Chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý thường gặp hệ tiết niệu

YKHOA247.com xin gửi đến bạn đọc slide bài giảng chẩn đoán hình ảnh các bệnh lý thường gặp hệ tiết niệu. Các bạn có thể xem online tại file bên dưới.

BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP CỦA HỆ TIẾT NIỆU Mục tiêu: 1. Phân tích được một số hình ảnh bệnh lý cụ thể của HTN. 2. Chẩn đoán phân biệt được một số bệnh lý thường gặp của HTN. 2. Nhiễm trùng đường tiểu 2.1. Nhiễm trùng đường tiểu cấp tính 2.1.1. Nhiễm trùng đường tiểu thấp Chẩn đoán hình ảnh thường không có vai trò trong chẩn đoán viêm bàng quang. Siêu âm có thể thấy: – Nước tiểu không trong, có lợn cợn phản hồi âm. – Thành bàng quang dày. – Giảm trương lực kể cả phần cao hệ tiết niệu. 2.1.2. Viêm thận bể thận cấp – Siêu âm: 30% trhợp, thấy các triệu chứng muộn: mảng giảm âm do phù nề, bóng thận hơi lớn giảm âm nhẹ, mất phân biệt tuỷ vỏ, sỏi. – NĐTM ít nhạy, 25% trhợp, có các dấu hiệu thận lớn nhẹ, các đài thận hiện hình kém và chậm, niêm mạc bể thận có hình các thớ do phù nề, thấy sỏi và triệu chứng tắc. – CLVT phát hiện khá nhạy > 75% trhợp, với điều kiện tiêm TCQ nhanh và xoắn ốc nhiều thì (thì vỏ thận và thì bài tiết muộn): + Thận tăng thể tích do phù viêm. + Vùng tổn thương không phân biệt tuỷ vỏ (↓ tỉ trọng). Thì bài tiết muộn sau vài giờ vùng bệnh tăng tỉ trọng so với nhu mô lành do các ống thận bị tắc ngấm TCQ chậm (phân biệt: VTBT ổ, áp xe thận, u thận. + Chèn ép ĐBT trong VTBT cấp ổ. + Hình ảnh sợi tăng tỉ trọng ở mỡ quanh thận thấy > 90% trhợp do thâm nhiễm viêm phù nề các vách liên kết trong tổ chức mỡ. + Đôi khi có dày nhẹ cân quanh thận ít đặc hiệu. VTBT cấp: hình tia, tam giác không ngấm CQ Gần đây, với kỹ thuật CLVT xoắn ốc thì muộn (thì mô thận hoặc thì bài tiết) sẽ thấy hình ảnh dải hoặc hình chêm không đồng nhất, thận có hình chắp vá. Chẩn đoán gián biệt chính trong giai đoạn này: + Nhồi máu thận + Lymphome và di căn. Echo Doppler Couleur – Vùng vô mạch (ischémie) – trẻ em +++ – người lớn + Viêm thận bể thận cấp 2.1.3. Áp xe thận – NĐTM: ít khi có dấu hiệu. – Siêu âm: khối bờ không rõ, thành giàu mạch máu và có cấu trúc âm thay đổi, bên trong khối rỗng âm. – CLVT: trung tâm khối giảm tỉ trọng và không ngấm TCQ, vách bên trong không đều. Vỏ ổ áp xe ngấm TCQ. Khi áp xe lan ra vùng quanh thận, càng gợi ý thương tổn nhiễm khuẩn, với phản ứng của mỡ và dày các cân của thận. Nếu có hơi trong ổ áp xe có thể do vi khuẩn kị khí hoặc do lổ dò với tạng rỗng. – Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng kết hợp với hình ảnh, đặc biệt với hình ảnh cắt lớp vi tính, có trường hợp cần chọc dò qua da để chẩn đoán và dẫn lưu. – Chẩn đoán gián biệt áp xe thận với: + U thận dạng nang hoặc hoại tử. + Các nang thận nhiễm khuẩn. + Túi thừa cạnh đài thận nhiễm khuẩn. 