Chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp ở trẻ em

CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP Ở TRẺ EM.

Tầm quan trọng của vấn đề ngộ độc cấp

Ngộ độc cấp (NĐC) là một tình huống cấp cứu khá thường gặp, chiếm 2 – 5% tổng số bệnh nhân vào cấp cứu và tỷ lệ này có xu hướng ngày một tăng .

Tỷ lệ tử vong còn rất cao, có loại tử vong đến 20%, thậm chí 70%.

Vì đây là những rối loạn chức năng cấp tính nên nếu được chẩn đoán và xử trí tốt thì ta có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tàn tật.

Dịch tễ học

Tuổi : Thường xảy ra ở trẻ dưới 5 tuổi ( khoảng 80% ) mà tuổi thường gặp từ 1 tuổi ½ đến 3 tuổi.

Nơi ngộ độc : Đa số các ngộ độc trẻ em xảy ra tại nhà (trên 80%).

Tác nhân gây ngộ độc : Ngộ độc do thuốc ở trẻ em gần như ở nước nào trên thế giới cũng chiếm đa số, mà đặc biệt ở nước ta, các loại thuốc gây ngộ độc cho trẻ em thường gặp là : Thuốc kháng Histamine, á phiện, thuốc ngủ, thuốc nhỏ mũi (Naptazoline), thuốc hạ nhiệt, thuốc chống đau nhức… kế tiếp là các hóa chất như: Phosphore hữu cơ, chất bay hơi (dầu hôi, dầu xăng), chất ăn mòn (acid, kiềm ), oxyd carbon… Ngoài ra, các chất như thuốc tẩy giặt, các loại vitamines, sắt … và ngộ độc thức ăn cũng thường gặp.

Nguyên nhân : Ngộ độc ở trẻ em dưới 5 tuổi thường do uống lầm thuốc về liều lượng và chủng loại do cha mẹ hay do trẻ tò mò. Ngộ độc ở trẻ em lớn thường do tự tử.

Tần suất : Ở Hoa Kỳ (Maryland) có 80/100.00 trẻ em dưới 5 tuổi ngộ độc thuốc phải nhập viện – trong khi đó 29,5/100.00 trẻ dưới 5 tuổi ngộ độc do chất hóa học dùng trong nhà, trong khi đó ở Anh hằng năm có ít nhất 25.000 trẻ em nhập viện do ngộ độc.

Tỷ lệ tử vong : Thay đổi tùy theo tác nhân gây độc và nhiêu yếu tố khác

Vấn đề chẩn đoán

Cần nghi ngờ ngộ độc cấp (NĐC) khi

Những rối loạn chức năng cấp xảy ra ở một người trước đó khỏe mạnh.

Những rối loạn chức năng cấp xảy ra ở một người đang có vấn đề về tâm lý-tình cảm hoặc có mắc một bệnh mãn tính.

Những rối loạn chức năng xảy ra ở một người trước đó có tiếp xúc với một loại thuốc hay một hóa chất độc.

Chẩn đoán lâm sàng dựa vào

Các triệu chứng lâm sàng đặc thù.

Hỏi bệnh sử : khi hỏi bệnh sử cần lưu ý hỏi về

Hoàn cảnh phát hiện các triệu chứng và diễn biến của các triệu chứng.

Trước đó có tiếp xúc với thuốc, độc chất, thức ăn?

Trước đó có vấn đề về tâm lý, tình cảm?

Có mắc bệnh mãn tính không? Vì mắc bệnh mãn tính có thể là nguyên nhân khiến người bệnh tự tử hoặc là yếu tố thuận lợi gây ngộ độc (vì dùng thuốc điều trị quá liều) và các bệnh mãn tính thuộc thận, tim có thể làm ta phải thay đổi cách điều trị.

Chẩn đoán xác định dựa vào

Xét nghiệm độc chất học : trực tiếp (tìm ra chất độc) hoặc gián tiếp (tìm ra chất chuyển hóa của chất độc hoặc tìm ra sự biến đổi của hoạt chất trong máu). Do đó ta cần chú ý lấy các mẫu nghiệm cần thiết cho chẩn đoán.

