Chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng

YKHOA247.com xin giới thiệu Chẩn đoán và điều trị ung thư đại trực tràng. Bạn đọc có thể xem online tại file bên dưới.

Ung thư đại trực tràng 485 Chương 29. Xuất độ tăng nhanh sau tuổi 45-50. Xuất độ chuẩn theo tuổi là 50,5 ở nam và 37 ở nữ. Bệnh thường gặp ở các nước có kinh tế phát triển. Bệnh có liên quan đến yếu tố môi trường. Chủ yếu liên quan đến chế độ ăn nhiều năng lượng, nhiều thịt đỏ, ăn nhiều chất béo bão hòa, uống nhiều rượu. Ngoài ra, bệnh còn liên quan đến hút thuốc lá, ít vận động, béo phì. Yếu tố có lợi là dùng vitamin chống oxy hóa, ăn nhiều rau trái cây, dùng các loại kháng viêm non-steroid. Gia đình có người bị ung thư đại tràng, hội chứng đa polyp có tính gia đình, hội chứng di truyền không đa polyp, làm gia tăng tỉ lệ mắc bệnh. Cơ chế sinh bệnh liên quan đến biến đổi của gen APC, và các gen ức chế bướu p53 và SMAD. Đột biến gen APC, là một gen đè nén bướu, có liên quan đến hội chứng đa polyp có tính gia đình. Các gen đè nén bướu khác như gen p53, SMAD-2, SMAD4, TGF-ß RII, NF-1, DCC cũng bị đột biến cũng được phát hiện trong ung thư đại trực tràng. Bên cạnh đó, có sự xuất hiện của các gen sinh ung như K-ras, N-ras, PIK3C, ß-catenin, sự khuếch đại của các gen HER2/neu, c- myc, myb. Ngoài ra, COX-2 cũng gia tăng hoạt động. Ba nhóm nguy cơ chính: (1)Nguy cơ trung bình: chủ yếu do chế độ ăn, tầm soát bằng thử máu trong phân sau 45-50 tuổi, khám trực tràng hay nội soi nếu có chỉ định. (2)Nguy cơ cao: tiền sử viêm ruột kéo dài, tiền căn gia đình bị ung thư đại trực tràng hay bệnh polyp tuyến. Tầm soát bằng nội soi đại trực tràng mỗi 5 năm sau 40 tuổi. (3)Nguy cơ rất cao: bệnh đa polyp di truyền hay hội chứng di truyền không đa polyp. Nội soi đại trực tràng từ 10-12 tuổi, mỗi 1-2 năm một lần. Ung thư xâm lấn thành ruột theo chiều sâu, gieo rắc ổ bụng, xâm lấn các cơ quan lân cận hay gây biến chứng thủng ruột. Di căn hạch bạch huyết theo các hạch cạnh đại trực tràng, hạch trung gian, và hạch chính rồi về hạch cạnh động mạch chủ bụng. Ung thư trực Bài Giảng Ung Bướu Học 486 tràng giữa và dưới ngoài dẫn lưu bạch huyết theo bó mạch trĩ trên hướng lên trên còn có thể hướng ra ngoài về bó mạch chậu và ra hướng bẹn. Di căn xa theo đường máu thường đến gan, phổi, có thể đến xương sống. Hạch trên đòn trái có thể bị di căn. Thường do khám tầm soát hay do đi khám một bệnh khác của đại trực tràng. Triệu chứng thường gặp là xuất huyết tiêu hóa dưới, thay đổi thói quen ruột, đau bụng, sụt cân, thay đổi khẩu vị, chán ăn, mệt mỏi. Thường do bệnh đã có biến chứng như tắc ruột, thủng ruột, di căn làm ảnh hưởng đến chức năng cơ quan. Triệu chứng tắc ruột thường xuất hiện trong trường hợp bướu ở đại tràng sigma hay đại tràng