Các hình ảnh điển hình trên CTG

CÁC HÌNH ẢNH ĐIỂN HÌNH TRÊN CTG

Đánh giá tình trạng thai nhi trong chuyển dạ bằng máy đo tim thai (CTG) là một việc làm khá phức tạp. Những hình ảnh tim thai được coi là bình thường thường có sự liên quan mạnh với tình trạng oxy máu bình thường, và trẻ sơ sinh khỏe mạnh, trong khi những hình ảnh tim thai nghi ngờ lại tiên lượng những kết quả ngược lại, do đó nên quyết định những can thiệp sớm trước khi xuất hiện những tổn thương hoặc thậm chí là tử vong sơ sinh có thể xảy ra. Nhiều yếu tố khác nên được cân nhắc trong khi đánh giá tình trạng thai nhi thông qua CTG. Hình ảnh tim thai được đánh giá thông qua các thông số như nhịp tim thai cơ bản, dao động nội tại, sự xuất hiện của nhịp tăng hoặc nhịp giảm, và sự tiến triển của những loại nhịp đó. Tần số và cường độ cơn co tử cung cũng nên được đánh giá. Tiền sử sản khoa, tốc độ chuyển dạ, thời gian chuyển dạ dự kiến, và những tai biến sản khoa cũng nên được nhắc đến trong quá trình đánh giá tổng hợp.

Đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi thông qua các thông số như tần số trung bình hoặc các tình toán khác về tim thai nhi là rất khó. Điều này là do đánh giá tình trạng thiếu oxy thai nhi không những đòi hỏi đánh giá các hình ảnh tim thai điển hình mà còn phải quan sát sự thay đổi liên tục theo thời gian của các yếu tố đó.

Nhiều tác giả đã cố gắng nhằm thống nhất về danh pháp cũng như tiêu chuẩn của các loại hình ảnh tim thai nhưng đã không thành công. Năm 1997, NICHD đã tổ chức một cuộc hội thảo nhằm đưa ra một danh pháp, biện luận, và hướng dẫn thực hành thống nhất cho các loại hình ảnh tim thai.

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Một số máy CTG đòi hỏi phải lưu thông tin bệnh nhân khi đo tim thai. Loại máy này đòi hỏi phải nhập thông tin bệnh nhân mỗi khi bắt đầu đo một CTG mới. Tuy nhiên, do mục đích giảng dạy, do một số thông tin bệnh nhân không thể lưu lại trong máy, nên một số bệnh viện đã bắt đầu sử dụng các loại giấy giúp ghi thông tin đầy đủ hơn. Do đó, việc ghi tóm tắt một số thông tin trên giấy CTG là một điều quan trọng. Việc theo dõi và xử trí có thể phải dựa vào các thông tin đó.

NHỊP TIM THAI CƠ BẢN

Nhịp tim thai cơ bản thường dao động từ 120-160 nhịp/phút. NICHD định nghĩa thay đổi nhịp cơ bản khi sự thay đổi đó kéo dài trên 10 phút. Những thay đổi trong thời gian ngắn hơn được gọi là thay đổi thoáng qua. Khi cố gắng đưa ra một định nghĩa rõ ràng về khoảng thời gian của hiện tượng thay đổi thoáng qua đó, mà nếu vượt quá khỏi giới hạn đó thì được gọi là thay đổi nhịp cơ bản, thi những giải thích nguyên nhân cho những thay đổi thoáng qua thường trái ngược với những thay dổi lâu hơn. Ví dụ như khi xuất hiện nhịp giảm kéo dài do hạ huyết áp, thì tình trạng này sẽ được cải thiện khi giải quyết được tình trạng hạ huyết áp. Do đó, nếu như theo định nghĩa củ của NICHD thì nhịp giảm có thể kéo dài trên 10 phút, nhưng hiện nay được gọi là nhịp tim thai chậm, nhưng không thật sự là thay đổi nhịp tim thai cơ bản. Tương tự như vậy, nhịp tăng có thể kéo dài trên 10 phút khi thay hoạt động, nhưng sẽ trở về như bình thường nếu như thai trở lại trạng thái ít hoạt động hơn.

Nhịp tim thai nhanh

Tim thai nhanh được định nghĩa là khi tim thai cơ bản trên 160 lần/phút. Nguyên nhân của tình trạng này được liệt kê ra trong bảng dưới đây. Tim thai nhanh thường do tăng trương lực hệ giao cảm và giảm hệ phó giao cảm nên nhịp tim thai nhanh thường có giảm dao động nội tại. Phần lớn trường hợp tim thai nhanh không phải là một biểu hiện của hiện tượng thiếu oxy thai nhi, nhất là khi thai đã trưởng thành. Khi xuất hiện ở thai non tháng hoặc thai đủ tháng mà không thể tìm được nguyên nhân thì nên theo dõi chuyển dạ sát hơn.

NGUYÊN NHÂN CỦA NHỊP TIM THAI NHANH

Thiếu oxy thai Mẹ sốt Các thuốc ức chế phó giao cảm như Atrophin, Phenothiazine, Hydroxyzine hydrochloride Mẹ cường giáp Thiếu máu thai Nhiễm trùng thai nhi Thai bị suy tim Nhiễm trùng ối Rối loạn nhịp nhanh tim thai nhi Thuốc kích thich thụ thể Beta 2 hệ giao cảm

Nhịp tim thai chậm

Nhịp tim thai cơ bản được gọi là chậm khi dưới 120 nhịp/phút. Khi nằm trong khoảng 80-120 nhịp/phút nhưng với dao động nội tại bình thường thì CTG thường được coi là bình thường. Tim thai chậm thường do chèn ép lên dây thần kinh X. Điều khó khăn nhất là chẩn đoán phân biệt giữa nhịp thai chậm và nhịp giảm kéo dài. Thông thường thì nhịp giảm kéo dài hay đi kèm với mất dao động nội tại, và có sự thay đổi liên tục nhịp thai nếu như tim thai không dưới 70 lần/phút.