2.1.4. Thận ứ nước nhiễm khuẩn – ứ mủ – Siêu âm: giãn các ĐBT, nước tiểu có hồi âm, đôi khi thấy sỏi ĐBT, nhu mô thận có thể bình thường, mỏng hoặc không đồng nhất và không thấy rõ. – CLVT có thể thấy tỉ trọng nước tiểu cao (15 UH), dày thành bể thận, phản ứng quanh thận, mô thận cản quang và đánh giá sơ bộ chức năng thận. – NĐTM rất ít lợi ích vì thường thận giảm chức năng. 2.2. Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt 2.2.1. Viêm bể thận – niệu quản dạng khuyết NTĐT lâu ngày dẫn đến thoái hóa dần dần thành NQ, biểu hiện trên NĐTM là những hình khuyết nhỏ ở dọc thành NQ và không gây nghẽn. 2.2.2. Hoại tử gai thận Hoại tử gai thận do thiếu máu gai thận, thường gặp: ở người bệnh tiểu đường (thường nặng thêm do nhiễm trùng/tắc nghẽn) Bệnh hồng cầu hình liềm Uống quá nhiều thuốc giảm đau (hiếm gặp). Triệu chứng thường gặp: Tiểu máu, tiểu mủ, prôtêin niệu. Chẩn đoán dựa vào hình ảnh trên NĐTM: đài thận bị bệnh hiện hình kém, hình lồi ở trung tâm hoặc toàn bộ gai thận, chứng tỏ ổ hoại tử thông với đài thận. Trong một số trường hợp trên CLVT có thể thấy ổ hoại tử chưa thông vào đường dẫn tiểu. Nếu NĐTM không thực hiện được thì chụp bể thận ngược dòng. Siêu âm, CLVT, CHT không cho thấy rõ sự thay đổi gai thận. 2.2.3. Viêm thận bể thận và viêm bàng quang sinh hơi Do các VK kị khí (E. Coli, Proteus, Klébsiella, Enterobacter…) sinh hơi do lên men Glucose. Hơi sẽ khuếch tán trong thành hoặc trong lòng đường dẫn tiểu, hơi trong nhu mô thận và có thể ở khoảng quanh thận. Hơi thấy được trên phim HTNKCB, siêu âm, phim NĐTM và phim CLVT không tiêm TCQ mạch máu. Tiên lượng xấu, tử vong cao, cần điều trị kết hợp nội ngoại khoa sớm. Viêm thận bể thận cấp vi khuẩn sinh hơi 2.3. Nhiễm trùng đường tiểu mạn tính 2.3.1. Viêm thận bể thận mạn Do sự tái phát nhiều lần VTBT cấp, sự trào ngược liên tục ở gai thận làm tổn thương từ từ nhu mô thận (vỏ và tuỷ) → viêm thận kẻ xơ hóa, không nung mủ, với các mảng xơ co kéo giữa vỏ thận và đài thận biến dạng, xen kẽ vùng nhu mô lành. Viêm thận bể thận mãn 1. Đáy đài phẳng hoặc lồi 2. Thận nhỏ bờ có ngấn Kém phát triển khu trú 1. Đài hình chuỳ 2. Không có nhu mô * Siêu âm: thận nhỏ, nhu mô teo, bờ lồi lõm. Nhu mô thận hơi tăng âm không phân biệt tủy vỏ thận. Ứ đọng mỡ xoang thận thường gặp (Lipomatose). * NĐTM: thận nhỏ không cân xứng bên đối diện, bờ lồi lõm, nhu mô mỏng không đều ngang với mức đài thận, đài thận này có hình chùy. * CLVT: thấy tương tự như trên NĐTM. Khi không thấy rõ các nguyên nhân khác thì cần chụp bàng quang để tìm trào ngược bàng quang – niệu quản. Viêm thận bể thận mãn Viêm thận bể thận mãn 2.3.2. Viêm thận bể thận hạt vàng (pyelonephrite xanthogranulomateuse) Do nhiễm khuẩn Gr (-) Proteus, E. Coli thầm lặng, mạn tính gây phản ứng tổ chức bào loại hạt vàng. Tổ chức bào thay thế nhu mô thận, làm cho thận lớn. – NĐTM: thấy tam chứng: thận lớn, sỏi thận (> 80%), chức năng bài tiết giảm/mất. – Siêu âm: thận lớn, cấu trúc