Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em

YKHOA247.com xin gửi đến bạn đọc slide bài giảng Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em. Các bạn có thể xem online tại file bên dưới.

Chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ em PGS. TS. BS. Bùi Bỉnh Bảo Sơn Bộ Môn Nhi – Trường Đại Học Y Dược Huế 2 CÓ CÓ CÓ KHÔNG KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ KHÔNG KHÔNG Bệnh nặng, cấp cứu, ít khả năng các chẩn đoán khác Bệnh nhân có triệu chứng hô hấp Các triệu chứng này điển hình cho hen phế quản? Hỏi tiền sử/khám lâm sàng cẩn thận đối với hen phế quản Tiền sử/khám lâm sàng phù hợp với chẩn đoán hen phế quản? Đo phế dung ký/PEF kèm test hồi phục Kết quả phù hợp chẩn đoán hen? Điều trị HEN PHẾ QUẢN Điều trị theo kinh nghiệm với ICS và SABA khi cần Đánh giá đáp ứng điều trị Làm các test chẩn đoán trong 1-3 tháng Hỏi thêm bệnh sử, làm thêm test để xác định chẩn đoán khác Xác định chẩn đoán khác? Hẹn dịp khác làm lại test hoặc sắp xếp làm test khác Xác định chẩn đoán hen? Cân nhắc điều trị thử đối với chẩn đoán hợp lý nhất hoặc chuyển đến chuyên gia hen Điều trị đối với chẩn đoán khác Trẻ dưới 5 tuổi 5 Phân loại khò khè ở trẻ ≤ 5 tuổi Stein RT et al. Peak flow variability, methacholine responsiveness and atopy as markers for detecting different wheezing phenotypes in childhood. Thorax. 1997 Nov;52(11):946-52. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 7 Các dấu hiệu gợi ý hen ở trẻ ≤ 5 tuổi Dấu hiệu Đặc điểm gợi ý hen phế quản Ho Ho khan tái diễn hoặc kéo dài, có thể nhiều hơn vào ban đêm, có thể kèm thở khò khè và khó thở. Ho xuất hiện khi hoạt động thể lực, cười, khóc hoặc hít khói thuốc lá ở những lúc không có NKHH rõ. Khò khè Khò khè tái diễn, kể cả lúc ngủ hoặc khởi phát bởi hoạt động thể lực, cười, khóc, hít khói thuốc lá hoặc không khí ô nhiễm. Khó thở/ thở mệt hoặc hụt hơi Xuất hiện khi hoạt động thể lực, cười, hoặc khóc. Giảm hoạt động thể lực Không thể chạy nhảy, chơi đùa, cười to như những trẻ khác; khi đi chóng mệt (muốn bế lên). Tiền sử bản thân hoặc gia đình Các bệnh dị ứng khác (chàm hoặc viêm mũi dị ứng) Hen phế quản ở bố, mẹ, anh chị em ruột Điều trị thử với ICS liều thấp và SABA khi cần Lâm sàng cải thiện trong 2-3 tháng điều trị kiểm soát hen và xấu đi khi ngừng điều trị. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 8 Các test hỗ trợ chẩn đoán ở trẻ ≤ 5 tuổi Hiện không có test nào giúp chẩn đoán chắc chắn hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi.  Điều trị thử: đáp ứng trong 2-3 tháng với ICS liều thấp và SABA khi cần có thể giúp chẩn đoán hen (chứng cứ D).  Test dị ứng: dị ứng thường xuất hiện ở trẻ hen sau 3 tuổi. Có thể làm test da hoặc định lượng IgE đặc hiệu (test da ít giá trị ở trẻ nhũ nhi).  X-quang ngực: giúp loại trừ dị tật, nhiễm trùng mạn, dị vật…  Đo chức năng hô hấp.  Đo NO thở ra: tăng nồng độ NO trong khí thở ra ghi nhận > 4 tuần ở trẻ nhỏ bị ho và khò khè tái diễn có thể định hướng chẩn đoán hen. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 9 HPQ ở trẻ dưới 5 tuổi – Nghi ngờ Chỉ số tiên đoán hen phế quản điều chỉnh (mAPI)  Xác định trẻ có nguy cơ cao (2-3 tuổi): • ≥4 đợt khò khè trong năm vừa rồi (trong đó có ít nhất 1 đợt được thầy thuốc chẩn đoán) + HOẶC  Một tiêu chuẩn chính • Bố mẹ bị hen phế quản • Viêm da dị ứng • Mẫn cảm với dị nguyên hít  Hai tiêu chuẩn phụ • Mẫn cảm với thức ăn • Tăng BCAT máu ngoại biên (≥4%) • Khò khè không liên quan đến nhiễm trùng Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Wright AL, et al. A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(4 Pt 1):1403–1406 Guilbert TW et al. J Allergy Clin Immunol. 2004;114:1282–7) 10 Chẩn đoán phân biệt hen ở trẻ ≤ 5 tuổi  NKHH do virus tái diễn.  Trào ngược DD-TQ.  Dị vật đường thở.  Nhuyễn khí quản.  Lao.  Tim bẩm sinh.  Xơ kén tụy.  Hội chứng tiêm mao bất động tiên phát.  Vòng mạch.  Loạn sản phế quản-phổi.  Suy giảm miễn dịch. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 11 Mức độ kiểm soát hen ở trẻ ≤ 5 tuổi * Ngoại trừ trường hợp sử dụng trước khi tập thể thao GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 12 Điều trị hen ở trẻ ≤ 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 13 Các bước điều trị kiểm soát hen ở trẻ ≤ 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 14 Thuốc điều trị kiểm soát hen ở trẻ ≤ 5 tuổi Thuốc Liều thấp hàng ngày (mcg) Beclomethasone dipropionate (HFA) 100 Budesonide pMDI + bầu hít 200 Budesonide phun sương 500 Fluticasone propionate (HFA) 100 Ciclesonide 160 Mometasone furoate Chưa được NC ở trẻ < 4 tuổi Triamcinolone acetonide Chưa được NC ở nhóm tuổi này GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 15 Chọn lựa dụng cụ hít ở trẻ ≤ 5 tuổi Nhóm tuổi Ưu tiên Thay thế < 4 tuổi Bình hít định liều (pMDI) kèm bầu hít và mặt nạ Phun sương qua mặt nạ 4-5 tuổi Bình hít định liều (pMDI) kèm bầu hít và ống ngậm Bình hít định liều (pMDI) kèm bầu hít và mặt nạ, hoặc Phun sương với ống ngậm hoặc mặt nạ GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 16 Đánh giá độ nặng cơn hen cấp ở trẻ ≤ 5 tuổi Triệu chứng Nhẹ Nặng * Biến đổi tri giác Không Kích thích, lú lẫn hoặc lơ mơ SaO2 lúc vào ** > 95% < 92% Cách nói chuyện † Cả câu Từng từ Tần số mạch < 100 lần/phút > 200 lần/ph (0-3 tuổi) > 180 lần/ph (4-5 tuổi) Tím trung tâm Không Có khả năng có Mức độ khò khè Thay đổi Có thể có dấu ngực câm * Chỉ cần có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây là đủ phân loại nặng. ** SO2 trước khi thở oxy và hít thuốc giãn phế quản. † Chú ý trẻ có phát triển tinh thần bình thường không. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 17 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 18 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 19 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện Trẻ trên 5 tuổi Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ ở trẻ > 5 tuổi Dấu hiệu chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản 1. Tiền sử biến thiên các triệu chứng hô hấp Khò khè, hụt hơi, tức ngực và ho Triệu chứng có thể khác nhau giữa các người mô tả tùy theo văn hóa và tuổi, ví dụ trẻ em có thể mô tả là thở mệt  Nói