Chẩn đoán hen ở trẻ em

YKHOA247.com xin gửi đến bạn đọc slide bài giảng giải Chẩn đoán hen ở trẻ em. Các bạn có thể xem online tại file bên dưới.

Chẩn đoán hen ở trẻ em PGS. TS. BS. Bùi Bỉnh Bảo Sơn Phó Chủ tịch Hội Hô Hấp Việt Nam Phó Trưởng Bộ Môn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế CÓ CÓ CÓ KHÔNG KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ KHÔNG KHÔNG Bệnh nặng, cấp cứu, ít khả năng các chẩn đoán khác Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp Các triệu chứng này điển hình cho hen phế quản? Hỏi tiền sử/khám lâm sàng cẩn thận đối với hen phế quản Tiền sử/khám lâm sàng phù hợp với chẩn đoán hen phế quản? Đo phế dung ký/PEF kèm test hồi phục Kết quả phù hợp chẩn đoán hen? Điều trị HEN PHẾ QUẢN Điều trị theo kinh nghiệm với ICS và SABA khi cần Đánh giá đáp ứng điều trị Làm các test chẩn đoán trong 1-3 tháng Hỏi thêm bệnh sử, làm thêm test để xác định chẩn đoán khác Xác định chẩn đoán khác? Hẹn dịp khác làm lại test hoặc sắp xếp làm test khác Xác định chẩn đoán hen? Cân nhắc điều trị thử đối với chẩn đoán hợp lý nhất hoặc chuyển đến chuyên gia hen Điều trị đối với chẩn đoán khác GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) Trẻ dưới 5 tuổi 4 Chẩn đoán – Lâm sàng Yếu tố gợi ý hen Yếu tố ít gợi ý hen Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng:  Ho  Khó thở VÀ bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:  Triệu chứng tái phát thường xuyên  Nặng hơn về đêm và sáng sớm  Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi…  Xảy ra khi không có bằng chứng NKHH  Có tiền sử dị ứng (VMDƯ, chàm da)  Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng  Có ran rít/ngáy khi nghe phổi  Đáp ứng với điều trị hen. Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:  Các triệu chứng chỉ có khi cảm lạnh.  Ho đơn thuần không kèm khò khè, khó thở.  Nhiều lần nghe phổi bình thường dù bệnh nhi có triệu chứng.  Có dấu hiệu/triệu chứng gợi ý chẩn đoán khác  Không đáp ứng với điều trị hen thử (thuốc giãn phế quản, các thuốc phòng ngừa hen). Lưu ý: Triệu chứng khò khè phải được bác sĩ xác nhận 5 Chẩn đoán – Cận lâm sàng Xét nghiệm Ý nghĩa X-quang ngực Không khuyến cáo thực hiện thường quy. Chỉ định trong trường hợp hen nặng hay có dấu hiệu lâm sàng gợi ý chẩn đoán khác Những thăm dò có thể thực hiện nếu có điều kiện Xét nghiệm lẩy da hay định lượng IgE đặc hiệu Sử dụng để đánh giá tình trạng mẫn cảm với dị nguyên. Xét nghiệm dị ứng dương tính giúp tăng khả năng chẩn đoán hen. Tuy nhiên, xét nghiệm âm tính cũng không loại trừ được hen Hô hấp ký hay đo lưu lượng đỉnh (nếu trẻ có khả năng hợp tác) Hội chứng tắc nghẽn đường dẫn khí có đáp ứng với nghiệm pháp giãn phế quản (FEV1, PEF tăng ít nhất 12% và 200 ml) (trẻ dưới 5 tuổi thường không thể thực hiện được) Dao động xung ký (IOS) Đo kháng lực đường thở chuyên biệt, góp phần vào việc đánh giá giới hạn luồng khí Đo FeNO Đánh giá tình trạng viêm đường thở, không khuyến cáo thực hiện thường quy Lưu ý: Chức năng phổi bình thường không loại được hen, đặc biệt trong trường hợp hen gián đoạn hay nhẹ. Nghiệm pháp giãn phế quản âm tính cũng không loại trừ được hen 6 Phân loại theo kiểu hình Theo triệu chứng Theo thời gian  Khò khè khởi phát do virus (khò khè gián đoạn): xảy ra thành từng đợt riêng biệt, thường đi kèm với viêm đường hô hấp trên do virus và không có triệu chứng giữa các đợt.  