Có khi việc chẩn đoán chỉ dựa vào hỏi bệnh + tính chất lâm sàng đặc thù.

Nguyên lý xử trí

Diễn biến sinh lý bệnh chung của NĐC

Nguyên lý thăm khám bệnh nhân NĐC

Từ diễn biến sinh lý bệnh nói trên, chúng ta thấy rằng trong thăm khám bệnh nhân NĐC cần ưu tiên lưu ý 2 điểm :

Đánh giá ngay mức độ rối loạn các chức năng sống.

Đánh giá các chức năng thải độc của cơ thể (thận, gan, mật)ngay tức thì và các ngày tiếp

Thứ tự ưu tiên trong xử trí NĐC

Ưu tiên hàng đầu của điều trị là điều trị triệu chứng.

Ưu tiên hai

Tách rời chất độc với cơ thể.

Điều trị tống độc.

Ưu tiên ba : Điều trị thải độc.

Ưu tiên bốn : Điều trị kháng độc đặc hiệu.

Hưóng dẫn xử trí cụ thể

Ưu tiên 1 : Điều trị triệu chứng

Mục đích :Nhằm chặn đứng và đẩy lùi sự rối loạn các chức năng sống.

Biện pháp và kỹ thuật : Chính là làm tốt các bước A, B, C, D của hồi sức.

(Các kỹ thuật A, B, C, D xin đọc ở bài hướng dẫn tiếp nhận và sơ cứu bệnh nhân cấp cứu).

Ưu tiên 2 : Điều trị tống độc

Mục đích : Để loại trừ những chất độc nào đã tiếp xúc với cơ thể nhưng chưa vào máu.

Biện pháp và kỹ thuật : phụ thuộc vào đường ngộ độc

Trường hợp ngộ độc qua da và niêm mạc

+ Cởi bỏ áo quần vấy CĐ.

+ Rửa sạch bằng nước : nếu là chất độc tan trong mỡ thì có thể rửa bằng xà phòng và nước ấm. Tuyệt đối không rửa bằng chất có tác dụng trung hòa vì phản ứng trung hòa là một phản ứng sinh nhiệt, có thể làm cho da và niêm mạc bỏng sâu hơn gây nên những hậu quả xấu khác (sẹo xấu, thủng niêm mạc).

Trường hợp ngộ độc qua đường hô hấp : Nhanh chóng đưa bệnh nhân ra khỏi khu vực không khí ô nhiễm.

Trường hợp nhiễm độc qua vết cắn, tiêm chích

+ Đặt Garrot bên trên.

+ Hút độc tại chỗ.

+ Chườm lạnh : đối với các chất độc là các men ví dụ : nọc độc rắn, rết…thì khi làm hạ nhiệt độ tại chỗ, tốc độ phản ứng do các men này xúc tác cũng giảm đi.

Trường hợp ngộ độc qua đường tiêu hóa : Đây là đường ngộ độc chính nên chúng ta cần nắm vững các biện pháp và kỹ thuật tống độc là gây nôn, rửa dạ dày và tẩy ruột

+ Gây nôn

— Những tai biến có thể xảy ra khi gây nôn : Sặc chất nôn vào đường thở ; Tổn thương thực quản nặng lên do chất ăn mòn đi qua thực quản lần thứ hai ; Rối loạn chức năng các cơ quan chịu ảnh hưởng của dây X.

— Các chống chỉ định của gây nôn : Hôn mê ; Ngộ độc các chất gây liệt phản xạ thanh hầu (dẫn xuất của dầu hoả, xăng); Ngộ độc các acid, kiềm ;Bệnh nhân có suy tim nặng, có thai non tháng ; Thành bụng quá yếu, bệnh nhân không thể nào nôn hữu hiệu (có bụng báng, thai đã lớn tháng).

— Kỹ thuật gây nôn

Kích thích thành sau họng.

Cho uống một cốc nước muối đậm đặc.

Dùng thuốc

+ Siro d’Ipéca : người lớn : 30 ml; trẻ em : 1ml/kg . Thuốc có kết quả sau 15 –20 phút.

+ Bột Ipéca : người lớn : 1.5 – 2 g; trẻ em : 30 – 50mg/kg.