chung có hơn 1 triệu chứng hô hấp  Triệu chứng thay đổi theo thời gian và thay đổi về cường độ  Triệu chứng thường nặng lên về đêm hoặc khi thức giấc  Triệu chứng thường được khởi phát bởi hoạt động thể lực, cười to, tiếp xúc dị nguyên, không khí lạnh  Triệu chứng thường xuất hiện hoặc nặng lên khi nhiễm virus 2. Xác định giảm lưu lượng khí thở ra Xác định biến thiên CNHH rõ* (1 hoặc nhiều test dưới đây) VÀ xác định giảm lưu lượng khí * Biến thiên càng lớn hoặc biến thiên rõ xuất hiện càng nhiều thì chẩn đoán càng chắc chắn Nếu FEV1 thấp thì ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán, xác định được FEV1 /FVC giảm (bình thường > 90% ở TE) Test hồi phục sau thuốc giãn PQ (+) (không dùng SABA 4 giờ và LABA 15 giờ trước test) Tăng FEV1 > 12% giá trị chuẩn GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Tiêu chuẩn chẩn đoán HPQ ở trẻ > 5 tuổi Dấu hiệu chẩn đoán Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản 2. Xác định giảm lưu lượng khí thở ra Biến thiên rõ PEF sáng-chiều trong 2 tuần* Biến thiên PEF ban ngày trung bình >13%** Cải thiện rõ chức năng hô hấp sau 4 tuần điều trị kháng viêm Tăng FEV1 >12% và >200 mL (hoặc PEF† > 20%) so với bình thường sau 4 tuần điều trị (ngoài những đợt NKHH)(người lớn) Test gắng sức (+)* Giảm FEV1 >12% hoặc PEF >15% Test thử thách phế quản (+) (thường chỉ làm ở người lớn) Giảm FEV1 ≥20% khi dùng liều chuẩn methacholine hay histamine, hoặc ≥15% khi làm nghiệm pháp tăng thông khí hoặc nghiệm pháp thử thách bằng nước muối ưu trương hay mannitol Biến thiên rõ các thông số CNHH giữa các lần khám* (ít tin cậy hơn) Biến thiên FEV1 >12% hoặc PEF >15% † giữa các lần khám (có thể do NKHH) GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) * Có thể làm lại test khi xuất hiện triệu chứng hoặc vào sáng sớm. ** Biến thiên PEF ban ngày được tính: [PEF cao nhất trong ngày – PEF thấp nhất trong ngày]/TB trị cao nhất và thấp nhất trong ngày; rồi tính TB trong 1 tuần. † Đối với PEF, sử dụng cùng dụng cụ đo mỗi lần vì PEF có thể thay đổi đến 20% khi dung dụng cụ đo khác nhau. 23 Chẩn đoán phân biệt HPQ ở trẻ > 5 tuổi 6-11 tuổi:  HC ho do bệnh lý HH trên mạn tính.  Dị vật đường thở.  Giãn phế quản.  Hội chứng tiêm mao bất động tiên phát.  Tim bẩm sinh.  Loạn sản phế quản-phổi.  Xơ kén tụy. ≥ 12 tuổi:  HC ho do bệnh lý HH trên mạn tính.  RL chức năng dây thanh.  Tăng, RLCN thông khí.  Giãn phế quản.  Xơ kén tụy.  Tim bẩm sinh.  Thiếu Alpha1 -antitrypsin.  Dị vật đường thở. GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 24 Mức độ kiểm soát HPQ ở trẻ > 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 25 Mức độ kiểm soát HPQ ở trẻ > 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Các yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp: • Từng được đặt nội khí quản vì hen • Triệu chứng hen không được kiểm soát • Bị ≥1 cơn hen cấp nặng trong 12 tháng qua • FEV1 thấp (đo lúc bắt đầu điều trị, sau 3-6 tháng để đánh giá thông số tốt nhất của bệnh nhân, rồi đo định kỳ sau đó) • Kỹ thuật hít không đúng và/hoặc kém tuân thủ điều trị • Hút thuốc lá • Béo