trái. Khám lâm sàng có thể sờ chạm khối bướu, thường do khối bướu to hoặc xâm nhiễm da, có máu trong trực tràng (thường ở đại tràng trái hay trực tràng). Khối bướu ở trực tràng có thể được sờ thấy qua thăm trực tràng, có thể có máu tươi (bướu ở đại tràng trái hay trực tràng) hoặc phân đen theo găng (bướu ở đại tràng phải). Hạch trên đòn trái to, gan to, vàng da, triệu chứng ở phổi khi có di căn. Triệu chứng thiếu máu cũng thường gặp nhất là trường hợp ung thư ở đại tràng phải. Xét nghiệm cho thấy thiếu máu thiếu sắt, thay đổi điện giải và chức năng gan. CEA tăng giúp cho việc theo dõi kết quả điều trị và tái phát. Nội soi đại trực tràng kết hợp sinh thiết và Xquang đại tràng cản quang là hai phương pháp chính để chẩn đoán bệnh. Nội soi giúp đánh giá sang thương, kèm theo bấm sinh thiết, ngoài ra, còn giúp đánh giá phần niêm mạc còn lại của đại tràng (các polyp, các ổ viêm, các sang thương ác tính khác, túi thừa), biến chứng thủng ruột dưới 1%. Xquang đại tràng cản quang giúp định vị được sang thương trên khung đại tràng, Xquang cho các hình ảnh khuyết thuốc hay đọng thuốc trên khung đại tràng, ngoài ra, Xquang còn giúp khảo sát đại tràng trong trường hợp ống soi không đưa qua được chỗ hẹp. Siêu âm qua đầu dò nội soi giúp đánh giá độ xâm lấn sau của bướu, đối với trực tràng đánh giá chính xác T 75-95%, N 62-83%. CT scan có vai trò tương tự siêu âm bụng. Kỹ thuật nội soi ảo bằng CT scan hiện nay đang được nhiều nơi nghiên cứu. MRI đánh giá T trong ung thư trực tràng chính xác 80%. PET scan không được chỉ định thường quy, xét nghiệm này thường được chỉ định cho các trường hợp phân biệt sẹo mổ với sang thương tái phát, di căn gan đơn ổ và đa ổ, và khi có những di căn ngoài gan. X Quang ngực đánh giá di căn phổi và siêu âm bụng chủ yếu để đánh giá Ung thư đại trực tràng 487 tình trạng di căn trong ổ bụng (gan, buồng trứng). Carcinôm tuyến và carcinôm tuyến tiết nhầy chiếm 90-95% các trường hợp. Các dạng giải phẫu bệnh ít gặp như carcinôm tế bào gai, carcinôm không biệt hóa, carcinoid, sarcôm và lymphôm. Carcinôm đại trực tràng gặp ở trực tràng 45% các trường hợp, 25% ở đại tràng sigma và 30% ở các phần còn lại. Giai đoạn TNM. Xâm nhiễm mạch máu hay bạch huyết. Loại mô học carcinôm tế bào nhẫn hay tế bào nhỏ và carcinôm nhầy. CEA tăng. Dạng đại thể của bướu. Tắc ruột hay thủng ruột. Tiểu đường. Chỉ số BMI lớn. Xâm nhiễm quanh thần kinh. Bướu MSI-H, mất đoạn 18q. Giai đoạn I tỉ lệ sống còn 5 năm 90%. Giai đoạn II tỉ lệ sống còn 5 năm 70%. Giai đoạn III tỉ lệ sống còn 5 năm 39%- 40%. Giai đoạn IV tỉ lệ sống còn 5 năm dưới 5%. Bảng 1. Phân độ TNM. T: Bướu nguyên phát Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 T4a T4b Không đánh giá được bướu nguyên phát. Không có bằng chứng bướu