Cách làm bệnh án sản khoa – bệnh án minh họa

BỆNH ÁN SẢN KHOA

1. /HÀNH CHÍNH

1. Họ tên sản phụ…tuổi……..PARA..

2. Ngề nghiệp

3. Trình độ văn hoá……………………………………………………………………

4. Thu nhập……………………………………………………………………………

5. Địa chỉ………………………………………………………………………………

6. Ngày giờ khám(nhập viện)…………………………………………………………

1. /LÝ DO ĐI KHÁM­NHẬP VIỆN
2. / TIỀN SỬ
3. / Bản thân

a./ Nội khoa:đang mắc bệnh gì ? bệnh khởi phát lúc nào ,điều trị bao lâu?Với điều trị hiện tại còn triệu chứng nào của bện hay không?(thí dụ :cao huyết áp,lao phổi,tiểu đường,sốt r t,viêm gan siêu vi…?)

Từ nhỏ giờ có nằm bệnh viện không?bao nhiêu lần?bệnh gì? Có chấn thương không nhất là vùng bụng,khung chậu,chi dưới… b./ Ngoại khoa

Mổ xẻ cơ quan nào?chú ý vùng bụng tổng quát,nguyên nhân?thời gian hậu phẩu?bệnh viện nào?khai thác kỹ vết mổ lien quan đến sản khoa

c./ Phụ khoa

‐Kinh nguyệt đầu tiên

‐Chu kì kinh

‐Số ngày có kinh

‐Số lượng máu kinh

‐Tính chất kinh nguyệt

‐Có rối loạn kinh nguyệt nhất là có mất kinh hoặc vô kinh?

‐Nhửng bệnh phụ khoa đả mắc và cách điều trị? d./ Sản khoa(PARA)

‐Lập gia đình năm nào

‐Đặc điểm các lần sinh trước

+sinh thường(con nặng lúc sinh?)

+Sinh khó(con nặng lúc sinh)

+Có băng huyết sau sinh không?

+Con chết nếu có?khi nào?nguyên nhân?

+Sinh mổ:nguyên nhân?năm nào?hậu phẩu mấy ngày?con nặng?

+Hư thai do sẩy tự nhiên hay do nạo hút phá thai ,thai mấy tháng?có nạo không? e./ Kế hoạch hoá gia đình

‐Biện pháp gì?

‐Thời gian?

1. /Gia đình

về tiền sử gia đình cần tìm hiểu cha mẹ,anh chị ruột,con,cháu các bệnh có tính di truyền(kể cả gia đình nhà chồng),nếu có người chết hoặc dị tật cần tìm hiểu lý do chết,loại dị tật nào?

1. / BỆNH SỬ

Ngày đầu của kì kinh cuối từ đó tính ngày dự sinh(ngày +7,thang‐3) Diển biến thai kì?Ghi nhận triệu chứng nào sản phụ khó chịu nhất

‐3 tháng đàu

‐3 tháng giữa

‐3 tháng cuối

Có bệnh lý triệu chứng nào khác?

Khám thai lần đàu tiên?khám ở đâu/đả xử trí gì?

Có ngừa uốn ván chua?lần1?lần 2?

Triệu chứng nào làm sản phụ phải đi khám?xảy ra khi nào?đi khám ở đau chưa?có

điều trị gì chưa?thuốc gì?…..

Nếu sản phụ đang nhập viện phải ghi nhân j chẩn đoán lúc nhập viện và diển biến tại viện và tình trạng hiện tại…?

/THĂM KHÁM

• 1. Khám tổng quát

‐Da niêm

• Phù

‐Sinh hiệu

‐Chiều cao

‐Cân nặng

‐Tuyến giáp

‐Hạch ngaọi vi

‐Tim mạch

‐Hô hấp

‐Tai mủi họng chú ý các bệnh của răng

‐Dáng đi đứng…chú ý các dị tật cột sống,khung chậu,2 chi dưới…

• 1. Khám chuyên khoa

1. / Khám vú: hai bên có cân đối không?có phát triển?quầng vú,chồi monggromery,núm vú lồi hay núm vú thụt vào?có núm vú không?có chảy sửa non?có sang thương,sẹo mổ?có hạch nách 2 bên không?
2. / Khám bụng(nhìn,sờ,gõ,nghe)

‐Nhìn

Hình dạng tử cung Sẹo mổ củ

Vết nứt bụng màu gì? Òng bụng?

