Câu hỏi lâm sàng Nhi tiêu hóa

Câu hỏi lâm sàng Nhi khoa tiêu hóa

Tiêu chảy

Đánh giá 5 vấn đề: Theo thứ tự như trong giáo trình

Đánh giá có mất nước hay không và mức độ: ĐÚNG THEO THỨ TỰ ( CÔ Cự có nói)

• A, Toàn trạng: Tỉnh táo, tỉnh táo nhưng kích thích vật vã, lì bì hoặc khó đánh thức.
• B, Mắt trũng hay không ( lưu ý dấu hiệu ni có thể theo chủ quan của người nhà nên chi đánh giá tại thời điểm thăm khám)
• C, Uống nước: Uống được nhưng không háo hức, uống được háo hức hoặc khát, không uống được.
• D, nếp véo da bụng: Lưu ý cách khám không được véo da bằng hai đầu ngón tay cái và trỏ. Véo và giữ trong 1 đến 2 giây.
• Kết luận kết quả đánh giá nếu mất nước thì đã ổn định chưa.

Nếu trẻ suy dinh dưỡng nặng bao gồm các thể Maramus, Kwashiorkor, phối hợp kèm tiêu chảy thì đánh giá có mất nước ( theo như các bệnh án của Y6, mà mình thấy cũng đúng vì trẻ suy dinh dưỡng NẶNG thì đánh giá mất nước theo các dấu hiệu có thể sai).

Khám thóp trước trong đánh giá mất nước: Khám và cảm nhận thóp trước trũng hay phồng, nhịp đập thế nào bằng ba ngón tay 2, 3, 4 vuốt từ sau ra trước).

Nếu bệnh nhân lúc vào viện tiêu chảy có mất nước hiện tại không mất nước thì chẩn đoán: tiêu chảy cấp có mất nước, hiện tại không mất nước.

• Khai thác số lần đi cầu ban đêm rất quan trọng trong tiên lượng bệnh. Nếu số lần đi cầu ban ngày bằng ban đêm thì chức năng ruột bị ảnh hưởng do ban đêm nhu động ruột giảm

ĐIỀU TRỊ

Tiêu chảy do:

• Virus thì điều trị bù nước, điều trị mất nước, dự phòng mất nước. Chế độ dinh dưỡng
• Vi khuẩn thì dùng kháng sinh.

Tiêu chí	Virus (rota 80-90%)	Vi khuẩn
Sốt	Tự giới hạn trong vòng 7 ngày (nếu trên 7 ngày vẫn còn sốt thì có biến chứng hoặc chẩn đoán sai)	Khi nào điều trị kháng sinh có đáp ứng mới hết sốt. Nếu không vẫn tiếp tục sốt
Kèm theo	Nôn: dữ dội tự giới hạn trong vòng 36-48 giờ (Nếu nôn đến ngày thứ 3 thì không phải do Rota) Viêm long đường hô hấp trên Hậu môn hăm đỏ	Ít nôn Không có viêm long đường hô hấp trên.
Tuổi	Dưới 2 tuổi	Trên 2 tuổi
Tính chất phân	Phân vàng hoa cải,nhiều nước, không máu, ít nhầy, không có mủ, có mùi chua , tanh( xác thức ăn, protein động vật không tiêu hóa kịp	Phân nhầy, máu, mủ
CLS	CRP normal	CRP tăng

Note: ở trẻ trên 2 tuổi với nôn, sốt, tiêu chảy, đau bụng quanh rốn, đau đầu: có khả năng cao là nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn. Nên phải hỏi được nguồn thức ăn nghi ngờ.

• Đề nghị cận lâm sàng trong bệnh tiêu chảy:( theo cô Thủy)
• Siêu âm:Khi bệnh nhân có nôn, nghi viêm ruột gồm viêm đại tràng giả mạc, viêm đại tràng xuất huyết, Crohn).
• Soi phân: khi nghi ngờ có nhiễm vi khuẩn
• Cấy phân: Chỉ đinh khi nhiễm vi khuẩn, (<40% dương tính). Không dùng xét nghiệm để loại trừ khi chẩn đoán tiêu chảy nghi do virus.
• ELISA, sắc kí miễn dịch: Nghi do virus
• Điện giải đồ: chỉ làm khi có mất nước hoặc nôn quá nhiều. Nếu không thì không chỉ định

Về phác đồ điều trị tiêu chảy cấp: 4 nguyên tắc trong giáo trình

Nguyên tắc 1, cho trẻ uống thêm dịch

• Cơ sở khoa học của việc bù dịch bằng ORS là gì ?