Nhịp tim thai dưới 70 lần/phút thường đi kèm với mất dao động nội tại và thường là do block dẫn truyền bẩm sinh của tim thai nhi. Nhịp tim thai chậm do block hoàn toàn dẫn truyền nhĩ-thất ở thai nhi là một dấu hiệu rất gợi ý cho bệnh lý hệ thống của mẹ, nhất là Lupus ban đỏ hệ thống, do các kháng thể trong máu mẹ đi qua được nhau thai và có ái lực với hệ thống liên kết trong tim thai nhi là tổn thương hệ thống này dẫn đến hiện tượng block dẫn truyền như trên. Các bệnh lý tim bẩm sinh hoặc nhiễm CMV bẩm sinh cũng có thể là nguyên nhân của block dẫn truyền nhĩ-thất bẩm sinh. Để chẩn đoán chắc chắn rằng tim thai nhi vẫn hoạt động và tim thai chậm là do block dẫn truyền thì nên chỉ định siêu âm 3D hoặc 4D. Hình ảnh trên siêu âm có thể giúp khảo sát kĩ cấu trúc của tim. Tuy nhiên, siêu âm chỉ là một phương tiện tầm soát tiền sản bởi vì trong chuyển dạ khi có nhịp giảm kéo dài thì sẽ không có đủ thời gian cho việc đánh giá đầy đủ qua siêu âm mà phải nhanh chóng mổ lấy thai. Khi chẩn đoán block dẫn truyền được chẩn đoán trước sinh thì vẫn đề là làm thế nào để theo dõi tim thai trong chuyển dạ, vì những đáp ứng của nút xoang với tình trạng thiếu oxy sẽ không được dẫn truyền xuống tâm thất. Do đó, trong trường hợp này, CTG không thể sử dụng để theo dõi tình trạng thai trong chuyển dạ. Xét nghiệm pH máu da đầu cách quãng thường xuyên là một xét nghiệm hữu ích trong tình huống này, nhưng khi chuyển dạ tiến triển nhanh thì việc lặp lại mỗi 30 phút là điều không thể. Trước đây thì mổ lấy thai chủ động thường được chỉ định do không có một phương tiện nào khác để theo dõi tim thai. Gần đây thì xét nghiệm oxymetry của thai nhi được giới thiệu để theo dõi thai trong những tình huống như vậy, các dữ liệu hiện tại cho thấy đây là một phương tiện hữu hiệu và an toàn khi theo dõi những thai nhi bị rối loạn nhịp tim thay cho CTG.

Nhịp tim thai chậm mức trung bình thương được ghi nhận trong giai đoạn 2 chuyển dạ. Khi có tim thai chậm trong giai đoạn 2 chuyển dạ thì sẽ được coi là bình thường nếu như dao động nội tại vẫn còn tốt và tim thai không xuống dưới 80-90 nhịp/phút. Các nguyên nhân hiếm gặp khác là mẹ thiếu máu, hạ đường máu kéo dài, mẹ được điều trị thuốc block nhĩ thất, thai bị suy tuyến yên toàn bộ hoặc tổn thương hệ thần kinh trung ương. Lúc này, trong một số tình huống thì nhịp tim mẹ sẽ được ghi nhận là nhịp tim thai qua đầu dò Doppler. Do đó, nên khám xét cẩn thận để loại trù trường hợp này để tránh bỏ sót tình trạng thai suy. Siêu âm lúc này có thể hữu ích để chẩn đoán xác định và tránh các biện pháp can thiệp không cần thiết khi thai đã chết.

Dao động nội tại

Khi đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi thì quan trọng nhất là dao động nội tại. Dao động nội tại bình thường là biểu hiện sự bình thường trong sự điều hòa nhịp tim thai của hệ thần kinh trung ương, cũng như sự đáp ứng bình thường của tim với những kích thích. Có hai vấn đề quan trọng, đó là dao động tầm dài và dao động tầm ngắn. Dao động tầm ngắn là khoảng thời gian giữa hai nhát bóp liên tục của tim. Đó là biểu hiện sự cân bằng giữa hệ thần kinh giao cảm và phó giao cảm. Dao động tầm dài là những hình ảnh lượn sóng trên hình ảnh CTG, thường là 3-5 chu kì/phút. Những máy đo tim thai thế hệ cũ sử dụng đầu dò trong thường có dao động nội tại không chính xác do sự nhiễu tín hiệu Doppler. Với những đầu dò Doppler thế hệ mới hơn thì dao động nội tại được đo chính xác hơn. Mặc dù việc sử dụng cùng lúc hai khái niệm dao động tầm dài và tầm ngắn rất có ý nghĩa trong nghiên cứu, vì việc tính toán của hai khái niệm này có sự khác biệt, tuy nhiên, hiện vẫn chưa có bằng chứng cho thấy việc sử dụng chúng trong lâm sàng là có lợi. Nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy rằng tăng dao động nội tại là dấu hiệu thiếu oxy mức độ nhẹ. Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp có dao động nội tại bình thường hoặc tăng thì đều có pH máu bình thường,

Khi tuổi thai ngày càng lớn và hệ thần kinh tự động của thai đã trưởng thành thì nhịp tim thai cơ bản giảm, nhưng dao động nội tại tầm ngắn và tầm dài đều tăng. Điều này được cho là do tăng trương lực của dây thần kinh lang thang tác động lên tim thai nhi. Giảm dao động nội tại thường được ghi nhận ở những thai non tháng hoặc do những nguyên nhân gây chèn ép hệ thần kinh trung ương. Thiếu oxy là nguyên nhân nguy hiểm nhất, tuy nhiên, mọi nguyên nhân gây tổn thương hệ thần kinh trung ương đề có khả năng làm giảm dao động nội tại. Trong chuyển dạ, khi có giảm dao động nội tại thì nên đánh giá cẩn thận những hình ảnh bình thường hoặ nghi ngờ của tim thai (nhịp giảm muộn, nhịp giảm biến đổi, hoặc kéo dài). Hiếm trường hợp mà giảm hoặc mất dao động nội tại là dấu hiệu của tổn thương hệ thần kinh trung ương do thiếu oxy và toan chuyển hóa nếu như không có hình ảnh nhịp giảm thể hiện tình trạng thiếu oxy đang tiến triển. Điều này tương tự như tình huống tim thai không đáp ứng khi đo tim thai non-stress test. Ngoại trù trường hợp trong chuyển dạ có hình ảnh tim thai phẳng, không có nhịp giảm, và không thể loại trừ được tình trạng thiếu oxy xảy ra trước khi đo tim thai. Nhất là khi không có hình ảnh nhịp giảm, thì những nguyên nhân gây tổn thương hệ thần kinh trung ương khác nên được nghĩ đến. Một số loại thuốc cũng có ảnh hưởng tương tự, đặc biệt là những thuốc có ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương, thuốc có tác dụng block hệ thần kinh tự động. Thuốc ức chế hệ thần kinh phó giao cảm làm giảm dao động nội tại nhưng làm tăng nhịp tim thai cơ bản. Thuốc tác dụng lên hệ than kinh giao cảm (beta-blockers) cũng làm tăng dao động nội tại nhưng làm cũng làm tăng nhịp tim thai cơ bản.

