Câu hỏi lâm sàng Nhi khoa lây

Nhi Lây

TAY CHÂN MIỆNG

Nguyễn Tấn Hải, Ngô Văn Sắc YG 2015-2021

Nguồn: Tạp chí y dược thành phố Hồ Chí Minh.

Thầy Đức.

Sinh lý y học(đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh).

Giáo trình vi sinh học Y dược Huế

TAY CHÂN MIỆNG

Nguyễn Tấn Hải, Ngô Văn Sắc YG 2015-2021

Câu 1: Dựa vào ban, bọng nước làm thế nào để phân biệt đó là của TCM, Thủy đậu, zona, Herpes simplex?

Đặc điểm	TCM	Thủy đậu	Zona	Herpes simplex
Tuổi	<5 tuổi	5-11 tuổi	Mọi tuổi	Mọi tuổi
Dạng ban	Ban dát sẫn>bọng nước. Trắng trong, bầu dục Mụn xám trên nền đỏ Vỡ không để sẹo.	Nhiều lứa tuổi Hình lõm chén Trắng trong, trắng đục(BN) Đóng mày.   Vỡ không để sẹo	Chùm to nhỏ không đều Trắng trong	Chùm to nhỏ không đều Vỡ để lại sẹo
Vị trí	Lòng bàn tay Lòng bàn chân Gối, mông	Đầu mặt, ngực bụng ít khi ở tay chân	1 bên của cơ thể theo đường đi của thần kinh	Từng chụm mụn nước theo đường đi hệ tk: 2 bên khóe miệng miệng, 2 bên sườn. Hiếm khi ở tay chân
Cảm giác	Không ngứa, không đau	Ngứa đau	Ngứa đau	Ngứa, đau
Thời gian	7 ngày	7 ngày
Khác			Phản ứng hạch cùng bên	Phản ứng hạch cổ, ấn đau. Yếu tố: gia đình, nguồn lây, cơ địa SGMD.

Ø Chú ý: nếu 1 trẻ vào viện chỉ có loét ở miệng làm thế nào phân biệt với áp tơ miệng(nhiệt miệng):

Đặc điểm	TCM	Nhiệt miệng
Mùa	Tháng 3-5, 9-12	Không có mùa
Số lượng, vị trí	Nhiều ổ: thành sau họng, dưới lưỡi, môi, 2 bên má	1-2 ổ: môi, ít ở lưỡi
Tính chất	Nông	Sâu

Ø 1 đứa trẻ vào viện vì sốt và giật mình: làm thế nào nghĩ đến TCM?

Đặc điểm	Giật mình	Co giật
Thời gian	Rất ngắn: 1-2s	Kéo dài
Động tác	1 động tác	Nhiều động tác
Tính chất	Vừa mới vào giấc ngủ	Lúc sốt hoặc ngủ say

 

Câu 2: Những dấu hiệu nào trên bệnh nhân gợi ý bệnh sẽ diễn biến nặng hoặc sẽ có nguy cơ tử vong?

Dấu hiệu gợi ý bệnh nặng:

v Cơ năng

· Tuổi nhỏ

· Sốt cao 39-42

· Giật mình

v Thực thể

· Mạch nhanh, THA

· Suy hô hấp( thở nhanh, thở bất thường, thở gắng sức, ran ẩm)

v Cận lâm sàng

· Bạch cầu tăng

· Đường huyết tăng

Ø Lưu ý: Người ta nhận thấy: Sốt và giật mình là 2 biểu hiện hằng định ở bệnh nhân bị TCM nặng.

Ø CRP không phản ánh mức độ nặng của bệnh.

Ø 1 tỷ lệ nhỏ: người ta thấy không có biểu hiện ở da và miệng, vào viện trong bối cảnh sốt, giật mình, quáy khóc vô vớ nên cần đề phòng.

 

Những dấu hiệu gợi ý trẻ sắp có nguy cơ tử vong:

v Cơ năng

· Sốt cao 39-42 >= 3 ngày

· Giật mình và số lần giật mình không liên quan đến tiên lượng tử vong.

v Thực thể

· Không loét ở miệng: khả năng do EV71

· Mạch nhanh hoặc không bắt được, HA tăng hoặc HA kẹt.

· Suy hô hấp(thở nhanh, thở bất thường, thở gắng sức, rale ẩm).

· Đường huyết tăng

· Troponin I tăng: rất có giá trị tiên đoán sớm tử vong

Ø Lưu ý:giật mình và số lần giật mìn không liên quan đế tiên lượng tử vong

Ø Bạch cầu không dùng để đánh giá tiên lượng tử vong.

Ø Troponin I: rất có giá trị tiên đoán tử vong sớm trên bệnh nhân.

Câu 3: Vì sao trong TCM có tăng bạch cầu và đường huyết.

Tăng đường huyết:

Cần nắm 3 vấn đề:

a) Sự điều hòa glucose máu

b) Vai trò của catecholamine

c) Vai trò của glucocorticoide ở vỏ thượng thận.

v Sự điều hòa glucose máu:

· Gan: chủ yếu, thông qua quá trình phân giải glycogen và tổng hợp glycogen

· Insulin và glucagon: thông qua nồng độ glucose trong máu

· Thần kinh giao cảm, vỏ và tủy thượng thận.

· 1 số hoocmon khác: GH, T3-T4.

v Vai trò của catecholamin : noradrenalin và adrenalin

· Tăng glucose máu bằng cách:

ü Hoạt hóa phospholipase tiêu glycogen ở gan và cơ giải phóng glucose vào máu.

