Chọc dịch não tủy

ĐẠI CƯƠNG

Chọc dò tuỷ sống thắt lưng là thủ thuật đâm kim vào khoang dưới nhện của ống sống ở thắt lưng nơi chứa dịch não tủy nhằm lấy dịch để chẩn đoán, để điều trị và để theo dõi kết quả điều trị.

Chỉ định

Chẩn đoán

Khi có gợi ý lâm sàng của bệnh cảnh não – màng não như: viêm não, viêm màng não; khảo sát về áp lực dịch não tuỷ, sự lưu thông của dịch não tuỷ, xét

nghiệm dịch não tuỷ (sinh hoá, tế bào, vi sinh vật, pH, định lượng các men, các xét nghiệm đặc hiệu như ELISA hoặc PCR để xác định căn nguyên.…)

Chụp tuỷ, chụp bao rễ có bơm thuốc cản quang

Điều trị:

Đưa thuốc vào khoang dưới nhện tuỷ sống

Các thuốc gây tê cục bộ phục vụ mục đích phẫu thuật

Các thuốc kháng sinh, chống ung thư, corticoides… để điều trị các bệnh của hệ thần kinh trung ương hoặc các rễ thần kinh

Theo dõi kết quả diễn tiến dịch não tuỷ trong điều trị các loại bệnh viêm màng não

Trong phạm vi bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến chọc dò tủy sống để chẩn đoán bệnh

QUI TRÌNH KỸ THUẬT CHỌC TỦY SỐNG THẮT LƯNG

Chuẩn bị người bệnh trước khi thực hiện chọc dò

Người bệnh được khám lâm sàng và làm một số xét nghiệm cần thiết như công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông, ghi điện tim, thử phản ứng thuốc gây tê, CT scan hoặc MRI sọ não trong một số trường hợp như có dấu thần kinh khu trú, soi đáy mắt.

Soi đáy mắt bằng đèn soi đáy mắt: xem có phù gai thị hay xuất huyết hay không?

Giải thích cho người bệnh để họ biết lý do và mục đích của chọc dò tuỷ sống thắt lưng, giới thiệu những việc sắp làm để người bệnh yên tâm; đối với trẻ nhỏ, người bệnh bị hôn mê thì phải giải thích cho thân nhân.

Hình 1: Hình ảnh đáy mắt bình thường

Phải có giấy cam đoan của người bệnh hoặc gia đình người bệnh về việc chấp nhận làm thủ thuật sau khi đã nghe giải thích.

Cho bệnh nhân đại tiểu tiện trước khi tiến hành thủ thuật, dặn bệnh nhân không ăn uống gì trước khi tiến hành thủ thuật.

Điều dưỡng lấy các chỉ số sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở rồi chuyển người bệnh sang phòng thủ thuật, nếu chọc dò tại giường thì phải có bình phong để không ảnh hưởng đến những người bệnh khác.

Bác sĩ nhận định tình trạng chung của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật. Nếu người bệnh lo sợ, có thể cho an thần.

 

Hình 2: Vị trí chọc dò tủy sống  Hình 3: Xác định điểm chọc dò

Xác định điểm chọc: thường là khoảng gian đốt sống thắt lưng L3- L4, L4- L5, cách nhận biết là tìm giao điểm giữa đường nối hai mào chậu với cột sống (đường chọc được chọn là đường giữa: đường nối các mỏm gai của đốt sống hay còn gọi là trục cột sống)

Chuẩn bị dụng cụ 

Dụng cụ vô khuẩn:

Để trong khay có phủ khăn vô khuẩn, gồm có:

2 kim chọc dò có thông nòng, kích cỡ tùy thuộc vào người bệnh, thường dùng kim dài 5-8 cm, đường kính 0,8 -1mm

Hình 4 và 5: Kim chọc dò

1 khóa chữ T (3 đường) nếu dùng áp lực kế Claude đo áp lực dịch não tủy

Hình 6: Khóa có 3 đường

1 bơm tiêm 5 ml để gây tê (nếu cần)

Khăn có lỗ, 2 kềm kẹp khăn

1 cốc đựng bông gòn, gạc

Vải miếng gạc vuông để băng vết chọc sau khi rút kim

Găng tay vô khuẩn

1 khay quả đậu, kềm Kocher Dụng cụ sạch:

Cồn iod 1% hoặc cồn 70^o

Thuốc gây tê: Lidocain 1% (nếu cần)

Băng dính, kéo cắt băng.