Khò khè khởi phát do vận động: khò khè xảy ra sau hoạt động thể lực gắng sức, ngoài ra trẻ hoàn toàn khoẻ mạnh.  Khò khè khởi phát do nhiều yếu tố: khò khè khởi phát do nhiều yếu tố như thay đổi thời tiết, vận động, nhiễm virus, dị nguyên, trẻ vẫn còn triệu chứng giữa các đợt khò khè, thường ở trẻ có cơ địa dị ứng.  Khò khè thoáng qua: triệu chứng bắt đầu và kết thúc trước 3 tuổi, thường xảy ra ở trẻ có tiền sử đẻ non, nhẹ cân, gia đình có người hút thuốc lá, nhiễm virus tái đi tái lại, không có cơ địa dị ứng.  Khò khè kéo dài: triệu chứng bắt đầu trước 3 tuổi và tiếp tục sau đó.  Khò khè khởi phát muộn: triệu chứng bắt đầu sau 3 tuổi  Kiểu hình khò khè có thể thay đổi theo thời gian và theo điều trị.  Phân loại hen theo triệu chứng để giúp quyết định chọn lựa thuốc điều trị duy trì.  Phân loại hen theo thời gian giúp tiên đoán bệnh sau này. Lưu ý: 2 7 Kiểu hình khò khè ở trẻ em Tuổi (năm) Tần suất khò khè Thấp Cao Khò khè sớm thoáng qua Khò khè không kèm tạng dị ứng Khò khè có liên quan IgE 8 Chỉ số tiên đoán hen (API) Tiêu chuẩn chính  Cha, mẹ bị hen  Chàm da (được bác sĩ chẩn đoán)  Dị ứng với dị nguyên đường hít (xác định bằng bệnh sử hay test dị ứng) Tiêu chuẩn phụ  Khò khè không liên quan đến cảm lạnh  Eosinophiles máu ngoại vi ≥4%  Dị ứng thức ăn HOẶC Lưu ý: Một trẻ dưới 3 tuổi có từ 4 đợt khò khè/năm trở lên kèm với API (+) có nguy cơ hen thật sự ở độ tuổi 6-13 cao hơn 4-10 lần trẻ có API (-). 9 Tiêu chuẩn chẩn đoán Thỏa mãn 5 tiêu chuẩn sau đây: 1. Khò khè ± ho tái đi tái lại. 2. Hội chứng tắc nghẽn đường thở: lâm sàng có ran rít, ran ngáy (± dao động xung ký). 3. Có đáp ứng thuốc giãn phế quản và/hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc. 4. Có tiền sử bản thân/gia đình dị ứng ± yếu tố khởi phát. 5. Đã loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác. 10  Đánh giá tuân thủ điều trị  Xét nghiệm khác  Chuyển chuyên khoa Tiếp tục điều trị Điều trị như hen  Xét nghiệm khác  Chuyển chuyên khoa Tiếp tục điều trị Đáp ứng ? Đáp ứng ? Khảo sát/điều trị các bệnh khác Xem xét các chẩn đoán phân biệt Điều trị thử*, xem xét làm thêm xét nghiệm dị ứng Hô hấp ký hay IOS đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hen không ? (hội chứng tắc nghẽn có hồi phục) Trẻ có thực hiện được hô hấp ký hay dao động xung ký không? Trẻ có khò khè tái đi tái lại, hỏi bệnh sử, lâm sàng có yếu tố gợi ý hen không ? CÓ KHÔNG KHÔNG CÓ KHÔNG KHÔNG CÓ CÓ KHÔNG CÓ Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán  Cơn nhẹ: khí dung Salbutamol  Cơn trung bình-nặng: khí dung Salbutamol + Corticosteroids uống  Triệu chứng giống hen kéo dài ≥ 8 ngày/tháng hoặc cơn trung bình-nặng cần corticosteroids uống hoặc nhập viện: Corticosteroid hít liều trung bình/Montelukast Điều trị thử * 11 Chẩn đoán phân biệt  Viêm tiểu phế quản  Viêm mũi xoang  Dị vật đường thở  Các dị tật về giải phẫu (vòng mạch, hẹp khí quản bẩm sinh, rối loạn vận động