Chẩn đoán và xử trí suy thai cấp trong chuyển dạ

CHẨN ĐOÁN SUY THAI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trước đây, thuật ngữ suy thai (fetal distress) được dùng để chỉ các trường hợp thai không nhận đủ oxy trong thai kì hay trong quá trình chuyển dạ, thường được phát hiện thông qua nhịp tim thai bất thường. Tuy được sử dụng phổ biến nhưng thuật ngữ suy thai chưa có một định nghĩa rõ ràng nào. Điều này khiến việc chẩn đoán và điều trị trở nên khó khăn hơn, có thể dẫn đến điều trị không phù hợp.

Tuần hoàn tử cung – rau – thai đảm nhiệm việc cung cấp oxy cho thai, nếu vì một nguyên nhân nào đó ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung – rau – thai làm giảm lưu lượng máu đến hồ huyết, hoặc từ gai rau đến thai sẽ làm giảm lượng oxy đến thai và gây suy thai. Hiện tượng này có thể xảy ra trong quá trình thai nghén đặc biệt là khi chuyển dạ. Mức độ thiếu oxy nhiều hay ít, trường diễn hay cấp tính, sẽ ảnh hưởng đến mức độ thai suy và dẫn đến tử vong (Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa, Bộ Y tế 2015”).

Suy thai (Fetal distress) thường bị nhầm lẫn với thuật ngữ sinh ngạt (birth asphyxia), hai thuật ngữ này thường được dùng thay thế cho nhau. Trong khi suy thai là đáp ứng của thai với các tác nhân bất lợi từ môi trường trong tử cung – trong chuyển dạ, thì thuật ngữ ngạt thể hiện chủ yếu là hệ quả của suy thai. Sinh ngạt là tình trạng trẻ không nhận đủ oxy trước, trong hoặc sau khi sinh. Chính vì sự mơ hồ và không chính xác này, Uỷ ban thực hành sản khoa của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo nên thay thế thuật ngữ suy thai (fetal distress) thành tình trạng thai không đáp ứng (non-reassuring fetal status) và không nên tiếp tục sử dụng thuật ngữ sinh ngạt.

Suy thai cấp trong chuyển dạ là một tình trạng thiếu oxy đến thai khi có cơn co tử cung gây toan hóa máu thai, đe dọa đến sự sống và sức khỏe thai nhi. Tình trạng thiếu oxy này có thể để lại những di chứng lâu dài đến sự phát triển tâm lý cũng như vận động của trẻ về sau (Theo giáo trình sản phụ khoa của Đại học Y dược Sài Gòn).

Suy thai cấp thường xảy ra đột ngột trong quá trình chuyển dạ, chiếm tỷ lệ dưới 20% các cuộc đẻ, là nguyên nhân của 1/3 số trường hợp tử vong chu sinh. Khi đã chẩn đoán suy thai cấp tính trong chuyển dạ cần phải lấy thai ra ngay nếu hồi sức thai không kết quả, tùy theo từng điều kiện cụ thể mà có thể lấy thai ra bằng mổ lấy thai hoặc forceps. Theo nghiên cứu của Đỗ Văn Tú tại Khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai năm 2002, tỷ lệ đẻ forceps vì suy thai chiếm 47,6%. Chỉ định mổ vì suy thai cấp tính trong chuyển dạ có xu hướng ngày càng tăng do những tiến bộ trong lĩnh vực gây mê và hồi sức. Suy thai cấp đe dọa sinh mạng, sức khỏe thai nhi và phát triển tinh thần, vận động của đứa trẻ trong tương lai nếu không được phát hiện và xử trí kịp thời, hậu quả rất khó đánh giá vì biểu hiện sau rất nhiều năm ở độ tuổi đi học, do đó việc chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời suy thai cấp rất quan trọng nhằm hạn chế các hậu quả của suy thai gây ra.

Suy thai mãn xảy ra từ từ trong quá trình mang thai, các triệu chứng thường không rầm rộ, tuy nhiên có thể nhanh chóng chuyển thành suy thai cấp khi chuyển dạ.

