Cách đọc X quang ngực theo hệ thống từ A-Z

ĐẠI CƯƠNG

Tiếp cận phim X quang ngực một cách có hệ thống giúp phân tích phim X quang không bị bỏ sót những cấu trúc quan trọng, nhưng cách tiếp cận linh hoạt sẽ được áp dụng thích hợp cho từng tình huống lâm sàng.

Bảng 4.1. Những phân vùng cần đánh giá.

• Vùng sau tim .
• Góc tâm hoành.
• Góc sườn hoành.
• Đỉnh phổi.
• Ngoại vi của phổi/ màng phổi.
• Xương.
• Dưới cơ hoành.

Một bất thường quan sát rõ trên phim X quang ngực thì rất dễ nhận biết. Tuy nhiên, cần đánh giá một cách có hệ thống để không bỏ sót các dấu hiệu bất thường khác. Nên tập thói quen nhìn vào những phân vùng cần quan sát mỗi khi cầm tấm phim X quang ngực (xem Bảng 4.1). Điều này sẽ đảm bảo rằng ngay cả khi tấm phim đó có vẻ như bình thường hoặc khi chúng ta đã thấy bất thường khá rõ ràng, thì vẫn không bỏ sót các bất thường quan trọng khác.

Hình 4.1. X quang ngực bình thường với 8 vị trí cần đánh giá. (1) phía sau tim,

(2) góc tâm hoành, (3) góc sườn hoành, (4) đỉnh phổi, (5) ngoại vi, (6) xương,

(7) mô mềm, (8) dưới cơ hoành.

Hình 4.2. Hình ảnh một khối bất thường sau tim ở vị trí (1).

Các phân vùng cần được quan sát khi đọc X quang mà chúng tôi cho là quan trọng như sau (xem Hình 4.1):

1. Phía sau tim; đây có thể là khu vực duy nhất cho thấy có một khối u hoặc xẹp thùy dưới phổi trái (xem Hình 4.2).

2. Phần trong của cả hai nửa cơ hoành; có nhìn thấy được góc tâm hoành?

3. Góc sườn hoành; có tràn dịch, dày dính màng phổi hoặc bờ màng phổi gợi ý tràn khí lượng ít?

4. Đỉnh phổi; có bất kỳ bằng chứng nào về sự xuất hiện của một vùng có đậm độ của mô mềm, mất thể tích hoặc sẹo hay hình ảnh cụ thể nào đó của nhiễm trùng?

5. Ngoại biên của hai bên lồng ngực; thấy bờ của màng phổi hoặc dày màng phổi..

6. Xương; kiểm tra tất cả các xương sườn và các cấu trúc xương cột sống.

7. Mô mềm; xem xét các mô mềm vùng cổ và hai bên của phim.

8. Cơ hoành; luôn luôn nhìn dưới hai bên cơ hoành có sự hiện diện của hơi tự do. Không có bóng hơi dạ dày có thể gợi ý một thoát vị hoành.

CÁC BƯỚC ĐỌC X QUANG NGỰC

Hành chánh

Tên, mã số BN và thời gian chụp. Cần phải xác định phim chụp có đúng tên, mã số của BN hay không trước khi chúng ta phân tích. Ngày chụp phim cũng cần phải được lưu ý và thậm chí là giờ chụp nếu trong BN được chụp nhiều lần trong một ngày.

Chiều thế chụp. Kiểm tra xem phim X quang được chụp theo chiều thế sau – trước hay trước – sau. Chú ý xem tư thế BN lúc chụp là đứng, ngồi hay nằm? Có chụp bằng máy chụp X quang tại giường hay không?

Những chú thích trên phim chụp có thể chứa đựng những thông tin hữu ích. Nếu chiều thế không được chú thích, đó có thể là chiều thế sau – trước chuẩn. Đồng thời phải kiểm tra luôn chú thích bên trái – bên phải.

Hình 4.3. Những chú thích trên phim X quang ngực. Chú thích cho chúng ta biết phim chụp trên máy chụp tại giường, BN nằm ngửa, lúc 11:25 sáng trong phòng hồi sức khoa cấp cứu. Tên BN, mã số, ngày tháng năm sinh cũng được chú thích trên phim.

Đánh giá chất lượng hình ảnh

Chất lượng phim chụp cũng phải đánh giá bởi vì những nghi vấn trên lâm sàng sẽ không được giải quyết nếu phim chụp không đạt chất lượng.

Trên phim chụp X quang ngực, cần đánh giá xem BN có xoay, thì hô hấp có đạt và tia có cứng quá hay mềm quá hay không.

Hình 4.4. Cần nhớ thuật ngữ RIP = rest in peace . R = rotation – xoay (mấu gai của đốt sống ngực phải nằm ở trung điểm của đầu trong hai xương đòn); I = inspiration – thì hô hấp (xương sườn 5 – 7 phía trước cắt vòm hoành ở đường trung đòn); P = penetration – mật độ xuyên tia (thấy được cột sống phía sau tim).