+ Nalorphine : người lớn 5mg/dưới da hoặc 3mg/tĩnh mạch; trẻ em : 0.04 -0.06 mg/kg/dưới da. Có tác dụng sau 5 phút nếu tiêm dưới da và sau một phút nếu tiêm tĩnh mạch. Sau khi bệnh nhân đã nôn thì phải tiêm 1 liều tương đương Nalorphin dể trung hòa tác dụng của Apomorphine đối với trung tâm hô hấp.

Nên nhớ

Sau thời gian 3 – 20 phút (tương ứng với thời gian thuốc có tác dụng) mà bệnh nhân chưa nôn được thì có thể cho uống lại lần hai. Nếu lần thứ hai không có kết quả thì không cho tiếp nữa mà rửa dạ dày ngay.

Bệnh nhân chỉ nôn hiệu quả khi dạ dày có chất chứa để bóp, do đó cần cho bệnh nhân 100 – 200cc nước trước khi gây nôn.

+ Rửa dạ dày

— Chỉ định : cho mọi trường hợp NĐC qua đường tiêu hóa mà không có chống chỉ định và đặt sonde nhỏ hút dạ dày thử thì thấy còn thức ăn hoặc chất dịch lạ, bất kể thời gian ngộ độc là bao lâu.

— Các tai biến do rửa dạ dày : Sặc chất nôn vào đường thở do trẻ nôn trong khi rửa ; Thủng thực quản, dạ dày do ống sonde vì niêm mạc bị loét sẳn ; Ngộ độc thuốc do sự hấp thu nước rửa vì nước rửa nhược trương, số lượng nhiều và thời gian rửa kéo dài ; Hạ thân nhiệt do nước rửa lạnh quá và rửa kéo dài.

— Các chống chỉ định của rửa dạ dày : Ngộ độc các chất ăn mòn như acid, kiềm, viên thuốc tím ; Hôn mê , nhưng nếu cơ sở có điều kiện đặt nội khí quản mà tốt nhất là loại ống nội khí quản có bóng chèn thì bệnh nhân hôn mê vẫn rửa dạ dày được ; Suy tim và có thai không phải là chống chỉ định.

— Kỹ thuật rửa dạ dày

Nước rửa : ấm (nhiệt độ 37 – 38oC) có pha 4 – 6 gram muối ăn/lít (tương đương một muỗng cà phê muôí bột /lít).

Bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng trái.

Mỗi lần chỉ cho vào dạ dày khoảng 5 – 10 ml/kg dịch rửa để khỏi gây nôn trong khi rửa.

Rút ngắn thời gian nước rửa tiếp xúc với dạ dày bằng cách

++ Chọn ống sonde có cỡ lớn nhất thích hợp.

++ Nâng cao bốc khi cho nước vào.

++ Rút nước ra nhanh bằng máy hút nếu có hoặc hạ bốc xuống thật thấp

Rửa cho đến khi nước rửa sạch.

Phải lấy mẫu nước rửa đầu tiên và sau cùng để làm xét nghiệm độc chất học.

Trước khi rút sonde có thể bơm thuốc xổ hay các chất kháng độc không đặc hiệu qua sonde nếu có chỉ định.

+ Tẩy ruột

— Nguy cơ do tẩy ruột bằng loại thuốc xổ có tác dụng thẩm thấu là gây mất nước điện giải.

— Chống chỉ định : Bệnh nhân có kèm trụy tim mạch, rối loạn nước điện giải nặng ; Trẻ em nhỏ hơn 1 tuổi.

— Biện pháp và kỹ thuật

Cho uống thuốc xổ có tác dụng thẩm thấu

+ Hoặc SO4Mg : 250mg/kg. + Hoặc Magnesium Citrate : 3-4 ml/kg

+ Hoặc SO4Na2 : 250mg/kg. + Hoặc Sorbitol 70% : 5 ml/kg.

+ Hoặc Mannitol 20% x 5ml/kg. + Hoặc Bisacodyl : 0,3mg /kg ( Chú ý truyền bù nước điện giải khi dùng thuốc )

Cho uống thuốc xổ dầu trong trường hợp ngộ độc các chất tan trong dầu như thuốc trừ sâu, các dẫn xuất của dầu hoả… : Paraffin x 5 -10ml/kg/uống.