nguyên phát. Carcinôm tại chỗ (bướu ở lớp biểu mô chưa xâm lấn màng đáy) Bướu xâm lấn lớp dưới niêm mạc. Bướu xâm lấn lớp cơ. Bướu vượt qua lớp cơ đến lớp dưới thanh mạc hay đến mô không có thanh mạc quanh đại tràng hoặc trực tràng. Bướu xâm lấn trực tiếp các cơ quan hay các cấu trúc lân cận hoặc làm thủng phúc mạc tạng. thủng phúc mạc tạng xâm lấn trực tiếp các cơ quan hay các cấu trúc lân cận N: Hạch vùng Nx No N1 N1a N1b N1c N2 N2a N2c Không đánh giá được hạch vùng. Không di căn hạch vùng . Di căn 1 ” 3 hạch vùng 1 hạch 2 – 3 hạch nốt vệ tinh dưới thanh mạc, không có hạch vùng Di căn = 4 hạch vùng 4 ” 6 hạch = 7 hạch M: Di căn xa Mo M1 M1a M1b Không di căn xa Có di căn xa một cơ quan nhiều hơn một cơ quan hay phúc mạc Bài Giảng Ung Bướu Học 488 Bảng 2. Xếp giai đoạn. 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 A A T2 N0 M0 B1 II A T3 N0 M0 B B2 II B T4a N0 M0 B B3 II C T4b N0 M0 B B3 III A T1-2 T1 N1 N2a M0 C C1 III B T3-4a T2-3 T1-2 N1 N2a N2b M0 C C1-C2 III C T4a T3 T4b N2 N2b N1-2 M0 C C2-C3 IVA IVB Bất kỳ T Bất kỳ T Bất kỳ N Bất kỳ N M1a M1b D D C1= T2 N1; T2 N2. C2= T3 N1; T3 N2. C3= T4 N1; T4 N2. MAC: – UNG THƯ ĐẠI TRÀNG Đối với bướu nguyên phát, mục tiêu của phẫu thuật là nhằm kiểm soát các biến chứng như thủng tuột, tắc ruột, xuất huyết và đau. Mục tiêu này nên được thực hiện ngay cả trong trường hợp đã có di căn xa. Trong trường hợp có di căn đơn ổ ở gan và phổi, thì khả năng kiểm soát bằng phẫu thuật lên đến 35%. Trước khi phẫu thuật phải lưu ý đến tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận của bệnh nhân. Chuẩn bị ruột nên thực hiện trước phẫu thuật 1-2 ngày. Kháng sinh dự phòng đối với vi khuẩn ưa khí và vi khuẩn kỵ khí, phác đồ thường dùng là cephalosporin thế hệ 2-3 và metronidazole hoặc ciprofloxacine và metronidazole, thực hiện trước khi mổ 1-2 giờ. Có thể điều trị dự phòng huyết khối trong các phẫu thuật lớn. Phẫu thuật triệt để cắt đại tràng thành khối và mạng hạch bạch huyết tại nguyên ủy của bó mạch nuôi đầu tiên, ngoài ra có thể cắt thêm cơ quan bị bướu xâm lấn. Diện cắt cách bướu tối thiểu 5 cm. Nạo hạch thành khối từ nguyên ủy của mạch máu nuôi, phải khảo sát ít nhất 12 hạch, nếu hạch nằm ngoài khối cắt bỏ mà nghi ngờ thì nên được sinh thiết hoặc lấy đi. Phẫu thuật cắt nguyên khối tăng tỉ lệ sống còn. Nếu có nhiều sang thương ác tính có thể xét đến chỉ định cắt toàn bộ đại tràng. Phẫu thuật bao gồm cắt đoạn ruột chứa bướu và mạc treo với mạch máu nuôi và mạch bạch huyết (Hình 1). Phẫu thuật “cách ly không đụng tới” không làm giảm di căn xa, tuy nhiên nếu cột lòng đại tràng trước khi bóc tách làm giảm tái phát miệng nối. Đối với trường hợp ung thư đại tràng phải (manh tràng và đại tràng lên) phẫu Ung thư đại trực tràng 489 thuật thường