NGUYÊN NHÂN LÀM GIẢM DAO ĐỘNG NỘI TẠI

Thiếu oxy/toan chuyển hóa Thuốc: tác dụng lên hệ thần kinh trung ương hoặc hệ thần kinh tự động Chu kì ngủ-thức của thai nhi Dị tật bẩm sinh thai nhi Thai nhi rất non tháng Tim thai nhanh Bất thường hệ thần kinh trung ương

Dao động nội tại cúng có liên quan đến tình trạng ngủ của thai nhi. Khi thai ngủ, dao động nội tại giảm. Khi dao động nội tại giảm trong chuyển dạ mà không có hình ảnh tim thai nghi ngờ khác thì đây là một dấu hiệu bình thường. Thông thường, dao động nội tại sẽ trở lại bình thường sau một khoảng thời gian nhất định, mặc dù trong chuyển dạ thời gian ngủ của thai nhi không ổn định như trước chuyển dạ. Kích thích thai nhi bằng cách lay tử cung hoặc thậm chí bằng âm thanh có thể làm cho dao động nội tại trở lại như ban đầu. Giảm hoặc mất dao động nội tại mà không có hình ảnh nhịp giảm thì không phải là biểu hiện của tình trạng thiếu oxy. Theo dõi tim thai trong chuyển dạ, thì nguyên nhân nguy hiểm nhất gây giảm dao động nội tại là thiếu oxy hay ngạt. Nhịp giảm xuất hiện trước khi mất dao động nội tại. Khi có hình ảnh tim thai nghi ngờ như nhịp giảm muộn, mất dao động nội tại thường liên quan đến tỉ lệ cao thai nhi bị toan chuyển hóa và chỉ số Apgar thấp, nhất là trong trường hợp thai non tháng. Khó nhất là trong trường hợp tim thai phẳng với nhịp tim thai cơ bản bình thường và không có nhịp giảm. Điều này có thể là biểu hiện của tình trạng tổn thương hệ thần kinh trung ương có trước đó. Hình ảnh này cũng có thể thấy ở những thai nhi bị dị tật bẩm sinh, nhất là những trẻ có bất thường ở hệ thần kinh trung ương hoặc tim. Thai nhi rất non tháng thường liên quan đến giảm dao động nội tại và tim thai không đáp ứng. Hình ảnh này cũng có thể là vô căn và trẻ sơ sinh có thể bình thường.

NHỮNG HÌNH ẢNH THAY ĐỔI THOÁNG QUA

Nhịp tim nhanh, chậm và những thay đổi trên dao động nội tại là những thay đổi có thể gặp trên CTG. Những thay đổi này là những thay đổi tức thời của nhịp tim thai tạo thành những nhịp tăng, nhịp giảm, rồi trở về lại nhịp tim thai như ban đầu hoặc sẽ xác định một loại nhịp tim thai mới. Thông thường, những thay đổi này là những đáp ứng với cơn co tử cung hoặc những hoạt động của thai nhi.

NHỊP GIẢM

Có 4 loại nhịp giảm được phân loại dựa vào hình dạng và mối quan hệ về thời gian với cơn co tử cung. Bao gồm nhịp giảm sớm, nhịp giảm muộn, nhịp giảm biến đổi và nhịp giảm kéo dài.

Nhịp giảm sớm

Nhịp giảm sớm là những nhịp giảm đồng dạng, xuất hiện và hồi phục từ từ. Chúng bắt đầu trước mỗi cơn co tử cung, đỉnh của nhịp giảm trùng với đỉnh của cơn co tử cung, và trở lại nhịp tim thai cơ bản trước khi cơn co tử cung kết thúc. Thường ít khi thấy nhịp tăng trước hoặc sau các nhịp giảm. Một đặc điểm quan trọng của nhịp giảm sớm là biên độ nhịp giảm rất nhỏ. Mức độ chậm của tim thai thường phụ thuộc vào cường độ cơn co nhưng hiếm khi giảm dưới 100-110 nhịp/phút, hoặc giảm dưới 20-30 nhịp/phút so với nhịp tim thai cơ bản. Loại nhịp giảm này được cho là do sự chèn ép đầu thai nhi, làm giảm dòng máu tới não, và từ đó thông qua phản xạ của hệ thần kinh tự động làm giảm nhịp tim thai. Nhịp giảm sớm thường gặp trong giai đoạn tích cực của chuyển dạ, khi cổ tử cung mở 4-7cm. Nó không liên quan với nhịp tim thai nhanh, giảm dao động nội tại hoặc những biến đổi khác trên hình ảnh tim thai. Nhịp giảm sớm là hình ảnh tim thai bình thường, và không liên quan với tình trạng thiếu oxy, toan chuyển hóa hay chỉ số Apgar thấp ở trẻ sơ sinh.