Ưu tiên 3 : Điều trị thải độc

Mục đích : để đẩy nhanh quá trình đào thải các chất độc đã vào máu.

Biện pháp và kỹ thuật : tùy thuộc vào cách chuyển hóa của chất độc. Chỉ tiến hành một biện pháp điều trị thải độc khi

Biện pháp đó thực sự có tác dụng.

Không có chống chỉ định vì hại nhiều hơn lợi. Mức độ nặng của bệnh đòi hỏi.

Trường hợp chất độc thải qua hô hấp

+ Chẩn đoán dễ vì hơi thở có mùi độc chất.

+ Nếu bệnh nhân nặng thì làm tăng thải độc bằng cách gây tăng thông khí.

+ Kỹ thuật : đặt NKQ rồi cho thở máy với Vt gấp 2 – 3 Vt bình thường hoặc bóp bóng.

Trường hợp chất độc thải qua nước tiểu dưới dạng có hoạt tính

+ Biện pháp : làm tăng bài niệu.

+ Kỹ thuật : trước khi tiến hành các kỹ thuật làm tăng bài niệu, cần phải đánh giá kỹ tình trạng cân bằng nước điện giải, tình trạng tim mạch và chức năng thận của người bệnh.

— Cách một : Dùng thuốc lợi tiểu.

Hoặc Lasix : 3mg/kg/lần/TB -TM. Tiêm lập lại nếu cần.

Hoặc Ethacrynic acid : 1mg/kg/lần/TB – TM. Tiêm lặp lại nếu cần. Chống chỉ định nếu bệnh nhân đang bị mất nước nặng.

Khi dùng thuốc lợi tiểu, phải chú ý chuyền bù lại đủ nước điện giải. Phải hết sức thận trọng khi dùng cho trẻ dưới một tuổi.

— Cách hai : Gây lợi niệu cưỡng bức bằng cách truyền dịch

Chống chỉ định lợi niệu cưỡng bức khi : Trẻ < 18 tháng tuổi ; Có suy tim, cao huyết áp ; Có suy thận.

Theo dõi trong khi truyền dịch : đặt sonde tiểu theo dõi lượng nước tiểu hàng giờ. Nếu thấy nước tiểu < 3ml/kg/giờ và/hoặc thể tích dịch vào nhiều hơn thể tích nước tiểu 10ml/kg thì phải truyền chậm lại hoặc tạm ngừng truyền để tránh quá tải.

Kỹ thuật gây lợi niệu cưỡng bức (LNCB)

LNCB sinh lý

Truyền tổng cộng V = 2 thể tích dịch duy trì.

Loại dịch : Glucose 5% x 500cc NaCl 10% x 10cc

KCl 10% x 5cc

LNCB thẩm thấu trung tính

Truyền luân phiên với tốc độ thích hợp sao cho tổng thể tích dịch truyền/24h = 1.5 – 2 lần V dịch duy trì.

Loại dịch : cho theo thứ tự :

Mannitol 20% : 5ml/kg/PIV trong 30 phút đến 1 giờ.

Glucose 5% x 500cc NaCl 10% x 20cc

KCl 10% x 10cc

LNCB thẩm thấu kiềm tính

Chỉ định : các trường hợp ngộ độc các acid yếu đặc biệt là Gardenal, Aspirine.

Nguyên lý : khi ta truyền Bicarbonate cho bệnh nhân thì huyết tương bị kiềm hóa. Khi HCO3- lọc qua cầu thận sẽ làm kiềm hóa nước tiểu đầu. Trong môi trường kiềm thì phần lớn các độc là acid yếu sẽ ở dạng phân ly (ion hóa). Dạng ion hóa ít được tái hấp thu ở ống thận. Kết quả là sự đào thải qua nước tiểu tăng lên, ta làm tăng số lượng chất độc được lọc bằng LNCB thẩm thấu.

Kỹ thuật gây LNCB thẩm thấu kiềm tính

Cho truyền luân phiên với tốc độ thích hợp sao cho tổng số lượng dịch truyền/24h = 1.5 – 2 V duy trì.

