Chẩn đoán và điều trị suy thận cấp

ĐIỀU TRỊ SUY THẬN CẤP

Khoa nội thận – tiết niệu Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

1. ĐẠI CƯƠNG

Suy thận cấp là một hội chứng xuất hiện khi chức năng thận bị suy sụp nhanh chóng, xảy ra đột ngột ở bệnh nhân không có suy thận trước đó hoặc ở bệnh nhân đã mắc suy thận mạn. Mức độ lọc cầu thận có thể bị suy giảm hoàn toàn nhưng nó có thể được hồi phục hoàn toàn một cách tự nhiên hoặc dưới ảnh hưởng của điều trị bệnh căn. Gần đây chẩn đoán suy thận cấp được dựa vào gia tăng creatinine căn bản trước đây: nhiều hơn 50 µmol/l đối với creatinine căn bản dưới 250 µmol/l hoặc nhiều hơn 100 µmol/l đối với creatinine máu căn bản trên 250 µmlo/l.

1. NGUYÊN NHÂN

Có 3 nhóm lớn

Trước thận (STC chức năng)	Tại thận	Sau thận
Giảm thể tích ngoại bào: -Mát qua đường tiêu hóa: nôn, tiêu chảy, dẫn lưu dạ dày, ruột -Mất qua đường thận: thuốc lợi tiểu, lợi tiểu thẩm thấu -Mất qua đường hô hấp và hoặc qua da: bỏng, rối loạn hô hấp -Xuất huyết ngoại -Xuất huyết nội -Viêm tụy cấp,báng, tắc ruột, viêm phúc mạc. +Hạ huyết áp: -Đột quỵ -Sốc -Quá liều thuốc hạ huyết áp +Những tình trạng phù: suy tim, xơ gan, hội chứng gan thận +Giảm tưới máu thận chọn lọc: -Hẹp động mạch thận 2 bên( mất bù bởi ức chế men chuyển) -Thuốc kháng viêm không phải steroide (trên nền giảm thể tích máu và giảm tưới máu thận), thuốc ức chế men chuyển	Hoá chất, kim loại nặng, do kháng sinh (Aminosides, Colimycine, Beta lactamines, Pentamidine, Lomidine, Amphotericine B , Tobramycine, Kanamycine) Thuốc cản quang, các thuốc chống ung thư. Ngộ độc mật cá. Suy thận cấp sau sinh, sau phẫu thuật nặng. Suy thận cấp sau chấn thương dập lách, cơ, hội chứng vùi lấp. Nhiễm trùng huyết do biến chứng viêm bể thận, viêm tuỵ cấp, nhiễm trùng đường mật.	Tắc nghẽn ở khung chậu như sỏi, hoiạ tử đài thận, Carcinome. Tắc nghẽn ở niệu quản:Sỏi, u lympho sau phúc mạc, ung thư di căn. Tắc nghẽn cổ bàng quang hay niệu đạo: U xơ tiền liệt tuyến, ung thư tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo sau…

1. CHẨN ĐOÁN SUY THẬN CẤP

3.1.Chẩn đoán STC :

3.1.1.Lâm sàng và cận lâm sàng

Thiểu niệu và vô niệu:

+Thiểu niệu <400ml/24 giờ

+Vô niệu< 100ml/24 giờ

+Vô niệu hoàn toàn 0-50ml/24 giờ

Hội chứng Urê huyết cao:

+Urê, Creatinine máu tăng cao và tăng nhanh mỗi ngày

+Biểu hiện tim mạch, thần kinh, tiêu hóa, huyết học…

Rối lọan nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan

Bội nhiễm : viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng da, nhiễm trùng máu

Chức năng thận trước đó bình thường hay không có tiền căn bệnh thận

Có kích thước thận bình thường hoặc lớn

Không có thiếu máu, không hạ canci máu cũng là yếu tố để nghỉ đến tính chất cấp gần đây

3.1.2.Chẩn đoán phân biệt giữa suy thận cấp chức năng và thực thể:

chỉ số	STC Chức năng	STC thực thể
Urê máu	tăng	tăng
Creatinin máu	Bình thường hoặc tăng ít (<300 μmol/l)	tăng
Urê máu/ Creatinine máu(μmol/l)	>100	<50
FE Na%	<1%	>1-2%
Na/K niệu	<1	>1
Urê niệu/urê máu	>10	<10
Creatinine niệu/Creatinine máu	>30	<30
Thẩm thấu niệu/ Thẩm thấu máu	>2	<2

3.1.3. Chẩn đoán phân biệt giữa các nguyên nhân của suy thận cấp thực thể

Hoại tử ống thận cấp	Viêm thận kẽ cấp	Viêm cầu thận cấp	Bệnh mạch máu thận cấp
Không tăng huyết áp Không phù Nước tiểu: Protein niệu <2g/L	Tăng huyết áp Không phù Nước tiểu: Bạch cầu niệu + + Cấy >105/ml Có thể có đái máu đại thể	Tăng huyết áp Nước tiểu: Protein niệu 2-3g/L Trụ hồng cầu, trụ hạt Đái máu vi thể hay đại thể	Tăng huyết áp Không phù Nước tiểu: Protein niệu <1g/L

3.2 Chẩn đoán phân biệt suy thận cấp và đợt cấp của suy thận mạn

Dựa vào:

Tiền sử bệnh nhân có hay không có bệnh thận mạn trước đó ( đôi khi rất khó phân biệt vì bệnh nhân khó nhớ).