Nhịp giảm muộn

Cũng như nhịp giảm sớm, nhịp giảm muộn cũng đồng dạng, nhưng thời gian chậm của loại nhịp giảm này chậm hơn so với cơn co tử cung. Nhịp giảm loại này thường xuất hiện chậm hơn cơn co tử cung khoảng 30 giấy hoặc hơn. Đỉnh của nhịp giảm xuất hiện sau đỉnh của cơn co tử cung, và thường trở lại nhịp tim thai cơ bản sau khi cơn co tử cung chấm dứt. Trong các đặc điểm của nhịp giảm muộn thì ngoài thời gian muộn so với cơn co tử cung thì các đặc điểm khác cũng rất quan trọng. Đường giảm và đường phục hồi thường nhanh và dốc. Nhịp tăng thường ít được ghi nhận trước và sau nhịp giảm muộn. Nhịp tim thai hiếm khi giảm dưới 30-40 nhịp/phút so với nhịp tim thai cơ bản. Nhịp giảm muộn là có ý nghĩa và nghi ngờ nếu như chúng cố địng và không thể hồi phục. Dao động nội tại thường tăng trong nhịp giảm. Phần lớn nhịp giảm muộn là sự điều chỉnh của hệ thần kinh tự động do thai bị thiếu oxy, thường là do giảm quá trình trao đổi oxy của thai khi tuần hoàn nhau thai bị gián đoạn trong mỗi cơn co tử cung. Mặc dù nhịp giảm muộn có thể liên quan với tình trạng thiếu oxy, toan chuyển hóa và hạ huyết áp của thai nhi, nhưng chỉ khi hạ áp lực oxy trong máu thì nhịp giảm muộn mới xảy ra. Mức độ thiếu oxy và hình dạng của nhịp giảm muộn liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau, trong đó có thời gian và cường độ của cơn co tử cung. Có thể có sự liên quan giữa mức độ của nhịp giảm (biên độ nhịp giảm) và mức độ thiếu oxy máu, nhưng không phải cho tất cả các trường hợp, ví dụ như trong trường hợp thai suy rất nặng nhưng nhịp giảm muộn cũng chỉ rất nông. Nhịp giảm muộn tồn tại rất có ý nghĩa và có ý nghĩa tiên lượng xấu. Nhịp giảm muộn đi kèm với giảm dao động nội tại và/hoặc tăng nhịp tim thai cơ bản có ý nghĩa hơn so với nhịp giảm muộn một mình, và có ý nghĩa là thai không thể chịu đựng được tình trạng thiếu oxy do cơn co tử cung trong chuyển dạ.

Nguyên nhân của nhịp giảm muộn là sự giảm tuần hoàn nhau thai do sự co thắt động mạch xoắn trong lớn cơ tử cung trong mỡi cơn co tử cung, và những yếu tố nội tại hoặc ngoại lai gây tình trạng thiếu oxy cho thai. Giảm tưới máu tử cung nhau là nguyên nhân hay gặp nhất so với các nhóm nguyên nhân khác. Nguyên nhân của giảm tưới máu bao gồm tư thế nằm ngữa của sản phụ, hoặc giảm tưới máu tử cung nhau sau khi gây tê vùng hoặc gây tê tủy sống. Và nguyên nhân thường gặp nhất của nhịp giảm muộn là tình trạng tăng hoạt động của tử cung hoặc tăng trương lực cơ bản của cơ tử cung, thông thường là do sử dụng oxytocin quá mức. Nhịp giảm muộn đi kèm với dấu hiệu chảy máu âm đạo và/hoặc tăng hoạt động tử cung có thể là dấu hiệu của nhau bong non. Nhiều bệnh lý khác như, tăng huyết áp mạn tính, thai già tháng, thai chậm phát triển trong tử cung, đái tháo đường, tăng huyết áp do thai, tiền sản giật và bệnh lý mô liên kết mạch máu đều có thể làm giảm tuần hoàn nhau thai. Và sự co thắt các động mạch xoắn trong lớp cơ tử cung trong mỗi cơn co tử cung sẽ làm nặng thêm tình trạng thiếu máu đó và sẽ dẫn đến nhịp giảm muộn. Vì mỗi cơn co được coi là một stress thiếu oxy nên nhịp giảm muộn tồn tại có thể là biểu hiện của tình trạng toan chuyển hóa. Hai dấu hiệu quan trọng trong tình huống này là giảm hoặc mất dao động nội tại và mất nhịp tăng. Nhịp tim thai nhanh cũng có thể xuất hiện khi thai đang bị toan chuyển hóa, mặc dù nguyên nhân chưa được biết rõ, nhưng nó cũng giống như những diễn tiến nặng của nhịp giảm biến đổi vậy. Giảm dao động nội tại và nhịp tim thai nhanh là hai dấu hiệu quan trọng thể hiện tình trạng toan chuyển hóa, và nếu chúng đi kèm với nhịp giảm muộn thì tiên lượng rất xấu cho trẻ sơ sinh.

Nhịp giảm biến đổi

Loại nhịp giảm được gặp nhiều nhất trong giai đoạn tích cực của chuyển dạ là nhịp giảm biến đổi. Có tên goi này là do nhịp giảm loại này khác nhau về các đặc điểm sau: hình dạng, thời gian, biên độ và mối tương quan về thời gian so với cơn co tử cung. Nguyên nhân của nhịp giảm biến đổi thường là chèn ép dây rốn, nhưng cũng có thể là do tất cả các yếu tố làm tắt nghẽn tuần hoàn trong dây rốn, có thể là cấp tình hoặc thoáng qua. Những nguyên nhân khác của tình trạng tắt nghẽn này là dây rốn bị căng dãn quá mức hoặc do lạnh (xảy ra khi truyền một lượng lớn dung dịch với nhiệt độ phòng vào buồng ối trong thủ thuật bơm ối). Hơn nữa, tình trạng chèn ép đầu thai nhi cũng ảnh hưởng đến hình dạng, độ sâu và thời gian nhịp giảm. Vì trong chuyển dạ, hiện tượng chèn ép rốn hay xảy ra nhất là trong mỗi cơn co, nên nhịp giảm biến đổi thường hay đi kèm với các cơn co tử cung. Tuy nhiên, có vể trái ngược, nhưng nhịp giảm biến đổi chỉ xảy ra cùng với mỗi cơn co chứ không phải là hậu quả của chúng. Nhịp giảm biến đổi điển hình rất khác nhau về sườn xuống và sườn lên. Những nhịp tăng nhỏ thường xuất hiện trước hoặc sau những nhịp giảm này. Nhịp giảm biến đổi đôi khi cũng được ghi nhận trong chuyển dạ cùng thời điểm với hoạt động của thai nhi. Và sự xuất hiện của nhịp giảm có sự liên quan với cả tình trạng thiểu ối và tình trạng thai suy trong chuyển dạ. Mức độ thiểu ối có ảnh hưởng đến tần suất và mức đôi nặng của loại nhịp giảm này. Cho nên việc đo thể tích nước ối nên được tiến hành trong giai đoạn trước chuyển dạ nếu như sản phụ có nhiều nhịp giảm biến đổi khi đo tim thai, và cả những sản phụ có nhịp giảm biến đổi trong giai đoạn sớm chuyển dạ.

