Bướu tuyến thượng thận – u thượng thận

BƯỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN

GIỚI THIỆU

Tuyến thượng thận rất quan trọng trong cân bằng nội môi, các bệnh lý liên quan với một số hội chứng đã được biết đến nhiều. Sự hiểu biết của tuyến thượng thận bắt đầu từ năm 1805, lần đầu tiên Currier mô tả cấu trúc giải phẫu của tủy và vỏ thượng thận. Năm 1855, Addison mô tả những biểu hiện lâm sàng của suy thượng thận. Thomas Addison mô tả sự liên quan tăng huyết áp với khối u thượng thận vào năm 1886. Phác đồ điều trị bướu tế bào ưa Crom (pheochromocytoma) được mô tả đầu tiên tại Hoa Kỳ bởi Mayo gần như không thay đổi cho đến những năm 1960, khi Crout và cộng sự làm sáng tỏ chu trình sinh hóa và các nghiên cứu về catecholamine. Bướu tuyến thượng thận tình cờ phát hiện trong 2% trường hợp khám nghiệm tử thi, đây là một trong những tổn thương phổ biến nhất của u tuyến lành tính.

Tại Hoa Kỳ, u vỏ thượng thận phát hiện trong 2% các khám nghiệm tử thi, với tổn thương phổ biến nhất là một u tuyến lành tính. Tỉ lệ mắc ung thư biểu mô tuyến thượng thận được ước tính là 01 trường hợp mỗi 1,7 triệu, và chiếm 0.02% của tất cả các bệnh ung thư.

PHÂN ĐỘ VÀ GIAI ĐOẠN

Hệ thống đánh giá giai đoạn khối u (TNM)

T1 – khối u giới hạn ở tuyến thượng thận và nhỏ hơn 5 cm

T2 – khối u giới hạn ở tuyến thượng thận và lớn hơn 5 cm

T3 – khối u xâm lấn lớp mỡ quanh tuyến thượng thận

T4 – khối u xâm lấn cơ quan lân cận

Hạch

Di căn

N0 – hạch bạch huyết dương tính.

N1 – hạch bạch huyết âm tính.

M0 – Không có di căn

M1 – di căn xa

Bảng định giai đoạn ung thư tuyến thượng thận theo giai đoạn TNM

Giai đoạn I:	T1, N0, M0
Giai đoạn II:	T2, N0, M0
Giai đoạn III:	T3, N0, M0 hoặc T1-2, N1, M0
Giai đoạn IV:	Bất kỳ T, N, M1, hoặc T3-4, N1, M0

1. PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG THẬN
2. Cường Aldosterom nguyên phát

Mô tả lần đầu vào năm 1955 bởi Jerome Conn, điểm nổi bật cường aldosteron chính là tăng huyết áp, hạ kali máu, tăng Natri huyết, nước tiểu có nồng độ aldosterone cao, cũng như giảm hoạt động renin và kiềm chuyển hóa với tăng bài tiết kali niệu. Nguyên nhân phổ biến nhất của cường aldosterone là tăng sản thượng thận nguyên pháthoặc trong tăng sản thượng thận hai bên, hay thứ phát do ung thư biểu mô tuyến thượng thận. Phân biệt giữa các nguyên nhân bệnh rất quan trọng vì tiếp cận điều trị khác nhau. Nồng độ renin của bệnh nhân cần kiểm tra để loại trừ nguyên nhân gây cường aldosteron thứ phát, như do hẹp động mạch thận. Nồng độ renin tăng lên ở những người bị hẹp động mạch thận và giảm trong trường hợp bị cường aldosteron tiên phát. Bướu tuyến thượng thận lành tính, khoảng 60% tổn thương một bên (thường được điều trị bằng phẫu thuật), trong khi 40% là tổn thương hai bên được điều trị nội khoa với spironolactone, trừ khi có tăng tiết aldosterone được đánh dấu không đối xứng. Trong trường hợp này, tuyến chiếm ưu thế thường được cắt bỏ, nếu cả hai không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa bảo tồn. Triệu chúng của cường aldosteron tiên phát bao gồm tăng huyết áp, hạ kali máu, chứng tăng Natri huyết, nước tiểu và nồng độ aldosterone cao, cũng như giảm hoạt động renin và nhiễm kiềm với tăng bài tiết kali niệu.