Hình 4.5. Đầu tip của catheter tĩnh mạch cảnh đi vào tĩnh mạch dưới đòn (vòng tròn đỏ). Vị trí của catheter nên nằm ở vùng hình oval màu đỏ và đường đi theo hình đứt đoạn. Thường catheter tĩnh mạch trung tâm nên đặt bên phải (đường màu xanh). Ống oxy cũng thấy trên trên hình X quang ngực (được làm sáng lên).

Xảo ảnh. Đôi khi X quang ngực là một cụ tốt trong thực hành lâm sàng để kiểm tra vị trí của các thiết bị y tế như: sonde dạ dày, catheter tĩnh mạch trung tâm.

Mô tả những bất thường thấy rõ

Đọc phim X quang ngực có thể bắt đầu bằng việc mô tả tổn thương thấy rõ. Tuy nhiên, khi chúng ta làm việc này, tất nhiên chúng ta cũng cần phải kiểm tra các phần còn lại của phim – đây là việc làm sống còn. Cần nhờ rằng, những bất thường thấy rõ nhất trên phim hầu hết là những tổn thương quan trọng trên lâm sàng.

Khi thi cử, chúng ta đừng mất quá nhiều thời gian cho việc tiếp cận hình ảnh theo một hệ thống cứng nhắc mà bỏ qua những tổn thương quan trọng thấy rõ.

Có một qui luật là – đừng bỏ qua hình “một con voi” trên phim X quang, bạn có thể bị đánh rớt khi thi. Chúng ta có thể mô tả nó có thân dài, tai to, vòi, ngà, da xám và xù xì. Khi làm điều này, bạn có thể được đánh giá cao nhưng sau đó bạn phải tiếp tục bài thi bằng việc phân tích hình ảnh theo trình tự hệ thống.

Hình 4.6. Có một con voi trên hình ảnh X quang? Nếu có, đừng bỏ qua nó mà mô tả thật chi tiết và sau đó chúng ta sẽ phân tích hình ảnh còn lại theo hệ thống.

Mô tả bất thường

Nghệ thuật của hình ảnh học không chỉ đơn thuần là đánh dấu và mô tả bất thường mà đó là sự hiểu biết để kết nối các bất thường có liên quan – đó mới là việc cần làm.

Đầu tiên, mô tả các bất thường trên phim X quang có thể gặp khó khăn và nhiều sinh viên y khoa muốn có một qui luật thống nhất cho các thuật ngữ mô tả. Tuy nhiên, thực tế đó là việc không thể, không có một qui luật thống nhất và các thuật ngữ đôi khi được sử dụng không đúng.

Khó khăn chính là mô tả các bất thường ở nhu mô phổi. Một số người đọc tổn thương là mờ, một số người khác gọi đó là trắng, xám hay tăng đậm độ. Thực sự các thuật ngữ đó đều có thể sử dụng được.

Việc mô tả tổn thương trên phim X quang ngực cũng giống như mô tả các tổn thương

ở da hay các khối u trong lĩnh vực ngoại khoa. Khi có tổn thương cần đánh giá các yếu tố như: vị trí, kích thước, hình dạng, đậm độ của bất thường. Việc mô tả những yếu tố này có thể giúp ích cho việc chẩn đoán.

Khi đọc tổn thương chúng ta lưu ý những vấn đề:

• Mô liên quan: phổi, tim, động mạch chủ, xương,…
• Kích cỡ: nhỏ/lớn/trung bình,…
• Bên: trái/phải – một bên/hai bên.
• Số lượng: đơn độc/đa tổn thương.
• Phân bố: khu trú/lan tỏa.
• Vị trí: trước/sau/phân vùng phổi – trên/giữa/dưới.
• Hình dạng: tròn/vòng nhẫn,…
• Bờ: trơn nhẵn, không đều, ghồ ghề,…
• Dạng: nốt/lưới.
• Đậm độ: khí/mỡ/mô mềm/vôi/kim loại,…

Hình 4.7. Mô liên quan – nhu phổi, kích cỡ – nhỏ (< 2 cm), bên – hai bên, số lượng – nhiều, phân bố – lan tỏa, ví trí – chủ yếu ở phân vùng giữa và dưới, hình dạng – tròn, bờ – đều, dạng – nốt, đậm độ – mô mềm. Mô tả như vậy sẽ hữu ích cho chẩn đoán, khi chúng ta gắn kết các đặc điểm trên, chúng ta có thể kết luận đây là hình ảnh của u di căn.

