Cách làm bệnh án chấn thương chỉnh hình – bỏng

CÁCH LÀM BỆNH ÁN

Hành chính:

Chú ý giới, tuổi bệnh nhân.

Bệnh sử:

Lý do vào viện: triệu chứng, biến chứng (triệu chứng chủ quan của bệnh nhân) Ví dụ:

Gãy cánh tay: bệnh nhân đau, không dạng được.

Tổn thương thần kinh quay: không duỗi được cổ bàn tay.

Gãy 2 xương cẳng tay: không sấp ngửa tay được.

Quá trình bệnh lí:

Thời gian chấn thương

Cơ chế chấn thương: bị té như thế bào? đập vào vị trí nào trên cơ thể?… => liên quan vấn đề chẩn đoán và xử lí

Tình trạng bệnh nhân sau chấn thương?

Sơ cứu như thế nào?

Vào viện sau chấn thương bao lâu ?(mấy giờ?) Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện?

Bệnh nhân đã được chẩn đoán và hướng xử trí, xét nghiệm hỗ trợ?

Diến biến sau xử trí? (toàn thân? tại vị trí tổn thương? nhiễm trùng?…).

Tiền sử:

Toàn thân:

Liên quan chuyển hoá canxi (cường cận giáp, suy thận, bệnh lý tuyến

giáp…)

Nằm lâu: loãng xương.

Tại chỗ:

Gãy xương do chấn thương trên 1 xương đã có bệnh lí trước đó (viêm

xương, u, nang xương…).

Thăm khám hiện tại:

Toàn thân

Vùng gãy xương

Cơ năng

Thực thể: nhìn, sờ, gõ (gõ dồn từ xa), đo vận động (chủ động).

Chi chấn thương

IV. CLS: Chủ yếu là XQ:

Phải thấy rõ 2 khớp trên và dưới ổ gãy

Chụp ít nhất 2 tư thế: thẳng, nghiêng.

Đọc phim XQ:

Thẳng:

Vị trí ổ gãy.

Di lệch trong _ ngoài

Nếu là gãy 2 xương cẳng tay thì 2 xương gãy về cùng 1 phía hay khác phía để đánh giá tình trạng màng liên xương.

Nghiêng:

Vị trí ổ gãy.

Di lệch trước _ sau…

V.Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán:

Tóm tắt:

Các triệu chứng chính (cơ năng, thực thể, cận lâm sàng)

Hội chứng

Lưu ý: Không có hội chứng gãy xương.

Chẩn đoán: => rõ ràng.

Biện luận:

Triệu chứng: => giải thích triệu chứng dựa vào cơ chế

Ví dụ:

Cơ chế trực tiếp thường gây gãy xương phức tạp ( tuy nhiên ở tuổi trưởng thành, do xương rắn chắc nên có thể gãy đơn giản )

Cơ chế gián tiếp thường gây gãy xương đơn giản.

Biến chứng có thể xảy ra:

Lúc vào viện:

Choáng chấn thương ( do gãy hở phức tạp ).

Chèn ép khoang (CEK):

Là biến chứng vô cùng nguy hiểm

Thường xảy ra khi gãy xương cẳng chân, xương cẳng tay trong trường hợp gãy cả 2 xương, gãy phức tạp, có di lệch (càng di lệch thì càng CEK do bó mạch TK càng bị khúc khuỷ nhiều).

Hậu phẫu:

Nhiễm trùng

Thái độ xử trí:

Sơ cứu: phải hỏi kĩ bệnh nhân để phát hiện sơ cứu đúng hay sai, nếu sai thì có thể gây

di lệch thứ phát, choáng…

Ví dụ: gãy 2 xương cẳng tay, sơ cứu ban đầu phải dùng nẹp (tốt nhất là nẹp Cramer), hoặc dùng tay lành đỡ lấy tay bị gãy, tuyệt đối không treo tay bệnh nhân mà không cố định trước để tránh làm di lệch thứ phát.

Xử lý thực thụ:

Đảm bảo độ cong của xương quay.

Khớp cổ tay và khuỷ tay phải cùng 1 bình diện (cùng sấp hoặc cùng ngửa).

Màng liên cốt phải tốt.

Lưu ý: trong gãy 2 xương cẳng tay, bó bột theo nguyên tắc:

Gãy càng cao càng bó ngửa, gãy càng thấp càng bó sấp (tuân theo tác dụng của các cơ cẳng tay).

Đoạn gãy xa phải theo đoạn gãy gần