Các phương pháp khởi phát chuyển dạ

 

CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

I. ĐỊNH NGHĨA

Chuyển dạ là quá trình diễn tiến của nhiều hiện tượng, quan trọng nhất là co cơ tử cung, làm cho cổ tử cung xóa mở, kết quả thai và các phần phụ của thai đươc đẩy ra khỏi tử cung và ống đẻ.

Khởi phát chuyển dạ là chủ động gây ra cơn go tử cung trước khi vào chuyển dạ tự nhiên, bất kể là ối đã vỡ hay còn màng ối, nhằm mục đích gây chuyển dạ để sanh.

Khởi phát chuyển dạ được gọi là thành công khi tạo được cơn go chuyển dạ thật sự làm thay đổi CTC và sự xuống của ngôi. Khởi phát chuyển dạ thất bại khi tử cung không có đáp ứng nào đối với kích thích hoặc cổ tử cung không mở hoặc tử cung co bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ.

Cần phân biệt khởi phát chuyển dạ với giục sinh – làm tăng cơn go TC khi đã có chuyển dạ.

1. CƠ CHẾ SINH LÝ CỦA KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

1. Prostagladin

Các thay đổi ở cổ tử cung (CTC) xảy ra trước khi bắt đầu chuyển dạ bao gồm sự mềm dần, ngắn dần đi và sự mở dần của lỗ trong cổ tử cung. Quá trình này được gọi là sự chín muồi cổ tử cung.

Cơ chế sinh lý của sự chín muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng nhiều giả thuyết giải thích cho sự chín muồi CTC, trong đó quan trọng nhất là sự tác động của prostaglandin E2 (PGE2) và F2 (PGF2). Các Prostagladin có nguồn gốc từ tiền chất arachidonic acid. Nhờ tác động của enzyme cyclooxygenase, arachidonic acid biến đổi thành hai endoperoxide (PGG2 và PGH2). Đây là hai hợp chất nguồn gốc của tất cả hợp chất prostaglandin quan trọng trên lâm sàng có hoạt tính sinh học trong suốt quá trình sinh đẻ. Từ hai endoperoxide này cho ra PGF2, PGE2, các prostaglandin này được tìm thấy ở trong cơ tử cung, đặc biệt là các PGF2 có nhiều trong màng rụng của mẹ, và PGE2 có nhiều trong màng ối. Ngoài ra, Prostagladin nhóm E và F trong cơ tử cung gia tăng khi chuyển dạ, cả ở thai trưởng thành và thai non tháng.

Cổ tử cung của con người bao gồm chủ yếu là mô liên kết ngoại bào. Các phân tử chủ yếu của chất nền ngoại bào này là collagen type 1, 3 và một số lượng nhỏ các collagen type 4 ở màng đáy. Xen giữa các phân tử collagen là glycosaminoglycans và proteoglycans, chủ yếu là dermatan sulfate, acid hyaluronic và heparin sulfate. Fibronectin và elastin cũng chạy giữa các sợi collagen. Tỷ lệ cao nhất của mô đàn hồi là ở lỗ trong cổ tử cung. Cả hai loại collagen đàn hồi và mềm đều có tỷ lệ giảm dần từ lỗ trong đến lổ ngoài cổ tử cung.

Tác dụng của Prostagladin là tạo ra các phản ứng sinh hóa phức tạp làm biến đổi các sợi collagen ở cổ tử cung cũng như chất nền cổ tử cung. Trước khi có sự chín muồi cổ tửng, mật độ các sợi collagen rất chặt chẽ và dày đặc, giữa các đoạn collagen tồn tại các liên kết glycosaminoglycan, sau khi có sự chín muồi cổ tử cung, các sợi collagen tách rời ra làm cho mật độ của chúng càng thưa thớt hơn, liên kết giữa các đoạn collagen bị phá hủy làm cho các sợi collagen bị đứt gãy và sau đó sợi collagen dễ dàng chuyển động. Ngoài ra còn có sự gia tăng của Cytokin, sự thấm nhập của bạch cầu làm cổ tử cung mở ra, bắt đầu cho cuộc chuyển dạ. Tuy nhiên, trong invivo, PGF2 ở màng rụng tác động chủ yếu là thúc đẩy cơn go TC, trong khi PGE2 có vẻ hiệu quả hơn cho sự chín muồi cổ tử cung.

Hình 1. Cấu trúc của bó sợi collagen CTC trước và sau khi chín muồi

Vào cuối thai kì, có sự gia tăng tổng hợp prostaglandin nhờ vào các cơ chế:

1. Giảm Progesterone nên giảm tác dụng ức chế sản xuất Prostagladin
2. Estrogen tăng kích thích tổng hợp Prostagladin
3. Sự gia tăng nồng độ Oxytocin cũng kích thích làm tăng prostaglandin.

Các quan sát cho thấy ở động vật, sự chín muồi CTC được khởi đầu chủ yếu bằng sự giảm nồng độ Progesterone máu, trong khi đó ở con người còn có thêm sự gia tăng các chất đối kháng Progesterone nội sinh. Sự chín muồi cổ tử cung diễn ra từ trước khi bắt đầu chuyển dạ và có thể kéo dài từ vài ngày đến vài tuần.

Hình 2. Cơ chế của sự chín muồi CTC

2. Những yếu tố ảnh hưởng khác

2.1. Estrogen

Làm tăng sự nhạy cảm của cơ trơn và tốc độ truyền của hoạt động điện tế bào, do đó hỗ trợ cho cơn go cơ tử cung. Estrogen tăng lên trước khi khởi phát chuyển dạ tự nhiên. Sự gia tăng Estrogen này có thể do hormone phóng thích corticotrophin tăng trong đơn vị tử cung nhau và sự tăng estrogen này có liên quan với sự tăng biểu lộ thụ thể Oxytocin cơ tử cung. Ngoài ra, Estrogen còn làm thuận lợi cho sự tổng hợp các Prostagladin trong mô tử cung và cổ tử cung.

2.2. Oxytocin

Các nghiên cứu đã ghi nhận có sự tăng giải phóng oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong chuyển dạ đẻ. Các đỉnh liên tiếp nhau của Oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ. Oxytocin chủ yếu thúc đẩy quá trình chuyển dạ diễn ra.

2.3. Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích phát sinh trong chuyển dạ đẻ.

2.4. Yếu tố thai nhi

Thai nhi vô sọ hoặc thiểu năng tuyến thượng thận thì thai nghén thường kéo dài. Và ngược lại, nếu có cường tuyến thượng thận thì sẽ đẻ non.

1. CHỈ ĐỊNH – CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Chỉ định

Khởi phát chuyển dạ chỉ được chỉ định khi lợi ích của mẹ và thai nhiều hơn

so với việc tiếp tục thai kỳ. Dưới đây là các chỉ định thường gặp.

2.1. Về phía mẹ:

• Tiền sản giật nặng/ Sản giật.
• Các bệnh lý nội khoa: đái tháo đường, bệnh tim nhưng chưa suy tim, ung thư, bệnh thận mạn, bệnh phổi mạn…

2.2. Về phía con:

• Thai già tháng
• Thai nhi có dị tật bẩm sinh nặng
• Nhiễm trùng ối
• Ối vỡ non
• Thai chết lưu trong tử cung
• Thai chậm phát triển trong tử cung.

2. Chống chỉ định

Tuyệt đối	Tương đối
– Bất đối xứng thai và khung chậu	– Ngôi mông
– Nhau tiền đạo	– Đa thai
– Ngôi bất thường không có chỉ định	– Tiền sử mổ ngang đoạn dưới TC
sinh ngã âm đạo	– Thai non tháng
– Sẹo mổ cũ dọc thân TC	– Thai to
– Nhiễm herpes sinh dục nặng	– Nhau bám thấp
– Ung thư CTC	– Mổ bóc nhân xơ
– Não úng thủy nặng
– Suy thai cấp

 

IV. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

Thành công của khởi phát chuyển dạ phụ thuộc nhiều vào tình trạng CTC lúc khởi phát. Năm 1964, Bishop đã phát triển hệ thống chấm điểm cho CTC gọi là chỉ số Bishop nhằm tránh gây chuyển dạ ở thai kỳ non tháng. Hệ thống này sau đó được cải biên và sử dụng để tiên đoán khả năng thành công của khởi phát chuyển dạ.

