổi hành vi Rất quan trọng. Vai trò của chuyên gia tâm lý, huấn luyện viên, sinh hoạt nhóm. # Tiết thực Duy trì trọng lượng: 22-25 kcal/kg. Mục tiêu: giảm ≥ 5% trọng lượng trong 6 tháng. # Hoạt động thể lực Bất kỳ hoạt động nào có sử dụng một hay nhiều nhóm cơ lớn và làm tăng nhịp tim. Năng lượng tiêu hao: hoạt động thể lực (15%), sinh nhiệt (15%), chuyển hóa cơ bản (70%). # Hoạt động thể lực (tt) Lưu ý bệnh kèm, tuổi, loại hoạt động, nguy cơ chấn thương… Đi bộ 150 – 250 phút/tuần (30 phút/ngày, 5-7 ngày/tuần) ? tiêu hao 700-1000 calo/tuần. # Hoạt động thể lực đơn thuần: Làm giảm trọng lượng ít: 0,1 kg/tuần Một bệnh nhân tiêu thụ 100 calo/ngày khi hoạt động thể lực ? cần 5 tuần để giảm 454 g mỡ. Hoạt động thể lực giúp duy trì cân nặng sau khi đã giảm cân. # Lợi ích của hoạt động thể lực – Giảm nguy cơ tử vong sớm – Giảm nguy cơ tử vong do bệnh tim – Giảm nguy cơ đột quỵ – Giảm nguy cơ THA – Giảm nguy cơ ĐTĐ – Giảm huyết áp ở người THA – Giảm nguy cơ K đại tràng – Giảm nguy cơ trầm cảm, lo âu # Lợi ích của hoạt động thể lực (tt) – Giúp kiểm soát cân nặng – Giúp xương, cơ và khớp chắc, khỏe – Giúp người lớn tuổi di chuyển linh hoạt hơn, giảm nguy cơ bị ngã. – Giúp cải thiện tâm lý # ĐIỀU TRỊ Thuốc Thuốc không chữa được béo phì. Cần cân nhắc giữa lợi và hại khi dùng thuốc. Thường dùng thuốc khi BMI > 30. Giảm > 2 kg trong tháng đầu tiên. # 5 khuyến cáo của American College of Physicians: Hướng dẫn bnh béo phì (BMI ≥ 30) về tiết thực, thay đổi lối sống và mục tiêu làm giảm cân. Dùng thuốc khi thất bại với tiết thực và vận động. Thuốc lựa chọn: Orlistat (dùng lâu dài); Phentermin và Diethylpropion (dùng ngắn hạn, 12 tuần). # 4) Phẫu thuật khi tiết thực, vận động ± thuốc thất bại ở người có BMI ≥ 40; hoặc có bệnh lý liên quan béo phì (THA, ĐTĐ, RLDNG, RL lipid máu, ngưng thở khi ngủ). 5) Chỉ thực hiện phẫu thuật tại các trung tâm chuyên sâu. # ĐIỀU TRỊ Các thuốc không còn được sử dụng Năm Thuốc Tai biến 1893 Tinh chất giáp Nhiễm độc giáp 1933 Dinitrophenol Đục T3, BL thần kinh 1937 Amphetamine Nghiện 1967 Digitalis, lợi tiểu Tử vong # ĐIỀU TRỊ Các thuốc không còn được sử dụng Năm Thuốc Tai biến 1971 Aminorex Tăng áp phổi 1997 Fenfluramine + phentermine Hở van tim 1998 Phenylpropanola mine Đột quỵ 2003 Ma huang Đột quỵ, NMCT 2010 Sibutramine Đột quỵ, NMCT # Published 25 January 2010 Cite this as: BMJ 2010; 340:c477 News Withdrawal of sibutramine leaves European doctors with just one obesity drug European regulators have suspended the marketing authorisation for the weight loss drug sibutramine, and the US Food and Drug Administration has restricted its licence, amid concerns about a raised