là cắt từ phần cuối hồi tràng đến giữa đại tràng ngang (phẫu thuật cắt đại tràng phải). Đại tràng góc gan thường được cắt từ phần cuối hồi tràng đến đại tràng xuống (đến góc trái). Ung thư đại tràng ngang, nếu lan về bên phải, cắt từ phần cuối hồi tràng đến đại tràng xuống, các trường hợp còn lại cắt đại tràng ngang (bao gồm cả hai góc đại tràng). Ung thư đại tràng góc lách, phẫu thuật cắt từ góc phải đến đoạn đại tràng sigma ” trực tràng (phẫu thuật cắt đại tràng trái mở rộng). Ung thư đại tràng xuống, phẫu thuật cắt đại tràng trái, cắt từ góc trái đến hết đại tràng sigma (đến đoạn đầu của trực tràng). Ung thư đại tràng sigma, cắt đại tràng xuống cho đến trực tràng. Phẫu thuật qua nội soi ổ bụng cho mang lại kết quả sống còn tương đương với phẫu thuật mở, tỉ lệ kiểm soát tại chỗ cũng tương tự. Phẫu thuật được chỉ định dựa vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, bệnh chưa lan đến trực tràng, trong ổ bụng ít có xơ dính, bướu chưa tiến xa tại chỗ, chưa có di căn xa, chống chỉ định trường hợp có tắc ruột hay thủng ruột. Phẫu thuật cắt niêm mạc qua nội soi bao gồm cắt bỏ sang thương và một phần niêm mạc được áp dụng cho các trường hợp polyp và một số trường hợp giai đoạn I (diện cắt phải được đánh giá đầy đủ sau đó). Nếu chức năng gan còn tốt, ổ di căn khu trú, đơn độc có thể thực hiện phẫu thuật cắt gan. Một số trường hợp có thể xét chỉ định làm thuyên tắc động mạch. Tương tự như trên, nếu tổng trạng cho phép, chức năng hô hấp còn tốt, ổ di căn phổi còn khu trú, chúng ta có thể xét chỉ định cắt phổi. Phẫu thuật được chỉ định cho các trường hợp quá khả năng phẫu thuật hoặc trong trường hợp có biến chứng tắc ruột không thuận lợi cho phẫu thuật tận gốc. Phẫu thuật thường là mở hậu môn nhân tạo đoạn trên bướu hoặc nối tắc qua đoạn ruột bị tắc do bướu. Bài Giảng Ung Bướu Học 490 Hình 1. (A) Phẫu thuật trường hợp ung thư hồi manh tràng ” đại tràng lên; (B) Phẫu thuật trường hợp ung thư đại tràng góc gan; (C) Phẫu thuật trường hợp ung thư đại tràng xuống; (D) Phẫu thuật trường hợp ung thư đại tràng sigma đoạn đầu và giữa; (E) Phẫu thuật trường hợp ung thư đại tràng sigma – trực tràng; (F) Phẫu thuật tận gốc hơn trường hợp ung thư đại tràng sigma ” trực tràng. Ung thư đại trực tràng 491 Phác đồ hóa trị thường dùng là 5- FU/leucovorin. Fluropyrimidine uống (capecitabine) có hiệu quả ít nhất cũng bằng 5-FU/leucovorin. Có nhiều phác đồ FOLFOX (oxaliplatin, leucovorin, 5-FU) như FOLFOX 4, FOLFOX 6. Phác đồ CapeOX (capecitabine, oxaliplatin) cũng được sử dụng như một phác đồ FOLFOX. Phác đồ FOLFIRI (irinotecan, leucovorin, 5-FU) cũng được chỉ định trong trường hợp bệnh tiến xa tại chỗ tại vùng hoặc khi có di căn xa. Phác đồ FOLFOXIRI (oxaliplatin, irinotecan, leucovorin, 5-FU) bước