≥6 điểm: khả năng khởi phát chuyển dạ và sinh ngã âm đạo thành công cao.

<6 điểm: khả năng thành công của khởi phát chuyển dạ thấp, xem xét lại chỉ định làm chín muồi CTC trước khi khởi phát chuyển dạ.

1. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

Lựa chọn phương pháp khởi phát chuyển dạ nào là tùy thuộc từng bệnh nhân. Một phương pháp đơn thuần không phải lúc nào cũng kém hiệu quả, tuy nhiên nếu sử dụng một phương pháp mà hiệu quả không cao có thể cần phải phối hợp thêm nhiều phương pháp khác.

1. Dùng thuốc

1.1. Prostaglandin E1

Có hai loại misoprostol: đặt âm đạo và đường uống.

Tác dụng: làm chín muồi và mềm cổ tử cung.

Thuốc thường được sử dụng hiện nay là: Misoprostol (Cytotec) là một PGE1 tổng hợp được sử dụng dạng viên 100 mg hoặc 200 mg để phòng ngừa loét dạ dày tá tràng. Nó đã từng là một thuốc ngoài hướng dẫn để làm chín cổ tử cung và có thể được dùng đường uống hoặc đặt âm đạo. Những viên thuốc được bảo quản ở nhiệt độ phòng. Mặc dù phổ biến, sử dụng misoprostol là một thuốc ngoài hướng dẫn đã gây nhiều tranh cãi (Wagner, 2005; Weeks, 2005). Cụ thể, G. D. Searle & Gompany (Cullen, 2000) đã thông báo cho các bác sĩ rằng misoprostol không được chấp thuận cho khởi phát chuyển dạ hoặc phá thai. Tuy nhiên, cùng lúc đó, ACOG (2013b) đã khẳng định lại khuyến nghị của mình nên sử dụng thuốc này vì sự an toàn và hiệu quả đã được chứng minh. Nó hiện là prostaglandin được sử dụng để làm chín muồi cổ tử cung tại Bệnh viện Parkland.

1.1.1. Sử dụng qua đường âm đạo

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo hiệu quả tương đương hoặc cao hơn để làm chín muồi cổ tử cung hoặc khởi phát chuyển dạ với viên misoprostol đặt âm đạo so với trong cổ tử cung hoặc prostaglandin E2 trong âm đạo. Một nghiên cứu của 121 thử nghiệm cũng xác nhận những phát hiện này (Hofmeyr, 2010). So vớ việc dùng oxytocin hoặc dinoprostone đường âm đạo hoặc cổ tử cung, việc dùng misoprostol làm tăng tỷ lệ sinh ngã âm đạo trong vòng 24 giờ. Hơn nữa, mặc dù tỷ lệ cơn go tử cung cường tính tăng lên, nhưng điều này không ảnh hưởng đến tỷ lệ mổ lấy thai. So với dinoprostone, misoprostol làm giảm nhu cầu đối với oxytocin, nhưng nó làm

tăng tần số xuất hiện phân su trong nước ối. Liều misoprostol cao hơn liên quan với một giảm nhu cầu oxytocin nhưng tăng tần số cơn go tử cung cường tính kết hợp với có hay không có thay đổi nhịp tim thai. Trường ĐH Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (2013b) khuyến cáo liều 25 mg dùng đường âm đạo là 1/4 của một viên thuốc 100 mg (thuốc được phân bố đều giữa các phần tư của viên thuốc)

Wing và các cộng sự (2013) mới đây đã mô tả việc sử dụng một polymer chèn âm đạo có chứa 200 mg PGE1. Họ đã so sánh hiệu quả của nó với chèn dinoprostone 10 mg, và đánh giá ban đầu khá thuận lợi.

1.1.2. Sử dụng đường uống

Viên Prostaglandin E1 cũng rất hiệu quả khi sử dụng đường uống. Hofmeyr và cộng sự (2010) đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh misoprostol đường uống với oxytocin. Họ nhận thấy có sự tương tự nhau giữa tỉ lệ sinh và tác dụng phụ. Trong một nghiên cứu trên 9 thử nghiệm trong đó có gần 3000 phụ nữ, tuy nhiên đã có những báo cáo có các kết quả khác nhau với misoprostol uống (Kundodyiwa, 2009). Đặc biệt, tỷ lệ mổ lấy thai thấp hơn đáng kể cho 5 thử nghiệm so sánh misoprostol đường uống với dinoprostone – nguy cơ tương đối 0,82. Đối với 2 thử nghiệm so sánh giữa sử dụng misoprostol bằng đường uống với đường âm đạo, misoprostol dùng đường uống có tỷ lệ cơn go tử cung cường tính và thay đổi nhịp tim thai thấp hơn, nhưng không có sự khác biệt đáng kể đối với tỷ lệ mổ lấy thai hoặc kết quả khác.

Hofmeyr và cộng sự (2010) đã thực hiện một nghiên cứu tổng quan hệ thống về khởi phát chuyển dạ. Kết quả nghiên cứu cho thấy sử dụng misoprostol âm đạo, sau đó dùng thêm oxytocin (nếu cần thiết) sẽ giúp giảm tỉ lệ thất bại trong vòng 24 giờ so với oxytocin đơn thuần. Sử dụng prostaglandin có thể dẫn đến cơn go tử cung cường tính có tỷ lệ cao nhưng không làm thay đổi tỷ lệ mổ lấy thai.

Để khởi phát chuyển dạ, kết quả của một thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát cho thấy misoprostol đường uống, 75mg trong khoảng thời gian 4 giờ với tối đa hai liều là an toàn và hiệu quả (Bleich, 2011). Liều 75mg được dựa trên một nghiên cứu định liều trước đó (Villano, 2011). Mặc dù ở những phụ nữ khởi phát

chuyển dạ với misoprostol có nhiều nguy cơ cơn go tử cung cường tính hơn, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ suy thai hoặc mổ lấy thai.

Sử dụng 100mg uống hoặc 25mg misoprostol âm đạo cho hiệu quả tương tự so với oxytocin truyền tĩnh mạch để khởi phát chuyển dạ ở phụ nữ chuẩn bị chuyển dạ hoặc ối vỡ sớm hay có cổ tử cung thuận lợi (Lin, 2005; Lo, 2003). Misoprostol có thể liên quan đến cơn go tử cung cường tính, đặc biệt khi dùng liều cao. Như vậy, chúng ta sẽ cân nhắc các phương pháp thích hợp để khởi phát chuyển dạ dựa trên những nguy cơ tai biến, giá thành và khuyến cáo sử dụng mỗi loại thuốc.

1.2. Prostaglandin E2

Dinoprostone là một prostaglandin E2 tổng hợp. Có 3 dạng Prostadlandin E2 trên thị trường: dạng gel, dạng chèn âm đạo tác dụng dài và dạng viên đạn 10 mg. Dạng gel và dạng chèn âm đạo được chỉ định chỉ để làm chín muồi cổ tử cung trước khi khởi phát chuyển dạ. Còn dạng thuốc hình viên đạn 10 mg được chỉ định chấm dứt thai kỳ giữa tuần thứ 12-20 và làm tống xuất thai khỏi tử cung sau khi thai chết, nhất là trước 28 tuần.

Dinoprostone thường được sử dụng để làm chín muồi cổ tử cung (ACOG, 2013b). Ở dạng gel (Prepidil) có sẵn trong bơm tiêm 2.5 ml, dùng trong cổ tử cung là 0,5 mg dinoprostone. Người phụ nữ nằm ngửa, đầu của ống tiêm được đặt vào ống cổ tử cung, và gel được đẩy vào ngay dưới cổ tử cung. Sau đó, người phụ nữ vẫn nằm ngửa trong ít nhất 30 phút. Liều dùng có thể được lặp đi lặp lại mỗi 6 giờ, với tối đa 3 liều trong 24 giờ.