Giá đựng xét nghiệm có dán nhãn trong đó có các ống vô khuẩn, ghi rõ họ tên, tuổi người bệnh, khoa, phòng

Phiếu xét nghiệm

Máy đo huyết áp, ống nghe, đồng hồ bấm giây

Áp lực kế Claude

Khay quả đậu hoặc túi giấy để đựng bông gạc bẩn

Hộp thuốc chống choáng, hộp dụng cụ cấp cứu: bóng bóp có ambu, oxy, mặt nạ…

Tùy tư thế chọc:

Nên có thêm 1-2 người phụ giúp bác sĩ tiến hành thủ thuật: 1 người giữ người bệnh, 1 người chuẩn bị và đưa dụng cụ

Người phụ thứ nhất: đặt người bệnh đúng tư thế theo chỉ định bác sĩ, bộc lộ vùng chậu

Người phụ thứ hai: mang dụng cụ đến nơi làm thủ thuật, sắp xếp dụng cụ sẵn sàng và tiện lợi cho bác sĩ sử dụng

Hình 7: Tư thế nằm:

Người bệnh nằm nghiêng, lưng mép sát giường quay ra phía bác sĩ, kê một gối giữa 2 chân (vùng đầu gối), lưng cong, chân co gập vào bụng, hai tay ôm lấy cổ hoặc kẹp lấy đầu gối. Lưng của người bệnh phải vuông góc với mặt phẳng giường và trục cột sống song song với giường.

Người phụ giữ người bệnh ở tư thế nằm bằng cách một tay đặt ở gáy của người bệnh, một tay đặt ở khoeo chân, kéo vào và giữ để lưng người bệnh cong tối đa trong khi bác sĩ tiến hành thủ thuật, (hoặc có thể dùng thêm đầu gối đẩy vào bụng người bệnh để làm tăng độ cong của cột sống và người bệnh không ưỡn thẳng người)

Hình 8: Người phụ giữ bệnh nhân trong tư thế nằm

Tư thế ngồi (ít thực hiện hơn so với tư thế nằm)

Hình 9: Tư thế ngồi

Các bước tiến hành

Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay thường quy, mặc áo choàng vô khuẩn

Chuẩn bị bệnh nhân và tư thế bệnh nhân

Hình 10: Cách cầm kim và đâm kim vào vị trí chọc

Chọc kim theo 2 thì:

Thì 1: Chọc kim qua da, mặt vát kim hướng lên trên

Thì 2: Đưa kim vào khoang dưới nhện, mũi hơi hướng chếch lên phía đầu bệnh nhân. Trước khi đưa kim vào khoang dưới nhện phải chọc kim qua hệ thống dây chằng (dây chằng liên gai, dây chằng trên gai, dây chằng vàng) và qua màng cứng

Đẩy kim nhẹ nhàng, từ từ vào khoảng 2 cm hoặc cho đến khi nghe thấy tiếng “pốp” nhẹ (tiếng kim chọc qua màng cứng), và ngay sau đó người chọc cảm nhận được kim đi rất nhẹ nhàng. Khi đầu kim đã vào khoang dưới nhện, rút nhẹ thông nòng của kim ra để kiểm tra dịch não tuỷ có chảy ra không, dịch não tuỷ sẽ chảy thành giọt. Tiến hành lấy dịch não tuỷ. Màu sắc dịch não tuỷ bình thường trong suốt, không màu.

Nếu kim chọc vào xương hoặc có máu chảy ra (đã chọc vào đám rối mạch ống sống) thì rút kim ra và đẩy lại kim hoặc có thể đổi kim khác. Nếu dịch não tủy không chảy ra thì chuyển lên chọc ở khe đốt sống tiếp theo.

Trong một số trường hợp, khi lấy dịch não tuỷ cần kiểm tra sự lưu thông của dịch não tuỷ bằng 2 nghiệm pháp Queckenstedt – Stookey

Nghiệm pháp Queckenstedt: Ở người bình thường nếu ép 2 bên tĩnh mạch cổ trong 20-30 giây, áp lực dịch não tuỷ tăng nhanh từ mức bình thường (80- 180mmH₂0). Sau khi dừng ép10-15 giây, áp lực dịch não tuỷ sẽ trở về giá trị ban đầu. Nghiệm pháp được coi là dương tính khi ép tĩnh mạch cổ áp lực không tăng, trên lâm sàng phản ảnh tình trạng tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ

Nghiệm pháp Stookey: Nghiệm pháp này tương tự nghiệm pháp Queckenstedt nhưng thay vì ép tĩnh mạch cổ sẽ ép tĩnh mạch chủ. Đáp ứng của nghiệm pháp cũng tương tự như trên. Nghiệm pháp dương tính khi có nghẽn tắc hoặc cản trở lưu thông dịch não tuỷ ơ vùng thắt lưng