âm nhu mô bất thường (không phân biệt tuỷ vỏ, bị thay bằng những khối giảm hoặc rỗng âm, là những ổ hoại tử), bao quanh ĐBT có sỏi, ứ mủ. – CLVT thấy thận lớn, bể thận bị co kéo, có sỏi, mỡ xoang thận được thay tổ chức xơ. Nhu mô được thay bởi các khối giảm âm là u hạt vàng (xanthoma) các hốc và các đài thận ứ nước. Có thể thấy lan rộng khoảng quanh thận và cạnh thận, cơ đáy chậu; có thể dò vào các tạng lân cận, dò ra da. Hình ảnh sỏi ở giữa và các hốc xung quanh là dấu hiệu vết chân gấu. Trong số ít bệnh nhân có dấu sỏi gãy, do nhu mô thận lớn nhanh hơn sỏi làm sỏi gãy và di lệch vị trí. Chẩn đoán gợi ý khi có sự kết hợp. – Khối có mạch, có hạt vàng, đôi khi có hốc, xuất phát từ thận, nhưng thường thâm nhiễm vùng quanh thận và cạnh thận. – Sỏi thận, thường sỏi san hô. Chẩn đoán gián biệt với AdénoCarcinome dựa vào sự hiện diện của sỏi. Viêm thận bể thận hạt vàng Viªm thËn bÓ thËn h¹t vµng, ph¶i (sái bÓ thËn, tØ träng mì nhu m «) 2.3.3. Lao thận – ASP: hình vôi hoá chất bã đậu các củ lao ở giai đoạn rất muộn (thận mastic) – hiếm. – NĐTM đúng kỹ thuật gợi ý chẩn đoán: + Hình răng cưa dọc theo đường dẫn tiểu do các ổ loét nhỏ. + Hẹp cổ đài thận, đài thận dãn thành hình ly rượu hoăc hình cầu, hình gai ở bể thận do đài thận biến mất. + Hẹp niệu quản nhiều nơi. + Hình lồi ở đáy các đài thận (các hang lao thông với đài thận). Cần gián biệt với hoại tử gai thận hoặc túi thừa đài thận. + Bàng quang teo nhỏ. – Siêu âm có thể thấy thay đổi ở xoang thận và nhu mô thận ít gợi ý. – CLVT có thể thấy các dấu hiệu không điển hình, giãn đài thận, các ổ giảm tỉ trọng trong thận, hình vôi hoá. Lao thận bên trái Hẹp bể thận, hẹp NQ 3. Nang thận 3.1. Nang thận điển hình Nang đơn độc lành tính (hay gặp nhất ở thận). Tuổi càng cao tần suất càng tăng (50% độ tuổi 50). Nang xuất phát từ vỏ thận, có thể phát triển ra ngoài thận hay vào nhu mô. Kích thước thay đổi từ vài mm đến nhiều cm. Nang chứa dịch tương tự huyết thanh. Cơ chế bệnh sinh chưa sáng tỏ chỉ biết nang hình thành do tắc các ống thận. Tiến triển chậm, thường không có triệu chứng LS. Nang có thể vỡ vào đài thận gây cơn đau vùng hông và tiểu máu. * ASP: Có thể thấy bóng thận lớn bờ lồi. Nang lớn có thể đẩy hơi trong ruột, xóa bờ cơ TLC. Có thể thấy vôi hóa dạng đường viền ngoại vi nang. * UIV: Hội chứng khối: đè, đẩy, kéo dài các đài bể thận. * Siêu âm: Hình cầu, rỗng âm, tăng âm sau, bờ đều không thấy rõ thành nang. (Nếu đủ các tiêu chuẩn trên, độ chính xác là 100%.) * CLVT: Nang có tỉ trọng thấp = dịch (−10 → + 20UH), đồng nhất, giới hạn đều rõ, không thấy thành, không ngấm TCQ. Độ chính xác chẩn đoán 100%. 