Câu hỏi lâm sàng xuất huyết tiêu hóa – lâm sàng nội khoa Y4,Y6

MỘT VÀI CÂU HỎI LÂM SÀNG VỀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA  YKHOA247.com

Chú ý: 

Nhiều câu hỏi và câu trả lời ( ở những bài post trước ) không phải của admin page Cộng Đồng Y Khoa. ( Đôi khi câu hỏi có vẻ ngớ ngẩn nhưng bạn đọc vẫn có thể học được nhiều điều nên chia sẻ là hợp lý ).

Còn đây chính là những kinh nghiệm từ những buổi giao ban lâm sàng ( được ghi chép ) của sinh viên Y6. Tất nhiên là những câu trả lời mang tính kinh nghiệm lâm sàng [ học + thi ] và có thể có nhiều sai sót. ( do bất đồng quan điểm )

Các bạn có thể tham khảo để biết thêm kinh nghiệm từ các bác sĩ, sinh viên khác.

1. Phân biệt vị trí XHTH cao hay thấp vì khác nhau để làm gì ?

– Can thiệp.

– Chỉ định thuốc.

2. Khi triệu chứng khó phân biệt được XHTH cao hay thấp (vd: vừa đi phân đen và máu tươi) thì làm gì tiếp theo ?

– Trước khi chẩn đoán XHTH thấp cần loại trừ XHTH cao vì: vai trò can thiệp qua nội sôi ( NS DD-
TT) chỉ ở XHTH cao. Đối vs XHTH thấp thì khó can thiệp qua nội soi đại tràng do chỉ nội soi đến
manh tràng.

– Tồn tại XH cả 2 vị trí.

3.Bệnh nhân có tiền sử XHTH và loét dạ dày thì nên chú ý những gì ?

*Tiền sử loét dd:

-Điều trị bao lâu ?

-Uống thuốc gì hay dùng thuốc tiêm ?

Có nội soi trước và sau khi điều trị không ?

*Tiền sử nhiễm HP: 

-Uống thuốc gì ?

-Bao lâu để biết có đúng phát đồ không ?

-Có nội soi kiểm tra lại không? Có dùng test thở kiểm tra lại ko?

Hỏi như vậy để biết được việc điều trị có hết chưa. Nếu chưa thì đó là nguyên nhân XHTH ở bn,
nếu hết thì có thể tái phát hoặc kèm theo một nguyên nhân khác.

Tìm có Hc suy tb gan.

Bn nữ ít nghĩ đến xơ gan

4. XHTH cao do vỡ giãn và không do vỡ giãn có tiên lượng và điều trị khác nhau ? 

Khi nhận bn XHTH cần xử trí:

– Hồi sức

– Nội khoa

– Nội soi can thiệp

– Ngoại khoa ( khi thất bại nội soi can thiệp)

Đi ls chú ý hướng xử trí của bệnh phòng.

5. XHTH mức độ gì ? Chỉ định truyền máu ?

Thế nào là thiếu máu mạn?

( tiền sử: cần xem giấy tờ. Ls: móng tay, gai lưỡi,???. Công thức máu: ???) (tin Ls hơn Cls nếu khám đúng)

Thiếu máu mạn bn sẽ ít thay đổi huyết động vì đã quen với tình trạng TM.

TM mạn không cần truyền máu.

XHTH có 2 trường hợp vào quá sớm thì CTM không thay đổi or vào quá sớm mà bn khai mất máu ở nhà nhiều thì vẫn chưa loại trừ mất máu cấp khi Ctm bình thường.

Chỉ định truyền máu khi:

– Hb < 7, Hct < 20%.

– Mất máu cấp mà chưa rl huyết động do đến sớm.

– Mất máu mà RL huyết động thì điều trị theo hướng sốc giảm V.

6. Hướng xử trí xuất huyết tiêu hóa ?

A, HỒI SỨC.

Tư thế bn: nằm nghiêng trái tốt hơn vì:

– dịch tồn dư dạ dày nằm ở bờ cong lớn sẽ trào lên và giảm c/g nôn.

– Và nằm nghiêng dễ đưa chất nôn ra ngoài tránh sặc vào đường thở.

– Tư thế thuận tiện cho NSDD.

Đặt sond dd trong Xhth: (ko thường qui)

Khi nghi ngờ Xhth cao thì dịch qua sonde giúp chẩn đoán xhth cao.

Trường hợp XHTH cao mà đặt sonde không có dịch máu khi: đặt sonde không đúng chỗ chảy
máu.

Xh ở tá tràng và hành tá tràng mà môn vị đóng kín nên máu không qua sonde được. khi đó có thể làm test bơm nước lạnh( 300-400ml) tác dụng co mạch cầm máu và cho bn thay đổi tư thế và hút dịch xem có máu không để chẩn đoán XHTH cao.

Lo ngại sonde dd làm vỡ trưỡng tmtq lớn . Lưu sonde lâu làm loét tq gây xh tái phát,

Cho bn thở O2 nếu suy hh.

Nội khí quản: không phải chỉ định thường qui.

Chỉ định khi hồi sức ABC mà bn vẫn suy hh.

Truyền máu: bn TM mạn or bệnh kèm dẫn đến TM mạn thì cân nhắc chỉ định truyền máu vì có một số bệnh lây qua truyền máu( HCV).

Mục tiêu truyền máu: đạt Hb:7-8 g/dl. (không cần đưa về ngưỡng bình thường.)

