Chẩn đoán đau bụng

CHẨN ĐOÁN ĐAU BỤNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Đau bụng là một triệu chứng cơ năng thường gặp do nhiều nguyên nhân khác nhau, do đó cần phải thăm khám kỹ lưỡng để chẩn đoán nguyên nhân, đặc biệt phát hiện kịp thời những trường hợp cần can thiệp ngoại khoa cũng như xử trí kịp thời để rút ngắn thời gian đau cho bệnh nhân.

II. PHƯƠNG PHÁP KHÁM MỘT NGƯỜI BỆNH ĐAU BỤNG

1. Hỏi bệnh

Xác định các tính chất của đau .

1.1 Vị trí ban đầu

Thường tương ứng với các cơ quan bên dưới, ví dụ đau thượng vị (dạ dày, tá tràng, tụy, đại tràng ngang…), đau hạ sườn phải (gan, túi mật, thận phải…)

1.2 Hoàn cảnh xuất hiện

Liên quan với bữa ăn hay không, đột ngột (thủng dạ dày), sau vận động (cơn đau quặn thận ).

1.3 Hướng lan

Lan ra lưng, thắt lưng kiểu xuyên thấu (tụy, động mạch chủ), xương bả vai phải (cơn đau quặn gan), lan xuống bộ phận sinh dục ngoài (cơn đau quặn thận).

1.4 Tính chất đau

Đau quặn (đau từng cơn ở một vị trí nhất định, trội lên rồi dịu dần cho đến cơn sau; ở ruột cơn đau dịu đi sau khi trung hoặc đại tiện); cảm giác rát bỏng (viêm dạ dày); đau dữ dội như dao đâm (thủng dạ dày); đau kiểu xoắn vặn (loét dạ dày tá tràng).

1.5 Diễn biến

• Xuất hiện đột ngột hay từ từ : đau liên tục, dai dẳng, hoặc có cơn trội.
• Tính chất chu kỳ theo nhịp ngày đêm hoặc theo bữa ăn : đau ngay sau ăn (viêm dạ dày), đau khoảng 1 giờ sau bữa ăn (loét dạ dày), đau 3 giờ sau ăn hoặc 1 giờ trước bữa ăn sau (loét tá tràng), tính chất định kỳ trong năm của đau trong hội chứng loét.

1.6 Các yếu tố làm tăng, giảm đau

Thức ăn, rượu, thuốc kháng toan, kháng viêm, nôn.

• 1. Tư thế giảm đau

Gối ngực ( giun chui ống mật), gập người ra trước (tụy).

• 1. Tìm các triệu chứng đi kèm
• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mữa, nấc cụt, nôn ra máu, đi cầu phân đen, vàng da, kết mạc, rối loạn đại tiện
• Toàn thân: Sốt, sốc, trụy tim mạch, chán ăn, suy kiệt.
  1. Tiền sử bản thân
• Tuổi, bệnh lý nội khoa, ngoại khoa, ngộ độc rượu, thuốc lá.
• Tiền sử dùng thuốc độc gan, kháng sinh, kháng viêm, tiếp xúc chất độc nghề nghiệp như chì.

2. Khám lâm sàng

2.1. Khám toàn thân

• Tình trạng sốc: thủng dạ dày, viêm tụy cấp hoại tử, thai ngoài tử cung vỡ.
• Nhiễm khuẩn : viêm đường mật, túi mật, áp-xe gan, viêm phúc mạc.
• Tình trạng suy mòn : lao, Crohn, ung thư.

2.2. Khám bụng

• Nhìn : Sẹo mổ cũ, dấu hiệu rắn bò, di động thành bụng.
• Sờ : tìm các điểm đau thành bụng (ruột thừa, túi mật , sườn lưng, niệu quản)
• Gõ : mất vùng đục trước gan trong thủng tạng rỗng.
• Nghe : óc ách khi đói (hẹp môn vị), âm ruột tăng hoặc mất.
• Thăm trực tràng và âm đạo : rất đau trong viêm phúc mạc
• Quan sát phân, nước tiểu hay chất nôn.

3. Xét nghiệm cận lâm sàng

Tùy thuộc vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng .

• Phim bụng không chuẩn bị : mức hơi nước (tắc ruột), liềm hơi dưới cơ hoành (thủng tạng rỗng), sỏi tiết niệu…
• Siêu âm bụng : áp-xe gan, viêm đường mật túi mật do giun, sỏi mật, sỏi tiết niệu…
• Chụp dạ dày tá tràng hoặc đại tràng cản quang bằng baryte.
• Nội soi: thực quản- dạ dày – tá tràng hoặc đại tràng.
• Sinh học : công thức máu, cấy vi khuẩn, cấy dịch mật, bilirubin , men gan…

III. PHÂN LOẠI THEO DIỄN BIẾN VÀ NGUYÊN NHÂN

1. Đau ở vùng thượng vị và phần bụng trên

1.1. Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa

1.1.1 Thủng dạ dày

Đau dữ dội vùng thường vị như dao đâm, kèm hốt hoảng, sốc, mạch nhanh, nôn mửa, bí trung đại tiện. Thành bụng cứng như gỗ, không di động theo nhịp thở. Gõ mất vùng đục trước gan. X quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành. Có thể có tiền sử đau loét .

