Chẩn đoán hạch to, lách to

CHẨN ĐOÁN HẠCH TO – LÁCH TO

I ĐẠI CƯƠNG

Hạch và lách là các cơ quan chính của hệ thống miễn dịch ngoại biên.Chúng gia tăng thể tích trong các bệnh nhiễm trùng,bệnh tự miễn,các bệnh ung thư mà hay gặp là các bệnh máu ác tính và nguyên nhân hiếm gặp hơn đó là các bệnh chuyển hoá.

Phát hiện hạch,lách to thường dễ, nhưng việc tìm kiếm nguyên nhân có khi rất khó khăn.

Vì vậy, cần phải kết hợp bệnh sử, khám cẩn thận các tính chất của chúng cũng như tìm kiếm các triệu chứng toàn thân kèm theo để góp phần chẩn đoán nguyên nhân.

II CHẨN ĐOÁN HẠCH TO

1.Chẩn đoán xác định

Hạch to có thể không đau và thường được phát hiện khi thầy thuốc khám bệnh tổng quát hoặc do chính bệnh nhân hoặc các người chung quanh nhận biết.

Đôi khi hạch to kèm theo các triệu chứng cơ năng như đau hoặc cảm giác khó chịu do quá trình viêm nhiễm.Hiếm gặp hơn là các trường hợp hạch to kèm theo các dấu hiệu chèn ép mạch máu hoặc thần kinh.

Việc xác định hạch to chủ yếu dựa vào khám lâm sàng bằng cách sờ nắn các nhóm hạch ở ngoại biên .Tuy nhiên đối với các hạch ở sâu việc phát hiện phải nhờ đến các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như X quang,siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính xác định.

2 Chẩn đoán nguyên nhân

2.1 Hỏi bệnh

-Thời điểm phát hiện và cách tiến triễn.

-Tuổi,tiền sử, nghề nghiệp, các yếu tố nguy cơ lây nhiểm (các bệnh hoa liễu).

-Các triệu chứng cơ năng: Đau tại hạch, rối loạn về phát âm (Khàn giọng, rè giọng), nuốt nghẹn, nuốt khó gặp trong các hạch to vùng cổ.

-Các dấu hiệu tổng quát: mệt mỏi, chán ăn, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, ngứa.

2.2.Thăm khám

Tính chất của hạch có thể giúp định hướng chẩn đoán: vị trí, thể tích, mật độ, tính di động đối với da và tổ chức sâu, các tính chất viêm nhiễm(Nóng,đỏ,đau).Đối xứng hay bất đối xứng, hạch đơn độc hay lan rộng nhiều nơi.

Sau cùng là khám các thương tổn ở da, khám các cơ quan tạo máu khác như gan, lách, tìm ; các u xương hoặc dấu đau xương.

2.3 Các xét nghiệm bổ sung

-Huyết đồ.

-Tốc độ lắng máu.

-IDR.

-LDH.

-Điện di prôtêin.

-Chụp phổi, siêu âm hoặc Scanner bụng.

-Chọc hạch.

-Sinh thiết hạch.

2.4 Định hướng chẩn đoán

Tùy theo bối cảnh lâm sàng như cách tiến triển, vị trí ở ngoại biên hay ở sâu, khu trú hay lan rộng nhiều nơi mà ta hướng tới nguyên nhân.

2.4.1.Hạch ngoại biên với bệnh cảnh cấp tính

-Hạch to đơn độc:

Nhiễm trùng tại chổ là nguyên nhân hay gặp nhất. Hạch thường có tính chất viêm nhiễm, mật độ chắc. Cần phải tìm kiếm một tiêu điểm nhiễm trùng tương ứng với vùng hạch chi phối.

+ Ở vùng cổ, dưới hàm: có thể do viêm họng, viêm amidan.

+ Ở nách bẹn: tìm các thương tổn ở các chi tương ứng (đôi khi vết thương đã

lành nhưng hạch vẫn tồn tại lúc ta khám).

-Hạch lan rộng nhiều nơi (thường có ở cổ, nách, bẹn).

Nhiều bệnh nhiễm trùng có thể gây nên tình trạng viêm đa hạch.

+Do vi khuẩn: giang mai thứ phát, dịch hạch.

+ Do vi rút:

-Một số bệnh sốt phát ban thành dịch như Dengues, Rubéole, sởi. Hạch

nổi lên khắp nơi (cổ, nách, bẹn, khoeo), hạch to ít, di động dễ, ít đau, mật độ chắc. Cùng với hạch to, người bệnh nổi ban đỏ khắp người, sốt.

-Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm chuẩn ( MNI ): Hạch nổi lên nhiều nơi, không đau, mật độ chắc, di động dễ. Sốt cao, phát ban, xét nghiệm thấy bạch cầu đơn nhân tăng nhiều.

-Nhiễm HIV giai đoạn sớm: thường kèm theo sốt, ỉa chảy, phát ban.

+ Do ký sinh trùng: Toxoplasma, Leishmania.

2.4.2 Hạch ngoại biên với bệnh cảnh mãn tính

-Hạch to đơn độc:

Cần tìm kiếm một thương tổn trong vùng hạch dẫn lưu. Ở người già cần lưu ý đến các

bệnh ác tính.

+ Vùng dưới hàm và phần trên của cổ: tìm các nhiễm trùng mạn ở răng, viêm xoang mạn (khám chuyên khoa TMH, RHM).

Hạch lao lúc đầu thường khu trú ở vùng này, sau lan đến hạch thượng đòn và các nơi khác nhưng ít khi gặp ở nách và bẹn. Chúng xuất hiện từ từ, lúc đầu thường chắc, nhẵn, di động dễ. Về sau có nhiều hạch dính vào nhau và bã đậu hóa gây lổ dò.