SINH LÝ BỆNH

Suy thai cấp tính là hậu quả của rối loạn trao đổi khí giữa mẹ và con trong lúc chuyển dạ, làm cho thai bị thiếu oxy. Sự trao đổi này phụ thuộc phần lớn vào tuần hoàn ở hồ huyết và gai rau. Khi cung cấp oxy cho thai giảm đi, thai sẽ khởi động các cơ chế chuyển hoá và tuần hoàn để thích nghi và tồn tại.

2.1. Sinh lý chuyển dạ bình thường.

Cơn co chuyển dạ sinh lý không ảnh hưởng đến huyết động học của tuần hoàn tử cung – rau. Mặc dù, khi cơn co đạt đến cường độ tối đa, lưu lượng máu đến rau có giảm chút ít nhưng khi tử cung hết co thì lưu lượng máu đến rau trở về bình thường. Khi cường độ cơn co > 60mmHg sẽ gây một sự giảm thiểu oxy. Trong giai đoạn nghỉ giữa hai cơn co, sẽ có hiện tượng hồi phục hoàn toàn lượng oxy thiếu hụt.

Do đó, một số yếu tố ảnh hưởng đến cơn co tử cung (cơn co tăng động, tăng trương lực…) sẽ gây ảnh hưởng đến sự tưới máu tử cung – rau thai.

Trong chuyển dạ bình thường, những thông số sinh lý khi theo dõi thai hầu như bình thường (điện tâm đồ, điện não đồ, thăng bằng kiềm toan). Chỉ trong giai đoạn sổ thai với sự gia tăng áp lực đáng kể trong buồng tử cung sẽ ảnh hưởng đến việc trao đổi rau – thai gây tình trạng toan hóa máu.

2.2. Sinh lý chuyển dạ bệnh lý

Trong những điều kiện bệnh lý sẽ dẫn đến tình trạng thiếu oxy với tăng CO2 trong tuần hoàn thai nhi. Tất cả yếu tố làm giảm cung lượng tim người mẹ, giảm nồng độ oxy trong máu mẹ, rối loạn trao đổi tử cung – rau, rối loạn tuần hoàn rau – thai hoặc những bất thường trong sự phát triển của thai nhi đều có thể dẫn đến suy thai trong chuyển dạ. Khi thiếu oxy, thai nhi sẽ hình thành các cơ chế để thích nghi. Sự thay đổi về tim mạch bao gồm sự tái phân bố cung lượng tim, tập trung lưu lượng máu đến các cơ quan quan trọng. Các đáp ứng ngoài tuần hoàn nhằm bảo tồn khả năng sống của tế bào. Nếu sự gián đoạn tuần hoàn tử cung – rau thai nặng và kéo dài thì các cơ chế thích nghi này sẽ bị lấn át, làm gia tăng nguy cơ tổn thương các cơ quan đích.

2.2.1 Thích ứng của hệ tim mạch

Khi thai nhi thiếu oxy, thì có sự tái phân bố cung lượng tim để bảo vệ các cơ quan quan trọng, tăng lượng máu cho não, tim, thượng thận và giảm lượng máu tới hệ tiêu hóa, lách, xương, da, cơ, phổi.

Sự thiếu oxy được nhận biết bởi các receptor hóa học động mạch cảnh, dẫn đến sự gia tăng giải phóng catecholamine làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim thai, co mạch ncoại vi và dồn máu về trung ương. Tuy nhiên, nếu tình trạng thiếu oxy kéo dài thì bản thân cơ tim cũng thiếu oxy, nhịp tim sẽ chậm dần và ngưng đập.

Sư co mạch phổi làm giảm lượng máu đến phổi, giảm áp lực nhĩ trái. Do đó, lưu lượng máu qua lỗ Bortal tăng, tăng độ bão hòa oxy trong buồng thất trái (ưu tiên hướng đến não và cơ tim).