Trả lời: Sự hiện diện của glucose trong dịch làm tăng tái hấp thu Na+ lên gấp ba lần vì vậy tăng tái hấp thu nước.

Nguyên tắc 2, tiếp tục cho trẻ ăn: Vì sao??

– Theo như mình tìm hiểu sách của cô cự thì giải thích đầy đủ là:

• Nếu trẻ đang bú mẹ thì bú mẹ có vai trò quan trọng giảm lượng phân bài xuất, sữa mẹ dễ hấp thu hơn.
• Thúc đẩy hồi phục niêm mạc ruột, kích thích hình thành men dissacharidase ở diềm bàn chải, tăng khả năng hấp thu chất dinh dưỡng nhóm glucid tạo năng lượng.
• Theo nghiên cứu thì cho thấy Trẻ khi ăn thức ăn hỗn hợp( trẻ được nuôii dưỡng ăn uống trong khi bị tiêu chảy) sẽ không tăng lượng phân bài xuất. Trẻ chỉ ăn sữa động vật có thể tăng lượng phân bài xuất.

– Việc cho thêm 5 đến 10 ml dầu ăn vào bữa ăn giúp tăng năng lượng cho trẻ, ước tính 1 muỗng dầu chứa 7g lipid cung cấp 70 kcal.

– Khuyến khích trẻ ăn thêm chuối vì chuối cung cấp kali??? Lượng , năng lượng, và đặc biệt chuối là một prebiotisc quan trọng giúp cho lợi khuẩn ở đường ruột phát triển, thiết lập lại cân bằng khuẩn chí bình thường tại ruột già.

• Tư vấn ăn cháo trong khi bị tiêu chảy: Nấu cháo cho trẻ phải nhuyễn hơn nên nấu cháo gà, ít nhất 1 chén cháo có 1 muỗng dầu ( dinh dưỡng 1 muỗng dầu ăn mình đã nói trên rồi). Mỗi lần ăn 1 chén.

Phân biệt giữa probiotisc và prebiotisc??

– Probiotisc là thức ăn có chứa các lợi khuẩn cho đường ruột như lactobacillusc, bifidobacteria, entercoccus.( ví dụ như sữa chua).

– Prebiotisc là những sản phẩm từ sữa, bánh, thịt… giúp cho hệ vi sinh đường ruột phát triển. ( ví dụ như atiso, chuối, táo, hành, tỏi, bột mì)

• Note về dùng Probiotics:
• Dùng trực tiếp hoặc với nước sôi để nguội. Tránh pha với cháo, sữa, nước sôi khiến các lợi khuẩn bị tiêu diệt bởi nhiệt, giảm tác dụng của men.
• Uống tránh lúc uống kháng sinh khoảng 2h.
• Liều lượng sử dụng để mang lại hiệu quả lâm sàng: 10^8 đến 10^10
• Việc bổ sung Zn: vai trò của Zn sách đã nói

Thời gian dùng Zn: trước ăn 1 h hoặc sau ăn 2h ( theo sách cô cự, nghĩa là có thể uống sau vẫn được nhưng khuyên nên uống trước ăn )

Các chất trong thức ăn làm ức chế hấp thu Zn: Phytate có trong đậu nành, củ quả. Thức ăn giàu chất xơ, polyphenol trong các loại rau xanh tạo nên phức hợp không tan trong nước của Zn làm giảm hấp thu Zn và hoạt tính sinh học của Zn.

Các thức ăn tăng cường hấp thu Zn : Vitamin C, acid amin chứa S như methionin, lysin, cystein.. ( cụ thể thức ăn j thì mình chưa cập nhật được ) tăng cường hấp thu Zn. Thịt gà, thịt bò là những thức ăn cung cấp Zn quan trọng nhất.

Liều ngộ độc Zn> 150mg với các triệu chứng đau thượng vị, buồn nôn, nôn, tiêu chảy.

Khi Zn bổ sung thừa thì không hấp thu thêm nữa, tự điều chỉnh chứ không gây ngộ độc ( Ngộ độc chỉ khi nào uống một lần lượng Zn>150mg).

Nguyên tắc 4: khi nào đưa trẻ đi khám ngay có 7 tiêu chí nhưng có 1 tiêu chí của tái khám ( trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trị.)