1. Hội chứng Cushing

Chẩn đoán hội chứng Cushing được thực hiện dựa trên những thay đổi bất thường cortisol nước tiểu, huyết tương và nội tiết tố vỏ thượng thận (ACTH). Hội chứng xảy ra thường là do thần kinh trung ương, vùng dưới đồi, tuyến yên hoặc do tiết quá mức ACTH (bệnh Cushing), cường cortisol tiên phát thượng thận, hoặc tăng tiết ACTH do lạc chỗ. Biểu hiện lâm sàng gồm tăng huyết áp, mặt tròn như mặt trăng, vết hằn trên bụng, bướu

trâu, nhược cơ, vô kinh, giảm ham muốn tình dục, loãng xương, mệt mỏi, rậm lông, và béo phì.

Bướu tế bào ưa Crom

Những khối u này phát sinh từ các tế bào ưa crom của tủy thượng thận. Mười phần trăm các trường hợp có thể do yếu tố gia đình, và 10% có thể do cả hai hoặc tại các cơ quan ngoài thượng thận di căn. Nếu khối u phát sinh từ một cơ quan khác với thượng thận, nó được gọi là một bướu cận hạch. Những bướu cận hạch đã được báo cáo tại các cơ quan từ cổ xuống xương chậu. Trong khi bướu tế bào ưa crom theo “quy tắc của 10s,” chỉ có 10% các trường hợp liên quan đến các khối u ác tính, 50% các trường hợp bướu cận hạch đã báo cáo là u ác tính. Bướu tế bào ưa Crom cũng có thể là một phần của hội chứng nội tiết như đa nội tiết tố (MEN) IIa, IIb MEN, bệnh von Hippel-Lindau, hoặc bệnh von Recklinghausen. Biểu hiện của các Bướu tế bào ưa Crom tùy vào thay đổi hoạt động các hóc môn tiết ra. Bướu tế bào ưa Crom thường phát triển ở người trẻ đến trung niên. Tam chứngcổ điển là đau đầu từng cơn, nhịp tim nhanh, vã mồ hôi. Dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất của bướu tế bào ưa Crom là tăng huyết áp. Người có tình trạng này có thể gặp cao huyết áp thường xuyên, cao huyết áp kịch phát, hoặc cao huyết áp duy trì với nhiều cơn kịch phát. Dấu hiệu phổ biến khác là hồi hộp, lo lắng, run rẩy, đau ngực, buồn nôn và nôn. Một số ít bệnh nhân này có bệnh lý tim mạch do tiết thường xuyên catecholamine. Triệu chứng suy giảm chức năng tim và suy tim sung huyết. Nói chung, bệnh lý tim mạch có thể ổn định khi sử dụng yếu tố chặn kháng-giao cảm và alpha-methylparatyrosine, một chất ức chế tổng hợp catecholamine.

Bướu nguyên bào thần kinh

Phát sinh từ nguyên bào thần kinh giao cảm và hầu như chỉ xảy ra ở trẻ em. Bướu nguyên bào thần kinh xuất hiện là các khối u đặc nằm ngoài sọ và phổ biến nhất ở trẻ em, và khoảng 1/3 bướu nguyên bào thần kinh phát sinh từ tuyến thượng thận. Phẫu thuật bướu nguyên bào thần kinh là yếu tố quan trọng trong chẩn đoán, giai đoạn, và điều trị trẻ bibướu nguyên bào thần kinh. Phẫu thuật là điều trị chọn lựa cho bệnh nhân ở giai đoạn I vàđầu giai đoạn II, với báo cáo sau 2 năm tỉ lệ sống 89%. Nghiên cứu này kết luận an toàn và tỉ lệ biến chứng thấp, thường ít hơn 10%. Khối u giai đoạn tiến triển thường đòi hỏi phải có sự kết hợp của phẫu thuật, hóa trị liệu, và / hoặc xạ trị.Bướu nguyên bào thần kinh phát sinh từ nguyên bào thần kinh giao cảm và hầu như chỉ xảy ra

ở trẻ em. Bướu nguyên bào thần kinh xuất hiện là các khối u đặc nằm ngoài sọ và phổ

biến nhất ở trẻ em, và khoảng một phần ba bướu nguyên bào thần kinh phát sinh từ tuyến thượng thận. Triệu chứng phát triển nhanh chóng do tăng trưởng khối bướu và trao đổi chất hoạt động; tuy nhiên phần lớn là do kích thươc bướu.