Các nghiên cứu thực nghiệm đã chứng minh, khi thiếu oxy sức cản mạch não giảm đến 50%, làm tăng lượng máu não và đây là cơ chế bù trừ sự thiếu hụt oxy khi suy thai. Nếu sự thiếu oxy trầm trọng và kéo dài, mạch máu não không còn khả năng giãn thì sự cung cấp oxy không đủ cho nhu cầu cần thiết và tổn thương não xảy ra. Mặc dù, sự tái phân bố máu được xem là cơ chế lí tưởng để bảo vệ các cơ quan quan trọng nhưng không phải tất cả trẻ sơ sinh đều có cơ chế thích nghi như nhau. Phelan và cộng sự đã mô tả 14 trường hợp có bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ nhưng lại không có các dấu hiệu ảnh hưởng chức năng các cơ quan còn lại. Tất cả những trẻ này đều tiến triển đến bại não. Người ta cho rằng, ở những trường hợp này, có thể là do không có đủ thời gian để cơ chế thích nghi hình thành, chẳng hạn như: vỡ tử cung, nhịp tim thai giảm kéo dài.

Quá trình giảm lưu lượng máu đến các cơ không chủ yếu làm tăng nguy cơ mắc một số bệnh lý:

Thận được tưới máu ít làm giảm bài tiết nước tiểu. Đặc biệt suy thai nặng có thể gây ra thương tổn thiếu máu ở nhu mô thận.

Ở ruột, thiếu máu nuôi dưỡng đã làm tăng nhu động ruột, làm giãn cơ thắt hậu môn và đẩy phân su vào buồng ối làm cho nước ối lẫn phân su hoặc có màu xanh. Thiếu máu mạc treo ruột là một trong các yếu tố gây viêm ruột hoại tử sau sinh.

Đôi khi có thương tổn chức năng gan gây vàng da sớm với tăng cao bilirubin

gián tiếp và có thể gây rối loạn các yếu tố đông máu.

+ Giảm tưới máu đến da, nên da có thể bị bong.

2.2.2 Thích ứng chuyển hóa

Do sự gián đoạn tuần hoàn tử cung – rau thai, sự trao đổi khí O2 và CO2 qua bánh rau giảm, làm giảm O2 và tăng ứ đọng CO2 trong máu, gây toan hô hấp. Toan hô hấp có thể hồi phục nếu như sự trao đổi máu giữa mẹ và con bình thường.

Tình trạng thiếu oxy làm cho hiện tượng phân giải đường từ chu trình hiếu khí phải chuyển sang chu trình kị khí. Bình thường có đủ O2, dị hoá một phân tử glucose sẽ cung cấp 38 phân tử ATP và 6 phân tử CO2, đạt hiệu suất cung cấp năng lượng tối đa (chuyển hoá hiếu khí). Khi thiếu O2, dị hoá một phân tử glucose chỉ cho 2 phân tử ATP và 2 phân tử acid lactic (chuyển hoá kị khí). Do đó để có đủ năng lượng hoạt động cần thiết phải huy động một số lượng rất lớn glucose. Cung cấp glucose chủ yếu qua bánh rau. Khi suy thai, cung cấp glucose giảm đi, nhu cầu lại tăng lên, vì thế thai phải dựa vào nguồn glucose dự trữ ở dưới dạng glycogen, có nhiều trong gan, cơ tim, thận. Sức chịu đựng của thai đối với thiếu O2 phụ thuộc vào nguồn dự trữ này. Nguồn dự trữ này phong phú hơn ở thai non tháng so với thai đủ tháng, ở thai phát triển bình thường so với thai suy dinh dưỡng.

