Các mũi khâu, cột chỉ cơ bản

CÁC MŨI KHÂU – CỘT CHỈ CƠ BẢN

CHỈ PHẪU THUẬT

Điṇh nghĩa:

Chỉ phẫu thuật là vật liệu dùng để khâu nối vết mổ và buộc thắt mạch máu trong ngoại khoa

Phân loại:

Phân loại theo tích chất tan – không tan

Phân loại		Thành phần	Tên thƣơng mại
CHỈ TAN	Tự nhiên	Collagen tinh khiết từ thanh mạc bò, cừu	Chromic catgut Chromic gut Plain gut
	Tổng hợp	Polyglacitin 910 Polyglecaprone 25 Polydioxone	Coated vicryl Monocryl Safil Monosyn
CHỈ KHÔNG TAN	Tự nhiên	Tơ sợi thiên nhiên	Merk silk Silk Silk black
	Tổng hợp	Polyester Polyamide Polypropylene Thép không rỉ	Prolen Prolen mesh Dafilon Premilene Nylon

Phân loại theo cấu trúc sợi chỉ

Hình 1: Cấu trúc sợi chỉ

Chỉ đơn sợi (Monofilament): thành chỉ trơn láng, dễ dàng khi đi qua mô, không gây xướt – cắt mô

Chỉ đa sợi (Multifilament): gồm nhiều sợi bện vào nhau, có độ bền hơn, độ đàn hồi tốt hơn, giúp các nút khóa chỉ chắc, tránh tụt. Tuy nhiên, dễ tạo rãnh cho các vi trùng bám vào sợi chỉ, dễ gây tổn thương mô

Đây là hai yếu tố quyết định chất lượng của một loại chỉ tan

Thời gian tan:

• Tan trung bình: 60 – 90 ngày
• Tan nhanh: 40 – 50 ngày
• Tan chậm: 120 ngày

LOẠI CHỈ	LỰC GIỮ MÔ	TAN SỢI CHỈ
VICRYL* PLUS	75% (14 ngày) 50% (21 ngày) 25% (28 ngày)	56 – 70 ngày (trung bình 63 ngày)
Chromic	21-28 ngày	90 ngày
Plain	7-10 ngày	70 ngày
PDS	70% (2 tuần) 50% (4 tuần) 25% (6 tuần)	180 – 210 ngày

Đơn vị đo kích thước cùa một sợi chỉ:

Tiêu chuẩn USP là tiêu chuẩn của Hiệp hội Dược Mỹ (United States Pharmacopedia) năm 1937, kí hiệu kích thước sợi chỉ, ví dụ: 4-0 hoặc 4/0 hoặc 0000. Số trước số 0 càng lớn, sợi chỉ càng nhỏ, lực kéo càng yếu (sợi 5/0 sẽ nhỏ và yếu hơn sợi 4/0) độ lớn của sợi chỉ giảm dần

7

6

5

4

3

2

1

0

1/0

2/0

3/0

4/0

5/0

6/0

7/0

8/0

9/0

10/0

11/0

Chỉ định cho từng loại chỉ phẫu thuật:

Đi từ ngoài vào trong, chỉ phẫu thuật được sử dụng như sau:

• Lớp da: Không tan
• Lớp dưới da: Chỉ tan
• Lớp cân cơ: Bắt buộc phải dùng chỉ tan, kích thước tùy theo vùng
• Cơ quan, tạng: Chỉ tan, kích thước tùy vào cơ quan; đối với mạch máu: thủ thuật thắt cột thì dùng chỉ không tan.

Cũng như băng keo, mỗi loại chỉ phẫu thuật được sản xuất nhằm đáp ứng cho mỗi mục đích cụ thể nào đó cho từng mục tiêu

• Chỉ khâu da: Silk, Nylon
• Chỉ khâu mạch máu: Prolene
• Chỉ thép (chỉ chịu lực): dùng trong phẫu thuật chỉnh hình xương.

KIM PHẪU THUẬT

Khái niệm:

Kim phẫu thuật thường được làm bằng thép không rỉ, chắc, không bóng. Kim phải đủ độ cứng để không bị cong nhưng cũng phải có độ dẻo để không bị gãy. Mũi kim phải sắc nhọn, có kích thước phù hợp với chỉ để có thể dễ dàng đưa chỉ xuyên qua tổ chức và ít gây tổn thương mô.

Cấu tạo kim

Cấu tạo kim gồm 3 phần: đuôi kim, thân kim, mũi kim. Dựa vào cấu tạo của kim có thể có các cách phân loại khác nhau.

Hình 3: Cấu tạo kim phẫu thuật

Đuôi kim:

Trước đây đuôi kim có 1 lỗ nhỏ hình bầu dục để luồn sợi chỉ qua, sau đó người ta cải tiến thành dạng kiểu chốt cài giống nơm cá (kim bật) để thao tác luồn kim dễ dàng hơn. Hiện nay có nhiều loại kim liền chỉ , đuôi kim có cấu tạo hình ống bóp chặt lấy chỉ nên không cần thao tác xâu chỉ. Hơn nữa, loại kim liền chỉ khi xuyên qua tổ chức ít gây tổn thương mô hơn do kích thước kim và chỉ là gần bằng nhau. Kim dùng 1 lần nên độ sắc nhọn và bén cũng hơn các loại kim cũ.