phì, tăng bạch cầu ái toan máu Yếu tố nguy cơ gây hạn chế lưu lượng khí cố định: • Không điều trị ICS, hút thuốc lá, tăng tiết nhầy, tăng bạch cầu ái toan máu • FEV1 lúc đầu thấp Yếu tố nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ của thuốc: • Thường xuyên uống steroids, ICS liều cao/“loại tác dụng mạnh”, thuốc ức chế P450 26 Mức độ nặng của HPQ (trước điều trị – 2008) Triệu chứng Triệu chứng về đêm FEV1 hoặc PEF Bậc 4 Kéo dài nặng Liên tục, hạn chế hoạt động thể lực. Thường xuyên ≤ 60% bình thường Biến thiên > 30% Bậc 3 Kéo dài trung bình Hàng ngày Cơn hen cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực và giấc ngủ. > 1 lần/tuần 60-80% bình thường Biến thiên > 30% Bậc 2 Kéo dài nhẹ > 1 lần/tuần < 1 lần/ngày > 2 lần/tháng  80% bình thường Biến thiên 20 – 30% Bậc 1 Từng cơn < 1 lần/tuần Giữa các cơn: không có triệu chứng và PEF bình thường.  2 lần/tháng  80% bình thường Biến thiên < 20% Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc tương ứng 27 Khuyến cáo điều trị kiểm soát hen ban đầu GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Triệu chứng Biện pháp chọn lựa Triệu chứng hen hoặc nhu cầu sử dụng SABA < 2 lần/tháng; không thức giấc vì hen trong tháng qua; và không có nguy cơ xuất hiện cơn cấp, và không có cơn cấp nào trong năm qua Không điều trị kiểm soát hen (D)* Triệu chứng hen không thường xuyên nhưng bệnh nhân có 1 hoặc nhiều nguy cơ xuất hiện cơn cấp như CNHH giảm, hoặc có cơn cấp cần uống steroid trong năm qua, hoặc có vào điều trị tại ICU vì hen ICS liều thấp** (D)* Triệu chứng hen hoặc nhu cầu SABA từ 2 lần/tháng đến 2 lần/tuần, hoặc thức giấc vì hen ≥ 1 lần/tháng ICS liều thấp** (B) Triệu chứng hen hoặc nhu cầu sử dụng SABA > 2 lần/tuần ICS liều thấp** (A), hoặc ít hiệu quả hơn là LTRA hoặc Theophylline Triệu chứng hen hầu như hàng ngày; hoặc thức giấc vì hen ≥ 1 lần/tuần, nhất là khi có bất kỳ yếu tố nguy cơ ICS liều TB/cao † (A), hoặc ICS liều thấp/LABA†# (A) Biểu hiện đầu tiên là HPQ nặng chưa được kiểm soát hoặc là cơn hen cấp Steroid uống ngắn ngày VÀ ICS liều cao (A) hay ICS liều TB/LABA# (D) 28 Khuyến cáo điều trị kiểm soát hen ban đầu GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) Trước khi bắt đầu điều trị kiểm soát hen  Ghi nhận chứng cứ để chẩn đoán hen, nếu được.  Ghi nhận mức độ kiểm soát triệu chứng của bệnh nhân và các yếu tố nguy cơ, kể cả chức năng hô hấp.  Xem xét các yếu tố ảnh hưởng đến sự chọn lựa biện pháp điều trị.  Bảo đảm bệnh nhân sử dụng dụng cụ hít đúng.  Lên lịch hẹn tái khám. Sau khi bắt đầu điều trị kiểm soát hen  Đánh giá lại đáp ứng của bệnh nhân sau 2-3 tháng, hoặc sớm hơn tùy theo biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.  Xem các bước điều trị kiểm soát hen để điều trị tiếp cho bệnh nhân và các biện pháp điều trị chính khác.  Giảm bậc điều trị khi đã duy trì kiểm soát tốt trong 3 tháng. 