đầu được chỉ định trong một số trường hợp. Cetuximab là kháng thể đơn dòng kháng phần ngoại bào của thụ thể tăng trưởng biểu mô (EGFR). Thuốc thường được sử dụng kèm với irinotecan. Panitumumab cũng là một kháng thể đơn dòng kháng thụ thể tăng trưởng biểu mô (EGFR) cũng được sự dụng trong ung thư đại tràng. Xét nghiệm tìm đột biến gen KRAS và BRAF được các trung tâm lớn thực hiện nhằm dự đoán khả năng đáp ứng của bệnh với các kháng thể. Bevacizumab là kháng thể người kháng yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGR). Thuốc được sử dụng kèm theo phác đồ 5FU/leucovorin hoặc FOLFOX hoặc FOLFIRI hoặc CapeOX. Xạ trị phải bao gồm nền bướu được xác định bằng hình ảnh học trước phẫu thuật hoặc bằng clip được đánh dấu trong khi phẫu thuật. Liều xạ từ 45-50 Gy, xem xét việc nâng liều tại chỗ nếu diện cắt còn bướu hoặc quá gần bướu, liều tại ruột non nên dưới 45 Gy, hóa xạ đồng thời với 5-FU có thể làm nâng hiệu quả điều trị. Xạ trị trong ổ bụng có thể được chỉ định trong các trường hợp T4 hoặc tái phát. Các kỹ thuật xạ trị sát hợp mô đích, xạ trị điều biến cường độ đang được nghiên cứu. Polyp nhỏ, có cuống, carcinôm tại chỗ và giai đoạn I được cắt hoàn toàn qua nội soi và một phần niêm mạc bình thường. Điều trị phẫu thuật cắt đoạn đại tràng nếu diện cắt nghi ngờ. Polyp không có cuống hoặc có kích thước lớn thì không nên cắt bỏ qua nội soi mà nên sinh thiết nhiều mảnh. Nếu polyp quá lớn thì nên cắt qua phẫu thuật. Phẫu thuật thường là cắt đoạn đại tràng. Trường hợp không có tắc ruột, thực hiện phẫu thuật cắt đại tràng kèm theo toàn bộ hạch vùng thành nguyên khối. Trường hợp có tắc ruột, có thể thực hiện phẫu thuật tận gốc một thì hay phẫu thuật tạm bợ giải quyết tắc ruột trước sau đó sẽ phẫu thuật tận gốc thì hai. Chỉ định hóa trị hỗ trợ cho giai đoạn II còn tranh cãi. Phác đồ thường dùng là 5-FU/leucovorin hoặc capecitabine. Một số tác giả đề nghị hóa trị hỗ trợ cho các trường hợp giai đoạn II, bướu T4 hay có biến chứng thủng tắc ruột, hay một số yếu tố khác như mức CEA, mô học grad 3-4, xâm lấn khoang lympho mạch máu, có ít hơn 12 hạch được khảo sát. bướu MSI-H, mất NST 18q. Hóa trị hỗ trợ được chỉ định cho giai đoạn III. Phác đồ thường dùng là 5- FU/leucovorin hoặc capecitabine. Bài Giảng Ung Bướu Học 492 FOLFOX và FOLFIRI cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn. Trường hợp bướu không cắt được tổng trạng còn tốt, bệnh nhân có thể hóa trị bằng phác đồ FOLFOX hoặc FOLFIRI hoặc CapeOX có thể kèm theo bevacizumab hoặc cetuximab. Trường hợp bướu tiến triển lần thứ nhất, nếu sử dụng FOLFOX trước đó thì thay bằng FOLFIRI và ngược lại, có thể sử dụng thêm panitumumab. Bướu tiến triển lần thứ hai, điều trị bằng cetuximab kết hợp với irinotecan. Ngoài các lựa chọn