Hình 4: Cấu tạo đuôi kim

Thân kim:

Hình 5: Hình dạng thân kim

Tùy tính chất , vị trí của tổ chức cần khâu mà có thể lựa chọn kim có thân kim với chiều dài, độ cong và đường kính phù hợp.

Mũi kim:

Hình 6: Cấu tạo mũi kim

Loại kim mũi tròn (dùng khâu các tổ chức mềm) và loại kim mũi tam giác (dùng để khâu da) là hai loại thường được sử dụng nhất. Ngoài ra, người ta còn chế tạo ra nhiều loại mũi kim có hình dáng và tiết diện phù hợp với các mục đích đặc biệt (vd: mũi kim tù để khâu các tạng đặc, mũi kim hình thang trong phẫu thuật mắt …)

Hình 7: Các hình dạng kim phẫu thuật

BAO CHỈ PHẪU THUẬT

Các sợi chỉ được tiệt trùng và đóng sẵn trong gói, khi dùng chỉ xé ra. Để tiết kiệm, người ta thường đóng trong 2 lần bao, nếu xé bao ngoài để sẵn trên bàn dụng cụ, nếu không dùng thì lần sau sử dụng

Chỉ 3.0 Sợi chỉ Nylon, sợi đơn, màu xanh

Kim tam giác

Cong 3/8 vòng

Hình 8: Thông tin bao chỉ phẫu thuật

KĨ THUẬT KHÂU CƠ BẢN TRONG NGOẠI KHOA

Khái niệm:

Có nhiều phương pháp khâu vết thương. Việc lựa chọn phương pháp khâu vết thương tùy vào các yếu tố sau đây:

• Hình dáng của vết thương
• Vị trí giải phẫu của vết thương
• Độ dày của vết thương
• Mức độ căng hai mép của vết thương
• Yêu cầu về thẩm mỹ của vết thương

Mặc dù có nhiều thay đổi trong kĩ thuật khâu và chất liệu chỉ khâu, việc khâu vết thương cần đạt được các yêu cầu sau:

• Đóng kín các khoảng chết
• Hổ trợ vết thương cho đến khi lành vết thương đủ để chịu một lực căng có xu hướng làm hở 2 mép vết thương
• Hai mép vết thương bằng mặt và ép sát nhau
• Cầm được máu và ngăn được hiện tượng nhiễm trùng

Phân loaị:

Phân loai theo mô hoc và giải phâu:

• Vết thương nông: da bị tổn thương có thể kèm theo một phần mô mỡ dưới da.
• Vết thương sâu: da, mô dưới da bị tổn thương, có thể gặp các tổn thương đi kèm như: cơ, cân, gân, mạch máu, thần kinh…

Phân loai vết thương dơ sạch:

• Vết thương sạch: xảy ra trong môi trường sạch, đã được can thiệp ngoại khoa trước 6 giờ.
• Vết thương dơ: xảy ra trong môi trường dơ, hoặc những vết thương xảy ra trong môi trường sạch nhưng đã quá 6 giờ chưa được can thiệp ngoại khoa.
• Vết thương nhiễm: khi vết thương có mủ, mô hoại tử…

Phân loai theo tổn thương tại chỗ:

• Vết thương sắc.
• Vết thương đụng dập.
• Vết thương xuyên thấu.
• Vết thương hỏa khí…

Các mũi khâu cơ bản:

Các phương pháp khâu vết thương chính bao gồm: khâu mũi đơn , khâu mũi Blair – Dorati, khâu mũi chữ U , khâu mũi chữ V , khâu trong da, khâu dướ i da, mũi khâu lộn mép, mũi khâu chịu lực và mũi khâu vòng.

CÁC MŨI KHÂU DA

Mũi đơn

Hình 9: Mũi đơn khâu da

Mũi Blair – Donati:

Là sự chọn lựa khi có sự căng giữa hai mép vết thương. Với mũi khâu này, hai mép da bằng mặt hơn. Tuy nhiên mũi khâu này tốn nhiều thời gian hơn các mũi khâu khác.

Trình tự như khâu mũi đơn; kỹ thuật như hình vẽ, tiến hành theo chiều mũi tên.

Hình 10: Mũi Blair – Donati khâu da

Mũi chữ “U”:

Mũi khâu chữ U t ạo lực hỗ trợ phân bố đều trên vết thương hơn. Tuy nhiên với mũi khâu đệm nằm ngang, hai mép vết thương không có xu hướng áp sát nhau.

Hình 11: Mũi chữ “U” khâu da

Ứng dụng duy nhất của mũi khâu chữ U là dùng để khâu vết thương gan. Mũi khâu chữ U có tác dụng cầm máu mặt cắt gan, không xé rách nhu mô gan, đồng thời mở vết thương ra bề mặt, tránh nguy cơ tụ dịch trong nhu mô gan sau mổ.