Phác đồ B: Cụ thể mọi người đọc.

Trong 4h bù dịch thì có cho trẻ tiếp tục bú mẹ hay không?

Vì hôm bữa nghe cô có nói trên giao ban là không cho trẻ bú mẹ vì bú sẽ làm trẻ no nên không uống ORS được.

Trẻ nôn tất cả mọi thứ, thì khởi đầu bằng phác đồ B, truyền Ringer lactate hoặc NaCl 0,9%

Dùng phác đồ B đánh giá sau 4 h trẻ còn mất nước thì cần tìm hiểu vì sao lại thất bại:

• Người nhà không để ý lượng nước khi hòa ORS
• Cách cho uống không đúng
• Trẻ không uống được
• Trẻ nôn nhiều, tiêu chảy liên tục, phân xối xả thành vòi.
• Trẻ bất dung nạo đường glucose
• Chướng bụng liệt ruột

2 nguyên nhân đầu thì hướng dẫn cho bà mẹ cách hòa ORS đúng, cách cho trẻ uống đúng cách.

Các nguyên nhân còn lại thì truyền Ringer lactate

• Mục đích của truyền dich: Bù nước , nuôi dưỡng.

Tìm hiểu về VX phòng Rotavirus:

Nguồn sách giáo khoa nhi khoa: VX RV được chủng 2 lần đem lại 100% khả năng bảo vệ đối với mức độ vừa và nặng.

Vậy VX RV được uống khi nào?

Lần 1: uống vào lúc 4w tuổi

Lần 2: uống vào lúc trước 6 tháng tuổi.

2 liều này đủ để tạo miễn dịch bảo vệ trẻ trong vòng 3 tháng -17 tháng đầu đời(đây là giai đoạn có nguy cơ mắc RV cao).

Câu hỏi: vì sao VX RV lại được uống vào lúc 4w tuổi và trước 6 tháng tuổi????

Nước ta hiện có ba loại vắc-xin phòng Rotavirus:

Rotavin-M1	2 liều: Lần 1: 6 week Lần 2: sau 2 month
Rotarix	2 liều: Liều 1: 6 week Liều 2: cách liều 1 4 week
Rotateq	3 liều: Liều 1: 7,5 đến 12 week Liều 2: cách liều 1 4 week Liều 3: cách liều 2 4 week

Tác dụng phụ của vac-xin rota: chán ăn, tiêu chảy, nôn, đau bụng, sốt, mệt, sổ mũi. Xảy ra từ vài ngày đến 2 week.

Tiêm VX sởi có vai trò gì đối với tiêu chảy?

(Dân) Vấn đế về tiêu chảy kéo dài và bất dung nạp đường Lactose

Khi một trẻ tiêu chảy kéo dài thì phải nghĩ tới tình trạng bất dung nạp đường Lactose. Vậy nên tư vấn bà mẹ: Dùng sữa Free lactose và giảm dần sữa mẹ. Nếu mà trẻ không cải thiện tình trạng tiêu chảy thì ngưng sữa mẹ. Nếu vẫn không đỡ thì cần tìm tiêu điểm nhiễm trùng. Nếu không có nhiễm trùng, nghĩ đến dị ứng đạm sữa bò, khi đó thay sữa Free lactose thành sữa thủy phân đạm. ( Thứ tự).

Tìm nguyên nhân gây dị ứng đạm sữa bò:

• Mẹ ăn những chế phẩm từ sữa: kem plan, sữa chua,… trẻ bú mẹ có thể bị dị ứng.
• Gia đình có anh em bị dị ứng đạm sữa bò. Khi đó nên tư vấn cho trẻ uống sữa thủy phân đạm một phần, ít đường lactose khi trẻ chưa uống sữa công thức.

Biểu hiện khi bị dị ứng đạm sữa bò:

• Hô hấp: thở khò khè..
• Da: chàm sữa( lưu ý dấu hiệu này có thể là sinh lý trong vài tháng đầu rồi tự hết).
• Tiêu hóa: nôn , đi cầu phân ra máu, đau bụng
• Khóc đêm

Vậy làm gì khi trẻ bị dị ứng đạm sữa bò?

Trả lời: Khi trẻ đã dị ứng đạm sữa bò rồi thì phải dùng sữa thủy phân đạm toàn phần, không dùng đường lactose. Và Việt Nam chưa có sữa thủy phân đạm hoàn toàn.