khí PQ, rối loạn chức năng dây thanh âm…)  Chèn ép phế quản (do u trung thất, hạch to, nang PQ)  Thâm nhiễm phổi tăng bạch cầu ái toan  Trào ngược dạ dày thực quản hoặc hội chứng hít tái diễn, dò khí thực quản  Suy giảm miễn dịch bẩm sinh 12 Đánh giá mức độ nặng cơn hen Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch  Tỉnh  Tỉnh  Kích thích, vật vã  Lơ mơ, hôn mê  Khó thở khi gắng sức, vẫn nằm được  Khó thở rõ, thích ngồi hơn nằm  Khó thở liên tục, phải nằm đầu cao  Thở chậm, cơn ngừng thở  Nói được cả câu  Chỉ nói cụm từ ngắn  Nói từng từ  Thở nhanh, không rút lõm lồng ngực  Thở nhanh, rút lõm lồng ngực  Thở nhanh, rút lõm lồng ngực rõ  Rì rào phế nang giảm/không nghe thấy  SpO2 ≥ 95%  SpO2 92-95%  SpO2 < 92%  Tím tái, SpO2 < 92% 3 13 Đánh giá mức độ nặng bệnh hen GIÁN ĐOẠN DAI DẲNG Nhẹ Vừa Nặng Triệu chứng ban ngày ≤ 2 lần/tuần ≥ 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày Hàng ngày Cả ngày Thức giấc về đêm Không 1- 2 lần/tháng 3-4 lần/tháng > 1 lần/tuần Dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng < 2 lần/tuần > 2 lần/tuần nhưng không phải hàng ngày Hàng ngày Vài lần mỗi ngày Ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày Không Đôi khi Ảnh hưởng không thường xuyên Ảnh hưởng thường xuyên 14 Phân loại hen theo mức độ kiểm soát A. Triệu chứng lâm sàng Trong 4 tuần qua trẻ có: Kiểm soát tốt Kiểm soát một phần Không kiểm soát  Triệu chứng hen ban ngày hơn vài phút và hơn 1 lần/tuần? Có Không Không có dấu hiệu nào Có 1-2 dấu hiệu Có 3-4 dấu hiệu  Hạn chế hoạt động thể lực? (ít chạy nhảy, chóng mệt) Có Không  Cần sử dụng thuốc cắt cơn* hơn 1 lần/tuần? Có Không  Thức giấc về đêm hoặc ho đêm do hen? Có Không B. Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu  Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới  Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định  Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc * Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao Mức độ kiểm soát triệu chứng GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 15 Yếu tố nguy cơ tiên lượng xấu  Yếu tố nguy cơ lên cơn kịch phát trong vài tháng tới: – Không kiểm soát được triệu chứng hen – Có ≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua – Bắt đầu vào mùa thường lên cơn hen của trẻ – Tiếp xúc khói thuốc lá, không khí ô nhiễm trong nhà/ngoài trời, dị nguyên không khí trong nhà (mạt nhà, gián, thú nuôi, nấm mốc), đặc biệt kèm với nhiễm virus. – Trẻ hoặc gia đình có vấn đề về tâm lý hoặc kinh tế-xã hội. – Tuân thủ điều trị duy trì kém hoặc kỹ thuật hít thuốc không đúng  Yếu tố nguy cơ giới hạn luồng khí cố định: – Nhập viện nhiều lần vì cơn hen nặng – Tiền sử bị viêm tiểu phế quản  Yếu tố nguy cơ tác dụng phụ của thuốc: – Toàn thân: dùng nhiều đợt corticoid uống hoặc liều cao corticosteroid hít – Tại chỗ: dùng liều TB/cao corticosteroid hít, kỹ thuật hít không đúng, không bảo vệ da hoặc mắt khi dùng corticoid phun khí dung hoặc qua buồng hít có mặt nạ. Trẻ trên 5 tuổi Tiêu chuẩn chẩn đoán hen Dấu hiệu chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản 1. Tiền sử biến thiên các triệu chứng hô hấp Khò