ü Hoạt hóa men lipase thoái biến lipide tạo năng lượng

l Tác dụng khác của catecholamin: tăng tần số và sức co bóp của cơ tim, co mạch để nâng huyết áp lên.

Ø Vì sao lại cơ thể lại tăng tiết catecholamin?

ü Virus có ái tính với hệ TKTW chủ yếu là thân não và tiểu não, tấn công vào thân não, kích thích trung tâm vận mạch, kích thích TKGC và sẽ kích thích tủy thượng thận tăng tiết catecholamin.

ü Đó là 1 đáp ứng của cơ thể đối với stress: Khi cơ thể rơi vào trạng thái kích thích, stress(chấn thương, nhiễm khuẩn), cơ thể phản ứng lại bằng cách kích hoạt hệ giao cảm tăng tiết catecholamin, tuyến yên tiết nhiều ACTH kích thích vỏ thượng thận tăng tiết cortisol để đáp ứng lại với tình trạng hiện tại của cơ thể.

v Vai trò của glucocorticoide(cortisol) đối với sự tăng đường huyết:

ü Giảm sử dụng glucose:

Giảm sự oxy hóa NADH thành NAD+, NADH được oxy hóa thì mới tiêu thụ glucose được.

ü Tân tạo đường mới:

Tăng tạo các men cần cho sự chuyển acid amin thành glucose tại gan.

Tăng sử dụng acid amin ngoài gan để tạo đường.

Ø Lưu ý: cortisol có thể gây tăng đường huyết lên đến >50% so với bình thường.

Ø Cortisol có thể gây đái tháo đường: gọi là ĐTĐ do tuyến thượng thận.

v 1 số yếu tố khác góp phần gây tăng đường huyết:

ü Tăng tiết glucagon và giảm tiết insulin.

Ø Người ta nhận thấy: khi gắng sức, stress thì vai trò của glucagon là quan trọng hơn so với insulin.

TÓM LẠI: tăng đường huyết do

ü Kích thích hệ giao cảm tăng tiết catecholamin

ü Đáp ứng của cơ thể với stess gây tăng tiết cortisol

ü Tăng tiết glucagon và giảm tiết insulin.

 

Tăng bạch cầu: được gọi là tăng bạch cầu phản ứng thông qua vai trò của cortisol.

Cortisol làm giảm bạch cầu bám mạch và tăng lượng bạch cầu lưu hành trong máu.

 

Câu 4: IgM và IgG EV71 có ý nghĩa gì trong TCM?

v IgM:

ü Xuất hiện khi có triệu chứng: thời gian ủ bệnh 3-7 ngày.

ü Ngày thứ 7: nồng độ cao nhất

ü Tồn tại trong vòng 3 tháng: do vậy tại nhiễm thường xảy ra sau 3 tháng mắc bệnh.

v IgG

ü Xuất hiện 5-7 ngày sau khi có triệu chứng

ü Ngày thứ 14: nồng độ cao nhất.

ü Tồn tại trong nhiều năm nhưng nồng dộ giảm dần.

Ø Nếu tái nhiễm thì sao?

IgG tăng rất cao có thể IgM(-) hoặc mới tăng nhẹ: Khi bị tái nhiễm, kích thích làm IgG tăng nhanh và tăng vọt trong khi IgM cần thời gian mới được tạo ra.

Khi bị tái nhiễm: biến chứng thường nặng.

Ø IgM(+), IgG(+) đủ để chẩn đoán EV71 nhưng nếu cả 2(-) thì chưa thể loại trừ.

 

Câu 5: 1 số điểm chú ý trong TCM ?

v Mức độ ban:

Ban càng ít thì bệnh càng nặng: EV71 thường ít gây nổi ban trên da, ái tính cao với hệ thần kinh trung ương, do vậy trước 1 bệnh nhi sốt cao>39, kéo dài, không hoặc ít thấy ban cần cảnh giác EV71.

 

Ngược lại: Thủy đậu ban càng nhiều thì bệnh càng nặng

Liên quan đến cơ địa suy giảm miễn dịch: nếu có cơ địa SGMD ban xuất hiện càng nhiều dễ có nguy cơ bội nhiễm da đặc biệt do liên cầu và tụ cầu(hoại tử thủy đậu do liên cầu nhóm A: biến chứng rất nặng).

 

v Vị trí ban: Mang tính tương đối.

ü Loét miệng, ban lòng bàn tay-chân-gối mông: Cox A16.

ü Xuất hiện nhiều ban ở thân mình: Cox A6

ü Ít ban ở tay chân: EV71

v Thời gian vàng:

ü Thể tối cấp: sốt cao, không có ban, có thể tử vong trong 24-48h đầu.

ü 2-5 ngày sau khởi phát bệnh: Giai đoạn xuất hiện các biến chứng nặng, do vậy cần theo dõi kĩ trong giai đoạn này.

ü Bình thường: hết sốt trong 2 ngày, ban bay và còn lại vết thâm trên da trong khoảng 5-7 ngày, trẻ không giật mình, không quấy khóc, ăn uống và chơi lại bình thường: gợi ý bệnh diễn biến tốt.

 

v Mẹ bị nhiễm VR TCM trong thời kì bào thai:

ü 3 tháng đầu: sự phân chia của ống thần kinh do vậy có thể bị DTBS sau sinh.

ü 3 tháng cuối: VR có thể truyền qua nhau thai và gây bệnh ở con, con có thể bị TCM nặng trong 2 tuần đầu sau sinh.

 

Câu 6: Cơ chế phù não và phù phổi cấp trong TCM như thế nào?