Liều dinoprostone 10 mg chèn âm đạo (Cervidil) cũng đã dùng để làm chín muồi cổ tử cung. Đây là một phiến polyme hình chữ nhật mỏng, phẳng, được đặt trong một túi lưới polymer nhỏ, màu trắng. Các túi có một cái đuôi dài cho phép rút ra dễ dàng từ âm đạo. Dạng chèn cho phép thuốc phóng thích chậm hơn 0,3 mg/giờ so với dạng gel. Cervidil được sử dụng một liều duy nhất đặt nằm ngang trong vòm sau âm đạo. Nên hạn chế sử dụng chất bôi trơn, bởi vì nó có thể phủ lên dụng cụ và cản trở phóng thích dinoprostone. Sau khi đặt, người phụ nữ nên vẫn còn nằm trong vòng ít nhất 2 giờ. Dụng cụ chèn được gỡ bỏ sau 12 giờ hoặc khởi phát chuyển dạ và ít nhất 30 phút trước khi sử dụng oxytocin.

Hình 3. Cervidil chèn âm đạo có chứa 10 mg dinoprostone

Hầu hết các nghiên cứu về hiệu quả dinoprostone được báo cáo làm giảm thời gian chuyển dạ xuống khoảng 24 giờ. Tuy nhiên, tỷ lệ mổ lấy thai không giảm nhiều. Kelly và đồng nghiệp (2009) cung cấp một nghiên cứu của 63 thử nghiệm trên 10.441 phụ nữ dùng prostaglandin đặt âm đạo hoặc giả dược hoặc không điều trị. Các nhà nghiên cứu báo cáo tỷ lệ sinh ngã âm đạo cao hơn trong vòng 24 giờ khi sử dụng prostaglandin. Họ cũng nhận thấy rằng tỷ lệ mổ lấy thai là không thay đổi. Kết quả tương tự đã được báo cáo sau khi một nghiên cứu về dùng dinoprostone dạng gel cổ tử cung bởi Boulvain và cộng sự (2008). So với giả dược hoặc không điều trị, giảm nguy cơ mổ lấy thai được tìm thấy chỉ trong một nhóm con của những phụ nữ có cổ tử cung và màng ối không thuận lợi.

Tác dụng phụ

– Cơn go tử cung cường tính đã được báo cáo sau khi sử dụng prostaglandin E2 đường âm đạo trong 1-5% trăm phụ nữ (Hawkins, 2012). Mặc dù định nghĩa của hoạt động tử cung khác nhau giữa các nghiên cứu, hầu hết sử dụng các định nghĩa theo khuyến cáo của Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ (2013).

• Cơn go tử cung cường tính được định nghĩa là >5 cơn go trong một khoảng thời gian 10 phút. Chú ý sự có hay không của bất thường nhịp tim của thai nhi.
• Tăng trương lực cơ tử cung, cường tính, và tăng co bóp là những thuật ngữ không còn xác định, và việc sử dụng chúng là không nên.

Bởi vì tăng trương lực cơ tử cung làm tăng nguy cơ đối với thai nhi khi sử

dụng prostaglandin. Nếu tăng trương lực cơ tử cung sau khi chèn 10mg, loại bỏ nó bằng cách kéo đuôi của túi lưới sẽ thường đảo ngược tác dụng này. Nhưng loại bỏ các dạng gel bằng cách rửa là không có hiệu quả.

Các nhà sản xuất khuyến cáo nên thận trọng khi dùng các chế phẩm này đối với sản phụ đã vỡ ối. Sự cảnh báo cũng được khuyến cáo khi chúng được sử dụng ở phụ nữ bị bệnh tăng nhãn áp hoặc hen suyễn. Tuy nhiên, trong một nghiên trên 189 phụ nữ bị bệnh hen suyễn, dinoprostone không làm cho bệnh hen suyễn nặng hơn hoặc thêm trầm trọng (Towers, 2004). Chống chỉ định khác được liệt kê bởi các nhà sản xuất bao gồm tiền sử mẫn cảm dinoprostone, nghi ngờ có sự nguy hiểm đến thai nhi hoặc bất tương xứng đầu chậu, xuất huyết âm đạo không rõ nguyên nhân, phụ nữ đã được tiêm oxytocin, những người có từ 6 lần mang thai trước đó, những người có chống chỉ định với sinh ngã âm đạo, hoặc phụ nữ chống chỉ định với oxytocin hoặc những người có thể bị đe dọa bởi các cơn go thắt tử cung kéo dài, ví dụ, những người có tiền sử mổ lấy thai hoặc phẫu thuật tử cung.

Quản lý

Các chế prostaglandin E2 chỉ nên được dùng trong phòng sinh hoặc gần phòng sinh. Hơn nữa, hoạt động của tử cung và nhịp tim thai nên được theo dõi (ACOG, 2013b). Những hướng dẫn này xuất phát từ nguy cơ cường cơn go tử cung. Khi cơn go bắt đầu, chúng thường biểu hiện rõ trong những giờ đầu tiên và hoạt động cao điểm trong 4 giờ đầu. Theo hướng dẫn của nhà sản xuất, sử dụng oxytocin sau sử dụng prostaglandin để làm chín muồi cổ tử cung nên được trì hoãn cho 6-12 giờ sau khi dùng gel prostaglandin E2 hoặc cho ít nhất 30 phút sau khi loại bỏ các chèn âm đạo.

1.3. Oxytocin

1.3.1. Tác dụng: Oxytocin là thuốc gây co bóp tử cung cả về tần số và cường độ.

1.3.2. Chỉ định:

• Sử dụng Oxytocin để gây cơn go tử cung trong trường hợp khởi phát chuyển dạ hoặc đã chuyển dạ nhưng cơn go thưa, yếu.
• Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ.
• Đề phòng và xử trí băng huyết sau sinh.

1.3.3. Chống chỉ định: như phần III.

1.3.4. Cách dùng:

Theo Phác đồ của Bệnh viện Từ Dũ (2015), vào thời điểm trước sinh:

(1) Bơm tiêm điện có điều khiển tốc độ truyền là cách sử dụng tốt nhất với liều ban đầu là 4mUI/phút, hoặc có thể

(2) Truyền tĩnh mạch dung dịch Glucose 5% x 500 ml nhỏ giọt tĩnh mạch với tốc độ

VIII giọt/phút.

• Pha Oxytocin 5 đv (1 ống) vào chai Glucose 5% đang TTM VIII giọt/phút.
• Lắc đều chai Glucose 5% đã có Oxytocin cho thuốc pha đều.
• Theo dõi sát chuyển dạ bằng monitor sản khoa, đặc biệt theo dõi tim thai và

cơn go tử cung. Phải ghi diễn tiến chuyển dạ trên biểu đồ chuyển dạ.

Theo dõi trong 20 – 30 phút, nếu cơn go chưa đạt 3 cơn/10 phút (khởi phát chuyển dạ) hoặc chưa đạt số cơn go theo độ mở CTC thì chỉnh giọt tăng từ VIII giọt/phút (4mUI/phút) sao cho đạt được tần số cơn go phù hợp. Liều tối đa là XL giọt/phút (20mUI/phút).

Khám ngoài: mỗi 15 phút/lần đều đặn theo dõi cơn go tử cung, nhịp tim thai, độ lọt của ngôi mỗi giờ.

Khi đã đạt được số cơn go phù hợp giai đoạn chuyển dạ và độ mở cổ tử cung, đánh giá sự tiến triển của chuyển dạ bằng độ mở CTC và ngôi thai theo Quy định Hướng Dẫn Quốc Gia tùy giai đoạn của cuộc chuyển dạ.

Khi phát hiện chuyển dạ ngưng tiến triển (theo dõi tối đa 2 giờ):

• Cân nhắc việc có tiếp tục sử dụng Oxytocin liều cao hơn hay
• Phối hợp thuốc mềm CTC hay
• Mổ lấy thai.

Theo Danh mục hướng dẫn quy trình Kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh

chuyên ngành Phụ Sản của Bộ Y tế (2013)

– Pha 5 đơn vị Oxytocin trong 500ml dung dịch Glucose 5%, truyền tĩnh mạch.

1.2.5. Tai biến và xử trí

1.2.5.1. Cơn go cường tính

Khi có nhiều hơn 5 cơn/10 phút và mỗi cơn kéo dài trên 90 giây.