khè, hụt hơi, tức ngực và ho Triệu chứng có thể khác nhau giữa các người mô tả tùy theo văn hóa và tuổi, ví dụ trẻ em có thể mô tả là thở mệt  Nói chung có hơn 1 triệu chứng hô hấp  Triệu chứng thay đổi theo thời gian và thay đổi về cường độ  Triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc khi thức giấc  Triệu chứng thường được khởi phát bởi hoạt động thể lực, cười to, tiếp xúc dị nguyên, không khí lạnh  Triệu chứng thường xuất hiện hoặc nặng lên khi nhiễm virus 2. Xác định giảm lưu lượng khí thở ra Xác định biến thiên CNHH rõ* (1 hoặc nhiều test dưới đây) VÀ xác định giảm lưu lượng khí * Biến thiên càng lớn hoặc biến thiên rõ xuất hiện càng nhiều thì chẩn đoán càng chắc chắn Nếu FEV1 thấp thì ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán, xác định được FEV1/FVC giảm (bình thường > 90% ở TE) Test hồi phục sau thuốc giãn PQ (+) (không dùng SABA 4 giờ và LABA 15 giờ trước test) Tăng FEV1 > 12% giá trị chuẩn GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) © Global Initiative for Asthma Time (seconds) Volume Lưu ý: Mỗi trị số FEV1 phải đại diện cho trị số cao nhất trong 3 lần đo FEV1 1 2 3 4 5 Bình thường Hen (sau giãn PQ) Hen (trước giãn PQ) Flow Volume Bình thường Hen (sau giãn PQ) Hen (trước giãn PQ) GINA 2015 Chẩn đoán hen 4 Tiêu chuẩn chẩn đoán hen Dấu hiệu chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản 2. Xác định giảm lưu lượng khí thở ra Biến thiên rõ PEF sáng-chiều trong 2 tuần* Biến thiên PEF ban ngày trung bình >13%** Cải thiện rõ chức năng hô hấp sau 4 tuần điều trị kháng viêm Tăng FEV1 >12% và >200 mL (hoặc PEF† > 20%) so với bình thường sau 4 tuần điều trị (ngoài những đợt NKHH)(người lớn) Test gắng sức (+)* Giảm FEV1 >12% hoặc PEF >15% Test thử thách phế quản (+) (thường chỉ làm ở người lớn) Giảm FEV1 ≥20% khi dùng liều chuẩn methacholine hay histamine, hoặc ≥15% khi làm nghiệm pháp tăng thông khí hoặc nghiệm pháp thử thách bằng nước muối ưu trương hay mannitol Biến thiên rõ các thông số CNHH giữa các lần khám* (ít tin cậy hơn) Biến thiên FEV1 >12% hoặc PEF >15% † giữa các lần khám (có thể do NKHH) * Có thể làm lại test khi xuất hiện triệu chứng hoặc vào sáng sớm. ** Biến thiên PEF ban ngày được tính: [PEF cao nhất trong ngày – PEF thấp nhất trong ngày]/TB trị cao nhất và thấp nhất trong ngày; rồi tính TB trong 1 tuần. † Đối với PEF, sử dụng cùng dụng cụ đo mỗi lần vì PEF có thể thay đổi đến 20% khi dung dụng cụ đo khác nhau. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 20 Đo PEF Lưu lượng đỉnh kế 21 Đánh giá mức độ đáp ứng đường thở Chẩn đoán hen – Các test khác GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015)  Test thử thách phế quản ̶ Có thể cho hít methacholine, histamine, hít mannitol hoặc test gắng sức. ̶ Các test này có độ nhạy TB, độ đặc hiệu thấp trong chẩn đoán hen.  Các test dị ứng ̶ Test da hoặc định lượng nồng độ IgE đặc hiệu trong huyết thanh. ̶ Test (+) làm tăng khả năng bệnh nhân bị hen dị ứng, nhưng không đặc hiệu trong hen và cũng không (+) trong mọi kiểu hình hen.  