Phù não: được giải thích theo 3 cơ chế sau

1. Vai trò của cytokin:

ü Trong TCM các cytokin được tiết ra: IL-6,8,10

ü Cytokin làm tăng phản ứng viêm tại hệ thống mạch máu não ,phổi.

ü Làm tổn thương mạch máu: gây giãm mạch, tăng thấm thành mạch gây phù não và phù phổi.

2. Tăng tiết ADH:

 

3. Tăng huyết áp:

ü Tăng áp lực thủy tĩnh tại mao mạch, đẩy nước ra khoảng gian bào dẫn dến phù

 

 

Câu hỏi	Trả lời
13. Tại sao tay chân miệng nếu sang thương càng ít bệnh càng nặng ?	– Nguồn : File ghi âm thầy Đức – Do nếu mà sang thương càng nhiều chứng tỏ , virus đi theo đường máu, bạch huyết….. – Còn nếu sang thương ít, chứng tỏ nó đi theo trục axon thần kinh, đặc biệt EV71 cực kì có ái tính với thân não. – Thân não là bao gồm cầu não và hành não. Nơi đây xuất phát của trung tâm hô hấp và tuần hoàn do vậy một khi tổn thương rất nặng và các biểu hiện chủ yếu thuộc về hô hấp và tuần hoàn
14. Phân biệt loét miệng do TCM và loét miệng do viêm loét miệng ( áp – tơ ?	Nguồn :File ghi âm thầy Đức – Thường loét miệng do áp – tơ chỉ loét 1 đến 2 ổ, loét sâu và gây đau nhiều. – còn loét do TCM thường loét nông, loét nhiều nơi, hầu như nơi nào có niêm mạc nó đều gây loét : vòm hầu họng, niêm mạc má miệng 2 bên, môi. Đặc biệt dễ bỏ sót 2 bên, đầu lưỡi….
15. Tại sao khi tăng đường huyết trong TCM, tăng > 8,9 mmol / l thường gây biến chứng nặng ?
16. Trong biến chứng thần kinh trong bệnh TCM có nói đến liệt dây TK sọ não? Vậy dây TK nào dễ liệt nhất ? biểu hiện ?	– Theo file ghi âm thầy Đức, thầy bảo : đa số TCM sẽ liệt dây III, V, VI {còn ở trên lớp thì thầy bảo liệt dây III ( rung giật nhãn cầu ), liệt dây V và IX} + Liệt dây III : gây sụp mi, lác ngoài, đồng tử giãn, nhìn đôi. + liệt dây V : ………………………………………………………………………………………… + Liệt dây VII: * liệt VII trung ương : Khi nghỉ ngơi : nhân trung lệch về bên lành, nếp nhăn mũi má bên liệt mờ Khi làm động tác : uống nước, nước chảy ra phía mép bên liệt, nhăn mặt thì mép bên liệt ko nhấc lên được, làm méo miệng sang bênh lành, thè lưỡi ra lệch về bên liệt. Bệnh nhân nhắm mắt, bên nào lông mi dài hơn thì bên đó liệt. Liệt VII TW thường kèm liệt nửa người cùng bên. * liệt VII ngoại biên : liệt toàn bộ nửa mặt nên dấu hiệu của nó toàn bộ triệu chứng của liệt VII TW + hai dấu chứng của nửa mặt trên : nếp nhăn da trán bên liệt mờ hoặc mất và mắt nhắm không kín .
17. Nếu 3 virus thường gặp nhất của viêm não do virus.? Cơ quan cảm thụ ? lâm sàng ?	– Nguồn : file ghi âm thầy Đức. – Viêm não thường 80 % do virus. – hay gặp nhất do 3 loại : EV 71, herpes, Viêm não NB. – Về EV 71 ái tính với thân não nên biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hô hấp, tim mạch. – Viêm não do herpes, herpes thường tổn thương thùy trán, thùy thái dương . + Thùy trán : nơi chứa vùng vận động ( vùng vận động chính nằm ở hồi trước trung tâm chi phối cảm giác vận động có ý thức), vùng ngôn ngữ Broca ( vùng 44, 45 ) cũng nằm ở thùy trán. + thùy thái dương : chứa vùng thính giác ( vùng 22, 41, 42 ), chứa vùng ngôn ngữ Wernike. – Viêm não nhật bản thường tổn thương lan tỏa , tổn thương cả chất trắng lẫn chất xám.
18. Dấu rung giật cơ trong biến chứng TK của TCM ?	Nguồn : file ghi âm thầy Đức + sách nhi Y Huế. – Dấu giật mình ( dấu rung giật cơ ): từng cơn ngắn 1- 2s, là biểu hiện đầu tiên của viêm não ( giật mình trước khi ngủ say ), dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi cho trẻ nằm ngửa. – Còn nếu ngủ say rồi mà giật mình thì không phải. – Ôm trẻ , trẻ vẫn giật. – Khác với những cơn giật vô ý ở trẻ do não chưa hoàn thiện, thì trẻ thường rung giật kéo dài, khoảng 5- 10s. +Chỉ cần chạm, ôm trẻ thì trẻ sẽ không còn rung giật nữa – Giật mình càng nhiều, bệnh càng nặng. – Dấu hiệu của viêm não.

Dung. Lỵ trực trùng.