Nguyên tắc: không truyền nhanh và nhiều( trừ TH sốc).
Vì: đối vs do vỡ giãn tm trướng thì khi truyền máu nhanh và nhiều sẽ tăng áp động mạch=> tăng
áp TM cửa=> tăng áp tm trướng bị vỡ giãn dẫn đến xuất huyết lại. tương tự đối vs không do vỡ
giãn cũng thấy tái xuất huyết nhưng ko rõ cơ chế.

Bệnh nhân có bệnh lí tim mạch thì khi truyền cần lưu ý EF. Và ngưỡng Hb cần đạt là 9-10 g/dl vì
sợ tình trạng thiếu O2 mạch vành.

Trong truyền dịch, truyền máu lưu ý: truyền dịch nhanh nhiều lưu ý phổi (tdmp hay OAP).( đặc
biệt ở bn có bệnh lí tim mạch).

Đối với bn xơ gan cần chức năng đông máu, tỷ PT. nếu bất thường có thể sd vit K or huyết
tương tươi đông lạnh để cầm máu cho bn. Mỗi 4UI HCK phải truyền 1UI huyết tương tươi đông
lạnh.

Truyền dịch: ringer lactat or NaCl 0,9% là như nhau.

Đảm bảo O2, huyết động, truyền dịch, truyền máu, sonde dd.

Hồi sức phải có 2 đường truyền.

Sau khi huyết động ổn định thì chuyển sang điều trị nội khoa( chưa vội cho NSDD)

B. NỘI KHOA.

XHTH cao không do vỡ giãn không cần dùng KS.

XHTH cao do vỡ giãn dùng KS đường tĩnh mạch để dự phòng biến chứng bệnh lí não gan.

XHTH cao ko do vỡ giãn có sử dụng erythro??? Trước khi nội soi để lợi dụng td phụ là co thắt hang vị sẽ đẩy chất bẩn xuống phía dưới để khảo sát tốt hơn.

Metoclopramide( biệt dược:primeperan) 10mg tiêm bắp được dùng trong XHTH.

XHTH ko do vỡ giãn: PPI

Uống và tiêm:

Omeprazole
Esomeprazole( nexium)( k/c cao nhất)
Pantoprazole
Rabeprazole( parietal) chỉ có đường uống nên ko dùng trong xhth vì ko có đường tiêm.

Liều lượng:

– liều bolus 80mg tiêm tm
– duy trì đường tĩnh mạch 8mg/ 1h trong 3-5j( bệnh nhân sau khi nội soi về phải duy trì tiếp tục PPI đường tĩnh mạch không nên chuyển qua đường uống).

C. Nội soi can thiệp.

Xhth cao không do vỡ giãn thì giới hạn soi là 12h-24h.( ngoại trừ có sốc thì soi trong 12h đầu).
dựa vào Blatchfore cho biết nhu cầu can thiệp qua nội soi liền không. >6đ phải can thiệp nội soi.

Vd: bn vv lúc 2h sáng với Xhth nhẹ-tb, không sốc. xử trí hồi sức, thuốc PPI. Sau đó đánh giá
Blatchfore mấy điểm để biết có cần can thiệp nội soi liền không. Nếu <6đ thì chờ nội soi trong
12h-24h.

Còn đối vs XHTH do vỡ giãn thì nội soi càng sớm càng tốt.

XHTH cao không do vỡ giãn nguyên nhân hàng đầu là loét DD-TT: nội soi dùng thang điểm Forrest để đánh giá nhu cầu có can thiệp nội soi lúc đó hay không.( <=IIb là can thiệp).

Sau can thiệp phải duy trì đường Tm PPI đủ 3-5j sau đó có thể chuyển qua thuốc PPI đường uống để dự phòng.

Điều trị nguyên nhân loét DDTT cho bn: nếu loét tại hành tá tràng thì phổ biến là do HP.

6.Nếu xhth do loét tại hành tá tràng thì có cần tìm HP luôn ko? 

TL: nên thử HP trong lúc xhth do loét hành tá tràng mặc dù không chính xác.( những yếu tố gây sai đến test HP: khi bn dùng KS(gây – giả) , PPI( gây – giả), đang XHTH (gây + giả): máu có tính kiềm mà test urease cũng tính kiềm nên làm test sai). Nếu kq âm tính thì cho thử lại HP sau ngưng thuốc KS, PPI 2 tuần. Còn nếu dương tính thì cho điều trị luôn HP.

Bệnh nhân có nghi ngờ U đại tràng thì cần tìm những bằng chứng để chẩn đoán hoặc loại trừ chẩn đoán: NSĐT, SÂ bụng, marker ung thư.

Dược học thuốc PPI: rabeprazole (pariet)đường uống tốt nhất vì không chuyển hóa qua men
CYP2C19( men chuyển hóa PPI tại gan, Nếu nhiều men CYP2C19 thì làm giảm tác dụng của PPI)

Thuốc P-CAB( cơ chế giống PPI) nhưng cạnh tranh ion kali tác dụng nâng PH lên nhanh và duy trì
lâu(48h) nồng độ PH đó=> dùng thuốc cách nhật( còn PPI duy trì PH 24h nên uống thường xuyên).

Tương tác thuốc vs PPI:

PPI ảnh hưởng đến thuốc chống đông với thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.

Bn XHTH/ đang dùng thuốc chống ngưng tập TC thì cân nhắc giữa lợi và hại khi ngừng chống ngưng tập TC. Thường có thể ngưng thuốc 3j để huyết động ổn.

Hiện nay PANTOPRAZOL ít giảm tác dụng của chống ngưng tập TC. Nên có thể điều trị PPI kèm ở
bệnh nhân đang dùng chống ngưng tập TC để dự phòng XHTH.