Tình trạng bất dung nạp đường lactos

Phân loại có 3 loại (theo Cô Cự giảng)

• Bất dung nạp đường lactose tạm thời.( trẻ đẻ non dưới 34 tuần thai, khi chức năng ruột non đã trưởng thành thì hàm lượng và hoạt tính men lactase sẽ bình thường. Cái ni là mình tìm hiểu thêm của Y6 á). Sau 2 tuần điều trị thì có thể cho trẻ uống sữa công thức
• Bất dung nạp đường lactose bẩm sinh ( thiếu hoàn toàn men lactase từ lúc mới sinh ra)
• Bất dung nạp đường lactose thứ phát: sau nhiễm virus, vi khuẩn, dị ứng đạm sữa bò.

Biểu hiện của bất dung nạp lactose:

• Tiêu chảy kéo dài.( như đã nói ở trên rồi)
• Phân lỏng xanh, nhiều bọt, mùi chua ( chuyển hóa của lactose thành acid lactic), hăm đỏ hậu môn ( do phân có tính chất acid), chướng bụng, trung tiện nhiều ( do lên men đường lactose, sinh hơi).
• Điều trị với sữa free lactose có đáp ứng.

Như vậy tiêu chảy kéo dài thì nghĩ nhiều đến bất dung nạp đường lactose nhưng bất dung nạp đường lactose thì không chỉ riêng mình tiêu chảy kéo dài.

Vai trò của khuẩn chí đường ruột ( theo như Cô Cự nói):

• Tăng hấp thu đường lactose ( vi khuẩn ruột già có khả năng bù đắp cho sự kém dung nạp lactose)
• NOTE: Điều đáng lo ngại là bất dung nạp đường lactose sẽ dẫn đến giảm hấp thu canxi, trẻ dễ bị còi xương. (.Eliminating milk from the diet can result in deficiencies of calcium, vitamin D, riboflavin, and protein. Milk substitutes for children are a necessity, as other sources of calcium are required. Fermented milk products such as yogurt are often tolerated. Buttermilk and cheeses have less lactose than milk. Goat’s milk can sometimes be tolerated but should be consumed with meals).

NHIỄM TRÙNG, NHIỄM ĐỘC THỨC ĂN

 

• NTNĐ thức ăn
• Đột ngột đau bụng
• Nôn
• Có CRP tăng cao hoặc tăng rất cao do độc tố của vi khuẩn gây ra viêm, phù nề nhưng cũng giảm nhanh.. BC tăng cao

Các tác nhân thường gặp gây nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn:

• Tụ cầu (bánh bông kan, sữa để qua bữa, kem, phô mai)
• Salmonella nontyphi (hải sản, thực vật, động vật )
• E. Coli( thường gây NTNĐ trong các khu ăn uống tập thể)

Tụ cầu vàng (gây bệnh do ngoại độc tố)	Salmonella (do nội độc tố)
Tiến triển nhanh, kết thúc gọn Thời gian ủ bệnh ngắn (vài giờ, có thể vài chục phút đến 2 giờ sau ăn) Ỉa lỏng ít, có khi không ỉa lỏng Da niêm mạc xanh tái, nhớt lạnh, không sốt hoặc sốt nhẹ( ngoại độc tố tác động lên hệ thần kinh thực vật gây cường phó giao cảm ( cái này mình tìm trên trang học viện quân y 103)) Nguy cơ mất nước	Thời gian ủ bệnh dài hơn: 12-36 giờ Đi nhiều lần, không mót rặn, có thể có thức ăn chưa tiêu, không nhầy máu Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc( do độc tố ruột tác động lên trung khu điều nhiệt) Hội chứng rối loạn nước và điện giải( do độc tố ruột kt Adenylcyclase tạo AMPv tác động làm tăng nhu động ruột đào thải nước điện giải với lượng lớn)

Trước bệnh nhân nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn phải khai thác yếu tố thức ăn:

• ăn cái gì?
• Nguồn gốc từ đâu?
• Ăn sau bao lâu thì xuất hiện triệu chứng

Bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng là do:

• Do cơ địa đáp ứng của cơ thể khác nhau (suy giảm miễn dịch chẳng hạn)
• Do số lượng vi khuẩn khác nhau (Số lượng quyết định tình trạng bệnh nặng hay nhẹ)
• Độ tuổi khác nhau
• Trẻ có nôn được hay không
• Tùy tác nhân gây bệnh: tụ cầu, salmonella,…

 

• Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn không chỉ định cấy phân.
• Nếu nghi ngờ nhiễm trùng, làm soi phân do kết quả trả nhanh trong ngày.
• Chỉ định điều trị kháng sinh nếu bạch cầu, hồng cầu trên 2+.
• Cấy phân chỉ làm khi không đáp ứng với điều trị kháng sinh, và trẻ vào viện với triệu chứng nặng.
• Khi chắc chắn do vi khuẩn, soi phân có máu, BC>2+, thì điều trị kháng sinh theo dịch tễ từng vùng. Nếu điều trị không đáp ứng mới cấy phân

.