Toan chuyển hóa: Tình trạng thiếu oxy kéo dài buộc các cơ quan chuyển hóa kị khí tạo ra các sản phẩm trung gian là axit lactic, axit pyruvic… Các sản phẩm này tích tụ lại làm nặng thêm tình trạng toan máu. Khi mà các cơ chế thích nghị bị lấn át, và lưu lượng máu không đủ cho nhu cầu cần thiết, hàng loạt phản ứng sinh hóa phức tạp xảy ra, dẫn đến sự chết tế bào không hồi phục. Khi thiếu oxy, chuyển hóa glucose theo con đường kị khí, tích tụ acid lactic làm giảm pH trong tế bào, tăng nồng độ Ca²⁺ nội bào gây phá hủy tế bào. Kèm với đó, các kênh ion trên màng tế bào bị thương tổn (kênh Na⁺/K⁺ ATP và Na⁺/Ca²⁺), muối và nước đi vào tế bào, làm tế bào trương phồng. Nếu tình trạng toan này kéo dài, các cơ quan không thể phục hồi. Giai đoạn cuối cùng là cơ tim bị ức chế, tim đập chậm lại, pH máu thai giảm < 7,25 và thai chết.

NGUYÊN NHÂN

3.1. Các nguyên nhân từ phía mẹ

Rối loạn cơn co: Cơn co tử cung có thể là nguyên phát hoặc thứ phát hay gặp do bất xứng đầu chậu hoặc do dùng thuốc oxytoxin không kiểm soát…. Cơn co tử cung cường tính có thể là:

• Tăng tần số cơn co.
• Tăng cường độ cơn co.

+ Tăng cả cường độ lẫn tần số.

Khi có cơn co cường tính dẫn tới tăng thời gian ngừng lưu thông máu giữa mẹ và con, dẫn đến thai không thể hồi phục giữa các cơn co.

Tụt huyết áp do mất máu cấp (mất máu do rau tiền đạo trung tâm, hoặc mất máu cấp do các nguyên nhân khác…) hay choáng do các phương pháp giảm đau (gây tê ngoài màng cứng có thể gây choáng do liệt mạch).

-Tư thế nằm ngửa của sản phụ làm tử cung đè ép vào động mạch chủ gây giảm dòng chảy của máu mẹ tới tử cung. Tử cung có thể đè lên tĩnh mạch chủ làm giảm lưu lượng máu chảy về tim gây hạ huyết áp và giảm tưới máu. Tình trạng này được giải quyết khi thay đổi tư thế của bà mẹ sang tư thế nằm nghiêng trái.

• Mẹ mắc các bệnh mãn tính (suy tim, các bệnh lý ở phổi mạn tính, các bệnh về máu…). Người mẹ mắc các bệnh mãn tính đặc biệt là suy tim thì gây một tình trạng thiếu O2 mạn tính ở mẹ dẫn đến tính trạng thiếu O2 ở thai nhi.
• Tiền sản giật
• Các nguyên nhân khác ở mẹ mà có tình trạng giảm tuần hoàn ngoại vi ở bà mẹ đêu gây ra tình trạng giảm lưu lượng máu đến tử cung – rau thai từ đó gây tổn hại đến thai nhi.

3.2. Các nguyên nhân từ thai

Thai non tháng

Thai già tháng: Ở thai già tháng thì bánh rau đã thoái triển canxi hóa nên vai trò trao đổi chất giữa máu mẹ và máu con bắt đầu giảm dần.

Thai chậm phát triển: Bản thân thai đã là một tình trạng thiếu O2 trường diễn nên trong lúc chuyển dạ dưới tác động của các cơn co tử cung rất dễ bị thiếu O2 trầm trọng hơn gây suy thai trong lúc chuyển dạ.

– Thai dị dạng, thai nhiễm khuẩn, thai thiếu máu: bản thân thai nhi đã mang bệnh nên tình trạng thiếu O2 trong lúc chuyển dạ rất dễ xảy ra.

Đa thai.

3.3. Các nguyên nhân về phía phần phụ

Rau tiền đạo: Gây chảy máu ở 3 tháng cuối thai kì làm mất máu cấp ở mẹ đẫn đến giảm lưu lượng máu tới tử cung.

Rau bong non: Bản chất của rau bong non là hình thành khối huyết tụ sau rau khối huyết tụ lớn dần làm bong dần bánh rau màng rau ra khỏi tử cung làm cắt đứt sự trao đổi oxy giữa mẹ và con.

Bánh rau vôi hóa (chủ yếu ở thai già tháng), u màng mạch màng đệm.