Loại dịch : theo thứ tự lập lại

Bicarbonate natri 14% x 10ml/kg.

Mannitol 20% x 5ml/kg/giờ/PIV trong 1 g.

Glucose 5-10% x 500ml + NaCl 10% x 10ml + KCl 10% x 10ml

Khi truyền, cần theo dõi pH nước tiểu bằng giấy thử để cho thêm Bicarbonate sao cho pH =

7.5 – 8.5. Có thể cho 2 – 3mEq HCO3-/kg mỗi 4 giờ hoặc nhiều hơn nữa nếu cần.

Lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu toan tính

Chỉ định : trường hợp ngộ độc các chất kiềm nhẹ (không ion hóa ở pH 7 mà ion hóa ở pH 6) như Quinine, Amphétamine.

Nguyên lý : giống như lợi niệu cưỡng bức thẩm thấu kiềm tính.

Kỹ thuật gây LNCB thẩm thấu toan tính Cho uống NH4Cl : 75mg/kg/mỗi 6 g.

Kết hợp truyền dịch để gây lợi niệu cưỡng bức

Mannitol 20% x 5ml/kg/PIV trong 1 h.

Glucose 5% x 500ml + NaCl 10% x 20ml + KCl 10% x 10ml

Truyền với tốc độ thích hợp sao cho tổng số lượng dịch/24g = 1.5 – 2 lần V dịch duy trì. Theo dõi pH nước tiểu để cho thêm NH4Cl sao cho pH = 5.5 – 6.5.

(6) Những biện pháp thải độc đặc biệt dành cho các NĐC trầm trọng : (xem phụ lục 4)

Ưu tiên 4 : Điều trị kháng độc

Mục đích : làm bất hoạt hoặc tạo tác dụng đối kháng.

Biện pháp

Dùng chất kháng độc không đặc hiệu

+ Hỗn hợp kháng độc đa năng (antidote universaire) : gồm 1/3 charbon, 1/3 Mg(OH)2, 1/3 tannic acid. Hiện nay không dùng vì ít hiệu quả và độc đối với gan.

+ Than hoạt (charbon végétale): có tác dụng hấp phụ các chất độc sau (chỉ nêu một số chất thông thường)

Aspirin. – Digitalis – Primaquine

Acétaminophène. – Dilantin – Quinine

Atropine. – Morphin – Sulfamide.

Barbiturate. – Muscarin. – Strychnine.

Chlophéniramine – Parathion (P hữu cơ).

Liều charbon : 1 gram/kg bơm vào dạ dày.

+ Tannin : có tác dụng làm kết tủa các alkaloid (các chất độc thực vật phần lớn thuộc họ alkaloid).

+ Nước thuốc tím : có tác dụng ôxy hóa các chất khử nên dùng để rửa dạ dày trong các trường hợp này. Ví dụ : nhiễm độc sắn.

+ Lòng trắng trứng : có tác dụng làm kết tủa các acid và kiềm.

Dùng chất kháng độc đặc hiệu

Việc sử dụng các chất kháng độc đặc hiệu là điều đáng mong muốn nhất trong điều trị NĐC. Nhưng trong thực tế ta nên làm tốt các ưu tiên 1, 2, 3 đã nêu còn đừng quá bận tâm đến vấn đề điều trị kháng độc đặc hiệu mà xem nhẹ các việc trên, bởi vì

+ Chỉ có một số ít chất độc là có chất kháng độc đặc hiệu.

+ Không phải cơ sở nào cũng có sẵn chất kháng độc đặc hiệu.