1. Chẩn đoán: -HC Nhiễm trùng :

• Sốt
• BC tăng
• CRP tăng
• HC Lỵ: có máu trong phân
• Hoặc tiêu chảy có máu trong phân

19. Trong lỵ thì có co giật không? tính chất như nào? Cơ chế co giật ?	– Trong lỵ có co giật – co giật thường xảy ra trước khi đi cầu ra máu và tiêu chảy nên thường được gọi lỵ trực trùng thể co giật sớm. – Cơ chế : Có 4 cơ chế : + do độc tố của vi khuẩn + do sốt + do hạ đường huyết + do rối loạn điện giải : mất Na +, Ca 2+……
Có mấy nhóm lỵ (shigela) kể tên ra?	– Lỵ có 4 nhóm + S. Flexneri (nhóm B) + S. dysenteriae (nhóm A) + S. boydii (nhóm C) + S. sonei (nhóm D) – trong đó, S. flexneri là nhóm bệnh phổ biến nhất ở các nước đang phát triển. – Còn S. dysenteriae typ 1 thường gây bệnh nặng nhất và gây ra các vụ dịch.
Trong lỵ thì làm gì để chẩn đoán xác định?	– Dựa vào lâm sàng : + hội chứng nhiễm trùng, hội chứng lỵ +tiêu chảy + có máu trong phân được chẩn đoán lỵ trực trùng (60% đúng, cho kháng sinh, theo dõi diễn tiến trong 2 ngày) – Dựa vào phân : + soi phân : hồng cầu và bạch cầu trong phân. + cấy phân ( chẩn đoán xác định )
24. Shigella chết ở nhiệt độ bao nhiêu? Trong bao nhiêu phút ? ( câu hỏi thi ls của thầy Đức ).	– Shigella chết ở nhiệt độ 100 độ C trong 2 phút. – Shigella chết ở nhiệt độ 60 độc C trong 10-30 phút
25. tại sao trong sốt xuất huyết vào khoảng ngày thứ 4 có một thời điểm gọi là “ khoảng trống MD” khi test NS1, IgM, IgG đều (-).	– Vì NS1 xuất hiện từ ngày đầu bị bệnh sau đó tăng dần đến ngày thứ 3 rồi giảm dần đến ngày thứ 9 là hết. – Còn IgM, IgG bắt đầu xuất hiện từ ngày thứ 2-4, và đến ngày thứ 5 trở đi mới đạt ngưỡng phát hiện được. Do vậy có thời điểm xét nghiệm âm tính cả, do NS1 giảm dưới mức phát hiện, IgM, IgG tăng nhung chưa đạt ngưỡng phát hiện được.
26: Lứa tuổi nào khi bị quai bị dễ bị viêm tinh hoàn?	+ Lứa tuổi dậy thì: +Lứa tuổi dậy thì là lứa tuổi có cơ quan sinh dục đang phát triển, khi bị bệnh có thể gây thiểu năng sinh dục hay vô sinh ở những người viêm teo tinh hoàn 2 bên. + Độ tuổi: 11-15 tuổi. +Bệnh quai bị trước tuổi dậy thì thường ít có biến chứng viêm tinh hoàn và ít ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.
27: Hậu quả của viêm tinh hoàn:	Quá trình sinh tinh sẽ giảm dần và có thể mất hẳn. Teo mô tinh hoàn có thể do tác động trực tiếp của virut hoặc thứ phát do thiếu máu cục bộ trong quá trình mô bị viêm. Nếu bị viêm ở 2 bên tinh hoàn (khoảng 15%) có thể dẫn đến vô sinh hoàn toàn.
28: Đặc điểm lâm sàng và cls trong bệnh quai bị có viêm tinh hoàn có gì khác?	Ls: · Sốt cao trở lại · Viêm tuyến mang tai · Sưng đau tinh hoàn Cls: · CTM: Trong bệnh quai bị, bạch cầu thường bình thường hoặc giảm nhẹ với tỷ lệ tế bào lympho tăng trong các thể không có biến chứng. Trong viêm tinh hoàn do quai bị, bạch cầu đa nhân tăng đa số và công thức bạch cầu chuyển trái. · Amylase trong máu tăng cả trong viêm tuyến mang tai, viêm tụy, viêm tinh hoàn,< tăng lên cao điểm khoảng 1 tuần và trở về bình thường sau 2 tuần kế tiếp.

• Bệnh SXH dengue.

