Câu hỏi lâm sàng về điều trị báng trên bệnh nhân xơ gan mất bù

Trả lời một số câu hỏi thi lâm sàng về bệnh lý gan phần tiếp theo. Nếu bạn nào chưa xem phần trước có thể tham khảo tại: LINK HERE

Báng kháng trị là gì ? Định nghĩa như thế nào ?

4. Báng kháng trị

Định nghĩa: là báng kèm.

(1) không đáp ứng với chế độ ăn nhạt và điều trị lợi tiểu liều cao

(2) tái phát nhanh sau chọc tháo báng

Khi nào được gọi là điều trị báng thất bại với lợi tiểu ?

Điều trị lợi tiểu thất bại là:

(1) không giảm cân nặng và Na+ niệu < 78mmol/ngày
(2) tiến triển biến chứng do lợi tiểu như bệnh não gan, creatinin huyết thanh > 2 mg/dL, Na+ máu < 120 mmol/L hoặc K+ máu > 6 mmol/L

BN có báng kháng trị nên được ngưng thuốc chẹn beta và thêm Midodrine đường uống.
-> Phối hợp nhiều biện pháp sau:

(1) Chọc tháo báng lượng lớn.
(2) Nối thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)
(3) Ghép gan
(4) Đặt shunt phúc mạc – tĩnh mạch

Chọc tháo báng trong báng kháng trị sẽ như thế nào ?

4.1. Chọc tháo báng

Chọc tháo báng lượng lớn nhiều lần cho thấy là biện pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị báng kháng trị.

BN thường được ngưng lợi tiểu nếu không đáp ứng với lợi tiểu. Guideline châu Âu khuyến cáo rằng nếu Na niệu < 30 mmol/ngày thì nên ngưng lợi tiểu cho BN.

Bù dịch keo:

+cùng lúc hoặc ngay sau khi chọc tháo dịch.

+ truyền 6-8g albumin cho mỗi lít dịch tháo nếu chọc báng lượng lớn

Truyền TM Terlipressin (1mg lúc mới chọc dịch, 1mg lúc 8h sau chọc và 1mg lúc 16h sau chọc) và Midodrine đường uống (72h sau chọc) cho thấy hiệu quả tương đương albumin

Khi nào thì nên cân nhắc TIPS ? 

4.2. Nối thông cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

Lợi ích của TIPS

Giảm báng rõ rệt

Tăng thải Na, tăng mức lọc cầu thận → cải thiện chức năng thận

Cải thiện tình trạng dinh dưỡng và chất lượng cuộc sống

Biến chứng của TIPS

Biến chứng thường gặp nhất là bệnh não gan (30-50%)

Báng kèm hạ Na máu trên lâm sàng hay gặp không ? Điều trị như nào ?
( thường do dùng lợi tiểu quá mạnh)

BÁNG KÈM HẠ NATRI MÁU

Hạ Natri máu khi nồng độ Na < 130mmol/l.

Có 2 kiểu hạ natri máu:

Hạ natri máu kèm tăng thể tích huyết tương: Thường gặp nhất.

Hạ natri máu kèm giảm thể tích huyết tương:Thường là hậu quả của điều trị thuốc lợi tiểu quá mạnh.

ĐIỀU TRỊ BÁNG KÈM HẠ NATRI MÁU

-Thiết lập cân bằng nước ra vào âm tính. Hạn chế tổng lượng nước đưa vào khoảng 11 ngày, giúp dự phòng giảm nồng độ natri máu.

– Khi nồng độ natri máu < 125mmol/l cần cân nhắc điều trị với vaptans – thuốc ức chế chọn lọc tự nhiên V2 tại ống góp. Vaptans chỉ thải nước, làm tăng thể tích nước tiểu, nhờ vậy làm tăng nồng độ natri máu.

– Cần theo dõi nồng độ natri , đặc biệt trong những ngày đầu điều trị và khi tăng liều tolvaptan, tránh tăng nồng độ natri (>8-10 mmol/ngày) để tránh xảy ra hội chứng huỷ myelin

-Truyền albumin.

-Chọc tháo báng nếu báng quá căng.

Các câu hỏi lâm sàng khác sẽ tiếp tục cập nhật.

Xem thêm chuyên mục: GIẢI ĐÁP LÂM SÀNG