Bướu mỡ tủy bào (Myelolipoma)

Bướu mỡ tủy bào thượng thận là khối u lành tính hiếm gặp, chúa các tế bào mỡ và tế bào tạo máu. Đó là khối u không hoạt động nội tiết. Điển hình, chúng không có triệu chứng, nhưng một số trường hợp biểu hiện đau hông lưng hoặc đau bụng. Bướu mỡ tủy bào thượng thận thường có thể đươc xác định bằng chẩn đoán hình ảnh. Trên CT scan, bướu mỡ tủy bào có ranh giới rõ, và giảm đậm độ do hiện diện mô mỡ. Khi chẩn đoán chưa chắc chắn, thì sinh thiết kim qua hướng dẫn siêu âm có thể hữu ích. Bướu mỡ tủy bào là tổn thương lành tính không có hoạt động nội tiết tố, hầu hết các bác sĩ khuyên nên theo dõi trừ khi có triệu chứng hoặc khối u bắt đầu phát triển trong thời gian theo dõi.

Ung thư biểu mô tuyến thượng thận (Adrenocortical carcinoma)

Ung thư biểu mô tuyến thượng thận là một bệnh hiếm gặp với tiên lượng xấu. Lên đến 80% ung thư biểu mô tuyến thượng thận là có chức năng và tiết ra nhiều loạihormone. Như tên của nó, ung thư biểu mô tuyến thượng thận phát sinh từ vỏ. Vỏ thượng thận trong tạo thành 3 vùng riêng biệt: glomerulosa (lớp ngoài), fasciculata (giữa), và reticularis (lớp trong). Lần lượt 3 vùng tương ứng tiết aldosterone, cortisol, và sản xuất steroid giới tính. Các hóc môn phổ biến nhất là tiết glucosteroids, tiếp theo là nội tiết tố androgen, estradiol, cuối cùng aldosterone. Ung thư biểu mô tuyến thượng thận có thể được phân loại theo khả năng sản xuất hóc môn của tuyến thượng thận. Bệnh nhân có các triệu chứng như giảm cân, sốt và khó chịu. Lên đến 80% ung thư biểu mô tuyến thượng thận là có chức năng và sẽ có biểu hiện của hội chứng Cushing. Tăng nồng độ steroid giới tính có thể dẫn đến thiểu kinh, nam hóa, hoặc nữ hóa. Triệu chứng phổ biến nhất của ung thư biểu mô tuyến thượng thận là bướu phát hiện tình cờ. Lúc phát hiện bệnh, 19% có xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới và 32% có di căn.

Tổn thương di căn đến tuyến thượng thận

Bướu thượng thận phát sinh từ khối u ác tính di căn xa bao gồm, ung thư phổi, ung thư biểu mô tế bào thận, và bệnh lý ung thư vú. Nên được hội chẩn với các chuyên khoa chính của các tổn thương, bướu thượng thận di căn thường được cắt bỏ qua nội soi.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

Chỉ định mổ

Bướu tuyến thượng thận được chỉ định phẫu thuật cho tổn thương mới được phát hiện, người ta phải xác định xem có triệu chứng và nếu có dấu hiệu của bướu ác tính. Ngoại trừ bướu thượng thận cả hai bên, có thể được điều trị nội khoa với spironolactone, hầu hết bướu có triệu chứng nên được phẫu thuật cắt bỏ.

Dấu hiệu của khối u ác tính được dựa trên kích thước khối u, dấu hiệu X quang, và lịch sử của ung thư biểu mô.

Kích thước khối u: Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bướu thượng thận kích thước > 6 cm có tỉ lệ ác tính cao. Vì CT scan có xu hướng đánh giá thấp kích thước khối u hơn 20%, nên trên CT scan thường chọn kích thước thượng thận là 4 – 6 cm. Vì vậy, thượng thận > 4 – 6 cm trên CT scan được coi là có nguy cơ cao đối với ung thư và cần được phẫu thuật cắt bỏ.