1.1.2 Viêm tụy cấp chảy máu

Đau đột ngột thượng vị, và điểm sườn lưng. Amylase trong máu và nước tiểu tăng. Chẩn đoán bằng siêu âm và chụp cắt lớp tỷ trọng.

1.2. Đau bụng cấp nội khoa

1.2.1 Đợt cấp của loét dạ dày tá tràng

Đau thượng vị có tính chất chu kỳ, liên quan nhịp nhàng với bữa ăn và có tính định kỳ trong năm . Chẩn đoán bằng X – quang và nội soi.

1.2.2 Giun chui ống mật

Đau đột ngột, lăn lộn ở vùng thượng vị, hạ sườn phải, tư thế giảm đau gối ngực, điểm đau cạnh ức phải, thường tái phát . Chẩn đoán bằng siêu âm.

1.3. Đau bụng cấp nội khoa có thể đòi hỏi điều trị ngoại khoa

• • 1. Áp-xe gan

Đau hạ sườn phải lan lên ngực và vai phải, tăng lên khi cử động mạnh hoặc thở sâu. Gan to và rất đau. Có hội chứng nhiễm khuẩn. Chẩn đoán bằng siêu âm.

• • 1. Sỏi mật

Cơn đau quặn gan điển hình hoặc không, sau đó là sốt, vàng da vàng mắt. Có thể có biến chứng áp-xe mật quản, thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật với biểu hiện bụng ngoại khoa. Chẩn đoán bằng siêu âm và chụp đường mật cản quang.

• • 1. Viêm túi mật

Đau hạ sườn phải, sốt, điểm túi mật đau, nghiệm pháp Murphy (+)

1.4 . Các bệnh lý cấp cứu về mạch máu

1.4.1 Phình động mạch chủ bụng

Người già, xơ vữa động mạch. Bụng có khối đập theo nhịp tim. Phim bụng có vôi hóa động mạch chủ với các bờ không song song. Chẩn đoán bằng siêu âm hoặc chụp động mạch.

• • 1. Nhồi máu mạc treo

Người già, xơ vữa động mạch hoặc bị bệnh tim gây tắc mạch. Đau dữ dội, co rút hoặc đau quặn, kèm nôn mửa, đi chảy. Giai đoạn sau đó đi cầu ra máu. Bán tắc ruột, sốc. Phim bụng có các mức hơi – nước. Chẩn đoán bằng chụp động mạch.

2. Đau ở vùng hố chậu và hạ vị

• 1. Viêm ruột thừa cấp

Đau âm ỉ hố chậu phải hoặc đau thượng vị rồi lan dần xuống hố chậu. Khám điểm ruột thừa Mac- Burney rất đau, phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải. Toàn thân có sốt và tăng bạch cầu, thăm trực tràng hay âm đạo thấy túi cùng phải đau.

2.2. U nang buồng trứng xoắn

Đau đột ngột, dữ dội vùng hố chậu kèm tình trạng sốc. Khám bụng và thăm âm đạo thấy u ở một bên hố chậu, kích thước lớn dần.

2.3. Thai ngoài tử cung vỡ

Đau đôt ngột ở hố chậu hoặc hạ vị kèm ra máu âm đạo ở người tắt kinh đã 2-3 tháng. Da xanh nhợt nhạt, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt. Thăm âm đạo thấy túi cùng Douglas phồng và đau, có máu dính găng.

3. Đau toàn bụng hoặc đau không có vị trí gợi ý chẩn đoán

3.1. Đau bụng cấp ngoại khoa

• • 1. Tắc ruột

Đau bụng từng cơn, kèm nôn nhiều, bí trung đại tiện. Bụng chướng dần, có các quai ruột nổi. Phim bụng có hình ảnh các mức hơi nước.

• • 1. Thủng ruột thương hàn

Bệnh nhân thường đang được điều trị hoặc không. Đau đột ngột dữ dội toàn bụng kèm tình trạng sốc. Khám có phản ứng thành bụng hoặc bụng co cứng, gõ vùng đục trước gan mất. Phim bụng có liềm hơi dưới cơ hoành.

3.2. Đau bụng cấp nội khoa

• • 1. Viêm ruột cấp

Các cơn đau quặn bụng kèm nôn mửa và đi chảy nhiều lần. Toàn thân có dấu nhiễm khuẩn, nhiễm độc hoặc mất nước .

• • 1. Cơn đau quặn thận

Thường sau cử động mạnh, đau đột ngột dữ dội vùng thận lan xuống dưới bộ phận sinh dục ngoài. Kèm theo các rối loạn về tiểu tiện như đái buốt, đái máu. Khám các điểm thận và niệu quản đau.

3.2.3. Đau bụng do dị ứng (Schonlein – Hénoch)

Thường gặp ở thiếu niên. Đau đột ngột dữ dội kèm phản ứng thành bụng nên dễ nhầm bụng ngoại khoa. Thường có đi chảy, có khi đi cầu phân đen… Thường kèm sưng các khớp và các nốt xuất huyết dạng bít tất ở cổ chân và đầu gối.

3.2.4. Nguyên nhân khác

Thiếu Kali, nhiễm độc chì, đau bụng giun, sốt rét, thương hàn, sốt Dengue .