29 Điều trị HPQ ở trẻ > 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 30 Các bước điều trị kiểm soát hen ở trẻ > 5 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 31 Liều lượng ICS cho trẻ ≥ 12 tuổi ICS Tổng liều hàng ngày (mcg) Thấp Trung bình Cao Beclometasone dipropionate (CFC) 200–500 >500–1000 >1000 Beclometasone dipropionate (HFA) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (DPI) 200–400 >400–800 >800 Ciclesonide (HFA) 80–160 >160–320 >320 Fluticasone propionate (DPI hay HFA) 100–250 >250–500 >500 Mometasone furoate 110–220 >220–440 >440 Triamcinolone acetonide 400–1000 >1000–2000 >2000 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 32 Liều lượng ICS cho trẻ 6-11 tuổi GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) ICS Tổng liều hàng ngày (mcg) Thấp Trung bình Cao Beclometasone dipropionate (CFC) 100–200 >200–400 >400 Beclometasone dipropionate (HFA) 50–100 >100–200 >200 Budesonide (DPI) 100–200 >200–400 >400 Budesonide (nebules) 250–500 >500–1000 >1000 Ciclesonide (HFA) 80 >80–160 >160 Fluticasone propionate (DPI) 100–200 >200–400 >400 Fluticasone propionate (HFA) 100–200 >200–500 >500 Mometasone furoate 110 ≥220–<440 ≥440 Triamcinolone acetonide 400–800 >800–1200 >1200 33 Giảm bậc điều trị khi đã kiểm soát hen Bước hiện tại Thuốc và liều hiện dùng Giải pháp giảm bậc Chứng cứ Bước 5 ICS liều cao/LABA + steroid uống ICS liều cao/LABA + các thuốc khác  Tiếp tục ICS liều cao/LABA và giảm liều steroid uống  Giảm liều steroid uống dựa vào BCAT đàm  Uống steroid cách ngày  Thay steroid uống bằng ICS liều cao  Chuyển đến chuyên gia D B D D D Bước 4 Điều trị duy trì bằng ICS liều TB-cao/LABA Duy trì và cắt cơn với ICS liều TB/formoterol* ICS liều cao + 1 thuốc kiểm soát hen khác  Tiếp tục ICS/LABA nhưng giảm 50% ICS (sử dụng thuốc hàm lượng khác)  Ngừng LABA có thể làm cho bệnh xấu hơn  Giảm ICS/formoterol* xuống liều thấp, rồi tiếp tục ICS/formoterol* liều thấp như thuốc cắt cơn khi cần  Giảm 50% liều ICS và tiếp tục thuốc kiểm soát hen khác B A D B GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) * Có thể kê ICS/formoterol dưới dạng liều thấp budesonide/formoterol hoặc BDP/formoterol 34 Giảm bậc điều trị khi đã kiểm soát hen Bước hiện tại Thuốc và liều hiện dùng Giải pháp giảm bậc Chứng cứ Bước 3 Duy trì bằng ICS liều thấp/LABA Duy trì và cắt cơn với ICS liều thấp/formoterol* ICS liều TB hoặc cao  Giảm ICS/LABA xuống 1 lần/ngày  Ngừng LABA có thể làm cho bệnh xấu hơn  Giảm ICS/formoterol* xuống 1 lần/ngày rồi tiếp tục sử dụng ICS liều thấp/formoterol* như thuốc cắt cơn khi cần  Giảm 50% liều ICS D A C B Bước 2 ICS liều thấp ICS liều thấp hoặc LTRA  Liều ngày 1 lần (budesonide, ciclesonide, mometasone)  Chỉ cân nhắc ngưng điều trị kiểm soát nếu hết triệu chứng trong 6-12 tháng, và bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ. Cung cấp kế hoạch hành động và theo dõi sát.  Không khuyến cáo ngừng hoàn toàn ICS ở người lớn vì nguy cơ xuất hiện cơn cấp cao. A D A * Có thể kê ICS/formoterol dưới dạng liều thấp budesonide/formoterol hoặc BDP/formoterol GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2014) 35 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 36 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 37 Xử trí cơn hen cấp tại bệnh viện 38 ĐIỀU TRỊ