Có 4 nhóm nguyên nhân của nhịp giảm biến đổi, những nhóm này giúp hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh, xác định được phương pháp xử trí hiệu quả và tiên lượnh được hướng diễn biến của quá trình chuyển dạ. Nhịp giảm biến đổi có thể xuất hiện trong giai đoạn sớm của chuyển dạ pha tích cực, và có liên quan với yếu tố nguyên nhân là thiểu ối. Mặc dù tình trạng này sẽ không hồi phục hoặc thậm chí là không cải thiện với việc thay đổi tư thế sản phụ nhưng với thủ thuật bơm ối có thể được chỉ định và có hiệu quả tốt. Nếu nhịp giảm biến đổi xuất hiện trong giai đoạn hai của chuyển dạ thì nó thường do tình trạng chèn ép rốn, lúc này, nó thường đi kèm với nhịp tăng trước đó và sự đi xuống của ngôi thai, và thường gặp nguyên nhân là dây rốn quấn cổ. Do đó, có thể nói rằng một nhóm nguyên nhân của nhịp giảm biến đổi là tình trạng chèn ép rốn và sự đi xuống của ngôi thai. Điều này thường xuyên tới mức những Nữ Hộ Sinh có kinh nghiệm biết rằng nếu có xuất hiện nhịp giảm biến đổi trong chuyển dạ thì nên khám lại bệnh nhân, do có thể họ đã bước sang giai đoạn hai của chuyển dạ.

Hiếm hơn, nhịp giảm biến đổi là dấu hiệu của sa dây rốn, đây là lý do để đánh giá lại tình trạng của sản phụ khi có nhịp giảm biến đổi trong chuyển dạ. Một nhóm nguyên nhân khác của nhịp giảm biến đổi là những bất thường của dây rốn như dấy rốn ngắn, thắt nút, dây rốn bị vướng vào một phần cơ thể của thai nhi, hoặc sa dây rốn ẩn. Trong các trường hợp này thì tình trạng chèn ép rốn rất khó tiên lượng.

Phần lớn nhịp giảm biến đổi không liên quan với tình trạng thiếu oxy và toan chuyển hóa. Nên sự chẩn đoán và đánh giá loại nhịp giảm này là nhằm phân biệt nhóm nhịp giảm cần và nhóm nhịp giảm không cần phải can thiệp. Tình trạng thai suy với mức độ nào đó cũng có liên quan với tình trạng chèn ép rốn. Chèn ép liên tục mức độ trung bình có thể dẫn đến toan hô hấp nhẹ do không thể thải CO2. Tuy nhiên, nếu chức năng bánh nhau bình thường và cơn co không dày lắm, thì tình trạng toan hô hấp đó có thể sẽ hồi phục hoàn toàn. Nếu chèn ép rốn kéo dài, lặp lại thì thiếu oxy và toan chuyển hóa có thể xuất hiện. Do đó, nhịp giảm biến đổi được phân làm các loại nhẹ, trung bình và nặng. Loại càng nặng và kéo dài thì khả năng trẻ sơ sinh bị suy càng cao. Kubli và cộng sự phân loại nhịp giảm dựa vào mức độ và thời gian của nhịp giảm mà không cần thêm một thiết bị nào khác. Nhịp giảm mức độ nhẹ kéo dài không quá 30 giây, tim thai không giảm dưới 70-80 nhịp/phút. Nhịp giảm mức độ trung bình cũng có thời gian như vậy nhưng có đỉnh nhịp giảm thấp hơn 80 nhịp/phút. Và nhịp giảm mức độ nặng kéo dài hơn 60 giây và giảm thấp hơn 70 nhịp/phút. Không giống như nhịp giảm muộn, khi mà tình trạng thiếu oxy được chẩn đoán xác định, thì nhịp giảm biến đổi liên quan tời mức độ thiếu oxy nhưng không phải luôn luôn là chỉ điểm của tình trạng này, do nó phụ thuộc vào đáp ứng của baroreceptor. Để đánh giá xem thai nhi có còn đáp ứng không thi nên chỉ định đo tim thai một lần nữa. Mất dao động nội tại và nhịp tim thai cơ bản nhanh có thể là dấu hiệu của tình trạng thiếu oxy và toan chuyển hóa. Nếu nhịp giảm biến đổi ngày càng cố định, sâu hơn và lâu hơn, và đã loại trừ nguyên nhân do dung thuốc thì đó là những dấu hiệu thể hiện thai nhi không thể chịu đựng được tình trạng chèn ép rốn. Một dấu hiệu khác thể hiện tình trạng này là sự phục hồi chậm. Thông thường thì nhịp giảm biến đổi rất khác nhau về hình dạng xuất hiện và sự hồi phục. Nhưng nếu như sự hồi phục ngày càng chậm thì đó là biểu hiện của sự thiếu oxy và toan chuyển hóa. Có thể xem sự hồi phục chậm này như một nhịp giảm muộn và là biểu hiện của tình trạng thiếu oxy đang tiến triển. Đôi khi một nhịp giảm biến đổi đi kèm với một nhịp giảm muộn nếu như có tình trạng chèn ép rốn kéo dài hoặc suy tuần hoàn nhau thai. Nhịp giam biến đổi mức độ nhẹ , nhất là khi dao động nội tại bình thường và nhịp cơ bản không nhanh, thì hiêm khi chèn ép rốn gây ra thiếu oxy và toan chuyển hóa. Nên tuần hoàn nhau thai và các nguyên nhân ngoại lai khác nên được đánh giá. Những nhịp giảm biến đổi với sự hồi phục chậm là một loại hình ảnh khó chẩn đoán và đánh giá. Loại này có thể có hoặc không liên quan tới tình trạng thiếu oxy. Những nghiên cứu trên người sử dụng oximetry đã cho thấy rằng nếu như nhịp giảm loại này sau đó đi kèm với một nhịp giảm muộn hoặc nhịp giảm biến đổi mức độ nặng thì có khả năng thai bị thiếu oxy đang tiến triển; nhưng nếu như không có cả hai tình huống đó, thì hình ảnh phục hồi chậm đó hiếm khi liên quan đến tình trạng thiếu oxy đang tiến triển.

NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI NHỊP GIẢM BIẾN ĐỔI TRONG CHUYỂN DẠ

Thiểu ối Nhịp giảm thường xuất hiện sớm trong pha tích cực của chuyển dạ hoặc trước khi ối vỡ. Đi xuống của ngôi thai Xuất hiện lúc cổ tử cung mở 8-10cm. Thường liên quan với rốn quấn cổ. Thường xuất hiện khi bệnh nhân rặn. Sa dây rốn Thường xuất hiện sau khi ối vỡ. Thường ngôi thai còn cao hoặc bình thường. Những nguyên nhân ít gặp khác Rốn thắt nút, rốn ngắn, rốn quấn quanh các chi của thai, sa dây rốn ẩn… Sự xuất hiện và biến đổi liên quan đến chuyển dạ

Khi nhịp giảm biến đổi diễn biến ngày càng trầm trọng hơn và tình trạng thiếu oxy xuất hiện và ngày càng nặng, nhất là khi đã có toan chuyển hóa thì những thay đổi khác trên CTG sẽ rất thường gặp. Nhịp giảm biến đổi sẽ trở nên trơn láng, tròn và cùn hơn. Hình ảnh này có thể thấy khi sử dụng Atropine hoặc ở những thai non tháng. Trong những trường hợp nặng, thì có thể xuất hiện nhịp giảm biến đổi hình dạng cùn sau mỗi cơn co, được Goodlin và Lowe mô tả bằng chữ “overshoot”. Đây là hình ảnh nhịp tăng liên tục trong khoảng 1 phút và đi sau các nhịp giảm biến đổi mức độ nặng. Không có nhịp tăng trước các nhịp giảm đó. “Overshoot” thường xuất hiện nhanh, mất dao động nội tại tầm ngắn và trở lại nhịp cơ bản rất nhanh sau đó. Hình ảnh này chỉ thấy trong trường hợp có nhịp giảm biến đổi, thường đi kèm với nhịp tim thai phẳng hoặc “nhịp tim thai cơ bản không rõ ràng” như đã mô tả trước đó.

Một nghiên cứu khác đã cho thấy tình trạng suy tâm thu thoáng qua khi nhịp giảm biến đổi có đỉnh là 50-60 nhịp/phút. Nhịp tim thai thường phẳng khi nhịp tim thai dưới 70 nhịp/phút, và tâm thất có thể không bóp trong một vài nhát bóp của tim. Suy tâm thu kéo dài không thường gặp và tử vong do điều này càng hiếm hơn.

Trong nổ lực đánh giá các loại nhịp giảm biến đổi và sử dụng phân loại đó để xử trí trong chuyển dạ, chúng tôi phân loại nhịp giảm này làm hai loại, là bình thường và nghi ngờ. Loại nhịp giảm biến đổi bình thường có các đặc điểm sau:

1. Nhịp giảm biến đổi không kéo dài quá 30-45 giây.
2. Trở lại nhịp cơ bản nhanh sau khi đạt đỉnh của nhịp giảm.
3. Dao động tại tầm ngắn bình thường (không tăng hoặc biến mất), và nhịp tim thai cơ bản phải bình thường sau đó.
4. Nhịp tim thai cơ bản không tăng.

Nhịp giảm biến đổi nghi ngờ là những nhịp giảm ngày càng sâu, kéo dài và chậm phục hồi, có hoặc không kèm Overshoot. Dao động nội tai tầm ngắn biến mất và tăng nhịp tim thai cơ bản là các dấu hiệu của tim thai nghi ngờ. Khác với nhịp giảm muộn, điều khó của nhịp giảm biến đổi là không thể tiên lượng được. Do giai đoạn hai của chuyển dạ chỉ diễn ra trong một khoảng thời gian rất ngắn, và do các biện pháp can thiệp được chỉ định nhanh chóng ngay khi có các dấu hiệu tiên lượng xấu nên các loại nhịp giảm mức độ nặng không có cơ hội xuất hiện. Điều này sẽ đúng nếu như nhịp cơ bản không thay đổi và dao động nội tại bình thường. Tình trạng chèn ép rốn rất hay gặp trong giai đoạn hai của chuyển dạ, và thường ngày càng nặng hơn, nên việc xử trí nó là một vấn đề rất phổ biến. Tuy nhiên, cơ chế chèn ép đầu trong nhịp giảm biến đổi là không rõ ràng, nên chèn ép rốn là nguyên nhân được cho là phù hợp và thường gặp nhất dẫn đến tình trạng nhịp giảm biến đổi ngày càng sâu và kéo dài trong giai đoạn hai của chuyển dạ. Nếu có giảm hoặc mất dao động nội tại và/hoặc tăng nhịp tim thai cơ bản trong giai đoạn hai của chuyển dạ, thì nên can thiệp để kết thúc nhanh chuyển dạ.

Nhịp giảm kéo dài

Nhịp giảm kéo dài là những nhịp giảm diễn ra trên 2 phút. Rất khó để phân loại nhịp giảm loại này dực vào cơ chế bệnh sinh, do có thể gặp loại nhịp giảm này trong rất nhiều tình huống khác nhau. Như trên thì chèn ép rốn có thể gây nên nhịp giảm kéo dài. Loại này thường được ghi nhận cùng với nhịp giảm biến đổi mức độ nặng hoặc xuất hiện ngay sau khi sa dây rốn, nhưng cũng có thể xuất hiện đơn độc hoặc lặp lại. Tình trạng suy tuần hoàn nhau thai có thể gây nên nhịp giảm kéo dài. Tình huống này có thể gặp khi sản phụ nằm ngửa hoặc sau khi gây tê tủy sống.