• Không khuyến cáo điều trị kháng sinh cho nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn. Chỉ sử dụng khi diễn tiến không thuận lợi gồm: sốt cao, sốt kéo dài, tiêu chảy nhiều.

Các chương trình của WHO cho trẻ em ở các nước đang phát triển:

• ARI: Nhiễm khuẩn hô hấp
• CDD: chương trình phòng chống tiêu chảy
• Chương trình phòng chống suy dinh dưỡng
• Chương trình phòng chống thiếu máu thiếu sắt
• Chương trình phòng chống thiếu vitamin A

Ngoài ra: Chương trình phòng chống sốt xuất huyết, sốt rét, viêm phổi, hen

LỴ

• Mót rặn trong hội chứng lỵ kinh điển có thể hoặc không tổn thương gần hậu môn trực tràng mới gây mót rặn, biểu hiện bằng việc trẻ ngồi bô hoặc bồn cầu miết không đứng dậy, đỏ mặt, khóc
• Lỵ shigella thường xảy ra ở trẻ 6th đến 2 tuổi là do trẻ dưới 6 th, trong độ tuổi bú mẹ hoàn toàn có kháng thể IgA từ sữa mẹ đồng thời yếu tố chống nhiễm trùng từ sữa mẹ.
• Chẩn đoán phân biệt của lỵ trực trùng:
• Lồng ruột: vài giờ đầu có đi cầu phần bình thường, sau đó đi cầu phân máu đỏ tươi hay đỏ bầm . kèm quấy khóc, nôn ói.
• Đi cầu ra máu trong polype trực tràng: Phân đặc, lẫn máu, bệnh lâu ngày, không sốt, xác định nhờ nội soi.
• Lỵ amip: hiếm gặp.
• Xuất huyết tiêu hóa do giảm tỷ prothrombin:
• Đặc điểm của lỵ do tác nhân E. Coli
• Thường gây nguy hiểm do bệnh nhân có thể chết vì nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng gram âm.
• Triệu chứng lâm sàng các loại E coli rất khó phân biệt, phân biệt được dựa vào soi tươi phân ( theo thầy Đức)
• Phân xanh do vi khuẩn chuyển hóa bilirubin làm phân màu xanh.
• Ecoli đề kháng 60% với Ciprofloxacin

Soi phân lỵ tỷ lệ dương tính đạt 40-60%. Nếu đã dùng kháng sinh trước đó thì tỷ lệ này thấp hơn..

• Phân lỵ có nhầy do xác chết của bạch cầu, niêm mạc ruột bong ra, có máu lẫn trong phân do tổn thương viêm lan rộng trong lỵ trực trùng
• Chỉ định cấy phân
• Cấy phân khi lỵ điều trị không thuận lợi ( sau 2 ngày điều trị kháng sinh)
• Không cấy phân thường quy vì có kết quả sau 3 ngày ± khuyến cáo chỉ điều tri trong 2 ngày
• Tỷ lệ cấy phân dương tính tùy thuộc vào: lấy phân có vi khuẩn hay không.
• Tỷ lệ cấy máu dương tính trong nhiễm khuẩn huyết là 60%.
• Khi bệnh nhân lỵ có co giật thì phải tìm nguyên nhân co giật:
• Ăn uống không được làm hạ đường máu
• Rối loạn nước điện giải
• Nhiễm trùng hệ TK trung ương ( viêm màng não mũ)
• Độc tố vi khuẩn kích thích hệ thần kinh

Phân biệt co giật do sốt với co giật do lỵ trực trùng (theo Thầy Đức )

Co giật do sốt	Co giật do lỵ trực trùng
Yếu tố gia đình (5 gen) Tiền sử Lành tính	Có biểu hiện thần kinh do tổn thương não