trên, hóa trị bước một có thể sử dụng phác đồ 5-FU/leucovorin kèm bevacizumab, bước hai sử dụng FOLFOX hoặc FOLFIRI hoặc CapeOX, tiếp theo có thể sử dụng irinotecan, cetuximab, và bevacizumab. Gần đây nhất, phác đồ FOLFOXIRI được sử dụng để hóa trị bước một cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật được. Trường hợp tổng trạng bệnh nhân quá yếu, có thể hóa trị 5-FU/leucovorin hoặc capecitabine có thể kèm theo bevacizumab, hoặc chỉ điều trị bằng cetuximab. Có chỉ định xạ trị đối với trường hợp T4 N0 và T4 N1 đã được cắt bướu toàn phần, nhưng không thực hiện được nếu bướu nằm ở đoạn đại tràng di động hoặc nằm gần thận. Bệnh nhân ung thư đại trực tràng có nhiều khả năng di căn gan, phổi. Nguyên tắc điều trị là cố gắng phẫu thuật triệt để hoặc kết hợp hóa trị tân hỗ trợ rồi đánh giá khả năng phẫu thuật. Trường hợp di căn gan, có thể cắt đại tràng và cắt di căn gan hay hóa trị tân hỗ trợ (phác đồ FOLFOX hay FOLFIRI hay CapeOX có thể kèm theo bevacizumab hay cetuximab kéo dài 2-3 tháng) sau đó phẫu thuật. Nếu di căn gan không cắt được, có thể cắt đại tràng làm sạch, hóa trị, sau đó đánh giá lại khả năng cắt khối di căn. Trường hợp di căn phổi đơn độc, cắt đại tràng và cắt nốt di căn ở phổi. Di căn phổi đa ổ, có thể cắt đại tràng làm sạch sau đó hóa trị phác đồ FOLFOX hay FOLFIRI có thể kết hợp bevacizumab, đánh giá lại khả năng phẫu thuật sau hóa trị. Trong các trường hợp không thể phẫu thuật đối với di căn xa, chỉ có thể điều trị hóa trị triệu chứng, chăm sóc giảm nhẹ, phẫu thuật tạm bợ như mở đại tràng ra da, nối tắc, đặt nòng thông. Hóa trị với các phác đồ tương tự như bệnh nhân không mổ được giai đoạn II, III. UNG THƯ TRỰC TRÀNG Phẫu thuật qua hậu môn có thể thực hiện trong một số ít trường hợp bướu nằm ở đoạn cuối của trực tràng. Phẫu thuật dùng van Pratt hay van Parks để bộc lộ bướu. Phẫu thuật thường dùng dao điện cắt cách rìa bướu khoảng 1 cm, lấy hết chiều dày của trực tràng, đến lớp mỡ quanh trực tràng, rìa diện cắt phải được đảm bảo là không còn bướu (Hình 2). Phẫu thuật qua xương cụt, phẫu thuật cắt sau Kraske, cắt bỏ S4 và xương cụt, bộc lộ trực tràng (Hình 3). Chỉ định cho các trường hợp bướu lớn hơn, nằm ở đoạn trên của trực tràng. Diện cắt quanh bướu phải bảo đảm trên 1 cm. Vi phẫu nội soi qua hậu môn (Transanal Endoscopic Microsurgery – Ung thư đại trực tràng 493 TEM), phẫu thuật cắt rộng đối với những sang thương nhỏ nằm ở đoạn cao của đại tràng. Phẫu thuật phải đảm bảo bờ mức phẫu thuật, diện cắt dưới cách bướu tối thiểu 2cm, đầu trên cách bướu trên 5 cm. Cột bó mạch trong ung thư trực tràng tại vị trí của động mạch trực tràng trên. Phẫu thuật có thể bao gồm nạo hạch chậu hai bên khi nghi ngờ di căn hạch chậu. Phẫu thuật có thể thực hiện qua nội soi. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME – total mesorectal excision) là kỹ thuật giúp cải thiện tỉ lệ sống còn không bệnh lẫn tỉ lệ sống còn toàn bộ nếu so sánh với việc bóc tách bằng tay như trước đây. Phẫu thuật đi vào khoảng vô mạch, bóc tách bằng dao giữa lớp cân Waldeyer và trực tràng, bảo đảm sự toàn vẹn của cân mạc, bảo tồn kinh thần thực vật hạ vị, lấy ít nhất 5-6 cm mạc treo bên dưới bướu (Hình 4). Hình 2. Phẫu thuật cắt bướu qua hậu môn Bài Giảng Ung Bướu Học 494 . Hình 3. Phẫu thuật Krase. Bướu đoạn trên có thể thực hiện phẫu thuật cắt trước, nối ruột kiểu tận ” tận, hoặc tận ” bên (sau khi đã tạo hình túi trực tràng hình chữ J). Có hai loại phẫu thuật bao gồm phẫu thuật cắt trước cao và phẫu thuật cắt trước thấp. Phẫu thuật được gọi là cắt trước thấp nếu sau khi cắt, miệng nối trực tràng nằm bên dưới ngách trực tràng-bàng quang. Đối với đoạn giữa có thể áp dụng phẫu thuật cắt trước thấp với sự hỗ trợ của máy khâu nối ruột. Một số ít trường hợp, bướu đoạn thấp lan rộng, khả năng tái phát cao, chúng ta có thể áp dụng phẫu thuật Hartmann kinh điển, sau khi cắt đoạn trực tràng, đưa đầu trên ra ngoài làm hậu môn nhân tạo và đóng đầu dưới lại. Bướu đoạn dưới phẫu thuật tiêu chuẩn là phẫu thuật Miles, phẫu thuật cắt trọn trực tràng và hậu môn qua đường mổ ở bụng và đường mổ ở tầng sinh môn. Hiện nay, phẫu thuật Miles được chỉ định cho các trường hợp bướu xâm lấn cơ vòng hậu môn hoặc nằm quá gần cơ vòng (Hình 5). Ngoài ra, chúng ta có thể sử dụng phẫu thuật Parks, nối đại tràng với hậu môn tại đường lược nhờ có dụng cụ vén hậu môn, để bảo tồn cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn. Bướu xâm lấn thành sau âm đạo, thực hiện phẫu thuật tận gốc mở rộng lấy hết thành sau của âm đạo. Trường hợp bướu chỉ xâm lấn tiền liệt tuyến, có thể phẫu thuật cắt trực tràng và tiền liệt tuyến nguyên khối. Đoạn chậu toàn phần trong trường hợp bướu xâm lấn rộng đến các cơ quan lân cận như bàng quang, tiền liệt tuyến. Phẫu thuật không cải thiện tiên lượng sống nhưng giúp cải thiện kiểm soát tại chỗ tại vùng cho các trường hợp bướu lớn. Ung thư đại trực tràng 495 Hình 4. Phẫu thuật TME. Hình 5. Độ rộng của phẫu thuật Miles. Trong trường hợp không thể thực hiện phẫu thuật tận gốc, chúng ta cần phải mở đại tràng ra da để làm hậu môn nhân tạo. Trong các trường hợp tắc ruột, chúng ta cũng có thể làm hậu môn nhân tạo tạm thời, sau đó sẽ thực hiện phẫu thuật tận gốc thì hai. Trường chiếu xạ trị phải bao gồm bướu và nền bướu, với rìa cách bướu 2-5 cm, hạch trước xương cùng, hạch chậu trong, hạch chậu ngoài (trường hợp T4), và hạch bẹn (xâm lấn hậu môn). Liều xạ thường là 45-50 Gy. Trường hợp bướu không cắt được, xạ trị với liều trên 54 Gy. Đối với điều trị hỗ trợ, hóa xạ đồng