Xử trí: ngưng truyền Oxytocin, có thể phối hợp thuốc giảm go (tham khảo phần “Dọa vỡ tử cung” trong phác đồ “Vỡ tử cung”) đồng thời theo dõi sát tần số cơn go và tình trạng tim thai trong 30 – 45 phút. Sau 45 phút cơn go TC không giảm phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc giúp sinh bằng dụng cụ nếu đủ điều kiện.

1.2.5.1. Dọa vỡ – vỡ TC: tham khảo phác đồ Vỡ TC.

1.2.5.3. Thai suy cấp trong chuyển dạ

Nếu có dấu hiệu suy thai phải ngừng truyền Oxytocin tham khảo phác đồ “Thai suy cấp”. Sau khi ngưng truyền Oxytocin 15 phút không có kết quả, phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc forceps nếu đủ điều kiện.

1.2.5.4. Nhau bong non: tham khảo phác đồ nhau bong non.

1.2.5.5. Ngộ độc nước

Khi truyền liều cao trong thời gian dài.

1.2.5.6. Ảnh hưởng tim mạch

Khi dùng liều cao > 45mUI/phút hay khi tiêm TM trực tiếp.

Gây tụt huyết áp, giảm tưới máu động mạch vành, ngưng tim.

1.2.5.7. Giãn cơ trơn

Khi dùng liều cao trực tiếp.

Thường gặp đi kèm sản phụ được gây tê hay gây mê.

1.2.5.9. Ảnh hưởng lên thai:

Suy thai, ngạt sau sinh, tăng Bilirubin/máu gây tăng mức độ vàng da sơ sinh.

1. Không dùng thuốc (Phương pháp cơ học)

Ngoài các phương pháp khởi phát chuyển dạ có dùng thuốc, các phương pháp chuyển dạ không dùng thuốc cũng được sử dụng khá phổ biến trên lâm sàng, có tác dụng hỗ trợ và thay thế các phương pháp chuyển dạ có dùng thuốc trong một vài trường hợp.

Có nhiều kỹ thuật giúp khởi phát và thúc đẩy qúa trình chuyển dạ, cách thức thực hiện mỗi kỹ thuật mỗi khác nhau nhưng xét về bản chất, chúng đều có 1 điểm chung là thúc đẩy tiết ra các chất giúp khởi phát và thúc đẩy chuyển dạ: oxytocin và prostaglandin.

Trong một phân tích tổng hợp gần đây khi thực hiện 71 thử nghiệm ngẫu nhiên bao gồm 9722 phụ nữ, Jozwiak và cộng sự (2012) đã báo cáo rằng các phương pháp cơ học làm giảm nguy cơ có cơn go tử cung cường tính so với prostaglandin, mặc dù tỷ lệ mổ lấy thai là không thay đổi. Thử nghiệm so sánh các phương pháp không dùng thuốc so với oxytocin nhận thấy một tỷ lệ thấp hơn của mổ lấy thai khi sử dụng các phương pháp này.

Một phân tích tổng hợp thực hiện để so sánh việc đặt sonde Foley qua ngã âm đạo so với dinoprostone chèn âm đạo cũng tìm thấy tỷ lệ tương tự của mổ lấy thai và sự xuất hiện ít thường xuyên hơn của cơn go tử cung cường tính (Jozwiak, 2013a).

2.1. Kích thích núm vú: (Nipple stimulating hay breast stimulating)

Xét về tên gọi thì thuật ngữ Nipple stimulating có vẻ hợp lý hơn là Breast stimulating vì thực chất là kích thích trực tiếp vào núm vú.

Cơ chế:

Hình 4. Cơ chế của phương pháp kích thích núm vú.

Kích thích vào núm vú sẽ tạo các xung động thần kinh cảm giác, các xung động này được dẫn truyền về não bộ (thần kinh trung ương), từ đó vỏ não sẽ phát ra các xung động từ thần kinh trung ương kích thích thùy sau tuyến yên tiết ra Oxytocin, tạo các cơn go hữu hiệu giúp khởi phát và thúc đẩy chuyển dạ.

Phương pháp này kích thích tăng tiết ra oxytocin từ cơ thể người mẹ còn giúp tử cung go hồi tốt hơn sau đẻ, bên cạnh đó còn giúp tăng tiết prolactin tạo sự tiết sữa sau sinh để cho con bú.

Theo nhịp sinh học của người mẹ, Oxytocin tiết ra nhiều hơn vào ban đêm, nên phương pháp này tỏ ra hữu hiệu hơn về ban đêm.

Cách thực hiện

Hình 5. Cách kích thích núm vú.

• Kích thích (vê, chà, lăn) núm vú theo hình xoắn trôn ốc thông qua quần áo mỏng hoặc trực tiếp lên da quầng vú từng bên trong 2 phút, nghỉ 5 phút sau đó tiếp tục kích thích lại, ngưng kích thích khi có cơn go tử cung.
• Trung bình, cơn go tử cung sẽ xuất hiện khoảng 4 phút sau khi kích thích.
• Hiệu quả hơn nếu CTC đã được xóa, mở vì phương pháp này ưu thế tạo

cơn go hữu hiệu, ít có ưu thế làm mềm, xóa và mở cổ tử cung.

Ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, không đòi hỏi sử dụng trang thiết bị, kỹ thuật phức tạp.

Nhược điểm: gây khó chịu cho sản phụ và có thể gây tổn thương núm vú do ma sát.

2.2. Lóc ối (Stripping membrane or a membrane sweep)

Lóc ối hay bóc tách màng ối là phương pháp đơn giản có hiệu quả tốt trong kích thích khởi phát và thúc đẩy chuyển dạ. Bên cạnh đó, phương pháp can thiệp này vẫn chứa những rủi ro nhất định.

Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh lóc ối với không lóc ối để làm chín muồi CTC trước khi giục sanh với oxytocin cho thấy việc lóc ối làm tăng tỷ lệ sanh ngã âm đạo và làm rút ngắn thời gian chờ chuyển dạ. Một nhóm nghiên cứu khác trên phụ nữ cho thấy những người được lóc ối có 24% cơ hội chuyển dạ thành công trong vòng 48 giờ và 46% sẽ kết thúc trong vòng một tuần.

Khởi phát chuyển dạ bằng lóc ối là một thủ thuật thường quy. Một số nghiên cứu đã cho rằng lóc ối là an toàn và làm giảm bớt các nguy cơ sau khi mang thai mà không nhất quán có sự gia tăng tỷ lệ vỡ ối, nhiễm trùng, hoặc chảy máu. Tác giả của một phân tích tổng hợp của 22 thử nghiệm bao gồm 2.797 sản phụ cho rằng lóc ối làm giảm số lượng thai già tháng sau 41 tuần mà không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Họ đã kết luận rằng tám phụ nữ sẽ cần phải trải qua lóc ối để tránh một khởi phát chuyển dạ khác. Nhược điểm là khó chịu và dẫn đến xuất huyết (Boulvain, 2005).

Cơ chế

• Prostaglandin được tổng hợp từ màng rụng và màng ối, sự sản xuất PGF2 và PGE2 tăng dần trong quá trình thai nghén và đạt tới giá trị cao trong nước ối, màng rụng và trong cơ tử cung vào lúc bắt đầu cuộc chuyển dạ đẻ. Giảm oxy trong quá trình chuyển dạ đẻ làm tăng quá trình tổng hợp prostaglandin.
• Khi tách màng ối ra khỏi thành CTC và đoạn dưới tử cung sẽ giúp phóng thích các Prostaglandin nội sinh từ các màng thai. Từ đó giúp kích thích khởi phát

và thúc đẩy chuyển dạ.

Thời gian dự kiến sau đó chuyển dạ bắt đầu có hiệu quả là khoảng 48 giờ. Quá trình chuyển dạ có thể xảy ra sớm hơn nếu cổ tử cung đã mềm và giãn ra. Mặt khác, nếu cổ tử cung không mềm hoặc không được giãn ra đủ, chuyển dạ có thể không được bắt đầu một cách hoàn toàn. Trong trường hợp làm vỡ ối nhưng các cơn go thắt chưa bắt đầu, không nên cố gắng lóc ối vì nó làm tăng nguy cơ phát triển nhiễm trùng cổ tử cung và tử cung.