3.2. Nang thận không điển hình Nang không điển hình không có đủ các dấu hiệu nang điển hình. Chẳng hạn: – Nang điển hình khi bị xuất huyết, có máu cục trở nên không đồng nhất, sau đó xuất hiện vôi hóa. – Nang điển hình bị nhiễm trùng, trở nên không đồng nhất, thành dày, ngấm TCQ trên CLVT, có vách trong nang. Phải phân biệt với ung thư dạng nang, khối có một hay nhiều nang, thành dày không đều là phần đặc của u, ngấm TCQ. 2. Nang không điển hình Xuất huyết Nhiễm trùng thành dày, có vách, ngấm thuốc cản quang Phân biệt ung thư dạng nang: thành dày không đều, ngấm TCQ Nang điển hình và không điển hình Nang thận trên SÂ và VLVT Renal carcinoma 3.3. Nang cạnh bể thận Tổn thương lành tính Xảy ra ở mọi lứa tuổi Thường không có triệu chứng, trừ khi nang lớn chèn vào bể thận gây đau lưng, chèn vào động mạch thận gây tăng huyết áp. Nang hình thành do đường bạch mạch giãn. Nang chứa dịch có albumine, lipide và cholesterole. Nang thường nhiều ổ không thông với ĐBT, đẩy bể thận về một phía hoặc bao quanh các ĐBT và kéo dài các đài thận. Trên NĐTM có thể thấy ĐBT bị đè đẩy. Trên siêu âm là khối rỗng âm, tăng âm sau, thành mỏng, ở xoang thận. Phân biệt với ứ nước đài bể thận, ở đây các nang cạnh bể thận không thông nhau. Nang cạnh bể thận 3.4. Loạn sản đa nang Bất thường xay ra trong thời kỳ bào thai, từ mầm NQ, đặc trưng là hiện diện nhiều nang cùng với tổ chức loạn sản toàn thân, rất hiếm khi gặp hai thận hay chỉ một phần thận. Trên NĐTM có thể thấy vôi hóa dạng vòng, thận câm, thận đối diện lớn do hoạt động bù. Trên siêu âm thấy nhiều nang với kích thước không đều nhau, không thông nhau. Nhu mô thận giữa các nang chỉ là tổ chức loạn sản, tăng âm. Không thấy bể thận. 3.5. Thận đa nang Thận đa nang là bệnh di truyền. Nang có nguồn gốc từ nephron. Thường xay ra ở hai thận, nếu thấy thận đa nang một bên thì bên kia có bất thường kín đáo hơn, những nang nhỏ hơn. Khoảng 50% trường hợp kết hợp với những bất thường khác như nang gan, nang tụy, nang lách, túi phình động mạch não. – Trên phim bụng có thể thấy bóng thận lớn gây dấu hiệu đẩy hơi trong ruột (hội chứng khối), xóa bờ cơ thắt lưng chậu. – Trên NĐTM mô thận cản quang không đồng nhất. Khi ĐBT nhuộm đầy TCQ thấy bể thận hẹp theo chiều ngang, tăng theo chiều dọc. Các đài thận bị kéo dài, mảnh dẻ, lệch hướng do nhiều nang đè vào. – Trên siêu âm phát hiện thận đa nang, ngay cả ở giai đoạn sớm, thận lớn với rất nhiều nang nhỏ. Khi nang bị nhiễm khuẩn hay xuất huyết sẽ thấy cấu trúc âm của các nang không đồng nhất, thành nang dày, vôi hóa. Siêu âm đồng thời có thể thấy nang ở gan hoặc tụy, lách trong hội chứng Von Hippel – Lindau. Bệnh thËn ®a nang APCD/ Autosomal dominant PolyCystic Disease Bệnh thận đa nang Bệnh thận đa nang Bệnh thận đa nang ThËn, gan ®a nang Tuỵ đa nang/ung thư thận Bệnh Von Hippel Lindau Thận đa nang ở trẻ em Bệnh di truyền thường gặp ở trẻ < 5 tuổi, nhất là < 1 tuổi. Có thể được chẩn đoán trong thai kỳ. Tổn thương xay ra ở các ống thận, mức độ nặng nhẹ tùy thuộc vào tỉ lệ ống thận bị tổn thương, có thể tử vong sớm ở trẻ nhỏ. Bệnh biểu hiện càng sớm càng nặng. Hình ảnh siêu âm thấy hai thận lớn đều, có