Thủ thuật leopol

Có cơn co không?(trong 10 phút,tần ssó,cường độ,trương lực cơ bản:mềm,căng cứng)

‐Nghe: tim thai,vị trí?đều hay không đều?bao nhiêu nhịp tronh 1 phút,thời điểm là phải nghe cuối lúc cơn co.

1. / Khám bộ phận sinh dục ngoài
2. / khám âm đạo

‐3 tháng đầu thai kì

+Đặt mỏ vịt quan sát thành âm đạo

+Màu sắc cổ tử cung,có viêm nhiểm gì không,dịch ở âm đạo

+Dấu hiệu noble: đọ lớn cổ tử cung

+Dấu hiệu h gar :độ mềm cổ tử cung

‐3 thang giữa thai kz

+Thành âm đạo có vách ngăn,có sang thương không?

+Nitrazin test khi có ngi ngờ rỉ ối

+Cổ tử cung

Vị trí ; trung gian,chúc trước,chúc sau?mật đọ.

Đóng,hở hay mở,nếu mở thì bao nhiêu cm?xoá bao nhiêu %

+Khi cổ tử cung mở: đả thành lập ối chua?ối dẹt,ối sát,ối phồng hay ối hình quả lê(thai chết lưu)

+Ngôi gì?vị trí ngôi thai?kiểu thế?

+Khung chậu

Eo trên : mỏm nhô,gờ vô danh

Eo giữa: 2 gai hông,đọ cong xương cùng Eo dưới : khoảng cách 2 ụ ngồi ,góc vòm vệ

+Mô tả vùng tầng sinh môn‐hậu môn

+Dịch âm đạo sau khi khám 6./CẬN LÂM SÀNG: đã có

1. /TÓM T T BỆNH ÁN

‐Tuổi,PARA,vào viện vì lý do gì?

‐Tiền sử,bệnh sử,triệu chứng cơ năng,thực thể và cận lâm sang lien quan đ n chẩn đoán.

1. /BIỆN LUẬN
2. /CHẨN ĐOÁN

‐Sơ bộ

‐Phân biệt

1. /CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ
2. /BIỆN LUẬN SAU KHI CÓ CẬN LÂM SÀNG ĐÈ NGHỊ
3. / CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
4. / XỬ TRÍ
5. / TIÊN LƯỢNG C./KẾT LUẬN

4. BỆNH ÁN MINH HỌA

Đây chỉ là những bệnh án mang tính chất minh họa, chỉ để tham khảo.

BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

1. HÀNH CHÁNH
   • Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi
   • Nghề nghiệp: Làm ruộng
   • Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An
   • Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010
2. LÝ DO NHẬP VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng dưới

TIỀN SỬ:

1. Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền…
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa 3.Phụ khoa:
   • Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
   • Chu kz kinh 28 ngày, đều.
   • Số ngày hành kinh: 3‐4 ngày
   • Lượng vừa
   • Màu đỏ sậm
   • Không mắc bệnh phụ khoa
3. Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng 5.Sản khoa:
   • Kinh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010
   • Lấy chồng năm 22 tuổi
   • Tiền thai: con so

BỆNH SỬ:

• • Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).
  • Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz.
  • Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz.
  • Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện.

1. KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010
2. Khám toàn thân
   • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
   • Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc dáng cân đối
   • Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37 ^oC Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
   • Niêm mạc hồng
   • Không phù, không xuất huyết dưới da
   • Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
   • Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim:
   • T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
   • Không có tiếng thổi bệnh lý 3.Khám phổi:
   • Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
   • Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa:
   • Tử cung hình trứng, trục dọc
   • BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g
   • Leopold:
     • 1‐Mông ở đáy tử cung
     • 2‐Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng
     • 3‐Đầu ở hạ vị
     • 4‐2 bàn tay hướng ra ngoài
   • Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt

 Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’

0’28’’ – 5’00

• • Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ 5.Khám khung chậu ngoài: bình thường