Các dấu hiệu đặc hiệu. Có một số dấu hiệu đặc hiệu có thể chỉ điểm cho chúng ta hướng đến chẩn đoán. Ví dụ, mờ góc sườn hoành có thể gợi ý cho chúng ta chẩn đoán tràn dịch màng phổi, bằng chứng của đông đặc phổi như khí trong phế quản đồ, có thể gợi ý chẩn đoán nhiễm trùng ở phổi.

Tuy nhiên, nếu chúng ta thấy hình ảnh đặc hiệu trên phim X quang, chúng ta không

nên vội vàng đưa ra kết luận. Chúng ta nên dành vài phút để đọc kết quả theo một hệ thống hoàn chỉnh để mô tả tổn thương. Điều này có thể khiến chúng ta nhận ra rằng mờ góc sườn hoành là do phổi dãn nở quá mức hơn là tràn dịch màng phổi và có một vùng phổi đông đặc kế cận một xương sườn bị bào mòn làm chúng ta nhận ra đó không phải là viêm phổi mà có thể là ung thư.

Hình 4.8. Lúc đầu chúng ta thấy mờ góc sườn hoành, chẩn đoán lúc này được nghĩ đến là tràn dịch màng phổi. Khi chúng ta phân tích theo hệ thống, chúng ta nhận ra rằng mờ góc sườn hoành này là do phổi dãn nở quá mức – không có tràn dịch màng phổi.

Định vị tổn thương

Cũng như việc xác định tổn thương bên nào, phân bố tổn thương ra sau, việc xác định vị trí tổn thương cũng rất quan trọng, đôi khi phải chụp X quang ngực chiều thế nghiêng. Để xác định tốt vị trí tổn thương, chúng ta phải hiểu rõ giải phẫu X quang ngực và hiểu được dấu hiệu bóng bờ.

Những cấu trúc giải phẫu bình thường nằm kế cận có đậm độ khác nhau sẽ tạo một đường viền rất rõ hoặc bóng bờ. Mất đường viền đậm độ này có thể hữu ích trong việc xác định vị trí của tổn thương. Hiện tượng này gọi là dấu hiệu bóng bờ.

Dấu hiệu bóng bờ là một thuật ngữ sử dụng sai – thực sự thuật ngữ này là dấu hiệu mất bóng bờ.

Ví dụ, tim có đậm độ mô mềm nên có màu trắng nằm kế bên phổi chứa khí có màu đen. Một đường viền rõ ràng hay bóng bờ được hình thành giữa tim và phổi. Mất đường viền tim phải (nhĩ phải) có thể do bệnh lý ở thùy giữa phổi phải do nằm kế bên nhĩ phải. Mất bờ tim trái có thể do bất thường ở thùy lưỡi (một phần thùy trên phổi trái, nằm chồng lên thất trái).

Hình 4.9. Bóng bờ. (1) bờ tim trái – thùy lưỡi, (2) cơ hoành – thùy dưới, (3) cạnh khí quản – bệnh lý cạnh khí quản, (4) thành ngực – phổi; màng phổi; xương sườn. Nếu chúng ta thấy dấu hiệu mất bóng bờ, nó có thể giúp chúng ta xác định mô bất thường. Phổi thường là cấu trúc chứa nhiều thương tổn nhưng các bất thường khác cũng có thể xuất phát từ màng phổi, trung thất, mạch máu hoặc tim cũng có hình ảnh tương tự như bệnh lý ở phổi.

Hình 4.10. Bóng bờ. (5) cung động mạch chủ – trung thất trước hoặc thùy trên phổi trái, (6) đường cạnh cột sống – bệnh lý ở ngực sau, (7) bờ tim phải – bệnh lý ở thùy giữa phổi phải, (8) đậm độ cao trên rãnh ngang – phân thùy trước của thùy trên phổi phải (do có hình thành của một bóng bờ mới hơn là làm mất bóng bờ).

Quan sát lại các phân vùng

Sau khi đã đọc phim X quang ngực theo trình tự hệ thống, thì việc làm cũng khá hữu ích đó là kiểm tra lại những phân vùng giải phẫu, điều này có thể giúp ta phát hiện những tổn thương tiềm ẩn.

Việc kiểm tra hai lần như vậy khá hữu ích khi đọc X quang ngực có tràn khí màng phổi hoặc khí tự do trong ổ phúc mạc. Tràn khí màng phổi dễ dàng nhận ra ở đỉnh phổi trên X quang ngực chiều thế sau – trước. Khí tự do trong ổ phúc mạc – liềm hơi dưới cơ hoành chỉ thấy trên phim X quang ngực và BN phải đứng thẳng.

Các phân vùng cần đánh giá lại là mô mềm, xương, vùng sau tim và bờ viền của hình ảnh. Cần nhớ ABCD: A – apices (đỉnh phổi – tràn khí màng phổi), B – bones/soft tissues (xương/mô mềm – gãy xương, tăng đậm độ mô mềm), C – cardiac shadow (bóng tim – đông đặc, tổn thương dạng khối), D – diaphragm (cơ hoành – liềm hơi), E – edge of image (viền của phim – các tổn thương không mong đợi).