rất nhiều nang nhỏ 1-2mm là những ống thận giãn. Do giãn ống thận lan tỏa nên nhu mô thận tăng âm, mất phân biệt tủy vỏ. 4. U hệ tiết niệu Về mặt tế bào, người ta xếp u biểu mô thận và u không do biểu mô thận. – Carrcinome biểu mô thận ác tính chiếm 85% các loại u thận người lớn. – U biểu mô thận lành tính rất hiếm gặp, gồm adénome, oncocytome, nephrome kystique. – U không do biểu mô thận là u xơ – cơ – mỡ (angiomyolipome) lành tính. Các loại khác hiếm gặp: u mỡ, u máu, u bạch mạch, sarcome xơ, sarcome mỡ, sarcome cơ… Ở trẻ em, u ác tính của thận là u nguyên bào thận (u Wilms), hay gặp nhất trong các u ổ bụng ở trẻ nhỏ 1-8 tuổi (> 90%), chiếm 12% trong số các u ác tính của thận ở mọi lứa tuổi nói chung. – U thường lớn 3-25cm, có khi chiếm 1/3 trọng lượng trẻ. – Thành phần bên trong u gồm các tổ chức hoại tử, xuất huyết, kén và tổ chức xơ. – Lâm sàng như đái máu (50%), đau lưng, sờ thấy khối, sốt dai dẳng hoặc những dấu hiệu do u thận đã di căn. hoặc khối u thận có thể được phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc CLVT, có thể có những dấu hiệu Chụp CLVT là kỹ thuật để tham khảo, siêu âm là phương tiện phát hiện thông dụng đối với những khối ở thận. – Đánh giá lan rộng của u phải cần CLVT. – NĐTM chỉ để khám xét đường dẫn niệu bị xâm lấn, nhưng chỉ cần chụp 1-2 phim ngay sau chụp CLVT có tiêm TCQ (uro – scanner). – CHT được dành cho những bệnh nhân dị ứng Iode, xem xét nang xuất huyết, đánh giá xâm lấn tĩnh mạch. Một cách tổng quát, phần lớn những u nhỏ < 3 cm (trong đó 20 % là lành tính), các kỹ thuật hình ảnh không thấy rõ, cần chụp CLVT có tiêm TCQ, nhất là CHT và phẫu thuật. Trước một hình khối phát hiện, mục đích chẩn đoán hình ảnh là: – Phân biệt khối thật sự và giả u. – Phân biệt khối đặc hay dịch. – Nếu là khối đặc thì có tính chất ác tính hay lành tính. – Đã là u ác tính thì đánh giá tình trạng xâm lấn của u. 4.1. U nhu mô thận – Carcinome tế bào thận Ung thư thận chiếm 3% ung thư các loại ở người lớn, 95% trên 50 tuổi, nam gấp đôi nữ. Yếu tố thuận lợi là thận đa nang, suy thận kết hợp đa nang mắc phải, thận dị dạng hình móng ngựa, nghiện thuốc lá. Các loại u ác tính khác ở thận như di căn, lymphome, các loại sarcome, u nguyên bào thận ở người lớn. – Phim NĐTM ít được chỉ định. Là xét nghiệm chọn lọc trong trường hợp đái máu, kỹ thuật này thăm khám đường dẫn niệu tốt nhất. NĐTM chỉ cho phép chẩn đoán ung thư thận khi có hình ảnh cắt cụt đài thận và xâm lấn ĐBT. Ngoài ra biến dạng bờ thận, vôi hóa lấm tấm là những dấu hiệu chỉ điểm ác tính. Hình ảnh có thể bình thường khi khối u không lớn. Lệch hướng và biến dạng-Dấu ấn ngón tay-Kéo dài Hội chứng u = hiệu ứng khối choán chỗ trên NĐTM Ung thư thận: cắt cụt, nham nhở Hội chứng u, (cắt cụt NQ: ung thư thận) Hội chứng u (cắt cụt đài thận: ung thư thận) – Siêu âm phân biệt được khối đặc và dịch. Nếu là khối đặc sẽ xem xét cấu