Phương pháp này có thể gây khó chịu cho hầu hết các sản phụ; điều này có thể giải thích là do cổ tử cung không được mềm mại đủ, do đó khi chèn các ngón tay vào có thể gây khó chịu hoặc đau đớn. Việc hướng dẫn tập thở đều nên được sử dụng một cách hiệu quả để giảm đau khi lóc ối cũng được đề nghị trong thời gian chuyển dạ. Cùng với khó chịu và đau đớn, một số triệu chứng khác như chuột rút, co thắt và nếu sản phụ đã có cơn go, họ chỉ có thể cảm nhận được cơn đau từ việc lóc ối để tạo ra chuyển dạ.

Cách tiến hành:

• Thai phụ nằm tư thế sản phụ khoa
• Trong lúc khám trong, kỹ thuật viên sẽ đưa ngón tay vào cổ tử cung, di chuyển ngón tay theo chuyển động tròn và tách màng ối ra từ cổ tử cung

và đoạn dưới tử cung.

Hình 6. Cách lóc ối (Stripping membrane).

Được khuyến cáo thực hiện ở thai kỳ 39 đến 40 tuần, vì lúc này sự sản xuất và phóng thích PG nội sinh từ các màng thai sẽ đạt tối đa. RCOG khuyến cáo: lóc ối thường quy đối với tất cả các sản phụ với thai 40 tuần.

Đây là phương pháp ít nguy cơ, các nguy cơ có thể có:

• Phổ biến là có chảy máu nhẹ, tăng tiết chất nhầy và chuột rút từ nhẹ đến trung bình.
• Buồn nôn và đau lưng thấp đã được báo cáo là được chấp nhận. Một số phụ

nữ thậm chí có thể có một sự xuất huyết nặng, mất các nút chất nhầy để chuẩn bị cho chuyển dạ và sinh con trong vòng một vài giờ hoặc vài ngày sau thủ thuật.

• Nó cũng có thể gây ra co thắt từ nhẹ đến dữ dội.
• Có thể không dẫn đến sự chuyển dạ.

Báo với bác sĩ trong trường hợp có chảy máu nhiều và/ hoặc đau nặng. Mặc dù các chuyên gia có ý kiến khác nhau về sự an toàn và hiệu quả của phương pháp này, tuy nhiên chưa có bằng chứng nào nói về sự liên quan của lóc ối với bất kỳ nhiễm trùng sơ sinh/ mẹ, sự vỡ sớm của màng ối, hoặc tăng khả năng của một cuộc mổ lấy thai.

Nếu thất bại trong lần thực hiện thủ thuật đầu tiên, lặp lại các thủ tục và nên giữ một khoảng cách tối thiểu là 48 giờ giữa hai lần thực hiện. Có một tỷ lệ thành công tốt hơn khi thực hiện sau khi cổ tử cung đã được làm mềm để chuẩn bị cho chuyển dạ.

Ưu điểm:

• Đơn giản, dễ thực hiện, được thực hiện ngay trong quá trình thăm khám CTC, không đòi hỏi tốn kém thời gian và trang thiết bị, dụng cụ, kỹ thuật.
• Có hiệu quả trong nhiều trường hợp.
• Bóc tách màng ối chỉ được thực hiện khi cổ tử cung mềm và đã mở ít nhất 1-2cm.

• Vào giai đoạn cuối của thai kỳ, cổ tử cung có thể ngả về sau phía xương

cụt, rất khó để chạm tới.

– Khi kỹ thuật viên đưa tay vào cổ tử cung của sản phụ, có thể khiến sản phụ khó chịu, thậm chí đau đớn. Nếu cổ tử cung chưa mở nhưng mềm, kỹ thuật viên sẽ mát xa kích thích cổ tử cung mở.

• Hầu hết kỹ thuật viên sẽ thực hiện bóc tách màng ối lần 2, nếu bóc tách màng ối lần 1 không có hiệu quả sau 48 giờ thực hiện. Sản phụ sẽ tiếp tục phải trải nghiệm cảm giác khó chịu, đau đớn.
• Bất cứ vật thể gì khi đưa vào âm đạo đều có thể mang vi khuẩn. Vì vậy nếu quyết định thực hiện bóc tách màng ối, sản phụ cũng phải đối mặt với nguy cơ viêm nhiễm rất cao.

• Đã vỡ ối
• Có bất kỳ dấu hiệu nhiễm trùng vùng âm đạo, âm hộ nào.

2.3. Bấm ối (Amniotomy):

Bấm ối là một thủ thuật có thể được thực hiện trong quá trình chuyển dạ đẻ, khi cổ tử cung đã xóa mở, mục đích làm vỡ màng ối chủ động để nước ối thoát ra ngoài.

Theo Wiliam obstetric 24^th, có thể mô tả việc bấm ối thông qua việc sử dụng một cây kim 26G (gauge: đơn vị đánh giá độ lớn của kim, số G càng cao thì kim càng nhỏ, ở đây 26G tương đương kim có đường kính trong: 0.241mm và đường kính ngoài: 0.457) được giữ bằng một panh Ăng cơ rồi đặt vào âm đạo thông qua mỏ vịt rồi tạo một vài lỗ thủng trên màng ối, dịch ối sẽ chảy ra từ từ nếu như đầu thai nhi không áp quá sát vào đoạn dưới tử cung. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, vết rách màng ối lớn sẽ làm dịch ối chảy ra một cách nhanh chóng, do có nguy cơ sa dây rốn hoặc hiếm hơn là đứt dây rốn. Chính vì vậy, nhịp tim thai được đánh giá trước và ngay sau khi bấm ối.

2.3.1. Chỉ định

2.3.1.1. Bấm ối để khởi phát chuyển dạ (khi chuyển dạ thực sự chưa xảy ra) Ít phổ biến.

Bấm ối, thực chất là làm vỡ nhân tạo màng ối – đôi khi được gọi là phương pháp khởi phát ngoại khoa – có thể được sử dụng nhưng ít phổ biến để khởi phát chuyển dạ. Nhược điểm chính của việc bấm ối đơn độc trong khởi phát chuyển dạ là không thể đoán trước khoảng thời gian cho đến khi bắt đầu chuyển dạ, đôi khi có thể kéo dài, bên cạnh đó có thể tăng khả năng nhiễm khuẩn cho mẹ và thai nhi, cần cân nhắc rõ ràng giữa lợi ích của bấm ối và những nguy cơ, biến chứng có thể xãy ra.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, Bakos và Backstrom (1987) tìm thấy bấm ối đơn độc hoặc kết hợp với oxytocin để khởi phát chuyển dạ thì có hiệu quả hơn so với việc sử dụng oxytocin đơn độc. Mercer và các cộng sự (1995) phân ngẫu nhiên

1. phụ nữ thành 2 nhóm trải qua khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin cộng với: bấm ối sớm vào lúc CTC mở 1 – 2cm hoặc muộn vào 5cm. Việc bấm ối sớm có liên quan với việc đưa đến sự bắt đầu chuyển dạ sớm hơn 4 giờ. Tuy nhiên, việc bấm ối sớm làm gia tăng tỷ lệ viêm màng ối đã được ghi nhận.
2. Bấm ối sớm để làm rút ngắn thời gian chuyển dạ

Đây là chỉ định của giục sinh, chứ không phải là phương pháp khởi phát chuyển dạ.

So với mục đích khởi phát chuyển dạ, bấm ối khi chuyển dạ bị chậm bất thường lại là một thực tế khá phổ biển. Rouse và cộng sự (1994) nhận thấy rằng bấm ối phối hợp với oxytocin để giục sinh sẽ rút ngắn thời gian cho cuộc sinh trung bình 44 phút so với việc sử dụng oxytocin đơn độc. Một nhược điểm là nó làm tăng đáng kể tỷ lệ viêm màng ối, ACOG (2013a) khuyến cáo bấm ối để đẩy nhanh tiến triển của chuyển dạ pha tích cực, nhưng cảnh báo rằng điều này có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và sốt mẹ.

Có thể áp dụng bấm ối với mục đích làm rút ngắn thời gian chuyển dạ đối với các trường hợp:

+ Cổ tử cung mở 3 – 4cm, màng ối dầy, đầu ối phồng cản trở cuộc đẻ, cổ tử cung mở chậm, ngôi đầu cao khó lọt.

