Chảy máu ba tháng cuối thai kì

CHẢY MÁU BA THÁNG CUỐI CỦA THAI KỲ

RAU TIỀN ĐẠO

Định nghĩa: Rau tiền đạo là rau không bám ở đáy mà bám ở đoạn dưới tử cung lan tới lỗ trong cổ tử cung, cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ.

Phân loại: tùy theo vị trí bánh rau mà chia ra 5 loại chính:

Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn khi bánh rau che kín cả lỗ trong cổ tử cung.

Rau tiền đạo trung tâm không hoàn toàn khi bánh rau che kín một phần lỗ trong cổ tử cung

Rau bám mép là mép bánh rau chỉ đến bờ lỗ trong tử cung.

Rau bám bên khi một phần bánh rau bám xuống đoạn dưới tử cung.

Rau bám thấp khi một phần bánh rau bám lan xuống 1/3 giữa thân tử cung.

Nguyên nhân: Nguyên nhân sinh ra rau tiền đạo cho đến nay chưa được hiểu một cách đầy đủ. Người ta thấy tần xuất rau tiền đạo tăng lên theo những người có tiền sử sau:

Những người trước đây đã bị mổ lấy thai vì rau tiền đạo.

Tiền sử đã mổ lấy thai, đã mổ tử cung để bóc u xơ tử cung, chữa ở góc tử cung, mổ tạo hình tử cung. ..

Tiền sử nạo sẩy thai, nạo sót rau, nạo hút thai nhiều lần.

Tiền sử đẻ có kiểm soát tử cung hay bóc rau nhân tạo.

Tiền sử đẻ nhiều lần.

Những nguyên nhân trên có thể làm tổn thương niêm mạc tử cung ở vùng đáy làm cho tuần hoàn màng rụng k méphát triển hoặc do nhiễm khuẩn và teo niêm mạc tử cung nên dễ dẫn đến rau tiền đạo

Triệu chứng:

Triệu chứng cơ năng: Chảy máu có các đặc điểm: Chảy máu nửa cuối của thời kz thai nghén, đột ngột, không kèm theo đau bụng, máu đỏ tươi, từng đợt, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, gần chuyển dạ và chuyển dạ chảy nhiều máu hơn.

Triệu chứng toàn thân: tùy theo trạng thái mất máu, nếu mất máu nhiều có tình trạng sốc: vã mồ hôi, nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp hạ.

Triệu chứng thực thể:

+ Khám bụng: Tử cung mềm, sờ nắn được phần thai, ngôi thai còn cao hoặc ngôi không thuận (ngang ‐ ngược ) do bánh rau bám ở đoạn dưới làm cho sự bình chỉnh ngôi thai không bình thường.

+ Tim thai có thể bình thường hoặc nhanh, chậm hoặc mất tim thai tuz theo tình trạng mất máu ít hay nhiều.

Cần lưu ý: Để phân biệt chảy máu do tổn thương ở cổ tử cung như Polype, ung thư hay lo t cổ tử cung cần phải đặt van hoặc mỏ vịt để quan sát. Khi chuyển dạ có thể sờ thấy múi rau hay bờ rau.

Chú ý: Nếu nghi ngờ rau tiền đạo không nên cố gắng tìm múi rau và bờ rau vì làm như vậy sẽ gây chảy máu nhiều. ở tuyến y tế cơ sở nếu nghi ngờ là rau tiền đạo thì không được thăm âm đạo vì gây chảy máu nhiều hơn, sẽ gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai.

Cận lâm sàng: Siêu âm thấy bánh rau không bám ở vị trí bình thường

Xử trí:

Tuyến xã: Khi chẩn đoán là rau tiền đạo dù chưa chuyển dạ hay đã chuyển dạ

Máu chảy ít, sản phô chưa có dấu hiệu sốc, phải tư vấn, cho thuốc giảm co tử cung Papaverin 40mg x 2viên ( hoặc Papaverin 40mg x 1 ống tiêm bắp) rồi gửi lên tuyến trên.

Máu ra nhiều kèm theo sốc, cần sơ bộ chống sốc bằng tiêm truyền huyết thanh ngọt hoặc mặn đẳng trương, cho thuốc giảm co tử cung Papaverin rồi gửi lên tuyến có trung tâméphẫu thuật ngay hoặc phải mời tuyến trên xuống hỗ trợ.

‐ Khi gửi lên tuyến trên, nhất thiết phải có nhân y tế đi kèm cùng với phương tiện hồi sức.

Tuyến huyện

Khi đã chuyển dạ:

+ Nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâméphải mổ lấy thai ngay kết hợp với hồi sức (truyền dịch, truyền máu).