trúc âm, có thể giảm, đồng hoặc tăng âm, xem độ đồng nhất âm, vôi hóa. Nếu là khối dịch, sẽ tìm tổ chức đặc hoặc vách trong nang. Siêu âm có thể thấy hạch di căn, xâm lấn tĩnh mạch. Nói chung khi phát hiện khối đặc trên siêu âm, cần chụp CLVT để đánh giá rõ hơn bản chất, sự xâm lấn, di căn. Ung thư thận, cực trên – CLVT phán biãût khäúi âàûc hay dëch, phaït hiãûn väi hoïa nhoí, xuáút huyãút trong u, tçnh traûng tæåïi maïu cuía u. Pháön låïn træåìng håüp phán biãût âæåüc u laình vaì u aïc. Xem xeït âæåìng dáùn niãûu bë giaîn, bë xám láún. CLVT kiãøm tra di càn haûch xám láún vuìng xung quanh, xám láún maûch maïu, di càn xa, cå såí âãø phán giai âoaûn tiãún triãøn u, cáön thiãút cho phæång phaïp âiãöu trë. U thận mạch cơ mỡ tăng âm (SÂ), tỉ trọng mỡ (CLVT) Ung thư thận tăng âm, trên CLVT không có tỉ trọng mỡ Khối đặc, dịch phát hiện tình cờ trên siêu âm A thận BT B Khối cực trên, có nang C khối đồng âm D Khối hổn hợp âm thay cấu trúc BT U thận U thận trái trước sau tiêm TCQ Xâm lấn mạch máu U thận phải U Wilm ở trẻ em thËn ph¶i 4.2. U bể thận, niệu quản và bàng quang * Là loại u biểu mô đường dẫn niệu ác tính, chiếm 6-10% các u thận ác tính. Các yếu tố nguy cơ chính là sỏi tiết niệu, nhiễm trùng, nghiện thuốc lá, dùng quá nhiều thuốc phenacetin. Hay gặp > 50tuổi, nam = 2nữ. * U lành tính: polyp, hay gặp độ tuổi 20-40. * U ác tính: chủ yếu Carcinome tế bào chuyển tiếp (85%), ngoài ra Carcinome tế bào vảy (15%). Di căn ung thư đến đường dẫn niệu hiếm gặp. * U đường dẫn niệu hay gặp theo thứ tự ở bàng quang, bể thận, niệu quản. – NĐTM + Đối với thể thâm nhiễm có hình ảnh hẹp, bờ không đều, thường gây ứ nước. + Đối với thể sùi, có hình khuyết sáng trong đường dẫn niệu, bờ có thể không đều, có thể gây ứ nước đường dẫn niệu phía trên. Cần phân biệt với cục máu đông và sỏi KCQ. ∙ Sỏi và máu cục di chuyển vị trí, có viền cản quang bao quanh. ∙ Máu cục thay đỗi hình dạng theo thời gian. ∙ U đường dẫn niệu (bể thận, niệu quản, bàng quang) có hình ảnh chân bám vào thành, nơi không có viền TCQ bao quanh u. U bể thận trái U bàng quang U bàng quang U bàng quang – Siêu âm Khó chẩn đoán u bể thận, niệu quản nếu không có ứ nước đài bể thận niệu quản. U bàng quang trên siêu âm thấy hình tăng âm trong bàng quang có nước tiểu rỗng âm. Siêu âm có thể thấy mức độ xâm lấn thành bàng quang và ngoài thành bàng quang. U bàng quang – Cắt lớp vi tính Hình ảnh u giảm tỉ trọng so với nhu mô thận và tăng tỉ trọng sau khi tiêm TCQ. CLVT có thể thấy: Máu cục vă sỏi trong đường dẫn niệu có tỉ trọng cao hơn u (20-30UH). Sỏi 100 – >1000UH tùy thành phần cấu tạo và máu cục 50-70UH. U bể thận có thể thâm nhập nhu mô làm thay đổi bờ thận, có thể làm hẹp tắc đường bài xuất, giãn ĐBT, có thể phát hiện được trên NĐTM. CLVT phát hiện u bể thận xâm nhập nhu mô thận dễ hơn, đồng thời phân biệt được với u nhu mô thận xâm lấn bể thận. U bể thận phải