Sa dây rốn đây là một cấp cứu sản khoa, sa dây rốn gây tình trạng chèn ép dây rốn ngăn cản sự lưu thông máu qua dây rốn. Ngoài ra tình trạng dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ quá chặt, dị dạng dây rốn cũng gây tính trạng ngăn cản sự lưu thông máu trong dây rốn.

Vỡ mạch máu rốn (trong trường hợp dây rốn bám màng…): Bình thường dây rốn bám ở giữa bánh rau ở mặt nội sản mạc rồi từ chân dây rốn chia làm nhiều nhánh mạch máu. Khi dây rốn bám sát mép bánh rau chia nhánh sẽ đi ra màng rau nội sản mạc, trong lúc chuyển dạ màng ối vỡ có thể gây vỡ mạch máu gây mất máu cấp thai nhi.

Hình 3.1: Vỡ mạch máu rốn

– Ối vỡ non, ối vỡ sớm: Gây ra tình trạng rối loạn cơn co tử cung, nhiễm trùng ối, hay có thể sa dây rốn.

3.4. Các nguyên nhân sản khoa

Các trường hợp sinh khó do nguyên nhân cơ học.

Bất tương xứng đầu chậu.

Chuyển dạ kéo dài: ở một số trường hợp con co tử cung bình thường, không có bất xứng đầu chậu tuy nhiên cổ tử cung không mở hoặc mở rất chậm thường gặp ngôi đầu kiểu thế sau, đầu cúi không tốt. Nếu để tình trạng này kéo dài sẽ dẫn tới rối loạn cơn co tử cung và gây suy thai.

Ngôi thai bất thường.

Thai nhi bị ức chế do dùng các thuốc gây mê, giảm đau.

Dùng thuốc tăng co không kiểm soát làm tăng cơn co.

CHẨN ĐOÁN

4.1. Lâm sàng

4.1.1. Thay đổi về tim thai

Nghe nhịp tim thai bằng ống nghe sản khoa vị trí mỏm vai của thai. Bình thường tần số tim thai khoảng 110 – 160 lần/phút. Ngoài cơn co tử cung tiếng tim thai rõ. Nếu có suy thai có thể thấy: nhịp tim thai nhanh (trên 160lần/phút); nhịp tim thai chậm (dưới 110lần/phút), nhịp tim thai không đều. Cổ điển thấy tiếng tim thai yếu đi, mờ, xa xăm.

Phương pháp nghe tim thai có nhiều nhược điểm so với theo dõi tim thai bằng monitor:

• Không thể theo dõi liên tục nhịp tim thai.
• Không thể nghe được tim thai trong lúc có cơn co tử cung, do đó không thấy được các thay đổi nhịp tim thai liên quan với cơn co tử cung.

Các tác giả Mỹ cho rằng thời gian nghe tim thai chỉ chiếm khoảng 5% thời gian chuyển dạ.Vì vậy phát hiện suy thai bằng ống nghe thường là chậm và không chính xác.

4.1.2. Thay đổi về nước ối

Sự thay đổi về nước ối trong suy thai thường phát hiện ra khi vỡ ối. Cần phải chủ động phát hiện phân su trong nước ối ngay khi bắt đầu chuyển dạ, nếu ối chưa vỡ thì sử dụng thủ thuật soi ối (hiện nay không còn sử dụng trên lâm sàng).