Dấu hiệu trên hình ảnh quang tuyến: ung thư biểu mô tuyến thượng thận và bướu tế bào ưa Crom đã được chứng minh là tăng tín hiệu trên MRI T2W. Nếu cường độ của tổn thương tuyến thượng thận liên quan đến gan hoặc lá lách trên hình ảnh MRI T2 dưới 80%, tổn thương có nhiều khả năng là một u tuyến vỏ thượng thận. CT phát hiện gợi ý của ung thư biểu mô tuyến thượng thận bao gồm các tổn thương có bờ không đều, không đồng nhất, và có mật độ cao trên hình ảnh không tiêm thuốc. Hoại tử và vôi hóa cũng thường gắn liền với ung thư biểu mô tuyến thượng thận. Hầu hết các u tuyến có mật độ mô mỡ phong phú và mật độ dưới 10 đơn vị Hounsfield. Hơn nữa, mật độ của u tuyến trên hình ảnh tương phản trì hoãn giảm ít nhất 60%, không giống như ung thư biểu mô tuyến thượng thận. SPETCT sử dụng metaiodobenzylguanidine (MIBG) và NP-59 (131-6-β-iodomethylnorcholesterol) có thể giúp phân biệtbướu tế bào ưa Crom và ung thư biểu mô tuyến.

Tiền sử có ung thư: Bệnh nhân có tiền sử ung thư và bướu thượng thận mới được phát hiện thì 32 – 73% là do di căn đến. Ung thư di căn đến tuyến thượng thận phổ biến nhất là ung thư phổi, vú và thận. Sinh thiết tổn thương thượng thận thích hợp ở bệnh nhân có tiền sử ung thư. Nếu mẫu sinh thiết dương tính với di căn, quyết định về việc hóa tri liệu, có hoặc không có phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận, cần được nghiên cứu thêm. Trong hầu hết các trường hợp di căn, phẫu thuật tuyến thượng thận sẽ không được chỉ định.

Chú ý chẩn đoán bướu thượng thận được phát hiện tình cờ ngày càng tăng, trong đó đề cập đến bướu thượng thận không triệu chứng lâm sàng được phát hiện với chẩn đoán hình ảnh thực hiện cho những trường hợp không liên quan đến bênh tiết niệu. Ước tính tỉ lệ phát hiện tình cờ bướu thượng thận dao động từ 0,1% -4,3%. Viện Y tế Quốc gia (NIH) hiện nay khuyến nghị những bệnh nhân này phải kiểm tra nội tiết tố, trong đó có kiểm tra dexamethasone qua đêm, metanephrine tự do trong huyết tương, và nghiên cứu về mức độ hoạt động renin aldosterone trong huyết tương. [4] Nói chung, bướu thượng thận phát hiện tình cờ có bất thường nội tiết tố tuyến thượng thận phải trải qua phẫu thuật. Bướu lớn hơn 6 cm có nguy cơ 25% ung thư, cần được điều trị bằng phẫu thuật.

Nếu bướu không có chức năng và không có dấu hiệu của bệnh ác tính (tức là,< 6 cm), bệnh nhân được tái khám theo dõi. MSCT mỗi 6 tháng và kiểm tra nội tiết hàng năm trong 4 năm. Nếu kích thước tăng hoặc ảnh hưởng đến chức năng nội tiết, cần được loại bỏ. Một số bác sĩ tin rằng nếu kích thước ổn định trên CT scan tại 3 và 12 tháng và không phải là bướu có triệu chứng, việc thường xuyên theo dõi là không cần thiết.

Chống chỉ định mổ

• Bệnh di căn giai đoạn tiến triển.

CẬN LÂM SÀNG

Huyết thanh

• Điện giải đồ
• Cortisol
• Androgen
• Metanephrine tự do (xét nghiệm nhạy nhất để chẩn đoán pheochromocytoma)

Nước tiểu

• Catecholamine/24h
• Metanephrine/ 24h (xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán pheochromocytoma)
• Cortisol tự do/ 24h
• 17-ketosteroids và 17-hydroxycorticosteroids

Nếu nghi ngờ pheochromocytoma, cần thực hiện test ức chế Clonidine hoặc test kích thích glucagon để xác định chẩn đoán.

