Chẩn đoán hình ảnh hệ tim mạch

YKHOA247.com xin gửi đến bạn đọc slide bài giảng chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh hệ tim mạch. Các bạn có thể xem online tại file bên dưới.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TIM-MẠCH DR HOÀNG MINH LỢI Giá trị của phim X quang tim. Giải phẫu X quang tim bình thường. Tiêu chuẩn đánh giá bóng tim lớn. Tiêu chuẩn đánh giá các buồng tim lớn. KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TIM MẠCH X quang quy ước. Siêu âm. Chụp mạch máu và buồng tim. Cắt lớp vi tính (CLVT). Cộng hưởng từ (CHT). Y học hạt nhân (YHHN). KỸ THUẬT Phim ngực thẳng chuẩn: Thế sau-trước:Tia X đi từ sau lưng ra trước ngực để tim không bị phóng đại. Khoảng cách từ đầu đèn đến cassette ≥ 1,5m. Bệnh nhân đứng ngay ngắn,ngực áp sát cassette,hai tay chống nạnh và đưa hai khuỷu tay ra trước để tách hai xương bả vai ra khỏi lồng ngực. Bệnh nhân hít sâu và nín thở:Vòm hoành hạ thấp,bóng tim không bị bè ra và thông khí tốt ở 2 đáy phổi để đánh gía tốt bóng tim và đáy phổi hai bên. KỸ THUẬT PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC KỸ THUẬT Khi tình trạng bệnh nhân không cho phép, ta đành phải chụp phim ngực thẳng trước-sau (chụp tại giường):Lúc này bóng tim sẽ bè ra bề ngang do vòm hoành hai bên cao và bóng tim bị phóng đại 10%. Chụp phim có uống Baryte: Pha 2 phần Baryte+1 phần nước rồi khi bảo bệnh nhân nuốt,ta chụp ngay (không cần bảo bệnh nhân nín thở). KỸ THUẬT Phim nghiêng (T): Bệnh nhân đứng nghiêng,ngực (T) áp vào cassette,hai tay để cao trên đầu. Phim chếch trước (P): Bệnh nhân đứng chếch,ngực (P) áp vào cassette,tạo với cassette một góc 450,tay (T) giơ cao gác trên đầu. Phim chếch trước (T): Bệnh nhân đứng chếch,ngực (T) áp vào cassette,tạo với cassette một góc 600, tay (P) giơ cao gác trên đầu. KỸ THUẬT PHIM NGHIÊNG TRÁI KỸ THUẬT PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI KỸ THUẬT PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI GIẢI PHẪU X QUANG TIM Rốn phổi (T) cao hơn (P) từ 1cm đến 1,5cm vì ĐMP(T) vòng lên trên PQ gốc (T) rồi mới đi xuống. ĐMP(P) dễ thấy còn ĐMP(T) khó thấy hơn vì nó bị bóng tim che khuất một phần. GIẢI PHẪU X QUANG TIM -Boùng tim hình quaû leâ. -Boùng hôi daï daøy naèm sau coät soáng. -Xem Quai ÑMC coù phình khoâng vaø PQ goác (T) coù bò ñaåy leân? -Boùng tim hình tam giaùc. -Boùng hôi daï daøy naèm tröôùc coät soáng. -Raát coù giaù trò ñeå ñaùnh giaù Nhó (T) lôùn (phim chuïp coù uoáng Baryte). CHEÁCH TRÖÔÙC TRAÙI CHEÁCH TRÖÔÙC PHAÛI GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC Tĩnh mạch chủ trên Động mạch chủ Nhĩ phải Thất phải Động mạch phổi Tiểu nhĩ trái Thất trái Dạ dày GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC THẲNG SAU-TRƯỚC (UỐNG BARYTE) GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGỰC NGHIÊNG TRÁI GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGHIÊNG TRÁI Động mạch chủ Động mạch phổi Thất phải Nhĩ trái Thất trái Cột sống ngực Tĩnh mạch chủ dưới Dạ dày GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGHIÊNG TRÁI GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM NGHIÊNG TRÁI (UỐNG BARYTE) GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI Cột sống ngực Nhĩ trái Nhĩ phải Động mạch chủ Động mạch phổi Thất phải Dạ dày Tĩnh mạch chủ dưới GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC PHẢI (UỐNG BARYTE) GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI Động mạch chủ Động mạch phổi Tiểu nhĩ phải Thất phải Cột sống ngực Nhĩ trái Thất trái Dạ dày GIẢI PHẪU X QUANG TIM PHIM CHẾCH TRƯỚC TRÁI GIẢI PHẪU X QUANG TIM RIGHT HEART ANGIOCARDIOGRAM GIẢI PHẪU X QUANG TIM LEFT HEART ANGIOCARDIOGRAM GIẢI PHẪU X QUANG TIM LEFT HEART ANGIOCARDIOGRAM-LATERAL VIEW GIẢI PHẪU X QUANG TIM RELATIONSHIP OF RIGHT AND LEFT SIDES GIẢI PHẪU X QUANG TIM THORACIC AORTA- ARTERIOGRAM TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM Bình thường chỉ số T/N ≤ 0,5 (0,39-0,55 theo Brauwald,1998). Đối với trẻ em<5 tuổi:T/N ≤ 0,6 Chỉ số này không chính xác trong các trường hợp:Dị dạng lồng ngực,Tâm phế mãn…vì chỉ số này chỉ đánh giá đường kính ngang chứ không xét đến đường kính trước-sau. TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM TIÊU CHUẨN NỞ LỚN CỦA TIM GIẢI PHẪU X QUANG TIM Vòm hoành (P) cao hơn vòm hoành (T) từ 1cm đến 1,5cm. Mỏm tim trên phim X quang có khi trông như nằm dưới vòm hoành (vì tim xoay ra sau và mỏm tim nằm ở phần thấp của vòm hoành T). Tỷ lệ đường kính động mạch / phế quản từ 1 đến 1,2. Hai TMP dưới nằm thấp hơn rốn phổi từ 2cm đến 3cm. TIÊU CHUẨN TIM LỚN Bình thường chỉ số T/N ≤ 0,5 (0,39-0,55 theo Brauwald,1998). Đối với trẻ em<5 tuổi:T/N ≤ 0,6 Chỉ số này không chính xác trong các trường hợp:Dị dạng lồng ngực,Tâm phế mãn…vì chỉ số này chỉ đánh giá đường kính ngang chứ không xét đến đường kính trước-sau. TIÊU CHUẨN TIM LỚN Bề ngang tim thay đổi tùy tạng người (cao hay thấp):bình thường từ 10cm đến 16,5cm. Nếu trên hoặc dưới 10% trị số bình thường là bệnh lý. Nếu phim chụp theo thế trước-sau (AP view) thì phải giảm 10% trị số đo được mới là trị số thực. Phim chụp trong thì thở ra ?Bóng tim bè ngang. Phim chụp tại giường (AP view?Tim phóng đại 10%). Phim chụp ào thì tâm thu so với thì tâm trương chênh lệch 0,3 – 0,9cm (đường kính ngang tim). TIÊU CHUẨN TIM LỚN TIÊU CHUẨN TIM LỚN 1.Predicted heart volume (PHV)=0,42 x L x B x D 2.Relative heart volume (RHV)=PHV / BSA in m2. (BSA:body surface area). -Nữ:450-490ml / m2(>490ml / m2 ?Tim to) -Nam:500-540ml / m2(>540ml / m2 ?Tim to) -Thực tế ta vẫn thường dùng Chỉ số T/LN. -Khi cần nghiên cứu nên dùng Chỉ số thể tích tim tương đối (RHV). TIÊU CHUẨN TIM LỚN TIÊU CHUẨN BUỒNG TIM LỚN NHĨ PHẢI LỚN Phim ngực thẳng: A/B=1/4? Bình thường. A/B>1/3? Nhĩ (P) to. C>5,5cm?Nhĩ (P) to. Chếch trước phải:Nhĩ (P) to về phía sau,che khoảng sáng sau tim,đặc biệt trong bệnh Ebstein. Chếch trước trái:Tiểu nhĩ (P) to phình lên. Dấu hiệu phụ: Gan to đẩy vòm hoành lên cao. TMCT giãn,quai Azygos giãn(a>7mm) (Lâm sàng:TM cổ nổi). NHĨ PHẢI LỚN NHĨ PHẢI C>5,5cm?Nhĩ (P) to. NHĨ PHẢI NHĨ PHẢI RIGHT ATRIAL ANGIOGRAM NHĨ PHẢI DILATED CARDIOMYOPATHY -Enlarged right atrium (white arrow). -The left atrium is deep to the enlarged right atrium. -The left main bronchus is elevated (black arrow). NHĨ PHẢI EBSTEIN’S ANOMALY Nhĩ (T) đặc biệt to nhất trong Hở van 2 lá. Phim ngực thẳng: Tiểu nhĩ (T) nằm ngay dưới PQ gốc (T).Bình thường ta không thể thấy bờ Tiểu nhĩ (T).Khi Nhĩ (T) giãn to,bờ Tiểu nhĩ (T) sẽ lồi ra khiến bờ tim (T) có 4 cung. Đường kính Nhĩ (T)>7cm (Đo từ bờ dưới PQ gốc (T) đến bờ phải Nhĩ (T). NHĨ TRÁI LỚN Một dấu hiệu quan trọng khác đó là PQ gốc (T) bị đẩy lên cao. Bình thường góc giữa hai phế quản: Nữ ≤ 600. Nam ≤ 700. Nhĩ (T) giãn lớn khi góc này ≥ 900. NHĨ TRÁI LỚN Nhĩ (T) lớn sẽ đẩy ĐMC xuống lệch qua (T). Khi cho bệnh nhân uống Baryte ta sẽ thấy Thực quản bị đẩy qua (P). NHĨ TRÁI LỚN Phim ngực nghiêng: Nhĩ (T) to đẩy PQ gốc (T) ra sau (Walking man sign). Khi cho bệnh nhân uống Baryte:Thực quản bị đẩy ra sau. NHĨ TRÁI LỚN Chếch trước phải:Nhĩ (T) to đẩy thực quản ra sau. Chếch trước trái:Nhĩ (T) to che cửa sổ Phế-Chủ.PQ gốc (T) bị đẩy lên,ngang ra trái. NHĨ TRÁI LỚN NHĨ TRÁI LEFT ATRIAL ANGIOGRAM NHĨ TRÁI NHĨ TRÁI -Elevation of left main bronchus. -Splaying of the carina. -Descending aorta (arrow) has been displaced to the left by the large left atrium. NHĨ TRÁI LEFT ATRIAL ENLARGEMENT is best confirmed by measuring the distance from the midinferior border of the left main bronchus to the right lateral border of the left atrial density. -This distance is less than 7cm in 90% of normal patients and is greater than 7cm in 90% of left atrial enlargement patients,as proven by echocardiography. -This measurement can be approximated by placing one’s right fifth finger under the left bronchus,and while keeping the fingers closed,if the left atrium is seen beyond one’s four fingertips,the left atrium is enlarged. NHĨ TRÁI -Enlarged veins. -Bulging of the pulmonary artery. -Double density due to enlarged left atrium. -Right lateral displacement of esophagus. SEVERE MITRAL STENOSIS NHĨ TRÁI SEVERE MITRAL VALVE DISEASE NHĨ TRÁI WALKING MAN SIGN -The right main bronchus is outlined. -The lower lobe bronchus is displaced posteriorly (large arrowheads). -Calcification of the wall of the left atrium (small arrowheads). NHĨ TRÁI WALKING MAN SIGN The lower lobe bronchus is displaced posteriorly (arrow). NHĨ TRÁI -RAO:enlargement of the left atrium(large black arrow). -The mitral valve is calcified(small black arrow). -The pulmonary outflow tract is enlarged(white arrow). NHĨ TRÁI RAO MITRAL STENOSIS NHĨ TRÁI Dilated left atrium with thrombus in the LAA (arrows). Bờ Nhĩ (P) và (T) có thể phân biệt được vì bờ dưới Nhĩ (P) hòa vào TMCD trong lúc bờ Nhĩ (T) băng qua đường giữa hướng về phía (T) của tim. Bờ trên của Nhĩ (P) cũng hòa vào TMCT (SVC). TIÊU CHUẨN PHÂN BIỆT NHĨ PHẢI – NHĨ TRÁI Vách tự do của Thất (P) nằm ngay sau nửa dưới xương ức.Khi Thất (P) giãn lớn,nó sẽ lớn ra sau và qua (T),làm xoay trục của tim.Trên CT và MRI (axial plane) trục của tim xoay theo chiều kim đồng hồ. THẤT PHẢI LỚN Khi tim xoay,Tiểu nhĩ (T) bị xoay ra sau và vào trong,trong khi buồng tống thất (P)(RV outfow tract) dịch chuyển qua (T) tạo nên một phần của bờ tim (T).Lúc này bờ (T) của tim bầu,trong khi Chỉ số T/N ≤ 0,55. THẤT PHẢI LỚN Có thể phân biệt với Nhĩ (T) lớn nhờ đặc điểm không đẩy PQ gốc (T) lên cao trên phim ngực thẳng và không đẩy PQ gốc (T) ra sau trên phim ngực nghiêng. Trung thất cũng bị xoay?bóng của SVC nằm chìm vào cột sống?Hẹp trung thất trên. THẤT PHẢI LỚN Rất khó chẩn đoán phân biệt giữa Thất (P) to và Thất (T) dày đồng tâm. Trong một số bệnh lý như Tứ chứng Fallot,Thất (P) lớn đẩy Thất (T) qua bên và lên trên cho ra hình ảnh mỏm tim hếch lên trên tạo nên hình ảnh chiếc giày bốt (boot-shaped heart). THẤT PHẢI LỚN Phim nghiêng:Thất (P) to sẽ che lấp khoảng sáng sau ức (bình thường mặt trước thất P chỉ áp sát vào 1/3 dưới của xương ức). Phim chếch trước phải:Cung trước tim (Thất (P)) muốn trèo lên thành ngực. THẤT PHẢI LỚN Dấu hiệu phụ: Nhĩ (P) to. Vòm hoành (P) dâng cao. Cung ĐMP có thể phồng. THẤT PHẢI LỚN THẤT PHẢI THẤT PHẢI PULMONARY HYPERTENTION AND SECONDARY TRICUSPID REGURGITATION NORMAL HEART THẤT PHẢI RIGHT VENTRICULAR ANGIOGRAM THẤT PHẢI ATRIAL SEPTAL DEFECT -Increased pulmonary vasculature. -The broad convexity along the upper left heart border represents the dilated RV. -LAT view:The RV touches the sternum and fills more than one third of the retrosternal space. THẤT PHẢI TETRALOGY OF FALLOT THẤT PHẢI TETRALOGY OF FALLOT WITH RIGHT AORTIC ARCH THẤT PHẢI EBSTEIN’S ANOMALY -Small main pulmonary artery (long arrow). -The cardiac rotation ?Narrow superior mediastinum. ?The left main bronchus (arrowheads) parallels the left heart border. ?The left heart border is filled by the remaining functional right ventricle (short arrows). THẤT PHẢI EBSTEIN’S ANOMALY ?PA view:Dilated right atrium.Narrow superior mediastinum.The left heart border is filled by the remaining functional right ventricle. ?LAT view:The posterior border is the LV,which has been pushed backward by the anterior RV touching the sternum. THẤT PHẢI RIGHT VENTRICULAR ENLARGEMENT Heart shadow – within normal limits? Phim ngực thẳng: Khi dày Thất (T) cho hình ảnh giống như Thất (P) to. Khi giãn (Hở van 2 lá,Hở van ĐMC): Mỏm tim như nằm dưới vòm hoành. Chỉ số T/N > 0,6. Phim ngực nghiêng hoặc chếch trước trái:Che lấp khoảng sáng sau tim. THẤT TRÁI LỚN THẤT TRÁI THẤT TRÁI Dấu hiệu Hoffman-Rigler: (Chỉ đúng khi dày Thất (T) đơn thuần) Đo trị số A: Từ vị trí trên chỗ giao nhau của TMCD và thành sau thất (T) 2cm ta kẻ 1 đường song song với mặt phẳng của thân đốt sống. Khi A >1,8cm?Thất (T) to. Đo trị số B: Từ vị trí giao nhau của TMCD và thành sau thất (T) ta kẻ 1 đường thẳng xuống vòm hoành (T). Khi B <0,75cm?Thất (T) to. THẤT TRÁI HOFFMAN-RIGLER’S SIGN This sign requires a true lateral radiograph. This sign can be quickly applied by using one of the “2-cm fingertips” for a quick check without a ruler. THẤT TRÁI Bình thường d/D ≤ 0,42. THẤT TRÁI -The left ventricular border is rounded and prominent due to the left ventricular hypertrophy. -The proximal ascending aorta is prominent due to the post stenotic dilatation (arrow). AORTIC STENOSIS THẤT TRÁI LEFT VENTRICULAR ENLARGEMENT THẤT TRÁI AORTIC REGURGITATION PA view:The left ventricle contour is increased in curvature,extending toward the left chest wall (arrow: the ascending aorta). LAT view:Dilated left ventricle extends more than 1,8cm behind the IVC (black arrows)(White arrows:The ascending aorta). THẤT TRÁI AORTIC REGURGITATION THẤT TRÁI PA view:Dilated left atrial appendage (arrows). Displacement of the left ventricular contour toward the left chest wall. LAT view:Dilated left atrium and ventricle. MITRAL REGURGITATION RETROGRADE LEFT VENTRICULOGRAM: Dilated left atrium and left atrial appendage (arrows).