Tử cung tăng trương lực hoặc co cường tính có thể dẫn đến xuất hiện nhịp giảm kéo dài. Tử cung co cứng có thể gặp khi sử dụng oxytocin, vê vú, nhau bong non, hoặc khi có hiện tượng co động mạch tử cung. Sử dụng cocain có thể dẫn đến co mạch và nhau bong non. Tình trạng thiếu oxy của mẹ cũng có thể dẫn đến nhịp giảm kéo dài, gặp trong trường hợp mẹ bị co giật, suy hô hấp sau khi gây tê tủy sống đoạn cao, hoặc sau ki dung quá liều narcotics hoặc magnesulphate. Thông thường thì nếu nhịp giảm kéo dài trên 4-5 phút thì thường có hiện tượng nhip tim thai nhanh và mất dao động nội tại. Hiện tượng này có thể do sự chế tiết epinephrine của thai nhi hoặc có thể là dấu hiệu của sự tổn thương hệ thần kinh trung ương thai nhi. Nếu như những tổn thương đó không xảy ra, và nếu như thai nhi được cung cấp đầy đủ oxy trước đó, thì chức năng bánh nhau rất quan trọng trong việc hồi sức thai nhi. Thông thường thì hồi sức thai nhi là lựa chọn tốt hơn so với chỉ định mổ lấy thai trong trường hợp đó. Mất dao đọng nội tại và nhịp tim thai nhanh không phải là dấu hiệu tiên lượng xấu, vì tổn thương có thể không xuất hiện và bánh nhau có thể đáp ứng được vai trò tía thiết lập tình trạng cung cấp đầy đủ oxy cho thai nhi. Trong một số trường hợp thì dấu hiệu mất dao động nội tại và nhịp tim thai nhanh đi kèm với nhịp giảm kéo dài có thể là một biểu hiện của nhịp giảm muộn. Dấu hiệu này có thể được hồi phục hoàn toàn sau khi hồi sức thai.

Nhịp giảm kéo dài có thể không trở lại nhịp tim thai cơ bản. Khi nhịp giảm kéo dài xuất hiện sau khi xuất hiện các nhịp giảm biến đổi mức độ nặng hoặc nhịp giảm muộn liên tục, thì nhịp giảm kéo dài là dấu hiệu của thai sắp chết. Nhịp giảm kéo dài xuất hiện liên tục mà không thể xác định được rõ ràng tình trạng chèn ép rốn thì đay là dạng tim thai khó xử trí nhất. Bởi vì không thể tiên lượng được mức độ chịu đựng của thai với chuyển dạ bằng hình ảnh CTG trước chuyển dạ hoặc dựa vào đánh giá dao động nội tại. Loại nhịp giảm kéo dài này có thể tiếp diễn, và chèn ép rốn kéo dài có thể dẫn đến thai chết.

Một số nguyên nhân khác của nhịp giảm kéo dài có tính chất lành tính hơn bao gồm phản xạ của thần kinh lang thang và không có thiếu oxy. Một vài trường hợp thì loại nhịp giảm này xuất hiện khi thăm khám âm đạo, đặt điện cực vào đầu thai nhi, hoặc ngôi thai xuống nhanh trong âm đạo người mẹ. Lúc này, nhịp giảm muộn không đi kèm với mất dao động nội tại và nhịp tim thai nhanh, và thường không kéo dài quá một vài phút. Do nhịp giảm kéo dài được cho là do sự điều khiển của dây thần kinh lang thang nên liệu pháp sử dụng Atropine được chỉ định. Tuy nhiên, phương pháp này lại không được khuyến cáo vì nó không làm tăng hiệu quả tuần hoàn cũng như tình trạng cung cấp oxy thai nhi.

NHỊP TĂNG

Nhịp tăng là một phần của hình ảnh tim thai, nó thường xuất hiện trong giai đoạn trước chuyển dạ, giai đoạn sớm của chuyển dạ, và hay đi kèm với nhịp giảm biến đổi. Có ít nhất hai cơ chế được sử dụng để giải thích cho sự hình thành nhịp tăng. Những nhịp tăng liên quan đến hoạt động của thai hoặc cơn co tử cung là biểu hiện của một thai nhi khỏe mạnh bình thường. Một nguyên nhân khác của nhịp tăng là chèn ép dây rốn bán phần. Nếu như tĩnh mạch rốn bị chèn ép, nhưng động mạch rốn cới áp lực cao hơn vẫn chưa bị chèn ép, thì có một khoảng thời gian ngắn tuần hoàn trở về của thai nhi bị gián đoạn làm giảm huyết áp tạm thời thai nhi, và từ đó thông qua các thụ cảm áp lực, làm tăng nhịp tim thai. Một đáp ứng bình thường của thụ cảm áp lực khi có hạ huyết áp và giảm tuần hoàn trở về là tăng nhịp tim, cuối cùng gây nên nhịp tăng.

Sự hiện diện của nhịp tăng trên CTG trong chuyển dạ là hình ảnh bình thường. Nhũng nhịp tăng này có thể xuất hiện cùng lúc với cơn co tử cung, hoạt động của thai hoặc những kích thích bên ngoài. Hơn nữa, cũng như nhịp giảm, nhịp tăng có thể được ghi nhận khi thăm khám âm đạo hoặc kích thích vào đầu thai nhi. Phần lớn các trường hợp này đều có liên quan đến các vận động của thai nhi. Một cách chính xác thì nếu như có nhịp tăng trong chuyển dạ khi thăm khám âm đạo thì pH máu của thai nhi bình thường. Đây chính là lý do để áp dụng các kĩ thuật kích thích thai nhi khi có những hình ảnh tim thai nghi ngờ, để giúp các nhà lâm sàng loại trừ khả năng thai bị thiếu oxy hoặc toan chuyển hóa. Tuy nhiên, điều ngược lại không đúng, đó là sự vắng mặt của nhịp tăng trong chuyển dạ với dao động nội tại bình thường, không có nhịp giảm thì không phải là một dấu hiệu của thai thiếu oxy. Do đó, trong chuyển dạ thì thai thường không hoạt động, nên nếu trong một khoảng thời gian không thấy có nhịp tăng thì không phải là một dấu hiệu nguy hiểm. Một vấn đề khó nữa là phải chẩn đoán phân biệt giữa nhịp giảm và pha trở lại nhịp tim thai cơ bản sau nhịp tăng. Nhất là khi CTG vừa bắt đầu đo, khi mà nhịp tim thai cơ bản chưa được xác định. Điều này rất quan trọng trong thực hành lâm sàng vì có nhiều trường hợp chẩn đoán nhầm đưa đến thái độ can thiệp không kịp thời, đó là khi nhìn nhận sai nhịp cơ bản là nhịp tăng, còn nhịp giảm lại được coi là nhịp tim thai cơ bản. Có 3 cách để tránh sai lầm này. Thứ nhất, nhịp tăng và nhịp giảm thường có một đỉnh, trong khi nhịp cơ bản thường có xu hướng phẳng. Thứ hai, với nhịp tăng thì thường có một sự thay đổi xuất hiện trước hoặc sau nhịp tăng, còn nhịp cơ bản thường dễ dàng nhận biết hơn. Thứ ba, nhịp tăng thường đi kèm với những vận động của thai, điều này có thể được ghi nhận bằng cảm giác của sản phụ, sờ bằng tay hoặc thậm chí là siêu âm.