Câu hỏi	Trả lời
Tại sao khi sốt xuất huyết làm tăng HA tâm trương ?	– Do khi huyết tương thoát ra khỏi lòng mạch sẽ làm thể tích máu trong lòng mạch giảm, cơ thể sẽ phản ứng bằng cách: + co mạch ngoại biên + ưu tiên máu cho những cơ quan, quan trọng như : tim, não Kết quả : làm tăng hậu gánh dẫn đến tăng HA tâm trương.
2. Tại sao trong sốt xuất huyết Dengue thường giảm bạch cầu ?	Nguồn : thầy Châu Đức – Do khi virus xâm nhập vào cơ thể, virus sẽ tới tủy xương , ức chế tủy xương sản xuất chủ yếu là ức chế sản xuất bạch cầu ( ức chế hồng cầu, tiểu cầu rất ít hầu như không đáng kể ). Do vậy bạch cầu thường giảm và giảm trong mấy ngày đầu ?
3. Tại sao trong SXH Dengue thường giảm tiểu cầu ?	Nguồn : thầy Châu Đức – Giảm tiểu cầu ở SXH không phải nguyên nhân do tủy xương. – Tiểu cầu giảm thực chất do phức hợp KN – KT. – Virus sau khi xâm nhập vào máu, cơ thể sẽ sản sinh ra kháng thể, KT sinh ra sẽ kết hợp với KN tạo ra phức hợp KN – KT, phức hợp này gắn vào thụ thể Sc trên màng tiểu cầu, làm cho tiểu cầu bị bắt dính và đánh dấu. – tiểu cầu sau khi bị đánh dấu, khi chuyển động trong hệ liên võng nội mô, sẽ bị đại thực bào bắt giữ và tiểu cầu sẽ chết – Tiểu cầu chết đa số ở lách. Ngoài ra còn có ở gan.
4. Sốt Dengue là gì ? sốt xuất huyết Dengue là gì ?	– Sốt Dengue là hội chứng lành tính, thường mới nhiễm lần đầu, nhiễm 1 type, ít khi gây ra xuất huyết ( có thể có xuất huyết nhưng ít khi gây shock) , có đặc điểm : sốt hai pha, đau cơ, đau khớp, phát ban, giảm bạch cầu, và nổi hạch. – Sốt xuất huyết Dengue : thường xảy ra sau khi nhiễm 2 type lần thứ 2, thường gây ra shock nhiều hơn, là một nhiễm trùng cấp tính nặng nề, có thể gây tử vong.
5. Sốt xuất huyết có mấy type? Việt nam có những type nào ? theo nghiên cứu type nào thường gây bệnh nặng ? trung gian truyền bệnh ? đặc điểm virus Dengue ?	– SXH có 4 type huyết thanh : DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4. – Việt nam có tất cả 4 loại – Type 2, 3 theo nghiên cứu tại các vụ dịch thì thường gây bệnh nặng. – Trung gian truyền bệnh : muỗi Aedes aegypti. – Đặc điểm virus : đây là một chủng virus họ RNA, có thể đào thải được ra khỏi cơ thể, tuy nhiên tỷ lệ ĐB của virus này khá cao. Cứ qua một người virus sẽ ĐB lên 10^6 lần , do vậy nó có khả năng tạo ra đông lực mới. – Ở VN tỷ lệ mắc SXH ở miền nam quanh năm, hay gặp ở trẻ nhở. Còn ở MB thường tháng 4 – tháng 11 ( nhiều nhất 8, 9, 10 – hay gặp người lớn) Chính vì vậy nên ở miền nam tỷ lệ ĐB rất nhiều, các ca shock cũng hay gặp ở miền nam hơn. .
6. Tại sao SXH gặp ở miền nam và miền trung quanh năm, trong khi miền bắc chỉ gặp vào tháng 4 đến tháng 11 và nhiều nhất là tháng 8, 9, 10 ?	– Nguyên nhân do trung gian truyền bệnh là muỗi Aedes aegypti. – Chu kì sinh sản của muỗi này phụ thuộc rất nhiều vào nhiệt độ. – Muỗi chỉ sống khi nằm trong dải nhiệt độ 10 độ C. – nếu như miền nam, miền trung khoảng cách giữa 4 mùa gần như không rõ rệt, nhiệt độ dao động vừa phải, muỗi có thể phát triển được. – Trong khi miền bắc, 4 mùa gần như rõ rệt : xuân – hạ – thu – đông. Đặc biệt khoảng thời gian từ tháng 12 – tháng 3, nhiệt độ miền bắc rất lạnh, có nơi xuống tới 0 độ C như ở Sâp, do vậy ức chế sự phát triển của muỗi, làm cho không có SXH xảy ra.
7. Tại sao sau 48h kết thúc giai đoạn nguy hiểm trong SXH, người ta chống chỉ định bù dịch ?	– Trong giai đoạn nguy hiểm của SXH thường có thoát huyết tương – sau 24- 48h khi kết thúc giai đoạn nguy hiểm này, cơ thể sẽ có phản ứng gọi là tái hấp thu lại dịch huyết tương này. – Trong giai đoạn này, nếu mình tiếp tục bù dịch cho bệnh nhân, sẽ dẫn đến hiện tượng quá tải, gây phù phổi cấp, suy tim, có thể dẫn đến sốc và bệnh nhân có thể tử vong .
8. Tại sao trong SXH lại gây suy đa tạng ?	Nguồn : Thầy Châu Đức – Nguyên nhân do khi virus xâm nhập, cơ thể phản ứng lại bằng cách tạo kháng thể, huy động TCD4, TCD8, tạo ra các cytokin. – Chính các cytokin tạo ra như : Interleukin – 1, Interleukin – 6 , Interleukin – 10. – Khi nó tạo ra 3 cái này kết hợp lại với nhau, tạo ra phức hợp, ảnh hưởng trực tiếp đến rất nhiều tạng gây suy đa tạng.
9. Vậy làm sao biết khi nào kết thúc giai đoạn nguy hiểm để sau ngưng truyền dịch ?	– Trong SXH thường có tăng HA tâm trương, mạch nhanh, yếu và HCT tăng do cô đặc máu. – Nếu bệnh nhân mà có dấu hiệu cảnh báo thường người ta sẽ xét nghiệm HCT 1 ngày/ 1 lần. – Tuy nhiên khi có dấu hiệu nguy hiểm thường xét nghiệm HCT 3 giờ / 1 lần. – Do vậy nếu HA trở về bình thường, mạch bình thường, HCT bắt đầu giảm ( do tái hấp thu huyết tương gây tăng thể tích tuần hoàn) , tiểu nhiều thì ngưng truyền dịch.
10. Nêu cơ chế sốt ?	( File ghi âm thầy Châu Đức ) – Do VSV từ bên ngoài vào, nó sẽ phá vỡ các hàng rào tự nhiên của cơ thể, lúc đó ĐTB sẽ mang nó lên gan, sau đó tấn công tạo ra các yếu tố gây sốt nội sinh : IL – 1, IL – 6… – Những Interleukin này tác động lên trung tâm hạ đồi ( trung tâm điều nhiệt ) làm thay đổi điểm điều nhiệt của cơ thể. – Điểm điều nhiệt bình thường của cơ thể là 37 độ C. – Nhưng chính các yếu tố gây sốt nội sinh này, nó bắt buộc cơ thể phải điều chỉnh lên 39 độ C nhờ các receptor tại hệ thống điều hòa thân nhiệt – Do vậy gây ra sốt
11. Sốt đột ngột là gì ? sốt cao liên tục là gì ?	– Sốt đột ngột là tự nhiên sốt, ví dụ sáng vẫn bình thường nhưng chiều sốt mà không có dấu hiệu gì báo trước . – Sốt liên tục là nhiệt độ lúc nào cũng trên 39 độ, không giảm, chêch lệch nhiệt độ giữa ngày và đêm không quá 1 độ C.
12. Nghiệm pháp Lacet dương tính khi nào ?	Nguồn : File ghi âm thầy Đức. – Đầu tiên đo HA tâm thu, HA tâm trương sau đó lấy HA trung bình của cả hai HA này. – Sau đó giữ HA trung bình này trong 5 phút rồi xả ra, sau 2 phút đọc kết quả. – Nếu như đoạn dưới dây thắt ( băng đo HA), > 20 chấm / 2,5 cm2 ( nước ngoài > 20 chấm / 1 inch2) thì được coi là dương tính. (SXH ). Còn bình thường chỉ cần > 1 chấm / 1 inch2 đã được coi là dương tính. Một số lưu ý : – Muỗi của SXH thường đốt vào ban ngày – Muỗi của sốt rét thường đốt vào ban đêm.