1. Khám âm hộ, tầng sinh môn:
   1. Âm hộ không viêm
   2. Tần sinh môn chắc 7.Khám âm đạo
   3. Âm đạo trơn láng
   4. Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% ‐ Mở 2cm
   5. Ối còn, đầu ối phồng
   6. Ngôi đầu, cao
   7. Độ lọt ‐2

Chỉ số Bishop 6 điểm 8.Khám tiểu khung

• 1. Eo trên
     1. Sờ không chạm mỏm nhô
     2. Sờ không quá ½ gờ vô danh
  2. Eo giữa:2 gai hông tù
  3. Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng dưới. Qua khám lâm sàng thấy:

• • Tổng trạng khá
  • Sinh hiệu ổn định
  • Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
  • Ước lượng trọng lượng thai 2900g
  • 2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’

 0’28’’ – 5’00’

• • Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng
  • Độ lọt ‐2
  • Bishop 6đ
  • Tim thai:được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ

CHẨN ĐOÁN:

Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn.

TIÊN LƯỢNG:

Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sinh thuận lợi).

Mẹ:

• • Thể trạng khá
  • Không mắc bệnh mạn tính
  • Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
  • Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
  • Cổ tử cung mềm, ngả trước.
  • Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời Thai:
  • Trọng lượng không to
  • Tim thai bình thường
  • Ối chưa vỡ
  • Ngôi đầu

HƯỚNG XỬ TRÍ:

1/X t nghiệm thường qui:

• • CTM, Nhóm máu.
  • HbsAg, HIV,HCV,VDRL
  • TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin
  • TPTNT
  • Monitoring.

2/Theo dõi

• • Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ
  • Cơn co, tim thai, cổ tử cung

Theo dõi	Giai đoạn tiềm thời	Giai đoạn hoạt động
Cơn co tử cung	1 giờ/ lần	15­30phuút/lần
Tim thai	30phút/lần	15phút/lần
Xóa mở cổ tử cung	4 giờ/lần	Tùy thuộc cơn co

• • Tình trạng ối
  • Ngôi thai
  • Kiểu thế
  • Độ lọt.

BỆNH ÁN HẬU SẢN

• HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang

Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010

• LÝ DO NHẬP VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng dưới

TIỀN SỬ:

1. Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền…
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.Phụ khoa:
   1. Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
   2. Chu kz kinh 28 ngày, đều.
   3. Số ngày hành kinh: 3‐4 ngày
   4. Lượng vừa
   5. Màu đỏ sậm
   6. Không mắc bệnh phụ khoa

4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp dụng 5.Sản khoa:

• 1. Kinh cuối: 09/07/2009, dự kiến sinh ngày 16/04/2010
  2. Lấy chồng năm 24 tuổi
  3. Tiền thai: con so

BỆNH SỬ:

• • Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).
  • Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz.
  • Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz.
  • Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện.
  • Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 b trai cân nặng 2900g, Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn.
  • Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
  • Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn
• KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007
• Khám tổng trạng
  • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
  • Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc dáng cân đối
  • Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37 ^oC Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
  • Niêm hồng
  • Không phù
  • Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
  • Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim:
  • T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
  • Không âm thổi 3.Khám phổi:
  • Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
  • Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa:
  • Bụng mềm, cầu bàng quang(‐), di động đều theo nhịp thở
  • Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
  • Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
  • Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông
  • Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.
  • Dài khỏang 3cm
  • Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
  • Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề 5.Khám b :
  • Tổng trạng trung bình
  • Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
  • Tiểu được vào ngày đầu
  • Bú và khóc tốt
  • Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p
  • Đầu tròn
  • Da niêm hồng
  • Rốn và chân rốn khô
  • Không dị dạng
  • Phản xạ nguyên phát tốt

6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

• • Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +

đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.

• • Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được b trai cân nặng 2900g, apgar 7/9.
  • Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn
  • Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy
  • Sản phụ:
    • Tổng trạng khá
    • Niêm hồng
    • Sinh hiệu ổn
    • Bụng mềm
    • Tử cung co hồi tốt
    • Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
    • Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
    • Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
  • B : B hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô



CHẨN ĐOÁN:

Hậu sản ngày thứ 3‐ Sanh thường‐ Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận gì bất thường.