• Những trường hợp cho TIÊM mà không uống:
• Trẻ từ chối uống thuốc
• Trẻ nôn
• Trẻ quá nhỏ không uống thuốc được
• Biểu hiện của đáp ứng với điều trị:
• Bớt sốt
• Giảm số lần đi cầu
• Trẻ tỉnh hơn
• Không thấy máu trong phân
• ĐIỀU TRỊ: không phải 100% lỵ đều điều trị kháng sinh, nếu thể nhẹ. Trẻ chỉ ỉa phân hơi nhầy sau đó tự giới hạn (hồng cầu trong phân là máu vi thể).
• Khuyến cáo điều trị Ciprofloxaxin trong lỵ
• không nên dùng cho trẻ em dưới 12 tuổi. Do ảnh hưởng đến sự phát triển của xương và răng
• Thuốc rất đắng, trẻ không uống được thì chỉ định tiêm. (Theo như thầy Đức thì có thêm phương pháp đối với trẻ ăn chuối được thì nên nghiền vào chuối)
• Ceftriaxone được chỉ định khi không dùng được Ciprofloxaxin

Giáo trình lâm sàng cũng đã giải thích vì sao theo WHO thì Ciprofloxacin được ưu tiên dùng nên ở đây mình k nói nữa.

• Thời gian dùng kháng sinh
• Ciprofloxacin: 3 ngày
• Ceftriaxone : 5 ngày
• Theo dõi điều trị 2 ngày:
• Nếu tiến triển tốt thì điều trị 3 ngày nữa
• Nếu tiến triển xấu: chẩn đoán chưa đúng, vi khuẩn lỵ này kháng thuốc, khi đó chỉ định cấy phân + kháng sinh đồ.

Câu hỏi thêm : cách dùng men vi sinh

• Bidosubly 2 gói
• Bổ sung: 7 ngày, nếu nhiều quá: rối loạn khuẩn chí đường ruột
• Nếu cần dùng quá ngày: giảm liều

LỒNG RUỘT gặp ở tuổi bú mẹ từ 2 đến 12 tháng, do:

• Cấu tạo các thành phần ruột chưa cố định hẳn, trong đó có vùng manh tràng
• Đường kính hồi tràng nhỏ hơn rất nhiều so với manh tràng
• Nhu động ruột của trẻ rất dao động, có thể tăng rất nhiều

Lồng ruột sinh lý có thể tự tháo. Nếu xảy ra ở trẻ lớn hơn phải cảnh giác có dị tật!

Biểu hiện: Trẻ mũm mỉm đang bú mẹ đột ngột khóc thét, không chịu bú, nôn mửa, đi cầu phân máu.

XOẮN RUỘT: trẻ sơ sinh rất dễ gặp xoắn ruột, nhất là ở dây chằng lách

TÁO BÓN

• Trước một bệnh nhân táo bón cần đặt ra chẩn đoán:
• Có táo bón hay không? ( mọi người đọc tiêu chuẩn NICE 2010)
• Phải phân thể cấp hay mạn?
• Mô tả phân như thế nào?
• Xác định táo bón cơ năng hay thực thể?

Táo bón cơ năng	Táo bón thực thể
Xuất hiện trễ Không ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ Thăm trực tràng có phân	Xuất hiện sớm, chậm đi cầu phân su. Ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ Thăm trực tràng, lòng trực tràng rỗng không có phân.

• NOTE:
• Táo bón là bệnh không nguy hiểm nhưng ảnh hưởng đến sinh hoạt: Không đi cầu được, phân ứ đọng trong đại trực tràng, tái hấp thu các chất độc gây mệt mỏi, lờ đờ, biếng ăn, giảm cân.
• Trẻ nhỏ 4 tháng tuổi thường có rối loạn bài xuất phân (rặn dài, phân bình thường, đi khó nhưng vẫn đi được, phân mềm, 1 đến 2 lần một ngày) gây trẻ khó đi cầu chứ không phải táo bón.
• Ở trẻ em trên 90% là táo bón mạn tính ( ≧ 6 tháng) , cơ năng.
• Polype đại trực tràng là một nguyên nhân gây táo bón thường gặp nhất ở trẻ 4-7t, gây cảm giác dâu khi đi cầu và có máu trong phân do phân cứng làm đứt cuống polype gây chảy máu.
• Nhưng nguyên nhân gây táo bón cấp tính của trẻ:
• Chế độ ăn nhiều chất xơ quá
• Sốt cao quá gây mất nước.
• Chẩn đoán táo bón cơ năng phải loại trừ các nguyên nhân thực thể thường từ ruột già, tổn thương cột sống ( nứt đôi đốt sống) , tổn thương thần kinh của ống tiêu hóa, bệnh lý toàn thân.
• Một trẻ táo bón cần xem xét những gì?
• Sai lầm trong chế độ ăn
• Trẻ không ăn chất xơ
• Pha đặc sữa
• Không uống nước
• Nếu mẹ táo bón, thời kì cho con bú thì trẻ dễ bị táo bón!