Ngoại trừ ngôi ngược khi đã lọt mọi trường hợp có phân su trong nước ối cho biết thai có thể đã hoặc đang suy. Nếu nước ối có màu xanh chứng tỏ tình trạng thiếu oxy thai mới xuất hiện. Phân su trong nước ối là tình trạng thường gặp, khoảng 20-30% các cuộc chuyển dạ đủ tháng có hiện tượng này, nó có thể liên quan đến tình trạng suy thai ở một số trường hợp. Trong một điều tra từ Bệnh viện Parkland, sự thải phân su được được coi là có nguy cơ sản khoa thấp vì tỷ lệ tử vong chu sinh do phân su là 1 trẻ chết trên 1000 trẻ sống (Nathan, 1994). Có ba lý thuyết được đưa ra để giải thích sự thải phân su của bào thai và một phần có thể giải thích mối quan hệ không chặt chẽ giữa việc thải phân su và tử vong ở trẻ sơ sinh. Đầu tiên, cơ chế bệnh sinh cho rằng thai nhi thải phân su để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy và phân su do đó báo hiệu nguy hiểm tiềm tàng cho thai (Walker, 1953). Thứ hai, giải thích sinh lý cho rằng ở tử cung việc thải phân su đặc trưng cho sự trưởng thành đường tiêu hóa dưới sự kiểm soát thần kinh (Mathews, 1979). Một giả thuyết cuối cùng cho rằng phân su thường do kích thích âm đạo nhưng người ta hay nhầm là việc dây rốn bị thắt nút dẫn tới sự tăng nhu động ruột (Hon, 1961). Hơn nữa, Greenwood và các đồng nghiệp (2003) chỉ ra rằng nước ối trong cũng là tiên lượng kém. Trong một nghiên cứu sau này ở 8394 phụ nữ có nước ối trong, họ thấy rằng dịch ối trong là một dấu hiệu không đáng tin là thai nhi đang phát triển. Do đóviệc có phân su trong nước ối cũng có thể được coi như là sinh lý.

Cần lưu ý là nước ối lẫn phân su dễ gây tình trạng nhiễm trùng ối và làm nặng thêm tình trạng ngạt sau sinh do thai nhi hít nước ối. Hội chứng hít phân su có liên quan đáng kể đến toan máu bào thai khi sinh. Những liên quan đáng kế khác của việc hít phân su bao gồm mổ lấy thai, thủ thuật lấy thai bằng forceps, nhịp tim thai bất thường trong chuyển dạ, chỉ số Apgar thấp và cần hỗ trợ thông khí khi sinh. Phân tích các loại toan máu bào thai dựa trên khí máu dây rốn cho thấy sự tổn thương bào thai liên quan đến hội chứng hít phân su là một vấn đề cấp tính. Đó là lý do hầu hết các bào thai có toan máu tăng bất thường giá trị PCO2 chứ không phải là toan chuyểnhóa đơn thuần. Dawes và các đồng nghiệp (1972) đã quan sát thấy rằng tăng CO2 máu ở bào thai gây thở gấp và kết quả làm tăng hít dịch ối.

Một nghiên cứu khác năm 2012 của Kumari R. và cộng sự ghi nhận có 13/75 (17,3%) số trẻ sơ sinh có nước ối xanh có IA thời điểm 1 phút dưới 7, tỷ lệ này cao nhất ở nhóm có phân su mức độ III trong nước ối (46,2%)

Nghiên cứu năm 2011 của Balchin I và cộng sự ghi nhận tỷ lệ mổ lấy thai trong nhóm ối xanh cao hơn sơ với nhóm ối trong 1,40 lần. Có tác giả chỉ thấy 1/3 số trường hợp thai bị toan hoá là có nước ối lẫn phân su và chỉ có 20% số trường hợp nước ối lẫn phân su là có toan hoá ở thai.

Tóm lại chỉ với triệu chứng nước ối lẫn phân su không đủ để chẩn đoán suy thai.

4.2. Cận lâm sàng

4.2.1.Monitoringsản khoa

Mục đích của việc theo dõi tim thai trước hoặc trong chuyển dạ là để phát hiện sớm những thay đổi nồng độ oxy ở thai nhi, đặc biệt khi có chuyển dạ. Nhịp tim thai phải được xem xét trong một bối cảnh lâm sàng cụ thể như tuổi thai, tình trạng mẹ, những đánh giá khác về thai nhi, việc sử dụng thuốc v.v… Cần phải theo dõi nhịp tim thai một cách có hệ thống.

Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người NICHD đã cho ra một bảng phân loại 3 tầng để phân chia các kiểu hình tim thai (2008) (bảng 4.1). Jackson và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 48.444 phụ nữ đang chuyển dạ nhận thấy rằng. Loại I (biểu đồ tim thai bình thường) được quan sát thấy trong 99.5% trường hợp. Loại II (biểu đồ tim thai không thuộc loại I hay loại II) tìm thấy trong 84,1% trường hợp, và loại III (biểu đồ tim thai bất thường) 0.1% (54 người). Hầu hết 84% sản phụ có trộn lẫn giữa các loại tim thai trong quá trình chuyển dạ. Cahill và cộng sự (2012) nghiên cứu tương quan giữa tỷ lệ toan máu trong cuống rốn (pH <= 7.10) với nhịp tim thai trong vòng 30 phút trước khi sinh. Không có loại biểu đồ nào tương quan có ý nghĩa với nhiễm toan máu cuống rốn. Hiệp hội sản phụ khoa và học viện Nhi khoa Hoa Kì (2014) đã kết luận rằng tim thai kiểu I hay kiểu II với Apgar 5 phút > 7 điểm hoặc giá trị acid – base máu bình thường không tương quan với thiếu oxy – thiếu máu cấp tính.

Bảng 4.1: Hệ thống phân loại biểu đồ tim thai theo NICHD (2008)

Biểu đồ loại I dự báo một tình trạng về toan kiềm bình thường ở thai nhi.

Trong trường hợp này chỉ cần theo dõi một cách bình thường và không cần có bất cứ can thiệp nào.

Biểu đồ loại II chưa đủ dự báo về tình trạng toan kiềm, có ý nghĩa là ở thời điểm hiện tại: dữ kiện không rõ để xếp vào loại I hay III. Trong trường hợp này cần theo dõi liên tục, đánh giá lại trong bối cảnh lâm sàng tổng thể. Trong một số trường hợp, cần thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung để đảm bảo rằng thai đang an toàn và các biện pháp hồi sức thai.

Biểu đồ loại III là bất thường, bất thường về toan kiềm thai nhi tại thời điểm khảo sát, cần phải lượng giá và giải quyết các vấn đề lâm sàng. Cần xem xét các nguyên nhân có thể dẫn đến tình trạng này: cung cấp oxy cho mẹ, thay đổi tư thế của mẹ, ngưng các kích thích chuyển dạ, giải quyết tình trạng hạ huyết áp… Nếu can thiệp theo những cách trên mà vẫn không điều chỉnh được thì xem xét đến việc chấm dứt chuyển dạ.

Hình 4.1: Biểu đồ loại I – Bình thường

Hình 4.2: Biểu đồ loại II – Không có DĐNT nhưng không kèm theo nhịp giảm lặp lại

Hình 4.3: Biểu đồ loại III – Biểu đồ hình sin

Theo RCOG 2001, tim thai được phân loại thành 3 nhóm: Bình thường, nghi ngờ hoặc bất thường (bảng 4.2).

Theo đó biểu đồ tim thai được phân thành 3 loại.

Bảng 4.2: Phân loại biểu đồ tim thai (RCOG 2001)

Theo khuyến cáo này:

• Trong những trường hợp CTG nghi ngờ, nên sử dụng các can thiệp để đảm bảo an toàn cho thai nhi.
• Trong những trường hợp CTG bệnh lý, nên sử dụng các biện pháp can thiệp và lấy mẫu ở bào thai đem làm xét nghiệm ở những nơi có thể làm được. Trong những trường hợp không thể lấy riêng mẫu máu bào thai thì nên tiến hành sinh khẩn cấp.

Bảng 4.3: Phân loại tim thai theo RCOG (2001)

4.2.2. Soi ối

Có thể kiểm tra màu sắc của nước ối ngay giai đoạn đầu của chuyển dạ bằng phương pháp soi ối. Bình thường nước ối trong hoặc có lẫn ít chất gây. Nước ối xanh hoặc lẫn phân su là có biểu hiện của suy thai. Tuy nhiên hiện nay, soi ối ít được sử dụng.