Mũi khâu liên tục

Mũi khâu liên tục đơn giản: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu. Mũi khâu nhanh, tạo lực căng đều dọc theo đường khâu, nhưng yếu, dễ bung đường mổ khi đứt chỉ bất cứ vị trí nào. Mũi khâu cần được cắt chỉ sau 7 – 10 ngày.

Hình 12: Mũi khâu liên tục đơn giản (Simple Continuous Sutures)

Mũi khâu liên tục có khóa: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu, có mỗi nút thắt hỗ trợ tại mỗi mũi qua da. Mũi khâu nhanh, cầm máu mép da tốt, giảm được tình trạng bung đường mổ khi bị đứt chỉ bất cứ vị trí nào. Mũi khâu cần được cắt chỉ sau 7 – 10 ngày.

Hình 13: Mũi khâu liên tục có khóa (Continuous Lock Sutures)

Mũi khâu liên tục đệm ngang

Hình 14: Mũi khâu liên tục đệm ngang (Continuous Horizontal Mattress Sutures)

Mũi khâu chéo liên tục: là mũi khâu không bị gián đoạn, chỉ có 1 mũi khóa khởi đầu và 1 mũi khóa cuối mũi khâu. Thường khâu cho các trường hợp da quá dày mà mũi liên tục thông thường khó chịu lực tốt. Lượt khâu đầu sâu, không siết chặt, rộng tương đương chiều dày da. Lượt khâu sau gần mép da với mục đích chỉnh mép da được đều.

MŨI KHÂU DƯỚI DA

Hình 15: Mũi khâu chéo liên tục (Cross Sutures)

Hình 16: Mũi khâu đơn dưới da

Hình 17: Mũi khâu liên tục dưới da

Mũi khâu lộn mép và mũi khâu vòng:

Được sử dụng nhiều trong khâu nối ống tiêu hóa

Với mũi khâu này, thanh mạc ống tiêu hóa được lộn vào trong, tránh được nguy cơ dính ruột sau mổ.

Hình 18: Mũi khâu lộn mép

• Mũi khâu chịu lực:

Hình 19: Mũi khâu vòng

• Chỉ dùng để khâu mũi chịu lực tốt nhất là chỉ nylon hay chỉ thép.
• Dùng sử dụng để khâu đóng các thành bụng khó. Đó là trường hợp thành bụng khá căng sau khi đóng (BN béo phì, BN bị viêm phế quản mạn hay hen suyễn, tình trạng tăng áp lực trong xoang bụng…) hay thành bụng khó có khả năng lành nhanh (BN lớn tuổi, suy kiệt, suy giảm miễn dịch)
• Mũi khâu lấy hết cả bề dày của thành bụng. Sau khi khâu, không xiết chặt các mối chỉ, tiếp tục khâu đóng thành bụng theo cách thức thông thường. Sau khi đã kết thúc khâu đóng lớp da mới xiết các mối chỉ của mũi khâu chịu lực. Các đầu chỉ của mũi khâu chịu lực sẽ luồn qua một ống ngắn làm bằng nhựa hay cao su trước khi xiết chặt.
• Mũi khâu chịu lực được cắt chỉ sau 2 – 4 tuần.

Hình 20: Mũi khâu chịu lực

Thời điểm cắt chỉ của mũi khâu tùy thuộc vào hai yếu tố chính:

Khả năng chịu lực nội tại của vết thương, trung bình một vết thương sẽ đạt 8% chịu lực sau 1 – 2 tuần

Lực căng hai mép của vết thương

Thời gian cắt chỉ trung bình của vết thương vùng mặt là 5 – 7 ngày, vùng cổ là 7 ngày, da dầu là 10 ngày, vùng thân và chi trên là 8 – 10 ngày, chi dưới là 10 – 14 ngày.

Cắt chỉ muộn có thể dẫn đến nhiễm trùng vết thương, hiện tượng biểu mô hóa quanh sợi chỉ làm cho seo “có hình xương cá”.

CỘT CHỈ

CỘT CHỈ BẰNG DỤNG CỤ

Hình 21: Cột chỉ bằng dụng cụ

CỘT CHỈ BẰNG TAY

 

Hình 22: Cột chỉ bằng tay (cách 1)

Hình 23: Cột chỉ bằng tay (cách 2)

Một số nguyên tắc chú ý khi cột chỉ:

1. Các mối cột chỉ phải chắc, tránh siết căng sợi chỉ quá mức khi cột có thể làm đứt chỉ
2. Các mối cột chỉ phải gọn, tránh tạo cục lớn để chỉ dễ tan, không tạo phản ứng mô. Đuôi chỉ chừa càng ngắn càng tốt
3. Tránh tình trạng ma sát hay còn gọi “cắn” chỉ khi cột (thường do thao tác buộc chỉ sai, chéo sợi chỉ khi buộc)
4. Tránh làm xước sợi chỉ khi cột bằng dụng cụ (kiểm tra dụng cụ giữ chỉ, tránh sắc có thể làm đứt hoặc xước sợi chỉ)
5. Không nết siết mối chỉ quá chặt vì có thể làm thiếu máu nuôi mô.