• Bệnh Quai bị:

20. 3 điểm đau kinh điển của quai bị là gì ?	– 3 điểm đau của Rillet – Barthez : + Mỏm chũm + Khớp thái dương hàm + Góc dưới của xương hàm

Bệnh Viêm não màng não

• Bình thường: Sốt phát ban:
• HC sốt phát ban: Sốt + phát ban
• thường sốt 3 ngày sau thì phát ban, khi ban nổi thì hết sốt
• Nếu ban nổi mà còn sốt, đbiệt là sốt tăng cao, coi chừng NKH (cẩn thận trong t.hợp nghi do tụ cầu)
• Thường nằm trong bối cảnh 1 bệnh lý nền khác
• Sởi, thủy đậu, rubella đều có HC sốt phát ban
• Pb hồng ban do xung huyết và xuất huyết: hồng ban ấn vào thì mất còn xuất huyết thì không mất
• Viêm màng não: chẩn đoán
• HC màng não: dấu màng não (+), nêu rõ là dấu cứng cổ hay Kernig hay Brudzinski
• HC NT( sốt, BC tăng, CRP tăng) hoặc SIRS (HC đ.ứ viêm toàn thân: có 2 trong 4 tiêu chí: nhiệt độ >38 hoặc <36, mạch >2SD, TST> 2SD, BC tăng >12000/mm^3 hoặc <4000/mm^3)
• HC tăng áp lực nội sọ: đau đầu, nôn vọt, tiêu chảy hoặc táo bón
• CLS: XN DNT :

~ pro tăng: >2g (bình thường không có pro) -> DNT đục

~ glu giảm (do VK lấy chất dinh dưỡng)

~ BC có Lympho tăng (tùy lứa tuổi). Xem lại quy tắc 365

• màu sắc vàng (không rõ DNT vàng hay da vàng):
• trẻ SS: sinh lý
• XH não
• XH dưới nhện

Vàng do:

• XH cũ
• Tẩm bili
• Tăng [pro]

=> dùng KS mạnh ngay liều đầu, loại KS tùy theo tuổi và tác nhân

23. Một bệnh nhân vào viện có sốt, nôn và co giật , em nghĩ đến gì đầu tiên?	+ nhiễm trùng hệ TKTW: Viêm màng não mủ, viêm màng não lao, viêm não….

VIÊM GAN

-Vàng da:

• Tăng bili gián tiếp: da vàng tươi
• Tăng bili trực tiếp: da vàng sậm
• Vàng mắt vs nước tiểu vàng: tăng bili trực tiếp ( kết mạc mắt và nước tiểu chỉ có nước không có mỡ)
• Phân bạc màu: tắc mật thoáng qua

-Viêm gan ở trẻ em thương do virus: HBV, HCV chỉ gây bệnh trên gan

-Virus hướng gan TORCH??/TOUCH

-10 chỉ số trong viêm gan?

-Điều trị CMV khi có triệu chứng biểu hiện ở cơ quan nào đó. Vi dụ: viêm gan cấp có SGOT, SGPT tăng gấp 2 lần bình thường=> làm tải lượng virus >10^5 thì điều trị. Điều trị tấn công: catriclivir liều 10mg/24h trong 14ngay

-CMV nhiễm trong thời kì bào thai nếu có triệu chứng lâm sàng: tổn thương sớm trong 3 tháng đầu gây teo não (nặng nề) =>tổn thương tinh thần vận động và tổn thương lâu dài

-Phân biệt viêm gan do CMV tiên phát hay thứ phát:

• IgM xh từ N3-N10 sau khi nhiễm và kéo dài 6-8w
• IgG xh từ N7-N14 sau nhiễm

Nguyên phát	Thứ phát
IgM và IgG thấp Sự thay đổi IgG từ âm sang dương Độ chuẩn IgG tăng gấp 4 lần	IgM và IgG tăng song song

-Phân biệt VG do CMV vs HBV, HBC:

CMV	HBV, HCV
Thường có tổn thương theo vi mạch	Tổn thương theo cơ chế tế bào => tổn thương tb gan
Trong gđ chu sinh: điếc, canxi hóa quanh não thất, tổn thương võng mạc, mắt, phổi, gan, tắc mật teo đường mật trong gan	Chỉ gây teo đg mật trong gan khi xơ gan nặng
Vàng da liên tục > 1month	Vàng da trong gđ ngắn: 1w Nếu có kéo dài>1month thì là xơ gan gđ cuối
Độ K hóa thấp hơn viêm gan B, C	Viêm gan C có độ K hóa cao nhất
Đang cân nhắc có điều trị hay không điều trị	Đã có phác đồ điều trị

-Chỉ định điều trị khi:

• Tải lượng VR cao (định hướng (+) khi >10^3)
• Kèm tổn thương ít nhất 1 CQ nào đó: SGOT, SGPT>2 lần bình thường thì có tổn thương gan, viêm phổi, giảm thính lực 1 bên hoặc 2 bên
• Điều trị ít nhất 3w, làm xn ít nhất 1l/1w

-Các chỉ số tiên lượng: Child Pugh (trẻ>9 tuổi)

• bilirubin
• albumin
• SGOT,SGPT (SGOT đặc trưng cho tổn thương gan hơn)
• fibroscan: đánh giá độ chung dãn của nhu mô gan. Bình thường: F0-F2, bất thương:>F2, khả năng cao, đánh giá cùng với sinh thiết gan

LỴ TRỰC TRÙNG:

-Tính chất phân: nhầy + máu + mủ => xâm nhập thật sự

-Phân biệt:

Lỵ giai đoạn đầu	Tiêu chảy tiến triển trước	Dị ứng đạm sữa bò
Sốt + phân nhầy	Phân không nhầy	Phân máu tươi lượng ít

-Cipro: dùng <7ngay (tránh ảnh hưởng đến sụn xương). Tác dụng phụ: đắng -> gây nôn -> dùng đường tiêm

-Liệu trình kháng sinh uống tối thiểu: 3 – 5 ngày. Ceftriaxone: 5-7 ngày

– SÂ trong lỵ trực trùng: để pb vs lồng ruột đến muộn (phân có máu do viêm hoại tử ruột) nếu nghi ngờ búi lồng ruột. Tiên lượng xấu: búi lồng chặt. Tiên lượng tốt: búi lồng lỏng có thể tự tháo. Lồng ruột hay lồng ở hồi manh tràng nhất, ở trẻ bụ bẫm đang bú mẹ do tốc độ phát triển của manh tràng vượt nhiều hơn so vs hồi tràng nên kích thước chênh lệch nhau nhiều

– Phải pb vs thiếu vtm K ở trẻ <6m( xuất huyết do giảm tỷ thrombin đường tiêu hóa (lưu ý phải ghi đường tiêu hóa để loại trừ bệnh nặng là XH não cũng do thiếu vtm K):

• Nghi ngờ khi trẻ nhỏ <6m bú mẹ hoàn toàn, mẹ ăn uống kiêng khem
• Bé sinh ở cơ sở y tế tuyến dưới chưa đc tiêm vtm K lúc sinh (phải tiêm 0.1mg/liều?)
• Do khuẩn chí đường ruột kém hoạt động ( bé bị RL tiêu hóa hoặc do uống kháng sinh)
• Nguồn vtm K: 3 nguồn: + K1: tiêm lúc mới sinh (lưu ý chỉ tiêm duy nhất loại K1, tiêm bắp), trong sữa mẹ
• K2:Trong thức ăn (loại nào giàu vtm K?)
• K3: độc, không dùng
• Chẩn đoán pb vs Polyp:

+ >2t

+ tiền sử: đi cầu ra máu

+ thăm trực tràng

+ chẩn đoán = nội soi + t/c phân: máu tươi, có nhiều đợt trước đó, tự lành

• Chẩn đoán pb vs Trĩ:
• trẻ lớn
• Thăm trực tràng
• Người nhà khai

SỐT XUẤT HUYẾT:

-Sốt cao đột ngột liên tục 2-7 day, k/h trc kèm theo: Đau đầu, đau các khớp (không có sưng đỏ), đau các ổ mắt => nghĩ nhiều đến SXH

-Pb SXH Dengue vs XH giảm TC?

-Đánh giá dấu Lacet khi bệnh nhân có tr/c nghi ngờ nhưng chưa có tr/c chấm xuất huyết. Nếu đã có trc đó thì không làm.

-Trong SXH Dengen, Xuất huyết là do giảm TC và VR phá thành mạch

-Chẩn đoán SXH phải kèm theo ngày và mức độ. Nếu SXH nặng thì phải kèm theo chẩn đoán thể: Suy gan, Sốc SXH

-Đọc CTM của bn SXH

• BC: 2 ngày đầu: WBC giảm, sau đó hồi phục
• TC: 2 ngày đầu chưa giảm, sau ngày t3 bắt đầu giảm
• Hct:

*BN có WBC giảm, nghĩ đến NT nặng hoặc SXH Dengue gđ đầu.

-KN-KT:

• 2 ngày đầu: gđ VR lưu hành => KN cao nhất, đbiệt ngày thứ 2
• 5 ngày đầu, KT tăng dần => từ ngày thứ 5 trở đi, k/n tìm đc KT cao nhất
• 1bn có XN IgG (+), IgM (-), KN (-), KT (+), có thể là SXH Dengue tái diễn.

-Tiên lượng bệnh SXH k phụ thuộc mức độ XH.