Ngoài ra áp lực dịch não tuỷ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác, nhất là yếu tố tăng áp lực trong ổ bụng

Hình 11: Mô hình thực tập chọc dò tuỷ sống

Hình 12: Lấy dịch não tủy vào ống nghiệm

Khi dịch não tủy bắt đầu chảy ra, bỏ đi vài giọt đầu. Không được để không khí lọt vào vì có thể làm tổn thương rễ thần kinh

Đo áp lực dịch não tủy chảy ra bằng áp kế Claude, yêu cầu người phụ cho người bệnh duỗi thẳng chân và bào người bệnh thở đều, kiểm tra mức dịch trên áp lực kế để chắc chắn kim đã vào được ống sống. Tháo áp kế, hứng dịch vào 3 ống nghiệm (sinh hóa, tế bào, vi khuẩn), mỗi ống nghiệm từ 2-3 ml

Đưa nòng vào kim, sau đó rút kim, sát khuẩn vết chọc và băng ép lại

Dặn bệnh nhân nằm sấp, đầu thấp trong 15 phút, sau đó nằm ngửa đầu thấp không gối trong vòng 4-6 giờ, không được ngồi dậy ngay cả khi đã khi đại tiểu tiện. Nếu thấy chóng mặt, đau đầu, buồn nôn, người khó chịu phải báo ngay.

Cho bệnh nhân uống nhiều nước

Giải thích cho bệnh nhân yên tâm những diễn tiến có thể xảy ra

Yêu cầu điều dưỡng lấy mạch, huyết áp, nhịp thở và theo dõi sát toàn trạng người bệnh để phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra (theo dõi 30 phút 1 lần trong 2 giờ đầu và 3 giờ 1 lần trong 24 giờ tiếp theo)

Thu gọn dụng cụ

Ghi hồ sơ

Ngày giờ tiến hành thủ thuật

Áp lực dịch não tủy, số giọt trong 1 phút

Số lượng dịch hút ra, màu sắc, tính chất của dịch

Loại xét nghiệm đã gửi đi

Tình trạng của người bệnh: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở trước và sau khi chọc

Các diễn biến bất thường (nếu có) trong quá trình chọc

Họ tên bác sĩ và điều dưỡng viên tiến hành thủ thuật

Những điểm cần lưu ý:

Lấy mạch, nhịp thở, huyết áp trước và sau khi chọc, người phụ quan sát nét mặt bệnh nhân trong khi chọc để kịp thời phát hiện dấu hiệu sốc

Thủ thuật đảm bảo vô khuẩn, chăm sóc để tránh nhiễm khuẩn cho người bệnh

Phải tuyệt đối tuân thủ chế độ chăm sóc và theo dõi người bệnh trước, trong và sau khi tiến hành thủ thuật để phát hiện sớm và xử trí kịp thời phát hiện dấu hiệu bất thường xảy ra, đặc biệt trong trường hợp chọc tháo dịch để làm giảm áp lực dịch não tủy

Trong khi tiến hành thủ thuật

Tụt huyết áp, mạch chậm, thở yếu, buồn nôn, nôn, co giật, rét run…chủ yếu do đau, do phản xạ thần kinh

Tụt hạnh nhân tiểu não do dịch não tủy chảy quá nhanh hoặc quá nhiều gây chèn ép hành não gây ngừng thở ngừng tim

Sau khi tiến hành thủ thuật

Đau đầu: xảy ra trên 10-30% bệnh nhân ở 1-3 ngày đầu và kéo dài từ 2-7 ngày. Đau sẽ giảm đi khi nằm đầu bằng, nghỉ ngơi tại giường, truyền dịch và dùng thuốc giảm đau

Viêm màng não: xử trí bằng dùng kháng sinh, chống viêm (tuỳ trường hợp)

Bí tiểu, đau lưng, liệt thần kinh,…thường các triệu chứng này sẽ mất đi sau một thời gian

Một số kết quả bình thường của dịch não tuỷ

Bình thường dịch não tuỷ không có màu, trong suốt

Tỷ trọng của dịch não tuỷ bình thường là 1,006 – 1,009

Áp lực dịch não tuỷ thay đổi theo tuổi (trẻ nhỏ 10 – 100mm H₂0 và người lớn 80 – 180mmH₂0)

Tế bào 0-5 lympho/mm³ dịch, không có vi khuẩn, không có tế bào bất thường và không có máu.

Protein 25-40mg%

Glucose 50-70 mg% (= 1/2 -2/3 glucose máu lấy cùng thời điểm)

NaCl : 110-120 mEq/l