+ Không phải trường hợp nào ta cũng có thể xác định được ngay bản chất của chất độc . Sau đây là các thuốc kháng độc thông thường

Chất độc

Chất kháng độc

Cách dùng

Phospho hữu cơ	Atropin	Liều tấn công : 0.5 – 5mg/lần/TB-TM. Cho lập lại sau 5 phút cho đến khi có dấu no Atropin. Liều duy trì : là liều tiêm nhắc lại để duy trì bệnh nhân trong tình trạng ngấm Atropin. Cắt Atropin : khi đã giảm liều uống còn 1mg/lần /cách 8 giờ/lần trong 2 ngày mà bệnh nhân vẫn còn dấu ngấm Atropin.
	PAM	30 mg/kg/lần x 4 giờ/lần/TB-TM (nên dùng sớm nếu có).
Sắn	Xanh méthylène Nitrit natri Hyposulfit Na Vitamin B12 Glucose 10%	1 – 2 mg/kg/TM hoặc chuyền TM. Loại 3% x 0.1 – 0.2 ml/kg/lần/TM chậm. Loại 25% x 0.4ml/kg/lần/IV chậm 200 – 400 gamma/kg/lần/TM. Chuyền theo nhu cầu duy trì.
Chất gây Methemoglobi n	Xanh méthylène Vitamin C	2mg/kg/PIV/giờ cho lập lại nếu cần. 20 – 40 mg/kg/TM/lần x 2 – 4giờ/lần.
Thuốc phiện và dẫn xuất	Nalorphin Lorfan	0.005 – 0.01mg/kg/lần/TM-TB, có thể cho lập lại nếu cần.
Atropin (cà độc dược)	Pilocarpin	0.1 – 0.2 mg/kg/lần/tiêm dưới da, lập lại sau 30 phút – 1 giờ nếu cần.
Chất gây giảm Prothrombin	Vitamin K1	4 – 10 mg/kg/TM.
Chì (Cr, Fe, Cu, Zn)	EDTA (ethylen diamin tetra aceti)	10mg/kg/PIV x 1 – 4 lần/ngày x 5ngày.
Kim loại nặng (Hg, Ar, Bi, Au, Fe, Cu, Zn)	BAL (dimercaprol)	2 ngày đầu : 2.5 – 5mg/kg x 4 giờ/lần TB/lần . Ngày thứ 3 : 2.5mg/kg/TB/lần x 2 lần/ngày. Ngày thứ 4 cho đến khi cải thiện : 2.5mg/kg/TB /ngày.
Chloroquin	Diazepam	1mg Diazepam cho 30mg Chloroquin.

Quyết định cho chuyển lên tuyến trên

Tất cả ngộ độc mà nguyên nhân không xác định cần được đánh giá và theo dỏi.

Tất cả ngộ độc có gây nguy cơ trầm trọng cho trẻ ( rối loạn tri giác, nhịp thở, tim mạch…) Cần phải có người nhà hiểu rõ tình trạng ngộ độc đi kèm theo, đồng thời mang chất độc để xác định.

Vấn đề dự phòng nhiễm độc

Dựa vào

Tuyên truyền giáo dục để nhân dân

Ý thức được tầm quan trọng của vấn đề .

Biết cách dự phòng.

Biết rỏ cách sơ cứu ngay tại nhà :

+ Trong trường hợp hít phải khí độc, lập tức đưa nạn nhân ra chỗ thoáng khí, mở rộng cửa. Nếu nạn nhân không thở, giúp thở nhân tạo.

+ Nếu chất độc tiếp xúc da: Cởi hết phần vải có chất độc, dội nhiều nước trong 10 phút trên da. Sau đó rửa bằng xà phòng và nước không chà xát.

+ Nếu chất độc vào mắt: Rửa nhiều nước ( nước ấm, nước muối sinh lý ) bằng ly lớn cách mắt từ 5-10 cm. Lập lại 15 phút sau. Trong khi rủa mắt, đóng mở mắt ( làm nháy mắt ) càng nhiều càng tốt. Không nên cố gắng làm mở mí mắt.

+ Nếu uống chất độc:

— Nếu là thuốc: Không cho bất kỳ chất nào vào miệng cho đến khi gọi trợ giúp y tế.

— Nếu là chất hóa học hay các chất tẩy dùng trong nhà (trừ khi nạn nhân mất tri giác, kinh giật hay không thể nuốt), cần phải cho sữa hay nước uống ngay rồi gọi giúp đỡ y tế để đặt câu hỏi có nên làm gây ói hay không.

Cần để trong nhà Sirop of Ipecae nếu có trẻ em. Nhân viên y tế sẽ giúp hướng dẫn sử dụng.

Quản lý tốt các nguồn độc chất , thuốc .