CÁC THAY ĐỔI ÍT GẶP KHÁC

Hình ảnh tim thai hình SIN

Lần đầu tiên được mô tả và phân tích năm 19272 bởi Kubli và cộng sự và sau đó là năm 1973 bởi Shenker và cộng sự, tim thai hình SIN là một hình ảnh hiếm gặp nhưng có thể nhầm lẫn với nhịp tim thai cơ bản. Được ghi nhận trước và trong chuyển dạ, nhịp tim thai hình SIN là một dấu hiệu của thai thiếu oxy, thường là hậu quả của thai thiếu máu nặng. Tình trạng thiếu máu này có thể là do bất tương đồng nhóm máu, chảy máu thai-mẹ, hoặc thai bị chảy máu trong tử cung, và thường làm tăng tỉ lệ bệnh tật cũng như tử vong sơ sinh. Nhịp tim thai hinh SIN được ghi nhận sau khi chỉ định sử dụng alphaprodine, butorphanol hoặc meperidine để giảm đau trong chuyển dạ, và cũng có thể liên quan với nhiễm trùng ối. Khi không có tình trạng thiếu oxy hoặc toan chuyển hóa thì hình ảnh tim thai hình SIN không phải là một dấu hiệu đe dọa đối với thai nhi, lúc này, cơ chế cho sự xuất hiện hình ảnh này cũng không được rõ. Đôi khi, một hình ảnh tim thai kh có sự tăng dao động nội tại tầm dài có thể chẩn đoán nhầm với nhịp tim thai hình SIN. Việc chẩn đoán và xử trí đúng các trường hợp có nhịp tim thai hình SIN mà không do giảm đau là một vấn đề quan trọng. Mặc dù có nhiều xu hướng khác nhau về định nghĩa, sinh lý bệnh và hướng dẫn xử trí lâm sàng đối với hình ảnh tim thai hình SIN, nhưng đều thống nhất ở điểm là hình ảnh tim thai hình SIN là một dấu hiệu tiên lượng xấu cho thai. Đối với nhịp tim thai hình SIN thì các dấu hiệu sau phải hiện diện, (a) nhịp tim thai cơ bản 120-160 nhịp/phút, (b) dao động nội tại 5-15 nhịp/phút, hiếm khi cao hơn, (c) hình ảnh tim thai có chu kì 2-5 chu kì/phút, (d) dao động nội tại tầm ngắn giảm, (e) tim thai hình SIN dao động quanh tim thai cơ bản, và (f) không có nhịp tăng.

Cơ chế bệnh sinh chính xác của nhịp tim thai hình SIN hiện vẫn chưa được biết rõ. Nhưng sự liên quan giữa nhịp tim thai hình SIN và tình trạng thiếu máu của thai nhi đã được ghi nhận rất rõ ràng ở nhiều nghiên cứu trên người. Young và cộng sự đã nghiên cứu mối tương quan giữa nhịp tim thai hình SIN và độ pH máu của thai nhi. Sự khác nhau về mức độ đáp ứng của hệ thần kinh trung ương với tình trạng thiếu máu ngoại vi hoặc trung tâm cũng đã được coi là một trong những nguyên nhân của nhịp tim thai hình SIN. Murata và cộng sự khi nghiên cứu trên mô hình động vật đã tìm thấy sự liên quan giữa nhịp tim thai hình SIN và sự thay đổi nồng độ arginine vasopresine trong huyết tương thai nhi. Bơm arginine vasopresine vào trong máu thai có thể gây nên hình ảnh tim thai hình SIN. Arginine vasopresine là chất được tăng tiết trong tình trạng chảy máu hoặc toan chuyển hóa, và thông qua ảnh hưởng lên sự trao đổi ion Canxi tại nút xoang mà gây nên nhịp tim thai hình SIN.

Tim thai hình lượn sóng

Một loại nhịp tim thai hiếm gặp là không thể xác đinh được nhịp tim thai cơ bản. Mặc dù nhịp tim thai chỉ dao động trong khoảng120-160 nhịp/phút, nhưng loại nhịp tim thai này rất dao động chứ không hằng định. Hình ảnh này gặp khi mất dao động tầm ngắn và thường rất gợi ý sự bất thường tại hệ thần kinh trung ương. Hình ảnh này cũng có thể được ghi nhận khi thai non tháng.

Tim thai hình LAMBDA

Được mô tả đầu tiên bởi Aladjem và cộng sự, nhịp tim thai hình Lambda là một hình ảnh đường biểu diễn tim thai với nhịp giảm xuất hiện ngay sau một nhịp tăng. Mặc dù hiếm gặp và cũng không phải là một dấu hiệu tiên lượng xấu, nhưng điều khó là phải phân biệt với nhịp giảm muộn hoặc hình ảnh bất thường khác. Hình ảnh này thường xuất hiện trong giai đoạn sớm chuyển dạ và thường không cố định. Sự xuất hiện loại nhịp tim thai này không có ý nghĩa tiên lượng về sự xuất hiện các hình ảnh tim thai bất thường khác. Cơ chế bệnh sinh cũng như nguyên nhân cũng chưa được biết rõ nhưng có thể là do chèn ép hoặc kéo căng dây rốn thoáng qua.