• Ngoài ra còn bấm ối trong một số bệnh lý của người mẹ cần bấm ối để rút ngắn chuyển dạ, như bệnh tim, TSG nặng khi CTC đã mở ≥ 4cm.

Cách tiến hành:

Chuẩn bị

• Thầy thuốc: áo, mũ, khẩu trang, tạp dề;
• Dụng cụ: một kim dài 15 – 20cm đầu tù có nòng, hoặc một ngành kìm Kocher;

• Sản phụ: nằm trên bàn, tư thế sản khoa, thở đều, không rặn.

Hình 7. Bấm ối

Tiến hành:

• Nghe tim thai trước khi bấm ối (ghi nhận tần số, cường độ đều hay không đều);

– Rửa sạch âm hộ bằng nước vô khuẩn;

– Ðeo găng vô khuẩn;

– Trước khi bấm ối, kiểm tra lại xem có sa dây rốn trong bọc ối không. –

Cách bấm ối khác nhau tùy theo chỉ định:

• Nếu bấm ối trong ngôi đầu, đầu ối dẹt thì nên bấm ối trong cơn go tử cung.

Người thầy thuốc đứng giữa hay đứng bên phải người bệnh, hai ngón trỏ và giữa đưa vào âm đạo tới màng ối, tay kia cầm đầu kim luồng vào âm đạo theo hướng hai ngón tay, chọc vào màng ối để nước ối chảy ra từ từ theo ngón tay, sau đó xé rộng màng ối.

• Nếu bấm ối trong ngôi đầu, đầu ối phồng thì sau khi dùng đầu kim chọc màng ối, cho nước ối chảy ra từ từ, hướng cho đầu thai nhi chúc vào eo trên rồi sau đó mới xé rộng màng ối để đề phòng sa dây rốn.

• Ðối với ngôi ngược, thường là đầu ối phồng, rất dễ bị sa dây rốn, nên bấm ối ngoài cơn go tử cung, cho nước ối chảy từ từ rồi mới xé rộng màng ối .

• Ðối với ngôi ngang khi có chỉ định và đủ điều kiện để nội xoay thai thì sau khi chọc đầu ối phải xé dần màng ối để đưa được cả bàn tay vào buồng tử cung để nắm lấy chân thai nhi làm nội xoay. Cần lưu ý trường hợp này, nước ối càng được giữ trong buồng tử cung nhiều càng tốt vì còn nhiều nước ối nội xoay thai nhi càng dễ, cổ tử cung càng đỡ bóp chặt vào thai nhi. Vì vậy, phải chọc ối và xé màng ối từ từ, đưa ngay cả bàn tay vào cổ tử cung, vừa tìm chân thai nhi vừa ngăn không cho nước ối chảy ồ ạt ra ngoài.

+ Nếu bấm ối trong rau tiền đạo thì sau khi chọc đầu ối, phải xé rộng màng ối song song với bờ bánh rau, tránh xé vào bánh rau gây chảy máu.

• Nếu bấm ối trong đa ối cần để sản phụ nằm đầu thấp, mông hơi cao. Dùng

phương pháp tia ối, nghĩa là dùng kim chọc một lỗ nhỏ, chọc ngoài cơn go tử cung, để cho nước ối chảy từ từ, khi nước ối chảy gần hết mới xé rộng màng ối. Trong trường hợp này nếu để nước ối chảy ra nhanh cóng, sản phụ dễ bị sốc vì áp lực ổ bụng giảm đột ngột, hơn nữa dễ gây sa dây rốn, sa các chi hoặc có thể trở thành ngôi bất thường.

+ Sau khi bấm ối phải kiểm tra lại xem có sa dây rốn hay không, có hiện tượng sa các chi hay không và ngôi thai có thay đổi gì không để có hướng xử lý kịp thời.

• Sau cùng nghe lại tim thai xem có bình thường hay không, để đề phòng sa dây rốn bên ngôi không phát hiện được sau đó đo lượng nước ối và nhận định màu sắc nước ối.

– Theo dõi và xử trí tai biến.

Các nguy cơ có thể gặp và hướng xử trí:

+ Nếu sau khi bấm ối bị sa dây rốn, cần cho sản phụ nằm đầu thấp – kê mông cao, đưa tay vào âm đạo, đẩy đầu lên hoặc kê dây rốn giữa ngôi thai và khung chậu để ngôi không chèn vào dây rốn, giữ nguyên tay cho đến khi chuyển MLT, cho thuốc giảm go tử cung và MLT càng sớm càng tốt, báo Bs Nhi sơ sinh phối hợp.

• Nếu chảy máu sau bấm ối hay nước ối bất thường (màu hồng, màu xanh) phải tìm nguyên nhân để xử lý kịp thời.
• Nhiễm trùng ối, nhiễm trùng thai nhi: trong trường hợp mẹ bị nhiễm khuẩn

âm đạo hoặc bấm ối trên 6 giờ mà thai chưa sổ, cần cho kháng sinh dự phòng sau khi bấm ối.

• Chọc vào thai: do kim chọc ối chạm vào phần thai gây chạm thương thường gặp trong màng ối dày, ít ối, ngôi mông;

Tuy những nguy cơ này rất hiếm khi xảy ra, nhưng cần hết sức cẩn thận để

hạn chế các nguy cơ trên, bằng cách thực hiện thủ thuật trong điều kiện vô trùng.

2.4. Các phương pháp nong cơ học: (Transcervical Catheter)

Có thể là:

Nong bằng cách hút ẩm (hygroscopic dilators): laminaria japonica, Dilapan, Lamicel.

Nong bằng túi nước hoặc bóng nước:

• Đặt thông Foley tại kênh CTC hoặc xuyên qua kênh CTC bóng đơn: EASI

(extra-amnionic saline infusion).

– Đặt thông Foley bóng đôi cải tiến (ATA double-balloon).

2.4.1. Nong bằng cách hút ẩm (hygroscopic dilators)

Sự xóa mở cổ tử cung có thể được hoàn thành bằng cách sử dụng túi giãn nở cổ tử cung thẩm thấu hút ẩm. Biện pháp làm giãn nở cơ học này đã được sử dụng thành công hơn 40 năm trước trong việc sử dụng để kết thúc thai kỳ. Chúng cũng đã được sử dụng để làm chín muồi cổ tử cung trước khi khởi phát chuyển dạ.

Các chứng cứ về sự gia tăng nhiễm trùng khi sử dụng phương pháp này đã không được xác minh. Vì vậy, việc sử dụng chúng được cho là an toàn, mặc dù có

một tỷ lệ rất nhỏ sốc phản vệ khi thực hiện chèn miếng laminaria (Lichtenberg, 2004). Phương pháp này rất được ưa chuộng vì chi phí thấp. Một số ít các nghiên cứu thực hiện trong năm 1990 so sánh việc gây giãn nở CTC bằng hút ẩm với việc sử dụng prostaglandin nhận thấy có vài lợi ích khác của phương pháp cơ học này hơn là giá cả của nó.

Cơ chế:

• Khi hút nước chúng sẽ phồng to dần, làm giãn nở dần CTC.
• Hiệu quả tương tự như gel PGE2 trong việc làm chín muồi CTC, tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng thường quy vì gây khó chịu cho sản phụ.

Hình 8. Nong bằng hút ẩm Laminaire 2.4.2. Đặt túi nước hoặc bóng nước

Nói chung, những kỹ thuật này chỉ được sử dụng khi cổ tử cung chưa thuận lợi vì các ống thông có xu hướng đi ra ngoài khi cổ tử cung mở ra. Trong hầu hết các trường hợp, một ống thông Foley được đặt xuyên qua kênh cổ tử cung, và được cố định vào đùi. Điển hình là phương pháp truyền nước muối thông qua 1 sond foley bóng đơn đặt xuyên qua kênh cổ tử cung (EASI) – truyền liên tục qua ống thông vào khoảng giữa lỗ trong CTC và màng ối.