-Nếu hạ nhiệt = paracetamol k hiệu quả, thì: dùng pp vật lý là pp hạ sốt nhanh nhất

• Dùng khăn ấm thấp hơn nhiệt độ cơ thể bé 2 độ.
• Để 4 khăn ở các vtri nách, bẹn (do gần các ĐM nông, hạ nhiệt nhanh), 1 khăn lau toàn thân

-Trong các thể SXH nặng, thể sốc SXH là thường gặp nhất, tuy nhiên khó đánh giá và tiến triển nhanh nên phải chú ý đến Hct

-Men gan tăng cao có tiên lượng mức độ nặng không:Men gan >1000 nhưng gan không lớn không đau HSP, thì ít có giá trị tiên lượng

Chức năng đông máu và SÂ là không khuyến cáo làm

@Thủy đậu

• Tiến triển của ban thủy đậu: ban nhiều lứa tuổi, xh sau sốt 2-3day. Hồng ban -> bọng nước trong-> bọng nước đục-> lõm ở giữa -> bong vảy-> đóng màng đen.

Khuyên dùng thuốc đỏ eosin hơn là thuốc xanh metylen

Mẹ bị thủy đậu 3 tháng dưới thai kì => ảnh hưởng tới thai nhi 20-50% (teo cơ, dị tật, chậm phát triển,…)

Acyclovir nên dùng trong vòng 24h để giảm tr/c, giảm nốt phỏng nước, kéo dài thời gian xh nốt mới

Thủy đậu: độc lực gây tăng tiết histamin nên ngứa, gãi gây tiết nhiều hơn

Tổn thương trong nhiễm hepes là do tổn thương TK nên có gây đau

Thủy đậu Bẩm sinh truyền Imunoglobin

Thủy đậu trong 20W đầu thai kì gây teo não và các b/c khác tương tự nhóm TORCH

Viêm mũi mạn: xuất tiết >6month

Viêm tai giữa: xuất tiết trong tai + hôi mủ xanh-> nếu đau + có mùi hôi trong mũi hoặc tai thì nghĩ đến dị vật

Độc lực của VR thủy đậu từ từ chứ không phát ra 1 lần như TCM

Thủy đậu gây suy giảm MD thường có b/c viêm phổi -> không điều trị corticoid

Thủy đậu ban từ trung tâm đến ngoại vi, khi nặng ban nổi toàn thân

Nếu ban xh quanh các hốc tự nhiên thì nghĩ đến HC Reye

Mọi loại ban giữ cho ban không vỡ để tránh bội nhiễm và lây lan

Giữ ấm da và dùng dd sát khuẩn khi bọng nước vỡ ra.

Tắm rửa sạch sẽ, ăn uống không kiêng khem.

TCM ban đội da, không bọng nước, ở lòng bàn tay, (thủy đậu ở mu bàn tay), lòng bàn chân và hậu môn

Thủy đậu lây qua giọt bắn, có lây chéo với Zona, Trẻ <3 tháng mắc thủy đậu rất nguy hiểm, có khả năng lây qua đường máu nhưng thấp

 

Quai bị:

Viêm tuyến nc bọt: biểu hiện sưng ở bên ngoài

• Sưng đẩy dái tai ra trước
• Phủ qua góc hàm, làm mất đi giới hạn cuả cổ, má, mất cảm giác đè vào xương hàm

Hỏi cảm giác đau có tăng lên khi ăn đồ chua không, nếu có thì nghi ngờ viêm tuyến mang tai đơn thuần

Nguy hiểm nhất là b/c viêm não màng não

dấu cứng cổ là do tăng áp lực nội sọ dẫn đến tăng trương lực cơ

Gõ vào xương nghe như tiếng gương vỡ, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ
B/c:

• Viêm màng não mủ có thể xh bất cứ tzan nào nên phải luôn đề phòng
• Viêm tụy: 8 ngày
• Viêm thận: 10 day
• Viêm tuyến lệ: 5day

Sốt không liên quan đến mức độ sưng của tuyến mang tai, không liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Nếu sốt tăng vọt thì báo hiệu nặng (viêm não, viêm não màng não)

Viêm tinh hoàn thường viêm mào tinh, thường gặp ở trẻ đã dậy thì nhưng hiếm khi vô sinh tuyệt đối, do đó phải xác định độ tuổi của trẻ đã dậy thì chưa (10-11t)

Viêm buồng trứng gặp ở trẻ nữ sau hành kinh nếu bị quai bị, sau đó là kinh nguyệt không bình thường. Nhưng ở trẻ mới dậy thì thì kinh nguyệt không đều (3 tháng mới ổn định), nên phải cảnh giác nếu trẻ đến khám với kinh nguyệt không đều.

B/C tỷ lệ thường gặp sau viêm não màng não là viêm tụy (đau bụng, nôn mửa) xuất hiện sau 3-5 ngày, thường nhẹ, thoáng qua

Tiên lượng viêm màng não do quai bị là 20% tử vong

Nguyên nhân sưng tuyến Stenon trong 48h đầu là độc lực của VR, độc lực hết sau 3-5 ngày nên sau đó chỉ còn p.ứ viêm và co mạch

Mẹ mắc quai bị trong thai kì thì viêm các mao mạch thai nhi gây dị dạng mạch máu tim. 3 tháng giữa thì ảnh hưởng tới mạch máu nhiều hơn, ái tính mao mạch. 3 tháng đầu ảnh hưởng TK.

Tuần thứ 22-23 trở lên khi đã hình thành cơ lực gần như không ảnh hưởng

Trước sinh: cấu trúc chất xám, chất trắng của não => gây não bé

HC não cấp: thoáng qua, thóp phồng, cứng cổ

Nếu phát hiện trẻ bị quai bị ở nhà, cho trẻ nhập viện khi có b/c và cách ly vs các trẻ khác

Chăm sóc: nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ bình thường không chạy nhảy nhiều