+ Nếu là rau bám mép và ngôi chỏm thì có thể bấm ối để đẻ đường dưới với sự theo dõi chặt chẽ, ngôi bất thường phải mổ lấy thai.

Khi chưa chuyển dạ:

+ Nếu thai còn quá non tháng và không chảy máu thì điều trị bảo tồn tại bệnh viện cho thai lớn hơn (cho thuốc giảm co tử cung, Corticoid, chế độ nghỉ ngơi, ăn uống hợp lý với sự theo dõi chặt chẽ).

+ Nếu chảy máu nhiêu, cho thuốc giảm co Papaverin 40mg x 1ống tiêm bắp và mổ lấy thai ngay kết hợp với hồi sức.

Phòng bệnh

Thực hiện sinh đẻ có kế hoạch, không đẻ dầy, không đẻ nhiều.

Tránh nạo hút thai nhiều lần.

RAU BONG NON

Định nghĩa: Rau bong non (RBN) là rau bám đúng chỗ ở vị trí bình thường nhưng đã bong một phần của bánh rau, trước khi sổ thai.

Có hai loại rau bong non:

Rau bong non bệnh lý (thường do nhiễm độc thai nghén)

Rau bong non do chấn thương (sản phô bị ngã hoặc bị tai nạn xe cộ)

Rau bong non thể nặng, thường gây tử vong mẹ rất cao do bị rối loạn đông máu và thai hầu như chết 100%.

Triệu chứng lâm sàng: tùy theo thể bệnh, người ta chia làm 3 loại:

Loại 1 hay thể nhẹ: Tử cung chỉ tăng co hơn bình thường, sản phô thấy đau nhẹ, đôi khi ra một ít máu đen, tim thai vẫn nghe rõ. Thể này cüng khó chẩn đoán nếu không có siêu âm. Rau bong non thể nhẹ chỉ chẩn đoán hồi cứu sau đẻ có cục máu sau rau.

Loại 2 hay thể trung bình: Tử cung có cơn co tăng nhiều hơn, sản phô đau vừa, tim thai bắt đầu suy nhưng vẫn còn nghe được, máu âm đạo ra vừa, thâm đen, loãng không đông, có thể có tình trạng sốc nhẹ, thường kèm theo dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật.

Loại 3 hay thể nặng, còn gọi là phong huyết tử cung rau

+ Trương lực cơ tử cung tăng, sờ nắn thấy tử cung cứng liên tục nhưgỗ.

+ Sản phô đau dữ đội, tim thai không nghe thấy.

+ Ra máu âm đạo thâm đen, loãng không đông.

+ Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

+ Có hội chứng tiền sản giật nặng.

+ Tình trạng sốc rất nặng do mất máu và do nhiễm độc.

+ Nếu máu ra ít ở âm đạo hoặc không ra mà tử cung to lên nhanh chứng tỏ rau bong nhiều, máu chảy vào tử cung.

Cần lưu ý: Tuy sốc nặng, nhưng lúc đầu huyết áp chưa tụt xuống vì huyết áp của sản phô đã cao sẵn, khi huyết áp đã tụt dưới mức bình thường là tình trạng sản phô đã rất nặng, có thể đã bắt đầu có dấu hiệu rối loạn đông máu và đe doạ tính mạng.

Nguyên nhân: Có thể do tăng huyết áp cao, hội chứng tiền sản giật, tiền sử bị RBN, do sang chấn, dây rau ngắn, hút thuốc lá, nghiện rượu. ….

Xử trí

Tuyến xã

Khi đã chẩn đoán là rau bong non dù ở thể nào cüng phải tư vấn và gửi tuyến có trung tâméphẫu thuật và hồi sức, khi chuyển phải cho thuốc giảm co.

Nếu có tình trạng sốc phải hồi sức trước và trong khi gửi đi và có nhân viên y tế đi kèm.

Tuyến huyện

Thể nhẹ theo dõi đẻ thường, sau đẻ kiểm tra cục máu sau rau, đề phòng chảy máu

Hồi sức chống sốc và mổ lấy thai.

Nếu tình trạng nặng cấn phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến cùng xử trí.

Phòng bệnh:

Thực hiện tốt quản lý thai nghén, thai phô phải được khám thai 5 lần. Khi có một trong những dấu hiệu như: phù các chi hay toàn thân, nước tiểu có Protein, nhất là có tăng huyết áp là những dấu hiệu của hội chứng tiền sản giật, nếu không được xử trí kịp thời có thể dẫn tới rau bong non hay sản giật.