Hình ảnh học

• CT scan là xét nghiệm hình ảnh tiêu chuẩn giúp chẩn đoán.
• MRI thường được chỉ định giúp phác họa tổn thương. Trong trường hợp ung thư vỏ thượng thận (adrenocortical carcinoma), bất kể kích thước hay bướu có chức năng hay không,nếu hình ảnh T2w trên MRI có tín hiệu tăng đệm độ, dấu hiệu này gợi ý rất có khả năng ác tính, và cần thiết phẫu thuật.
• Xạ hình nhân (nuclear scans) như MIBG scan hoặc NP-59 scan cũng có thể giúp phân biệt tổn thương lành tính hay ác tính. MIBG scan có thể giúp chẩn đoán pheochromocytomas bởi vì MIBG được hấp thu vào chu trình norepinephrine và biểu hiện chức năng. NP-59 được hấp tụ bởi vỏ thượng thận và những khối u tuyến. những khối choán chỗ, như u vỏ tuyến thượng thận (adrenocortical carcinoma),không bắt thuốc.

ĐIỀU TRỊ

Hóa trị

Hóa trị phần lớn không thành công trong việc điều trị ung thư biểu mô tuyến thượng thận. Chất hóa trị liệu phổ biến nhất được sử dụng là mitotane. Trong một tổng kết từ 551 trường hợp ung thư tuyến thượng thận, mitotane giúp đáp ứng trong 35% bệnh nhân. Tuy nhiên, mitotane đến nay cho thấy không giúp gia tăng lợi ích sống còn^[5].

Phẫu thuật

Nguyên tắc cơ bản cho tất cả các trượng hợp cắt bỏ tuyến thượng thận là hạn chế tối đa cầm nắm tuyến thượng thận, hoặc tách bệnh nhân ra khỏi khối u, bởi vì thượng thận là một cơ quan vô cùng mong manh. Kéo nhẹ nhàng có thể được thực hiện bằng cách sử dụng thận như cánh tay cầm (handle). Có thể áp dụng cách tiếp cận tiêu chuẩn, phía sau hoặc phía sau cải biên, hoặc phẫu thuật nôị soi được sử dụng cho các khối u nhỏ. Với những khối u lớn hơn có thể cần tiếp cận theo ngả hông, xuyên bụng, hoặc ngực bụng, nhưng cũng có thể được cắt bỏ thành công với phương pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng. Tĩnh mạch thượng thận bên phải ngắn và đi vào phía sau IVC. Do đó, bướu tuyến thượng thận bên phải tốt nhất nên tiếp cận thông qua ngả sau hoặc ngả sau cải biên. Tuyến thượng thận trái nằm sát với cực trên của thận trái. Vì vậy, đối với bướu

tuyến thượng thận trái lớn, tiếp cận ngả hông lưng hoặc ngả ngực bụng giúp bọc lộ bướu tốt nhất. Hiện nay, phương pháp nội soi được coi là tiêu chuẩn để phẫu thuật tuyến thượng thận.

Điều trị nội tiết trước mổ

Cường tuyến thượng thận nguyên phát

Điều trị trước phẫu thuật cho cường aldosteron nguyên phát nhằm mục đích kiểm soát được huyết áp với spironolactone. Thông thường, tác nhân gây bệnh là một u tuyến đơn độc hoặc ung thư biểu mô vỏ tuyến thượng thận (unilateral adenoma or adrenocortical carcinoma).

Pheochromocytoma

Điều trị trước phẫu thuật pheochromocytoma là nhằm mục đích kiểm soát sự bài tiết catecholamine và tai biến tim mạch của nó. Tăng huyết áp thường được kiểm soát trước phẫu thuật với ức chế alpha-adrenergic. Bệnh nhân được dùng thuốc ức chế alpha- adrenergic với các thuốc như phenoxybenzamine cho tối thiểu là 2 tuần trước mổ, và họ duy trì tình trạng bổ sung nước cho cơ thể đầy đủ. Dùng thuốc chẹn beta trước phẫu thuật (ví dụ, propanolol) sau khi dùng alpha-blocker để giúp kiểm soát chứng loạn nhịp tim. Dùng alpha-blockers đầu tiên; nếu không, tình trạng tăng huyết áp có thể trầm trọng thêm. Hiện nay, một số trung tâm sử dụng thuốc chẹn kênh Calci tác dụng lâu dài (ví dụ, verapamil SR, nifedipine XL) như là đơn trị liệu trước phẫu thuật, giúp kiểm soát cả tăng huyết áp và loạn nhịp. Hầu hết các tác giả đề nghị trước phẫu thuật nên bổ sung dịch đầy đủ để ngăn chặn tình trạng tụt huyết áp nhanh chóng sau khi tình trạng tiết alpha-adrenergic được dừng lại.