4.2.3. Đo pH máu thai nhi

• Bình thường pH lúc bắt đầu chuyển dạ 7,29 ± 0,05 duy trì trong suốt cuộc chuyển dạ nếu không có suy thai.
• Khi cổ tử cung mở hết pH giảm nhẹ 7,28 ± 0,05.
• Khi rặn sổ giảm còn 7,23 ± 0,06.
• Có mối liên hệ giữa nhịp giảm muộn và pH với chỉ số APGAR xấu, khi pH < 7,25 là nghi ngờ nếu pH < 7,20 là bệnh lý.

Bảng 4.4: Phân loại kết quả của mẫu máu thai nhi theo RCOG

Theo ACOG 2006, pH máu cuống rốn trung bình của những trẻ sơ sinh có nước ối màu xanh là 7,20 ± 0,09.Tỷ lệ nhiễm toan của những trẻ này là 6,7%. Xét nghiệm pH và khí máu động mạch rốn là xét nghiệm có giá trị quyết định trong việc đánh giá tình trạng cân bằng toan kiềm của trẻ sơ sinh, đây cũng là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán tình trạng ngạt của trẻ.

Nghiên cứu tại Nhật Bản cho thấy tỉ lệ trẻ sơ sinh có pH máu động mạch rốn dưới 7 ở nhóm có nước ối xanh cao hơn có ý nghĩa so với nhóm có nước ối trong, và sự khác biệt này cũng khác rau ở các nhóm tuổi thai khác rau.

Tuy nhiên hiện nay xét nghiệm này hầu như không còn được sử dụng.

V. TỔNG KẾT

Bảng 5.1: Tiếp cận chẩn đoán ở những sản phụ có nguy cơ suy thai

18

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Đại học Y Dược Huế (2017), “Suy thai”, giáo trình sản khoa, NXB Y học.
2. Đại học Y Dược TPHCM (2009), “Suy thai cấp trong chuyển dạ”, sản phụ khoa tập 1, NXB Y Học.
3. Đại học Y Dược Hà Nội (2009), “Suy thai”, bài giảng sản phụ khoa tập 1, NXB Y học Hà Nội.
4. Hoàng Bảo Nhân – Nguyễn Vũ Quốc Huy (2013) “Đặc điểm lâm sàng, monitoring sản khoa, pH máu cuống rốn và kết quả kết thúc thai kỳ ở những sản phụ mang thai đủ tháng có nước ối xanh”, tạp chí nghiên cứu y học.

Tiếng Anh

1. ACOG (2006), “Umbilical cord”, Committee on Obstetric Practice.
2. Satomi M., Hiraizumi Y, Suzuki S. (2011), “Perinatal outcomes associated with meconium-stained amniotic fluid in Japanese singleton pregnancies, Open Journal of Obstetrics and Gynecology”, pp. 1, 42 – 46.
3. RCOG (2001), “The Use of Electronic Fetal Monitoring”, pp.16, 52.
4. ACOG (2009), “Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles”, pp. 195.
5. Williams Obstretics, 24^th “Fetal distress”, pp 491-497.
6. Kumari R., Srichand P., Devrajani B.R., et al (2012), “Foetal outcome in patients with Meconium Stained Liquor”, pp.62 (5), 474 – 476.
7. Balchin I., Whittaker J.C., Lamont R.F., Steer P.J. (2011), “Maternal and Fetal Characteristics Associated With MeconiumStained Amniotic Fluid, Obstet & Gynecol”, pp. 117 (4), 828 – 835.

CHẨN ĐOÁN SUY THAI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ

BSNT Đặng Văn Tân

Cao Đình Huy

Ths.Bs. Trần Mạnh Linh

Phan Kiều Linh

Lê Anh Tuấn

Nguyễn Thị Mỹ Thơm

Nguyễn Tuyết Trinh

Phan Thị Minh Ý

DANH MỤC VIẾT TẮT

RCOG The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

(Hiệp hội Sản Phụ khoa hoàng gia Anh)

ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists

(Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kì)

NICHD Natinonal institute of child health and human development

(Viện quốc gia về sức khỏe trẻ em và phát triển con người)

FBS Fetal Blood Sampl

(Mẫu máu thai nhi)

DĐNT Dao động nội tại