risk of heart attacks and strokes. The European Medicines Agency recommended on Thursday 21 January that doctors stop using the drug because the risks outweigh the benefits. Its recommendation came after the agency’s committee for medicinal products for human use finalised a safety review, prompted by unpublished data from the sibutramine cardiovascular outcomes trial (SCOUT). This six year trial of 10 000 mostly European patients, which began in December 2002, showed a 16% rise in the risk of … # Press Release Abbott to Voluntarily Withdraw Meridia® (Sibutramine) in the U.S. Date: October 08, 2010 Abbott Park, Illinois — Abbott will voluntarily withdraw Meridia® (sibutramine) from the U.S. market at the request of the U.S. Food and Drug Administration (FDA). The FDA’s request is based primarily on the results of the SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUTcome Trial) study, an approximately 10,000 patient, 6-year study … The majority of these patients had underlying cardiovascular disease and were not eligible to receive sibutramine under the current labeling. # ĐIỀU TRỊ Các thuốc đang được sử dụng Thuốc Kg giảm FDA chấp thuận Orlistat – 2,75 + Phentermin – 3,6 + Diethylpropion – 3,0 + # ĐIỀU TRỊ Các thuốc đang được sử dụng Thuốc Kg giảm FDA chấp thuận Fluoxetine – 14,5 đến + 0,4 – Bupropion – 2,77 – Topiramate 6,5% so với placebo – Zonisamide 6,5% so với placebo – # ĐIỀU TRỊ Orlistat (XENICAL) Ức chế lipase của tụy ? chất béo của thức ăn (30%) không được thủy phân hoàn toàn thành các acid béo và glycerol ? thải qua phân. Viên nang 120 mg. Liều: 3 viên/ngày. # ĐIỀU TRỊ Orlistat 1% được hấp thu. Không ảnh hưởng hấp thu digoxin, glyburide, furosemide, captopril, nifedipine, atenolol. # ĐIỀU TRỊ Orlistat: tác dụng phụ – Chủ yếu hệ tiêu hóa: co thắt, chướng bụng, đại tiện không tự chủ, phân mỡ. Tỉ lệ 15 – 30%. Xảy ra sớm. Giảm khi hạn chế thức ăn nhiều mỡ (<30%). # ĐIỀU TRỊ Orlistat: tác dụng phụ Giảm hấp thu Vit A, Vit D, Vit E và beta caroten. Tổn thương gan: ít gặp. Lưu ý khi có ngứa, vàng da, chán ăn, phân nhạt màu. # ĐIỀU TRỊ Orlistat: gây tổn thương tụy và thận Arch Intern Med. 2011;171(7):703-704. 47 viêm tụy cấp 73 sỏi thận # ĐIỀU TRỊ Thuốc tương tự giao cảm Phóng thích và ức chế tái thu nhận norepinephrine tại đầu tận cùng thần kinh Điều trị ngắn hạn (12 tuần). Có nguy cơ gây nghiện # ĐIỀU TRỊ Thuốc tương tự giao cảm Phentermin (BD: ADIPEX-P, OBENIX, OBY-TRIM) 15-37,5 mg trước ăn sáng 1h. # ĐIỀU TRỊ Thuốc tương tự giao cảm Diethypropion (BD: Tenuate 25, 75 mg) 25 mg x 3 v/ngày, 1h trước ăn 75 mg x 1 v/ngày, giữa buổi sáng # ĐIỀU TRỊ Chống trầm cảm Fluoxetine (BD: Fluoxetine, Prozac 20mg) Ức chế tái thu nhận serotonin chọn lọc CĐ chính: điều trị trầm cảm # ĐIỀU TRỊ Chống trầm cảm Sertraline (BD: Zoloft, Sertraline) Điều trị trầm cảm bằng Sertraline trong 8-16 tuần ? giảm 0,45-0,91 kg. # ĐIỀU TRỊ Chống trầm cảm Fluoxetine điều trị béo phì: 60 mg/ngày (gấp 3 liều chống trầm cảm): Tháng thứ 6: giảm cân 4,8kg vs 2,2kg Sau 1 năm: giảm 2,4kg vs 1,8kg. Tăng cân trở lại từ tháng thứ 6 ? không dùng dài hạn. # ĐIỀU TRỊ Chống trầm cảm Bupropion Chỉ định: chống trầm cảm, ngừa tăng cân khi ngưng thuốc lá. Điều biến tác dụng norepinephrine. Hàm lượng: 150 mg Liều: 300 – 400 mg/ngày # ĐIỀU TRỊ Chống động kinh Topiramate (BD: Topamax) Chỉ định: chống động kinh, migraine. Giảm 3,7 kg trong vòng 6 tháng. Tác dụng phụ: dị cảm, buồn ngủ, khó tập trung. Hàm lượng: 25, 50, 100, 200 mg Không nên dùng. # ĐIỀU TRỊ Thuốc điều trị ĐTĐ Metformin Giảm 2,5% trọng lượng sau điều trị 2,8 năm. Phù hợp cho bệnh nhân thừa cân có nguy cơ cao mắc ĐTĐ. # ĐIỀU TRỊ Thuốc điều trị ĐTĐ Pramlintide (BD: Symlin) Chất tương tự Amylin người. Làm chậm vơi dạ dày, giảm G máu sau ăn, cải thiện HbA1c. Tiêm dưới da. Giảm cân vừa phải: 0.4 kg. # ĐIỀU TRỊ Thuốc điều trị ĐTĐ Exenatide (BD: Byetta) Chất đồng vận thụ thể GLP-1. GLP-1 và GIP kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose. GLP-1 ức chế phóng thích glucagon và làm chậm vơi dạ dày. TDD 2 lần/ngày.Giảm 4,5 kg/18 tháng. # ĐIỀU TRỊ Thuốc điều trị ĐTĐ Liraglutide (BD: Victoza) Chất tương tự GLP-1 tác dụng dài. Điều trị ĐTĐ 2 tại Hoa Kỳ, châu Âu. TDD 1 lần/ngày. Giảm cân 2,8 kg. # ĐIỀU TRỊ Chất đối vận thụ thể Cannabinoid 1 Rimonabant (BD: Acomplia) Thụ thể cannabinoid 1 điều hòa cảm giác thèm ăn và cân nặng. Tác dụng phụ nặng: lo âu, trầm cảm, tự sát. Rút khỏi thị trường. # ĐIỀU TRỊ Các thuốc đang nghiên cứu Leptin Peptid YY Oxyntomodulin Đồng vận thụ thể melanocortin 4 Chất tương tự giao cảm: Tesofensine. Đồng vận serotonin: Lorcaserin # ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật # -Phẫu thuật Roux-en-Y -Dải thắt dạ dày có thể điều chỉnh được -Cắt dạ dày hình ống tay áo (Sleeve gastrectomy) -Nối tắt mật tụy -Đặt bóng trong dạ dày -Chỉnh hình dạ dày bằng kẹp dọc -Nối thông tá-hỗng tràng # ĐIỀU TRỊ Chỉ định: BMI > 35 phối hợp bệnh kèm (ĐTĐ, bệnh cơ tim do béo phì, bệnh lý khớp mức độ nặng, ngưng thở lúc ngủ). – BMI > 40 # ĐIỀU TRỊ Chống chỉ định: – Trầm cảm hay loạn thần chưa được điều trị. – Rối loạn ăn nhiều không kiểm soát được. – Nghiện rượu. – Bệnh tim nặng. # ĐIỀU TRỊ Chống chỉ định: – Rối loạn đông máu nặng. – Không tuân thủ được yêu cầu dinh dưỡng bao gồm thay thế vitamin dài hạn. -Tuổi > 65, hay < 18 ???