Cần dựa thêm vào các triệu chứng khác như:

Thiếu máu nặng trong suy thận mạn; thiếu máu nhẹ, vừa phải trong suy thân cấp

Tăng huyết áp: trong suy thận cấp thường cao vừa phải và ít nặng. Trong suy thận mạn tăng huyết áp đã có lâu ngày và các biến chứng của nó trên tim, mắt, mạch máu khá rõ ràng

Siêu âm đo kích thướt thấy 2 bên thận teo nhỏ trong suy thận mạn. Đây là dấu hiệu quan trọng để phân biệt

1. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc chung là điều trị nguyên nhân

4.1.Suy thận cấp trước thận (suy thận cấp chức năng)

Suy thận cấp với mất nước ngoại bào và giảm thể tích máu	Suy thận cấp chức năng có phù	Suy thận cấp do thuốc kháng viêm Non – steroid và ức chế men chuyển
Hồi phục thể tích nước, thể tích máu bằng điện giải (dung dịch muối đẳng trương 0,9%) , máu, huyết tương. Theo dõi: nhịp tim, huyết áp, lượng nước tiểu, ion đồ	Hội chứng thận hư: truyền Albumin khi < 20g/L và sử dụng lợi tiểu Suy thận cấp do hội chứng gan thận có thể điều trị bằng Albumin nếu Alb máu < 20g/L	Ngưng thuốc

Để nâng huyết áp có thể sử dụng:

Isuprel 0,2-0,6 mg-1 mg trong 1000ml glucose đẳng trương truyền tĩnh mạch

Dopamin 3-5 μg/kg/phút cho người nặng 50 kg truyền với glucose 5%

4.2. Suy thận cấp thực thể:

Ở giai đoạn thiểu niệu, hoặc ngay ngày đầu vô niệu, có ứ nước ngoại bào thì dùng:

Furosemid (Laxis, Lasilis) mỗi lần 120-160mg, tiêm tĩnh mạch mỗi 3-4 giờ, liều tối đa có thể đến 1000mg- 1500mg/24 giờ nhằm chuyển thể vô niệu sang thể đái nhiều

Ở giai đoạn vô niệugiảm muối nước, ăn lạt. Lượng nước kể cả dịch truyền và uống mỗi ngày không quá 700ml ở người 50 kg.

Nếu có tăng K máu:

Loại bỏ thức ăn chứa K

Sử dụng thuốc:

+Dung dịch glucose 20 % 500ml +20 đv Insulin truyền tĩnh mạch nhanh từ 60-90 phút

+Resine trao đổi Cathion như Resonium, Kayexalat (trao đổi 1-2mmol K⁺/g resine ): 10-15 x 2-3 la6n2 /ngay2

+Clorua calci 10% 5-10 ml tiêm tĩnh chậm 3-5 phút, khi cấp cứu với điện tim có bloc xoang nhĩ, QRS giãn rộng hoặc K>7mEq/l

+Dung dịch kiềm 14‰ cứ 5 phút thì truyền 44 mmol, nếu bệnh phù và tăng huyết áp thì dùng loại kiềm ưu trương 4,2 % tĩnh mạch chậm

+Những thuốc kích thích ß2 adrenergique: như sabutamol, làm vận chuyển kali vào nội bào

4.3. Điều trị toan chuyển hoá:

-Truyền tĩnh mạch Bicarbonat đẳng trương 1,4 g % hoặc trong trường hợp cần thiết sử dụng loại đậm đặc 4,2%,8,4%.

4.4 Chỉ định lọc máu trong suy thận khi:

-Urê máu > 30mmol/l

-Creatinine máu > 500µmol/L

-Kali máu > 6mmol/l

-Dự trữ kiềm <15 mmol/l

Tài liệu tham khảo:

Brenner and Rector (2014), The Kidney. 10^th edition

Comprehensive Clinical Nephrology 5^th Edition

Harrison’s Principles of Internal Medicine 18^th edition

Washington Manual of Medical Therapeutics. 35^th Edition

Phạm Văn Bùi, Sinh lý bệnh – Các bệnh lý thận – niệu . Nhà xuất bản y học.

Trần Thị Bích Hương, Trương Văn Việt, Phạm Thị Chài (2002). Thận học căn bản. Bệnh viện Chợ Rẫy.

Võ Tam (2008), Bệnh học thận, Đại học y dược Huế.

Trần Văn Chất (2008). Bệnh thận. Bệnh viện Bạch Mai. Nhà xuất bản y học