Khuyên thai phô trong lúc đi lại tránh va chạm mạnh hoặc ngã đập vào bụng dễ gây rau bong non.

Trong quá trình mang thai nếu ra máu đặc biệt 3 tháng cuối phải đi khám thai ngay.

VỠ TỬ CUNG

Định nghĩa và phân loại: Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa rất nguy hiểm dẫn đến tử vong mẹ và thai nếu không được chẩn đoán và xử trí kịp thời. Về giải phẫu bệnh lý vỡ tử cung có 4 hình thái vỡ tử cung:

Vỡ tử cung hoàn toàn: toàn bộ tử cung đều bị x rách từ niêm mạc, cơ, đến phúc mạc. Trong trường hợp này thường thai và rau bị đẩy vào trong ổ bụng.

Vỡ tử cung dưới phúc mạc: chỉ có lớp niêm mạc và lớp cơ bị x rách, phúc mạc đoạn dưới bị bong ra nhưng vẫn còn nguyên vẹn. Trong trường hợp này thai và rau vẫn nằm trong tử cung, cơn co tử cung vẫn còn, đoạn dưới tử cung căng phồng nhưng ấn đau, đặc biệt đau nhiều ở chỗ bị vỡ, thăm âm đạo có ít máu theo tay

Vỡ tử cung phức tạp: ngoài vỡ tử cung hoàn toàn, tổn thương có thể k o dài xuống âm đạo x rách cùng đồ, x rách bàng quang tạo nên một vết vỡ phức tạp.

Nứt sẹo mổ ở tử cung: thường do sẹo ở tử cung bị toác ra hoặc bị nứt một phần. Bờ vết rách không nham nhở và ít khi chảy máu

Tất cả những trường hợp vỡ tử cung trong khi chuyển dạ đều phải qua dấu hiệu doạ vỡ tử cung, trừ trường hợp tử cung có vết sẹo mổ cü.

Lý do:

Khung chậu hẹp hay bất cân xứng giữa thai nhi và khung chậu, khối u tiền đạo.

Do thai: ngôi trán, ngôi vai, não úng thuỷ, thai dính nhau trong sinh đôi, thai to,

Do nứt sẹo ở cơ tử cung: sẹo mổ lấy thai, sẹo mổ bóc nhân xơ, sẹo cắt vách ngăn tử cung, sẹo cắt góc tử cung trong chửa ngoài tử cung.

Do dùng thuốc tăng co tử cung không đúng.

Do ấn đáy tử cung khi sản phô rặn mà ngôi chưa lọt.

Do thủ thuật sản khoa: foóc x p cao, xoay thai (chỉ gặp ở bệnh viện)

Chẩn đoán vỡ tử cung trong chuyển dạ

Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào các yếu tố:

Cuộc chuyển dạ k o dài

Cơn go dồn dập

Xuất hiện vòng Bandl ngày càng đẩy lên cao

Tim thai thay đổi

Ra máu âm đạo hoặc nước tiểu có lẫn máu

Chẩn đoán gián biệt với

Rau tiền đạo:

Không có đáu hiệu dọa vỡ tử cung.

Ra máu tự nhiên và chảy máu ngoài chủ yếu

Tim thai ( + )

Thăm âm đạo sờ thâïy rau

Rau bong non:

Hội chứng tiền sản giật

Máu đỏ sẩm, không đông

Tử cung cứng như gỗ

Tim thai ( ‐ )

Sinh sợi huyết giảm

Xử trí

Dọa vỡ tử cung:

Cho thuốc giảm go

Tuyệt đối không cho rặn. Nếu đủ điều kiện lấy thai bằng forceps, nếu không đủ điều kiện thì mổ lấy thai ngay.

Vỡ tử cung:

Hồi sức chống choáng ( truyền máu và dịch )

Mổ lấy thai ngay rồi tùy:

+ thời gian vỡ tử cung lâu hay mới

+ tình trạng toàn thân của sản phô

+ tình trạng nhiểm khuẩn nhiều hay ít

+ tuổi sản phô và số con còn sống

Nếu chổ vỡ mới, gọn, không nhiễm khuẩn, sản phô hiếm con thì cắt lọc vết rách và khâu bảo tồn.

Nếu vết rách nham nhở, phức tạp, đẫ có dấu hiệu nhiểm khuẩn nên cắt tử cung bán phầìn. Khi mổ phải kiểm tra kỷ có tổn thương bàng quang không, nếu có phải khâu kín ngay, đặt sond dẫn lưu nước tiểu:

Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

Chăm sóc hậu phẫu tốt.