HƯỚNG XỬ TRÍ:

Thuốc:

Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

Theo dõi:

Sản phụ:

• Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
• Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc
• Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
• Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi k m: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản
• Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
• Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú

B

• Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
• Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu
• Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn

Chăm sóc: ngày 1 lần Sản phụ:

• Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch
• Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương.

B :

• Tắm: giữ rốn khô
• Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%

Tư vấn :

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

• Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết
• Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
• Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
• Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
• Vệ sinh cá nhân: răng miệng
• Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho b bú, nên cho b bú hết sữa.
• Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
• Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
• Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
• Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp.
• Tư vấn về sinh đẻ:
• Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.



TIÊN LƯỢNG

1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường 2.Xa: khá do tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao

Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kz phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai…

BỆNH ÁN HẬU PHẪU

1. HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: Nguyễn Thị M, 29 tuổi Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Việt Yên, Bắc Giang

Nhập viện lúc 13g00 ngày 20/04/2010

LÝ DO NHẬP VIỆN:

Thai 38 tuần (theo siêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới

TIỀN SỬ:

1. Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền…
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.Phụ khoa:
   • Bắt đầu thấy kinh năm 18 tuổi.
   • Chu kz kinh 28 ngày, đều.
   • Số ngày hành kinh: 3‐4 ngày
   • Lượng vừa
   • Màu đỏ sậm
   • Không mắc bệnh phụ khoa

4,Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng 5.Sản khoa:

• • Kinh cuối: quên
  • Siêu âm 3 tháng giữa thai kz dự kiến sinh ngày 05/05/2010
  • Lấy chồng năm 23 tuổi
  • Tiền thai: 1001 (năm 2007 sinh thường 1 b trai 3100g)

BỆNH SỬ:

• 1. Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).
  2. Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz.
  3. Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 9kg trong suốt thai kz.
  4. Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang nhập viện.
  5. Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 b trai cân nặng 2900g, Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn.
  6. Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
  7. Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

KHÁM LÂM SÀNG:

1. Khám tổng trạng
   • Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
   • Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc dáng cân đối
   • Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37 ^oC Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
   • Niêm mạc hồng
   • Không phù, không xuất huyết
   • Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
   • Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim:
   • T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
   • Không âm thổi 3.Khám phổi:
   • Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
   • Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa:
   • Bụng mềm, cầu bàng quang(‐), di động đều theo nhịp thở
   • Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
   • Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
   • Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông
   • Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.
   • Dài khỏang 3cm
   • Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
   • Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề 5.Khám b :
   • Tổng trạng trung bình
   • Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
   • Tiểu được vào ngày đầu
   • Bú và khóc tốt
   • Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p
   • Đầu tròn
   • Da niêm hồng
   • Rốn và chân rốn khô
   • Không dị dạng
   • Phản xạ nguyên phát tốt

6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

• 1. Sản phụ 29 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +

đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.

• 1. Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được b trai cân nặng 2900g, apgar 7/9.
  2. Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn
  3. Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy
  4. Sản phụ:
     • Tổng trạng khá
     • Niêm mạc hồng
     • Sinh hiệu ổn
     • Bụng mềm
     • Tử cung co hồi tốt
     • Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
     • Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
     • Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
  5. B : B hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô

CHẨN ĐOÁN:

Hậu sản ngày thứ 3‐ Sinh thường‐ Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì bất thường.

HƯỚNG XỬ TRÍ:

Thuốc:

Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

Theo dõi:

Sản phụ:

• Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
• Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc
• Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
• Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi k m: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản
• Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
• Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú

B

• Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
• Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu
• Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn

Chăm sóc: ngày 1 lần Sản phụ:

• Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch
• Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương.

B :

• Tắm: giữ rốn khô
• Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%

Tư vấn :

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

• Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết
• Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
• Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
• Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
• Vệ sinh cá nhân: răng miệng
• Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho b bú, nên cho b bú hết sữa.
• Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
• Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
• Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
• Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp.
• Tư vấn về sinh đẻ:
• Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.

TIÊN LƯỢNG

1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa thấy gì bất thường 2.Xa: khá do tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao

Phòng bệnh:

Khi có thai lần sau nên đi khám thai và siêu âm định kz để phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai…Tránh lao động nặng và chấn thương, hạn chế sử dụng thuốc kích thích và các đồ uống có cồn, ăn uống đủ chất dinh dưỡng, tránh stress không đáng có, dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ,…