+ Vùng cổ phần giữa và dưới: tìm kiếm các u ở thanh quản hầu họng hoặc u ở tuyến giáp.

+ Vùng thượng đòn:

Bên trái: K di căn từ hệ tiêu hóa (hạch Troisier), hệ tiết niệu, dịch hoàn.

Bên phải: U Lympho vùng trung thất, K phế quản.

+ Vùng nách: K vú (khám lâm sàng và X Quang vú).

+Vùng bẹn: Ở người trẻ lưu ý các bệnh hoa liễu (giang mai giai đoạn một, bệnh Nicolas-Favre hay còn gọi làbệnh hột xoài).Ở người gìa phải cảnh giác các ung thư ở trực tràng, tiền liệt tuyến, cổ tử cung.

-Hạch lan rộng nhiều nơi:

+Nhiễm trùng: MNI, CMV, Giang mai, HIV giai đoạn ba.

+ Các bệnh máu ác tính:

Cần xét nghiệm huyết tủy đồ để chẩn đoán các bệnh bạch cầu cấp, bạch cầu kinh dòng Lympho.

Điện di protein để phát hiện bệnh Waldentrom.

Chọc dò hạch khảo sát về tế bào vi chuẩn giúp chẩn đoán nhiều trường hợp (mủ, bã đậu hóa do lao, tế bào lạ di căn hạch.)

Trong trường hợp khó chẩn đoán cần phải sinh thiết hạch nghiên cứu về tổ chức hạch để chẩn đoán xác định các u Lympho ác tính.

2.4.3Hạch ở sâu

-Hạch trung thất: thường được phát hiện do chụp phim phổi lúc kiểm tra hệ thống hoặc do dấu hiệu chèn ép. Nguyên nhân hay gặp là:

+Hodgkin.

+ U lympho không Hodgkin.

+Lao.

-Sarcoidose.

Trong các trường hợp này cần tìm kiếm một hạch ngoại biên để làm sinh thiết, nếu không có thể soi phế quản tìm thương tổn để sinh thiết.

-Hạch ở bụng:phát hiện do sờ được khối u ở bụng hoặc do dấu hiệu chèn ép. Xác định bởi chụp bạch mạch, siêu âm hoặc Scanner. Nguyên nhân thường gặp là:

+U lympho không Hodgkin

+Hodgkin.

+Lao.

+K di căn

III.CHẨN ĐOÁN LÁCH TO

1 Hoàn cảnh phát hiện

-Khám lâm sàng tổng quát.

-Sờ được khối u ở hạ sườn trái hoặc bệnh nhân có cảm giác nặng tức do chèn ép.

2 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt (đề cập ở bài khám bệnh máu).

3 Chẩn đoán nguyên nhân

3.1 Hỏi bệnh

Tuổi, tiền sử, vùng dịch tể.

3.2 Khám lâm sàng

Các nhóm hạch, gan, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

3.3 Các xét nghiệm bổ sung

-Tốc độ lắng máu

-Huyết tủy đồ..

-Kéo máu tìm KSTSR.

-Cấy máu.

-Điện di protein.

-Huyết thanh học (Widal).

3.4 Định hướng chẩn đoán

Tùy theo các dữ kiện lâm sàng và xét nghiệm có thể chia hai nhóm:

3.4.1 Lách to kết hợp với các triệu chứng khác

– Lách to và sốt:

+Do nhiễm trùng:

-Ký sinh trùng: KSTSR, Kala-azar.

-Vi khuẩn: các ổ apxe sâu, bệnh osler, thương hàn (bạch cầu giảm), nhiễm trùng huyết khác (bạch cầu tăng).

-Virut (CMV, MNI).

+Bệnh máu ác tính như bạch cầu cấp, U Lympho ác tính ở lách, bệnh bạch cầu kinh.

+Bệnh hệ thống: bệnh Luput ban đỏ rải rác, bệnh viêm quanh nút động mạch.

– Lách to và hạch to: Hodgkin, U Lympho không Hodgkin.

– Lách to và tăng bạch cầu:

+Bệnh bạch cầu kinh (lách rất to và bạch cầu tăng rất cao.)

+MNI (bạch cầu tăng vừa)

+Bệnh Waldenstrom (tăng Ig đơn giòng)

-Lách to và thiếu máu:

+Nếu thiếu máu do ngoại biên (hồng cầu lưới tăng) :

-Thiếu máu huyết tán: * Bẩm sinh (Thalassemie,bệnh hồng cầu hình cầu,hyết tán do thiếu men) thường có lách to,tiền sử vàng da,siêu âm thường có sỏi túi mật .

* Mắc phải (thường là bệnh tự miễn).

+Nếu thiếu máu do trung ương:

-Bệnh bạch cầu cấp, ở đây ngoài thiếu máu còn có sốt hoặc xuất huyết.

-Thiếu máu do các bệnh viêm nhiễm mãn tính.

-Lách to và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

-Nghẽn trong gan: xơ gan

-Trước gan: do chèn ép bởi K tụy, K hạch.

-Trên gan: hội chứng Budd-chiari.

-Lách to kèm tăng các tế bào máu ở ngoại vi: Hội chứng tăng sinh tủy ác tính (bệnh bạch cầu kinh dòng hạt, bệnh Vaquez,xơ tuỷ,tăng tiểu cầu nguyên phát).

3.4.2 Lách to đơn độc (không có các triệu chứng khác kèm theo)

+Hemochromatose.

+Bệnh Gaucher.

+U Lympho ở lách.