Hầu hết các nghiên cứu về việc đặt ống thông ngã âm đạo không cho thấy có sự giảm tỷ lệ mổ lấy thai so với prostaglandin. Cromi và các cộng sự (2012) đã so sánh việc sử dụng sond Foley bóng đôi và dinoprostone đặt âm đạo. Họ tìm thấy tỷ

lệ cao hơn việc sinh ngã âm đạo thành công trong vòng 24 giờ đối với phương pháp cơ học, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ mổ lấy thai. Các thử nghiệm PROBAAT đã so sánh giữa sự làm chín muồi cổ tử cung với một ống thông Foley và gel dinoprostone âm đạo, dinoprostone chèn âm đạo và misoprostol đặt âm đạo, đều cho kết quả tương tự giữa hai phương pháp cơ học so với các liệu pháp prostaglandin nói chung. Ngoài ra, một vài trường hợp tổng thể có sự thay đổi của CTG đã được thấy ở nhóm các phương pháp cơ học (Jozwiak, 2011, 2013a, 2014; Wang, 2014).

2.4.2.1. Đặt thông Foley kênh CTC hoặc qua kênh CTC bóng đơn (Kofo): EASI (extra-amnionic saline infusion):

Cơ chế:

Đặt sonde Foley vào trong kênh CTC sao cho vị trí bóng nước nằm ở giữa lỗ trong CTC và màng ối, bơm truyền nước muối sinh lý vào trực tiếp trong ống sonde với tốc độ 20 – 40ml/giờ sau đó kéo qua kênh CTC và giữ lại với mục đích làm giãn nở CTC.

Cochrane: so sánh EASI với prostaglandins cho thấy EASI có vẻ ít dẫn tới sanh ngả AĐ trong vòng 24 giờ hơn cũng như không giảm được tỷ lệ cơ go tử cung cường tính.

Hình 9. Đặt thông Foley kênh CTC hoặc qua kênh CTC bóng đơn (EASI)

2.4.2.2. Đặt thông Foley bóng đôi cải tiến: (ATA double-balloon)

Cơ chế :

Đặt sonde Foley vào trong kênh CTC sao cho vị trí bóng nước thứ nhất nằm

• giữa lỗ trong CTC và màng ối, bóng nước thứ 2 nằm sát lổ ngoài CTC, bơm

truyền nước muối sinh lý trực tiếp trong ống sonde lần lượt vào hai ống sao cho khoảng cách giữa 2 bóng vừa khít với chiều dài CTC, truyền với tốc độ 20 – 40ml/giờ, hai bóng nước căng dần và thu hẹp chiều dài CTC dẫn đến làm giãn nở CTC.

Hình 10. KPCD bằng thông bóng đôi: Đặt bóng trong sát lỗ trong CTC,

bóng ngoài sát lỗ ngoài CTC.

Tiến hành:

Chuẩn bị

• Giải thích cho thai phụ hiểu rõ thủ thuật và yêu cầu hợp tác.
• Chuẩn bị (miếng hút ẩm laminaire, sonde Foley, mỏ vịt, kẹp hình tim…).

Điều kiện cổ tử cung: mềm, mỏng đối với phương pháp đặt Foley.

– Thai phụ nằm tư thế sản phụ khoa.

Ghi nhận:

• Dấu sinh tồn (Mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ).
• Bề cao tử cung, tim thai, cơn go
• Đánh giá tình trạng cổ tử cung: chỉ số cổ tử cung (chỉ số Bishop), có thể siêu âm đo chiều dài kênh CTC trước khởi phát chuyển dạ.

Tiến hành:

• Trải khăn vô khuẩn, sát trùng vùng âm hộ bằng dung dịch sát khuẩn.
• Đưa mỏ vịt vào âm đạo bộc lộ cổ tử cung.
• Sát khuẩn âm đạo.

Đối với phương pháp đặt miếng hút ẩm Laminaire:

+ Dùng kẹp đầu tròn đưa 1 hoặc 2 que Laminaire (tùy tình trạng mở của cổ tử cung) qua kênh đến lỗ trong cổ tử cung.

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, phản ứng của thai phụ.
• Thai phụ về giường nghỉ ngơi và theo dõi trong 6 giờ.

Đối với phương pháp nong bằng bóng:

+ Bóng đơn EASI:

• Dùng kẹp hình tim đưa ống thông Foley nhẹ nhàng qua kênh CTC tránh chạm ống thông vào âm đạo. Dùng bơm tiêm bơm 30- 60ml nước muối sinh lý vào bóng chèn của ống thông.
• Trong lúc bơm theo dõi phản ứng thai phụ.
• Khi đã bơm đủ lượng dịch vào ống thông, dùng tay kéo nhẹ ống thông ra

ngoài, hướng ra sau để bóng ống thông được giữ tại kênh CTC và dùng băng keo dán cố định ống thông lên mặt trong đùi thai phụ.

+ ATA double-balloon:

• Dùng kẹp hình tim đưa ống thông Foley bóng đôi cải tiến nhẹ nhàng qua kênh CTC tránh chạm ống thông vào âm đạo. Dùng bơm tiêm bơm 30 – 80ml nước muối sinh lý vào bóng chèn thứ nhất sát lỗ trong cổ tử cung, trong lúc bơm theo dõi

phản ứng thai phụ.

• Khi đã bơm đủ lượng dịch vào ống thông, dùng tay kéo nhẹ ống thông ra

ngoài, hướng ra sau để bóng ống thông được giữ ở lỗ trong CTC.

• Giữ bóng ngay vị trí CTC, dùng bơm tiêm bơm 30 – 80ml nước muối sinh lý vào bóng chèn thứ 2, lúc này bóng được cố định ở lỗ ngoài cổ tử cung.
• Dùng băng keo dán cố định ống thông lên mặt trong đùi thai phụ.
• • Trường hợp bóng không đúng vị trí nên xả bóng, khám lại CTC và xem lại kỹ thuật đặt và đặt lại nếu cần.
  • Cho thai phụ nằm nghỉ tại bàn thủ thuật 15 – 30 phút sau đặt thông Foley và kiểm tra tim thai bằng Doppler.
  • Dùng kháng sinh dự phòng nhiễm trùng.
• Thai phụ về giường nghỉ ngơi và theo dõi trong 4 – 6 giờ.

Rút dụng cụ:

• Khám ghi nhận:
• Dấu hiệu sinh tồn (Mạch, HA, nhiệt độ)
• Tim thai, cơn go TC (đo tim thai, cơn go bằng monitor)
• Đánh giá tình trạng cổ tử cung (chỉ số Bishop), huyết/ dịch âm đạo. – Rút thông sau 6 – 24 giờ.

Kết quả của tất cả các phương pháp nong cơ học:

Sau khi rút dụng cụ và đánh giá lại tình trạng CTC (chỉ số Bishop).

– Nếu điểm số Bishop ≥ 6 điểm hay thai phụ vào chuyển dạ thật sự → Chuyển PHÒNG SINH tiếp tục giục sinh.

• Nếu điểm số Bishop < 6 điểm sau 24 giờ → Hội chẩn để thực hiện khởi phát chuyển dạ bằng phương pháp khác.

Lưu ý:

Có thể kết hợp với khởi phát chuyển dạ bằng bằng Oxytocin bắt đầu với tốc độ VIII giọt/phút hay 1,2ml/giờ (nếu dùng bơm tiêm điện) điều chỉnh để đạt 3 cơn go trong 10 phút.

VI. PHÁT ĐỒ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

Theo Induction of Labor – ACOG (2011)

1. Oxytocin 30UI hòa trong 500ml Ringer Lactated
2. Bắt đầu truyền tĩnh mạch với tốc độ 1 – 2mUI/phút tùy chỉ định của bác sĩ
3. Tăng liều oxytocin thêm 1 – 2 mUI/phút sau 30 – 60 phút cho đến khi con go tử cung đạt 2 – 3 phút mỗi cơn và cường độ 50 – 60mmHg. Trong quá trình khởi phát chuyển dạ, cổ tử cung có thể mở 0,5 – 1cm, đặc biệt là ở phụ nữ sinh con so
4. Tăng tốc độ truyền dịch để tạ cơn go tử cung hữu hiệu cho tới khi liều oxytocin

đạt cao nhất (20mUI/phút). Cần có y lệnh của bác sĩ để tăng oxytocin quá 20mUI/phút.