Hình 4.11. Tràn khí màng phổi lượng ít ở đỉnh phổi phải. Dấu hiệu này đôi khi quá lu mờ, khi quan sát lại ở vùng đỉnh phổi mới phát hiện.

Hình 4.12. Bất thường của xương đôi khi rất mờ ảo trên phim X quang ngực. Trên phim này chúng ta thấy xương sườn đầu tiên bị phá hủy do u di căn. Chúng ta thấy có một vùng giới hạn kém, có đậm độ mô mềm. Xương sườn đầu tiên bên trái bình thường.

Hình 4.13. Tăng đậm độ phía sau tim (vòng tròn đỏ), vòm hoành bên trái đến đường giữa bị xóa mờ. Đây là bằng chứng của sự đông đặc ở thùy dưới phổi trái. Ngoài ra, trên hình ảnh cũng thấy mờ góc sườn hoành do tràn dịch màng phổi phản ứng.

Hình 4.14. Khi đọc phim X quang ngực, chúng ta cũng nên kiểm tra xem có liêm hơi dưới hoành hay không (đầu mũi tên). Đôi khi bệnh lý của phổi cũng được thấy qua cửa sổ bóng hơi dạ dày (dấu sao).

Hình 4.15. Nếu chúng ta nhìn kỹ, chúng ta có thể nhận ra tràn dịch màng phổi lượng ít. Chúng ta có thể bỏ qua tổn thương ở đầu trên xương cánh tay bên phải. BN này có tiền sử u ác tính ở xương cánh tay phải đã được phẫu thuật (vùng màu đỏ), với các clip cầm máu (màu trắng) trên phim.

Nghi vấn lâm sàng

Đầu tiên, nhiều sinh viên y khoa nghĩ rằng phim X quang ngực sẽ giúp đưa ra câu trả lời cho các nghi vấn mà không cần phải tham khảo các thông tin trên lâm sàng. Đôi khi là vậy, nhưng hầu hết các trường hợp khi phân tích phim X quang ngực, chúng ta cũng nên tham khảo đầy đủ thông tin trên lâm sàng. Vì thế, chúng ta phải cung cấp những thông tin đặc hiệu mỗi khi được chỉ định cận lâm sàng hình ảnh học.

Thông thường, những dấu hiệu trên phim X quang sẽ được xác nhận bởi những nghi ngờ trên lâm sàng. Một nhà lâm sàng đầy kinh nghiệm thường biết được chẩn đoán trước khi chụp X quang, nhưng họ thường sử dụng X quang để xác định vị trí và mức độ lan rộng của bệnh.

Bất kể dấu hiệu trên phim X quang là gì, chúng ta phải đặt dấu hiệu đó trong bối cảnh lâm sàng. Luôn nhớ rằng, chúng ta điều trị lâm sàng cho BN, chứ không phải điều trị X quang. Đôi khi, cũng xuất hiện những tình huống không như mong đợi, đặc biệt nếu nó lập lờ không rõ ràng hoặc nếu không phù hợp với bối cảnh lâm sàng.

Trong khi thi, chúng ta dễ dàng đạt điểm cao nếu chúng ta đặt các dấu hiệu đó trong bối cảnh lâm sàng.

Hình 4.16. Khi không có dữ liệu lâm sàng, chúng ta sẽ chẩn đoán đây là viêm phổi và bắt đầu sử dụng kháng sinh. Khi được cung cấp các dữ liệu lâm sàng như: khó thở gần đây nhiều hơn, không sốt hoặc ho khạc đàm, đau tay và vai trái, hút thuốc nhiều, sụt cân. Các dấu hiệu trên phim X quang: mờ đỉnh phổi trái, vòm hoành trái cao, tăng đậm độ mô mềm ngoài ngực, đẩy lệch xương bả vai (đâu mũi tên) ở bên trái so với bên phải. Phân tích dựa trên cái nhìn của các nhà lâm sàng: ung thư – BN hút thuốc nhiều, sụt cân, mở đỉnh phổi phải (tổn thương đông đặc hoặc dạng khối) và không có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng; liệt cơ hoành – khó thở ngày càng nhiều và vòm hoành trái cao; bệnh lý đám rối thần kinh cánh tay – đau vai và tay trái, tăng đậm độ mô mềm ngoài ngực.

NHỮNG ĐIỂM CHÍNH

Khác nhau về đậm độ giữa các cấu trúc tạo ra các bờ (dấu hiệu SIlhouette).

Mất hình ảnh giải phẫu bình thường gợi ý bệnh lý.

Luôn kiểm tra các khu vực chính yếu.

Không nên đánh giá quá mức các hình ảnh giả bất thường.