Đo nồng độ NO khí thở ra ̶ FeNO tăng trong hen có tăng BC ái toan, nhưng cũng tăng trong các bệnh khác ngoài hen (VPQ tăng BCAT, dị ứng và viêm mũi dị ứng). FeNO giảm ở người hút thuốc, trong quá trình co thắt PQ, và có thể tăng hoặc giảm khi nhiễm virus hô hấp. ̶ Hiện tại, không khuyến cáo sử dụng FeNO để quyết định có điều trị ICS cho bệnh nhân khả năng bị hen hay không. 23 Chẩn đoán phân biệt 6-11 tuổi:  HC ho do bệnh lý HH trên mạn tính.  Dị vật đường thở.  Giãn phế quản.  Hội chứng tiêm mao bất động tiên phát.  Tim bẩm sinh.  Loạn sản phế quản-phổi.  Xơ kén tụy. ≥ 12 tuổi:  HC ho do bệnh lý HH trên mạn tính.  RL chức năng dây thanh.  Tăng, RLCN thông khí.  Giãn phế quản.  Xơ kén tụy.  Tim bẩm sinh.  Thiếu Alpha1-antitrypsin.  Dị vật đường thở. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 24 Đánh giá nhanh mức độ nặng cơn hen Nhẹ/Trung bình Nặng Đe dọa tính mạng Có thể đi, nói một lần cả câu SpO2 > 94% Khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:  Sử dụng cơ hô hấp phụ ở cổ, liên sườn, dưới sườn  Không thể nói một lần cả câu  Khó thở rõ  SpO2 90-94% Khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:  Giảm trí giác  Kiệt sức  Tím  SpO2 < 90%  Không thể gắng sức, âm thở giảm/mất 2015 5 25 Đánh giá mức độ nặng cơn hen Nhẹ/Trung bình Nặng Đe dọa tính mạng  Nói từng cụm từ, thích ngồi hơn nằm, không kích thích  Nói từng từ, ngồi chồm ra trước, kích thích  Lơ mơ, lú lẫn, hoặc ngực câm  Tần số thở tăng  TST > 30/phút  Không sử dụng cơ HH phụ  Sử dụng cơ HH phụ  Mạch 100-120 lần/phút  Mạch > 120 lần/phút  SO2 (khí trời) 90-95%  SO2 (khí trời) < 90%  PEF > 50% bình thường  PEF ≤ 50% BT GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 26 Mức độ nặng của hen (khám lần đầu) Triệu chứng Triệu chứng về đêm FEV1 hoặc PEF Bậc 4 Kéo dài nặng Liên tục, hạn chế hoạt động thể lực. Thường xuyên ≤ 60% bình thường Biến thiên > 30% Bậc 3 Kéo dài trung bình Hàng ngày Cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực và giấc ngủ. > 1 lần/tuần 60-80% bình thường Biến thiên > 30% Bậc 2 Kéo dài nhẹ > 1 lần/tuần < 1 lần/ngày > 2 lần/tháng  80% bình thường Biến thiên 20 – 30% Bậc 1 Từng cơn < 1 lần/tuần Giữa các cơn: không có triệu chứng và PEF bình thường.  2 lần/tháng  80% bình thường Biến thiên < 20% Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng 27 Mức độ kiểm soát hen GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) 28 Mức độ kiểm soát hen Các yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp: • Từng được đặt nội khí quản vì hen • Triệu chứng hen không được kiểm soát • Bị ≥1 cơn hen cấp nặng trong 12 tháng qua • FEV1 thấp (đo lúc bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng để đánh giá thông số tốt nhất của bệnh nhân, rồi đo định kỳ sau đó) • Kỹ thuật hít không đúng và/hoặc kém tuân thủ điều trị • Hút thuốc lá • Béo phì, tăng bạch cầu ái toan máu Yếu tố nguy cơ gây hạn chế lưu lượng khí cố định: • Không điều trị ICS, hút thuốc lá, tăng tiết nhầy, tăng bạch cầu ái toan máu • FEV1 lúc đầu thấp Yếu tố nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc: • Thường xuyên uống steroids, ICS liều cao/“loại tác dụng mạnh”, thuốc ức chế P450 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2015) Chúng cháu kiểm soát được hen!