1. Đánh giá và ghi chép nhịp tim, nhịp thở và hô hấp của mẹ mỗi giờ
2. Đánh giá nhiệt độ của mẹ mỗi 4h nếu ối còn hoặc mỗi 2h nếu ối đã vỡ
3. Đánh giá lượng tiêu thụ thuốc theo y lệnh
4. Cố gắng duy trì việc theo dõi thai nhi trong suốt quá trình đạt catheter
5. Giảm liều oxytocin khi:
   • Cơn go tử cung cường tính
   • Cơn go kéo dài hơn 2 phút
   • Mỗi con go thường kéo dài trong 1 phút
   • Không có các chặng nghỉ đầy đủ giữa các cơn go qua khám bụng hoặc
   • Áp lực buồng ối giữa các cơn go trên 25mmHg khi đo bằng IUPC

Note: giảm liều oxytocin xuống một nửa sẽ tốt hơn việc dừng thuốc. Nó có thể điểu chỉnh được các cơn go bất thường và ngăn cản được chuyển dạ đình trệ. Các biện pháp kèm theo như thay đổi tư thế sản phụ sang bên trái, thêm 500ml Ringer Lactated và cho thở oxy qua mặt nạ với nồng độ 10l/phút.

1. Ngừng truyền ocytoxin, thông báo với bác sĩ khi:
   • Cơn go cường tính không xử lí được sau khi đã giảm liều oxytocin lập tức xuống một nửa.
   • Tim thai bất thường
   • Tụt huyết áp ở mẹ – truyền tối thiểu 500ml Ringer Lactated. Nếu không cải thiện sau truyền dịch, thông báo với bác sĩ
   • Các dấu hiệu dọa vỡ tử cung
2. Chuẩn bị cấp cứu khẩn cấp nếu phẫu thuật trở nên cần thiết như sa dây rốn hoặc phản ứng tim thai bất thường
3. Truyền oxytocin có thể được bắt đầu lại chỉ khi có chỉ định của bác sĩ, không được quá nửa liều trước đó nếu đã dừng trước đó không quá 20 – 30phút. Nếu đã

dừng truyền oxytocin trên 30 – 40 phút trước đó, thì có thể tiếp tục truyền lại với liều ban đầu.

VII. KHUYẾN CÁO CỦA WHO

1. Các nguyên tắc chung liên quan đến thực hành và khởi phát chuyển dạ.

1.1. Khởi phát chuyển dạ chỉ nên được thực hiện khi có một chỉ dẫn y tế rõ ràng cho nó và những lợi ích dự kiến sẽ lớn hơn thiệt hại tiềm năng của nó.

1.2. Khi áp dụng các khuyến nghị, cần xem xét đến các điều kiện thực tế, nguyện vọng của mỗi người phụ nữ, quan trọng hơn cả là tình trạng cổ tử cung, các phương pháp cụ thể khởi phát chuyển dạ và các điều kiện liên quan như vỡ màng ối.

1.3. Khởi phát chuyển dạ nên được thực hiện thận trọng vì có khả năng gây cơn go cường tính, vỡ tử cung hoặc suy thai.

1.4. Bất cứ nơi nào khởi phát chuyển dạ được thực hiện, các cơ sở nên đánh giá tình trạng sức khỏe của mẹ và thai nhi khỏe mạnh

1.5 .Phụ nữ nhận oxytocin, misoprostol hoặc prostaglandinphải được theo dõi thường xuyên

1.6. Khởi phát chuyển dạ thất bại không nhất thiết phải mổ lấy thai

1.7. Bất cứ nơi nào có thể, khởi phát chuyển dạ nên được thực hiện tại các cơ sở nơi mổ lấy thai có thể được thực hiện.

2. Khởi phát chuyển dạ trong những trường hợp cụ thể

2.1. Khởi phát chuyển dạ ở nhũng phụ nữ đủ tháng hoặc già tháng

Khởi phát chuyển dạ được khuyến khích cho những người phụ nữ được biết một cách chắc chắn đã đạt đến 41 tuần (> 40 tuần + 7 ngày) của thai kỳ. Khởi phát chuyển dạ không nên dùng cho phụ nữ có biến chứng mang thai ở tuổi thai dưới 41 tuần.

2.2. Khởi phát chuyển dạ ở phụ nữ đái tháo đường thai kỳ

Nếu bệnh đái tháo đường thai kỳ là sự bất thường duy nhất, khởi phát chuyển dạ trước 41 tuần mang thai không được khuyến cáo.

2.3. Khởi phát chuyển dạ cho những trường hợp nghi ngờ thai to

Khởi phát chuyển dạ không được khuyến cáo cho các trường hợp nghi ngờ thai to.

1. Phương pháp làm chín cổ tử cung và khởi phát chuyển dạ

3.1. Oxytoxin.

Nếu prostaglandin không có sẵn, oxytocin truyền tĩnh mạch đơn thuần nên được sử dụng cho khởi phát chuyển dạ.

3.2. Misoprostol đường uống hoặc âm đạo so với misoprostol ngậm dưới lưỡi/ miệng.

Misoprostol uống (25 mg, 2 giờ) được khuyến khích cho khởi phát chuyển

dạ.

Misoprostol đường âm đạo liều thấp (25 mg, 6 giờ) được khuyến khích cho chuyển dạ.

Misoprostol không được khuyến cáo cho phụ nữ sinh mổ trước đó.

3.3. Misoprostol trong chấm dứt thai kỳ ở phụ nữ có thai dị tật hoặc sau khi thai

chết trong tử cung.

Trong ba tháng cuối của thai kỳ, ở phụ nữ có sự chết hoặc bất thường thai nhi, misoprostol đường uống hoặc âm đạo được đề nghị cho khởi phát chuyển dạ.

3.4. Prostaglandin khác ngoại trừ misoprostol để khởi phát chuyển dạ

Prostaglandin liều thấp đặt âm đạo được đề nghị cho khởi phát chuyển dạ.

3.5. Các biện pháp cơ học

Balloon catheter được khuyến khích cho khởi phát chuyển dạ.

Sự kết hợp của balloon catheter và oxytocin được khuyến cáo như là một phương pháp thay thế khi prostaglandin (bao gồm misoprostol) không có sẵn hoặc bị chống chỉ định.

RCOG khuyến cáo: Lóc ối thường quy đối với tất cả các sản phụ với thai 40

tuần.

ACOG khuyến cáo:

• PEGs hiệu quả trong làm chín mùi CTC
• Giục sanh với Oxytocin khi đã vào chuyển dạ thực sự, tức là CTC đã mở
• Thai kỳ trước 28 tuần, misoprotol đặt âm đạo là lựa chọn đầu tay bất kể

Bishop, ngoài ra có thể giục sanh từ đầu bằng Oxytocin liều cao

• Liều misoprostol an toàn và hiệu quả chín mùi CTC và KPCD là 25µg mỗi

3-6 giờ.

• Không nên dùng misoprostol để khởi phát chuyển dạ trong trường hợp có vết mổ cũ lấy thai vì tăng nguy cơ vỡ tử cung.
• Trong trường hợp ối vỡ, liệu pháp an toàn và thích hợp là PGE2 đường âm

đạo.

• Phương pháp nong cơ học bằng Foley là phương tiện thay thế trong trường hợp không thể dùng PGEs hoặc không có sẵn PGEs.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Phạm Văn Lình, Cao Ngọc Thành (2006), Sản phụ khoa tập 1, NXB Y học, tr.79-88.
2. Lê Văn Điển, Trần Thị Lợi (2013), Sản phụ khoa tập 1, NXB Y học, tr.112-118.
3. Sở Y Tế TP Hồ Chí Minh, Bệnh viện Từ Dũ (2015), Phác đồ điều trị sản phụ khoa, tr.
4. Nguyễn Duy Tài (dịch – 2014), Sổ tay Sản Phụ khoa, NXB Y học, tr.132-133.
5. Bộ Y tế, Danh mục hướng dẫn quy trình Kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản của Bộ Y tế (2013)

Tiếng Anh

1. ACOG, Induction of Labor (2009), p.386-397
2. Wiliam Obstetric 24^th edition, chapter 26, Induction and Augmentation of Labor, p.523-535.
3. Divakar, H., 2009, Prostagandin E2 – New choice for induction of labor.
4. Am J Crit Care (2007), “To Strip or Not to Strip? Physiological Effects of Chest Tube Manipulation”, Medscape.com.