Động tác bế trẻ để i ỉa mà không ngồi bô rất có hại do khi trẻ rặn làm tăng áp lực đè lên cơ tầng sinh môn gây nứt rìa hậu môn, gây đau đớn. Trẻ nhịn nên bị táo bón.

• Những câu hỏi cần đặt ra đối với những trẻ nghi do táo bón thực thể:
• Đi cầu phân su trong vòng mấy giờ
• Táo bón xuất hiện khi nào
• Có từng đợt tiêu chảy, táo bón xen kẻ với nhau không
• Dấu hiệu tháo cống?
• Vì tỉ lệ táo bón thực thể là rất thấp 5-10% nên chỉ cho chụp phim khi có nghi ngờ vì sợ trẻ bị ăn tia.
• Những trẻ táo bón cần chú ý suy giáp bẩm sinh (có thể da vàng, vàng da kéo dài, bụng chướng, táo bón…) chỉ định làm XN chức năng giáp. Ngoài ra còn có thể được mô tả là ngoan, chẳng khóc, chẳng cười.
• Hành vi nín giữ phân ở trẻ là do trẻ bị đau khi đi cầu từ vết nứt kẻ hậu môn:
• Vào WC ngồi một bên mông, 1 bên nhấc lên khép lại, chờ cơn táo bón qua đi
• Đứng nhón chân
• Ôm bụng

⤿ Giải quyết đau đớn bằng cách thụt hết phân trong trực tràng, nhuận tràng, bôi dầu vaselin, dầu cá chứa vitamin A góp phần nhanh hồi phục tổn thương niêm mạc hậu môn và hydrocortisol nếu có nứt hậu môn. Bên cạnh đó cần để ý đến tâm lý của trẻ…

• NOTE:
• Những trẻ có nứt kẽ hậu môn, có nhọt mủ ở hậu môn mà không có táo bón ( sau khi đã xác định ) thì cần nghĩ đến dò hậu môn.
• Trẻ nhỏ phân táo bón có thể loại 4: phân xúc xích (phân đã giảm nước)
• Trẻ bị táo bón do hẹp hậu môn bẩm sinh: Phân bút chì

DINH DƯỠNG

Các thể suy dinh dưỡng

• Gầy mòn: CN/T< -2SD
• Còi cọc: CC/T<-2SD

Note: Gầy mòn+ còi cọc= Maramus

• Mô mỡ dưới da mỏng dần theo thứ tự: Trước bụng, đùi, mặt.

Trẻ suy dinh dưỡng cần bổ sung : Kẽm, vitamin A, acid folic ( lưu ý sắt bổ sung sau).

Trẻ suy dinh dưỡng nặng đều được coi là thiếu vitamin A, nên được bổ sung

• Trẻ >1 tuổi, 600000UI/? ngày
• Trẻ <1 tuổi, 300000UI/ 3 ngày
• Chương trình phòng chống thiếu vitamin A ở trẻ em (6-36 tháng): Ngày 1 tháng 6 và ngày 1 tháng 12 hằng năm, cho trẻ uống 1 liều vtm A 200000UI
• Phân độ mức độ tăng cân của trẻ
• <5kg. Không tốt
• 5-10kg, trung bình
• >10kg, tốt
• Nguyên nhân gây biếng ăn ở trẻ:
• Tâm lý
• Ham chơi
• Bệnh lý tiêu hóa
• Bệnh lý mạn: HCTH( do chế độ ăn đơn điệu, mất kẽm), TBS, suy tim,,
• Sinh lý: Bú mẹ chuyển sang ăn dặm.
• Nhiễm trùng
• Những dấu hiệu biếng ăn gợi ý: chán ăn , ngậm thức ăn, hoặc phun ra, cố gắng nôn ra hết.
• Biếng ăn lâu ngày dẫn đến thiếu:
• Kẽm
• lysin