thời tiền phẫu hiệu quả hơn xạ trị tiền phẫu đơn thuần. Giúp tăng tỉ lệ kiểm soát tại chỗ, bảo tồn cơ thắt, và giảm độc tính ở ruột do xạ. Hóa xạ đồng thời hậu phẫu áp dụng cho trường hợp chưa hóa xạ tiền phẫu. Hóa chất thường được sử dụng là 5-FU truyền liên tục 5-7 ngày. Bài Giảng Ung Bướu Học 496 Hóa trị sau mổ trường hợp trước đó đã hóa xạ đồng thời, chọn lựa phác đồ 5-FU±leucovorin 3-4 chu kỳ. Trường hợp sau mổ chưa có điều trị tân hỗ trợ, hóa trị với các phác đồ 5-FU/leucovorin, FOLFOX, hoặc capecitabine. Phẫu thuật tại chỗ qua ngã hậu môn cho bướu T1, một vài trường hợp T2, cách bờ hậu môn <8 cm, kích thước <3 cm, chiếm <40% chu vi thành ruột, biệt hóa từ trung bình trở lên, không xâm nhiễm mạch máu lymphô. Sau phẫu thuật, trường hợp cắt bướu tại chỗ T2 và cả T1 nếu có yếu tố tiên lượng xấu như xâm nhiễm mạch máu - lymphô, diện cắt còn bướu, bướu biệt hóa kém phải được xạ trị hoặc hóa xạ đồng thời, có thể xạ trị trong lòng trực tràng. Nếu không xạ trị thì phải thực hiện phẫu thuật tận gốc. Trong giai đoạn này, nếu không thuận lợi, chúng ta thực hiện phẫu thuật tận gốc ngay từ đầu. Trường hợp bướu T3, hoặc có di căn hạch có thể điều trị bằng hóa xạ đồng thời với 5-FU trước mổ, sau đó sẽ phẫu thuật tận gốc. Sau phẫu thuật tận gốc sẽ được hóa trị hỗ trợ bằng phác đồ 5- FU/leucovorin hoặc FOLFOX hoặc capecitabine. Ngoài ra, có thể chọn lựa phẫu thuật tận gốc đầu tiên, hóa trị kèm với hóa xạ đồng thời sau mổ. Trường hợp bướu T4 hoặc không thể phẫu thuật được, tiến hành hóa xạ đồng thời trước mổ, phẫu thuật sau đó nếu có thể. Cho dù có phẫu thuật được hay không, vẫn tiến hành hóa trị sau đó. Trường hợp bệnh nhân không thể phẫu thuật được, thực hiện các phác đồ hóa trị tương tự như ung thư đại tràng. Điều trị tùy thuộc vào khả năng cắt bướu, có triệu chứng hay không. Số lượng ổ di căn, và khả năng phẫu thuật đối với ổ di căn. Nếu thuận lợi, thực hiện phẫu thuật tận gốc và cắt ổ di căn ngay thì đầu. Sau mổ, thực hiện hóa trị và hóa xạ đồng thời hỗ trợ. Bên cạnh đó, chúng ta có thể hóa trị tiền phẫu bằng FOLFOX hoặc FOLFIRI hoặc CapeOX, có thể kèm theo bevacizumab hoặc cetuximab, sau đó đánh giá lại khả năng phẫu thuật. Hóa xạ đồng thời được chỉ định sau đó cho dù có phẫu thuật được hay không. Ngoài ra, có thể hóa xạ đồng thời tiền phẫu sau đó xét chỉ định phẫu thuật. Hóa trị hỗ trợ được chỉ định sau mổ. Trường hợp bệnh nhân tổng trạng yếu, di căn lan tràn, điều trị chủ yếu bằng hóa trị và phẫu thuật tạm bợ. Xạ trị tạm bợ hiệu quả kém, chủ yếu là giảm đau và cầm máu. Trường hợp tái phát tại chỗ, nếu chưa có xạ trị trước đó, có thể xạ trị tạm bợ cho bệnh nhân. Nếu còn có thể phẫu thuật được thì tiến hành phẫu thuật đoạn chậu. Trường hợp có di căn xa, điều trị bằng hóa trị triệu chứng.